Полная версия:
Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1
Хотя создается впечатление, что комбинированный подход к лечению приносит пользу большинству детей с СДВГ, озабоченность по поводу одновременного применения лекарств и поведенческой терапии заключается в том, что в этом случае невозможно определить преимущества применения каждого подхода. По этой причине исследователи и клиницисты сильно заинтересованы в определении оптимального подхода к последовательности приема лекарств и поведенческих вмешательств. Существует широкий консенсус в отношении того, что планирование лечения и решения о последовательности вмешательств должны основываться на общей модели принятия решений, которая учитывает семейные цели и предпочтения в отношении лечения [Fiks et al., 2012]. Семьи, в особенности семьи, принадлежащие к этническим/национальным меньшинствам, часто беспокоятся об использовании лекарств для лечения проблем внимания и поведения своих детей, и это необходимо учитывать при планировании лечения [Power, Soffer, Cassano, Tresco & Mautone, 2011]. Еще одно важное соображение – это результаты лечения, когда сначала вводятся лекарства, а не поведенческое вмешательство. Последние данные показывают, что первичность применения поведенческих вмешательств, а затем добавление лекарств по мере необходимости может привести к лучшим результатам, чем начало лечения с применения лекарств. Фактором, способствующим этому открытию, могло быть то, что участие семьи в поведенческой терапии было выше, когда это лечение проводилось до, а не после фармакологического лечения [Pelham et al., 2016]. Дополнительным соображением являются отдаленные результаты лечения. Конечной целью любого интервенционного подхода должен быть успех пациента в учебе и обществе, а также эффективный переход к взрослой жизни. По этой причине планирование вмешательства всегда должно включать подходы, которые способствуют долгосрочному здоровью и развитию детей путем укрепления отношений «родитель – ребенок» и «ученик – учитель», взаимоотношений со сверстниками и успеваемости [Evans, Owens, Mautone, DuPaul & Power, 2014]. Для многих детей использование лекарств может способствовать преодолению трудностей и, возможно, академическому и социальному успеху, но подход, использующий только лекарства, трудно оправдать для достижения успешных долгосрочных результатов.
Инновации в лечении с помощью технологий
Использование технологий в области лечения СДВГ появляется в разных формах.
Во-первых, как описано ранее, веб-системы были разработаны для содействия эффективному обмену информацией между учреждениями первичной медико-санитарной помощи, школами и домом для помощи в работе с пациентами с СДВГ. Эти системы помогают клиницистам получать, оценивать и интерпретировать шкалы оценок родителей и учителей для целей первоначальной оценки и постоянного мониторинга результатов [Epstein et al., 2011; Power et al., 2016].
Во-вторых, разрабатываются веб-системы, чтобы помочь учителям повысить осведомленность и использовать научно обоснованные вмешательства в классе, такие как DRC. Эти системы включают доступные для загрузки материалы, видеоуроки и модели реализации, а также функции интерактивного построения графиков [Mixon & Owens, 2016; Owens, Coles et al., 2017], и результаты испытаний, которые включают их использование, ожидаются в ближайшее время.
Аналогичным образом увеличилось количество «приложений», облегчающих использование учителями методов управления классом и частого общения между школой и домом (например, приложение ClassDojo), однако тщательные исследования их пользы и эффективности немногочисленны. Наконец, появляются новые исследования, подтверждающие, что BPT можно предлагать с помощью видео-конференц-связи и с преимуществами, аналогичными преимуществам групповых занятий [Xie et al., 2013]. Эти технологические усовершенствования обещают улучшить доступность и распространение доказательных методов лечения, однако изучение влияния технологий на результаты детей находится в зачаточном состоянии.
ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ В ДЕЙСТВИИЧтобы передать подробности того, как проводятся некоторые из описанных ранее процедур, мы выбрали два вида лечения, которые подробно опишем и приведем примеры расшифровок стенограмм отдельных частей этих видов терапии. В консультацию по решению проблем в школе включены два вида лечения: DRC и CHP.
Консультации по решению проблем в школе
В этом разделе мы описываем основные компоненты консультации по решению проблем и демонстрируем, как такую консультацию можно использовать, чтобы помочь учителям разработать и внедрить DRC. Решение проблем – это эффективная стратегия выявления и преодоления препятствий на пути к успешным занятиям в классе [Kratochwill, Elliott & Callan-Stoiber, 2002]. Принятие подхода к консультированию, основанного на решении проблем, включает в себя помощь учителю в генерировании идей для преодоления препятствий, а затем взвешивание достоинств каждой идеи перед принятием решения. В соответствии с подходом модели жизненного пути, описанным ниже, критерии успеха вмешательства следует определять как изменение поведения ребенка, которое максимизирует успех и подтверждается уменьшением деструктивного поведения, повышением адаптивного функционирования и/или повышением соответствующего академического уровня или просоциальным поведением. Ниже мы описываем пять этапов консультации по решению проблем. Важно отметить, что это общая структура и что успех консультационного процесса, вероятно, будет максимальным, если адаптировать его к конкретным потребностям учителя. Например, недавние данные свидетельствуют о том, что ограниченные знания, навыки и/или поддерживающее вмешательство учителя могут выиграть от консультации по решению проблем, которая также затрагивает одну или несколько из этих областей [Owens et al., 2017]. Эта индивидуализация выходит за рамки данной главы.
Развитие отношений
Без участия учителя вмешательство в классе невозможно. Таким образом, участие учителей и развитие позитивных консультационных отношений имеют решающее значение. Мы призываем консультантов:
1) выразить энтузиазм по поводу совместной работы (например: «Спасибо за обращение. Я рад совместной работе»);
2) проявить сочувствие к трудному опыту учителя с ребенком (например: «Это звучит очень напряженно/сложно. Будет важно найти способ справиться с таким поведением»);
3) узнать и внимательно выслушать о текущем подходе учителя к ребенку, работе с классом и цели его или ее класса;
4) объяснить или прояснить вашу роль консультанта (например: «Моя цель – поддержать вас и помочь вам сосредоточиться на стратегиях, которые могут принести успех вам и ребенку». «Моя цель – работать с вами, чтобы определить эффективные стратегии, которые также соответствуют целям, которые есть у вас в классе. Если вы открыты для этого, я также рад предложить вам идеи о том, что, на мой взгляд, работает хорошо и что можно изменить, чтобы получить максимальную отдачу от стратегий, которые вы применяете»).
Если консультанты планируют понаблюдать за классом и учителем и высказать свое мнение, они могут сделать следующие утверждения.
• «Я хотел бы понаблюдать за вашим классом, чтобы увидеть, есть ли какие-либо закономерности, которые могут повлиять на наши решения о вмешательстве. Это устроит вас?»
• «Может, полезно взглянуть на ситуацию еще раз. Возможно, я смогу обнаружить закономерности, которых вы не замечаете».
• «Насколько вы открыты для получения отзывов и изменения некоторых из ваших стратегий, чтобы добиться максимального успеха у ребенка?»
Выявление проблемы
Проблемы часто определяются несоответствием между наблюдаемым и требуемым уровнями поведенческих характеристик [Kratochwill et al., 2002]. Важно определить проблемы в наблюдаемых и измеримых терминах. Например, учитель может пожелать уменьшить количество «протестов» во время самостоятельной работы, потому что они мешают началу и завершению задачи. После обсуждения наблюдаемых компонентов «протеста» консультант и учитель определили, что протест детей включает в себя плач, опускание головы на стол, бросание карандаша, негативные высказывания о себе и неуважительное обращение к сверстникам и учителям. Кроме того, консультант и учитель смогли определить, что желаемое поведение включает в себя состояние, при котором дети хранят свои материалы на партах, говорят тихо и уважительно, демонстрируют начало задания (имя, написанное на листе бумаге) и поднимают руку, чтобы попросить о помощи. Таргетированное поведенческое интервью (см. ниже) предназначено для того, чтобы помочь учителям выявить проблемные модели поведения, определить приоритетность тех аспектов, которые наиболее важны для улучшения академической или поведенческой деятельности, и разработать рабочие определения поведения, которые вносят ясность для ребенка, учителя, опекуна и консультанта, а также способствовать последовательному выполнению вмешательства.
Ключевое поведение – это факторы, которые предшествуют выявленному проблемному поведению. С концептуальной точки зрения, всякий раз, когда снижается уровень ключевого поведения, во многих сферах поведения происходят положительные изменения. Например, в предыдущей ситуации консультант может обратить внимание на неуважительную манеру речи для сверстников и учителей, потому что она является наиболее оскорбительной. На первый взгляд это неуважение может показаться явной поведенческой проблемой. Однако такое поведение может на самом деле проистекать из разочарования и неуверенности, которые испытывает ученик из-за недостатка своих математических навыков. Наличие стратегии академической поддержки (например, наличие таблицы математических фактов во время самостоятельной работы) и более мелкая задача, которую нужно выполнить (например, написать имя на бумаге и попытаться решить два примера), могут облегчить этот стресс и уменьшить количество «протестов». Таким образом, при выявлении проблемного поведения консультанты должны внимательно прислушиваться к подсказкам, которые могут указывать на ключевые особенности поведения, предшествующие модели поведения или те, которые возникают первыми в цепочке поведения.
Чтобы определить проблемное поведение и/или возможные проблемы, консультанты могут использовать открытые вопросы и утверждения, например следующие.
• «Что вас беспокоит в первую очередь?»
• «Как вы думаете, что мешает желаемому поведению?»
• «Расскажите мне подробнее об этой ситуации».
• «Что происходит непосредственно перед поведением?»
• «Что обычно происходит сразу после поведения?»
• «Когда возникает такое поведение? В какое время дня оно является наиболее проблемным (например, весь день, утро, обед, определенный период или предмет)?»
• «Где обычно проявляется поведение (например, в классе, на детской площадке, холле, автобусе)?»
• «Каковы характеристики этой обстановки (например, индивидуальная работа в классе, групповое задание, расположение парт, количество присутствующих в классе учащихся и взрослых)?»
Разработка решения
После определения проблемы консультанты должны спросить учителя, какие идеи он или она может предложить для возможного решения, включая стратегии, использованные в прошлом с другими учениками, или идеи, которые рассматриваются, но еще не опробованы.
Ниже приведены утверждения и вопросы, которые консультант может использовать в этом процессе.
• «Давайте составим список возможных способов решения этой проблемы. Тогда мы сможем решить, что может сработать лучше всего».
• «Как вы думали о попытке решить эту проблему?.. Это отличная идея. Давайте обсудим это подробнее».
• «Я знаю, что у другого учителя сработала одна идея…»
• «Это может быть хорошим решением. Расскажи мне подробнее о том, как это могло бы выглядеть в ежедневной жизни».
• «У меня была одна идея… Хотите добавить ее в список?»
• «Я хочу убедиться, что мы рассмотрели все варианты. Можем ли мы обсудить еще несколько идей, прежде чем выбрать одну?»
• «Мне нравится эта идея. Давайте добавим еще одну, а затем выберем ту, которая кажется лучшей».
Учителя обычно придумывают решение, пробуют его в течение короткого периода времени и легко делают вывод об этом решении, не применяя систематического подхода к его реализации или оценке. Также возможно, что по прибытии консультанта учитель может сообщить, что он или она уже пробовали несколько решений, и они не работают. В этих случаях консультанты должны собрать подробную информацию о решениях и о том, как они были реализованы. Если решение основано на эффективной стратегии, но просто было реализовано плохо (или в течение слишком короткого периода времени), тогда обсуждение может быть сосредоточено на уточнении процесса систематической реализации.
Выбор решения
Когда у консультанта есть список решений, он или она просматривает решения и просит учителя выбрать одно или несколько для реализации в течение следующих двух недель (до следующей консультации). Когда консультант рассматривает каждый вариант, он или она спрашивает, что, по мнению учителя, является преимуществами и недостатками каждой стратегии с учетом осуществимости/практичности для учителя, влияния на ребенка, потенциала решить выявленную проблему, реакции других людей (например, родителей или директора школы) и/или соответствие научно обоснованным стратегиям.
Ниже приведены возможные подсказки для обсуждения.
• «Это хороший список. Что из этого, по вашему мнению, для вас наиболее целесообразно реализовать?»
• «Как вы думаете, что из этого, скорее всего, улучшит поведение ребенка?»
• «Что из этого, по вашему мнению, лучше всего решит выявленную проблему?»
• «Как вы думаете, как его или ее опекун отреагирует, если мы это сделаем?»
• «Как вы думаете, как отреагирует на это директор школы?»
• «Исходя из того, что мы обсуждали, что бы вы хотели выбрать?.. ОК. Отлично. Давай поговорим об этом подробнее».
Реализация решения
После выбора решения консультанты должны обсудить детали реализации этого решения. Детали, которые следует обсудить, включают в себя конкретное поведение, которым будет заниматься учитель, необходимые материалы, как и когда новая стратегия будет представлена ребенку и другим (например, родителям, учителям) и когда она начнется. Может быть, полезно подробно обсудить с учителем детали этого процесса, выделив язык и другие элементы, которые он или она будет использовать. Консультантам также рекомендуется задавать вопросы о возможных проблемах, которые могут возникнуть, и действиях, которые можно предпринять, чтобы предотвратить эти проблемы или решить их, если они возникнут.
В этом обсуждении постарайтесь подчеркнуть важность систематического внедрения новой процедуры и документирования реакции ребенка.
• «Чтобы убедиться, что все идет хорошо, может быть полезно просто пройтись по плану. Как вы себе представляете, как это будет происходить?»
• «Что вы скажете ребенку, когда случится нежелательное поведение?»
• «Как вы отметите это на его или ее DRC?»
• «Где вы разместите материалы?»
• «Как вы думаете, вы опишете это ребенку?»
• «Что я могу сделать, чтобы помочь вам добиться успеха в первую неделю?»
• «Как вы думаете, что может помешать вам сделать это на этой неделе? Что мы можем сделать, чтобы предотвратить поведение?»
• «Чтобы определить, работает ли эта стратегия, важно собрать информацию о реакции ребенка. Давайте обсудим, какие данные мы рассмотрим, чтобы определить его или ее ответ на наши меры».
Оценка решения
После того как план внедрения будет рассмотрен, не забудьте согласовать план оценки и время встречи для обзора данных и дальнейшего решения проблем. Консультанты могут сделать следующее заявление: «Чтобы мы могли определить, работает ли эта стратегия, будет важно собрать информацию о реакции (ребенка). Давайте обсудим, какие данные мы рассмотрим, чтобы определить его или ее ответ».
Если вмешательство – это DRC, данные о реакции на вмешательство могут быть взяты из ежедневных данных. Когда консультант вернется на следующий сеанс, он или она должны проанализировать, как план прошел в соответствии с отчетом учителя и данными DRC ребенка (или согласованными данными мониторинга успеваемости). Основываясь на этих данных, консультант должен спросить учителя, хочет ли он или она доработать или изменить план реализации для улучшения положительных результатов. Современные данные свидетельствуют о том, что положительные результаты DRC могут быть обнаружены в течение одного-двух месяцев.
Таким образом, если стратегия была опробована с хорошей приверженностью в течение четырех-восьми недель, но без желаемых результатов, консультанты возвращаются к процессу мозгового штурма и рассматривают одно решение из ранее продуманных других.
• «Основываясь на этой информации, как бы вы хотели действовать?»
• «Мы только что просмотрели много информации. Что бы вы хотели делать дальше?»
• «Итак, у нас есть варианты: продолжить этот план и поработать над небольшими изменениями, чтобы увидеть, сможем ли мы добиться желаемого результата, или вернуться к списку, который мы создали ранее, и выбрать другую стратегию для решения этой проблемы. Как бы вы хотели поступить?»
Разработка и реализация ежедневного табеля успеваемости в классе (DRC)
Мы сосредоточились на DRC как на стратегии выбора из-за наличия значительных исследований в поддержку ее использования [Vannest et al., 2010], а также потому, что она сочетает в себе многие элементы рекомендованных научно обоснованных стратегий управления классом [Epstein et al., 2008].
То есть при правильном использовании вмешательство DRC может включать следующие стратегии:
1) утреннее приветствие для облегчения отношений между учениками и учителями и вовлечения в школьную жизнь;
2) контроль антецедентов (т. е. изменение условия, чтобы предотвратить деструктивное поведение и способствовать желаемому поведению);
3) постановка цели (т. е. цели должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, реалистичными, привязанными к срокам и предсказуемыми);
4) реакция – последствия (обозначение нежелательного поведения и обеспечение мягких последствий для устранения этого поведения);
5) последовательный распорядок дня для создания предсказуемой среды и содействия развитию навыков;
6) возможности для повторения, практики и развития навыков с течением времени;
7) похвала и выделение успехов учащихся;
8) дифференцированное внимание (уделение большего внимания и подкрепления к желаемому поведению, чем к нежелательному);
9) мониторинг прогресса и принятие решений на основе данных;
10) общение между школой и домом.
В своей работе мы обнаружили, что DRC эффективны, когда консультант проводит собеседование по целевому поведению, просит учителя отслеживать выявленное целевое поведение в течение пяти дней, проводит совещание по разработке DRC, на котором базовые данные анализируются и используются для определения исходных целей для каждого целевого поведения и затем проводит встречу по началу применения DRC, где присутствуют учителя, родители и ребенок[3]. Ниже мы приводим отрывки из интервью о целевом поведении и презентации, организованной для представления DRC.
Выдержки из интервью по целевому поведению
Обратите внимание, что консультант сначала спрашивает об общем подходе учителя к управлению классом. Это может предоставить полезную информацию об основании, на котором будет реализована программа DRC, и может помочь консультантам согласовать рекомендуемые стратегии с общим подходом учителя. Кроме того, обратите внимание, как консультант признает серьезность проблем, с которыми сталкивается учитель, и подтверждает положительные усилия, которые он или она прилагает. Консультант также задает открытые вопросы, которые способствуют решению проблем, продуктивному сосредоточению внимания на будущем (а не просто рассказам о прошлом) и преимуществах использования DRC для содействия приверженности учителя к вмешательству. Многие из этих стратегий совпадают с методами мотивационного интервьюирования [Rollnick, Kaplan & Rutschman, 2016].
Консультант: Спасибо, что направили ребенка в программу. Я очень рад работать с вами в этом году, чтобы помочь улучшить его или ее поведение и производительность.
Сегодня я хочу сделать две вещи. Во время первой части собеседования я хотел бы узнать больше о вашем подходе к управлению классом, чтобы я мог опираться на этот фундамент. А затем я хотел бы услышать о ребенке. Моя цель состоит в том, чтобы в конце интервью мы определили от двух до четырех типов поведения, которые вы будете отслеживать в течение одной недели; которые в конечном итоге станут целью (его или ее) табеля ежедневной успеваемости в классе. В идеале это были бы модели поведения, которые, если бы мы их улучшили, оказали бы значительное влияние на (его или ее) академические и поведенческие функции. Как вам такой подход?
Учитель: Хорошо.
Консультант: Прежде чем мы начнем, я хотел бы сказать вам несколько вещей.
Моя цель – поддержать вас в реализации стратегий управления классом, выделить ваши сильные стороны и помочь вам совершенствовать те области, которые могут принести успех вам [и ребенку].
Я надеюсь, что по мере того, как мы лучше узнаем друг друга, мы сможем определить общие цели и вместе принимать решения. Я здесь не для того, чтобы рассказывать вам, что делать в вашем классе. Но я здесь, чтобы поддержать вас, помочь вам провести мозговой штурм и решить проблемы, когда становится сложно. И иногда я могу даже предложить вам думать о ситуациях немного иначе, если я считаю, что это поможет достичь целей, которые вы поставили перед (ему или ей) и своим классом. Было бы нормально?
Учитель: Да, это звучит нормально.
Консультант: Я также буду посредником между школой и домом. Я буду ориентировать его или ее родителей в отношении вмешательства табеля ежедневной успеваемости в классе и посоветую им пересматривать его каждый день вместе с ребенком.
Я очень открыт для обратной связи, поэтому, если вы почувствуете, что я делаю что-то бесполезное или что-то, что вы хотите, чтобы я делал больше, сообщите мне.
Итак, если вы не возражаете, я хотел бы поговорить о стратегиях управления классом.
(Учитель утвердительно кивает.)
Консультант: Как вы обычно отвечаете на положительное поведение учеников?
Учитель: В моем классе есть система цветных зажимов. У каждого ученика есть зажим, и он или она начинает день с зеленого. Дети могут перейти вниз к желтому, оранжевому и красному, и они могут продвигаться вверх к синему, фиолетовому и розовому. Зажим может перемещаться вверх и вниз в течение дня. Если они ведут себя хорошо и помогают своим сверстникам, я говорю им, что они могут переходить на уровень выше. Я также стараюсь замечать их хорошее поведение и делать на нем акцент.
Консультант: Итак, вы используете два вида мотиваторов: систему клипов и похвалу.
Учитель: Да, я пришла к тому, что полезно и то и другое.
Консультант: Расскажите мне о преимуществах этих стратегий.
Учитель: Ну… система зажимов позволяет детям, у которых обычно зеленый клип, попробовать перейти на более высокий уровень. А похвала, ну, ребятам очень нравится, и они улыбаются. Я даже несколько раз замечала, что, когда я говорю: «Отлично тихо работал» одному ученику, другие рядом тоже успокаиваются.
Консультант: Эффект домино на других детей.
Учитель: Да, я не знаю, это только эта группа, но я должна не забывать использовать эту тактику чаще, потому что она действительно помогает всем.
Консультант: Кажется, вы действительно думаете о том, как максимально использовать эту стратегию. Как похвала может быть полезна ребенку?
Учитель: Мне кажется, я не хвалю ее так часто, потому что не замечаю в ней хорошего поведения. Трудно сосредоточиться на положительном, потому что все, что она дает вам, – отрицательное. Но, может быть, если бы я хвалила ее больше или, по крайней мере, хвалила бы окружающих, возможно, она вела бы себя лучше.
Консультант: Она сложный ребенок, но ваша похвала может дать ей сигнал о том, какие типы поведения ей следует развивать.
Учитель: Да, наверное.
Консультант: Вы много делаете, чтобы сосредоточиться на позитивном поведении детей. Как вы обычно реагируете на негативное поведение учеников?
