Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Учитель: Ну, наверное, это одна из моих слабых сторон. Мне, наверное, следовало бы говорить некоторым детям переходить на уровень ниже, но я сторонюсь негативной реакции с их стороны. Если их клипы станут красными, то мне тогда придется звонить их родителям. Мои дети обычно не доходят до низшей оценки. Я предпочитаю сделать им несколько предупреждений, прежде чем сказать им, чтобы они перешли на уровень ниже, так что, когда я понижаю их уровень, это кажется справедливым. Иногда это работает, иногда нет.

Консультант: Итак, вы предпочли бы избегать этих потенциально негативных взаимодействий с учениками, но вы также знаете, что важно, что бы были последствия.

Учитель: Да, я знаю, что детям нужно знать границы. Я просто не знаю, как это сделать и не допустить взрыва. Так что, если у вас есть идеи, я вся внимание.

Консультант: Итак, вы готовы опробовать новые стратегии.

Учитель: Да, я хочу больше использовать клипы, я просто не хочу сильно отвлекаться от урока.

Консультант: Отлично. Я могу сказать, что вы хотите лучшего для учеников. По мере того как мы перейдем к обсуждению вмешательства для ребенка, я позабочусь о том, чтобы мы посвятили время тому, чтобы помочь вам с этой стратегией. Спасибо, что поделились всем этим со мной. Теперь я могу лучше интегрировать вмешательство ребенка в ваш существующий подход.

Итак, давайте поговорим о ребенке. Я хотел бы составить список всех типов поведения, которые вы хотели бы устранить. Мы можем поговорить о каждом поведении, а затем расставить приоритеты для двух-четырех видов поведения, на которые мы хотим направить внимание в первую очередь. Как это звучит?

Учитель: Звучит хорошо. Здесь столько всего. Она не может держать язык за зубами; она никогда не занимается тем, что задано, постоянно где-то витает во время урока, не сидит на месте. Я даже не знаю… с чего начать?

Консультант: Вам действительно приходится справляться с очень многим. Должно быть, очень сложно преподавать со всем этим разрушительным поведением.

Учитель: Когда она нарушает правила, это сбивает весь класс. Так что это влияет на ребенка и класс в целом. Это влияет на обучение каждого; мы не можем заниматься. Она втягивает меня в негатив. Что меня очень расстраивает. Ее оценки также падают из-за того, что она не выполняет работу; мы подошли к концу семестра, а она сделала только четверть работы.

Консультант: Ее поведение влияет на ее работу и эффективность других. Поэтому очень важно, чтобы мы помогли вам бороться с этим поведением.

Учитель: Да, полагаю, нам обязательно нужно что-то делать.

Консультант: Как бы выглядел ваш класс, если бы мы могли уменьшить ее проблемное поведение?

Учитель: Ну, наверное, было бы тише; мы действительно могли бы спокойно пройти весь урок. Я бы, наверное, меньше нервничала.

Консультант: Вмешательство в некоторые из этих форм поведения действительно может иметь значение.

ОК. Итак, давайте выберем три варианта поведения, которые являются для вас наиболее проблемными или приоритетными.

Учитель: Ладно, меня больше всего беспокоит то, что она меня перебивает, вскакивает с места и не выполняет свою работу. Я знаю, что она способная. У меня есть другие дети, которые менее способны, чем она, и у них все равно получается справиться с большей частью заданий.

Консультант: Хорошо. Начнем с перебивания. Как это выглядит в вашем классе?

Учитель: Каждый раз, когда я говорю или другой ученик говорит, она что-то выкрикивает; или в то время, когда нужно сидеть и работать тихо, она издает какие-то звуки, отвлекающие весь класс.

Консультант: Хорошо. Вы говорите, что она перебивает и говорит, когда говорит другой человек. Я правильно понимаю?

Учитель: Да, во время уроков я хочу, чтобы она подняла руку и ждала, когда ее спросят. А когда мы работаем самостоятельно, я хочу, чтобы она работала тихо, не разговаривая с другими и не отвлекаясь. Она сама не занимается делом и отвлекает других.

Консультант: Хорошо. Мы поговорим подробнее о каждом из этих моментов через минуту, а пока я запишу «перебивает» во время уроков и это определение. (Записывает: «говорит, когда говорят другие».) Еще вы упомянули, что она встает со своего места. Расскажите мне об этом.

Учитель: Она всегда встает с места и ходит по классу. Оказывается, ей всегда нужны то салфетки, заточить карандаш, или найти материалы, все что угодно, чтобы не сидеть. Я постоянно говорю: «Вернись на свое место». А к концу урока у нее почти ничего не сделано.

Консультант: Звучит сложно. В основном это время тихой самостоятельной работы?

Учитель: Да, это самое худшее.

Консультант: И вы бы определили «на своем месте» как то, что она непосредственно сидит на стуле или просто находится на расстоянии вытянутой руки от ее стола?

Учитель: О, если бы мы могли добиться, чтобы она оставалась около своего стола, это был бы прогресс. Я не против, чтобы она стояла рядом со своим столом, если бы она могла делать это тихо и выполнять свою работу.

Консультант: Хорошо. Поэтому я запишу «не на месте» и определю это как «дальше, чем на расстоянии вытянутой руки от ее стола». А теперь расскажите мне о том, как она не справляется с заданиями.

Учитель: Ну, как я уже сказала, она так много занимается посторонними делами, что мало что успевает сделать. Я думаю, она способная. Случалось, что она сдавала хорошие работы. Но это примерно один день в неделю. В противном случае она делает только половину задания. Или она пропускает задания и делает только то, что дается ей легко. Она делает все возможное, чтобы избежать работы, и занимается, если только я стою прямо над ней.

По каждому из этих вариантов поведения консультант мог задать следующие вопросы.

• «Что происходит непосредственно перед поведением?»

• «Что обычно происходит сразу после поведения?»

• «Когда возникает такое поведение и в какое время дня оно является наиболее проблемным (например, весь день, утро, обед, определенный период или предмет)?»

• «Где обычно проявляется поведение (например, в классе, на детской площадке, холле, автобусе)?»

• «Каковы характеристики этой обстановки (например, индивидуальная работа сидя, групповое задание, расположение стульев, количество присутствующих других учащихся и взрослых)?»

Консультант: Итак, я начинаю замечать закономерность. Она часто не сидит на месте, и это мешает ей выполнять свою работу. А когда она сидит на своем месте, она шумит или пытается поговорить с другими. И тем самым она избегает работы.

Учитель: Да, это правда.

Консультант (с любопытством): Таким образом, мы могли бы сосредоточить внимание на посторонних и мешающих шумах и, вероятно, могли бы уменьшить их поведение. Но это не гарантирует, что она выполнит свою работу (думает).

Учитель: Думаю, нет. Она, вероятно, найдет способ развлечься с какой-нибудь резинкой.

Консультант (с любопытством): Но что, если бы мы нацелились на самостоятельную работу сидя и могли бы улучшить показатель выполнения ее работы. Как это может также решить проблему ее нестандартного и деструктивного поведения?

Учитель: Хм. Что же, да, я думаю, она должна сидеть на своем месте, чтобы делать свою работу, так что это было бы хорошо.

Консультант: И если мы будем мотивировать ее выполнять свою работу, она может меньше мешать другим. Таким образом, мы могли бы повлиять на два других поведения, ориентируясь на завершение работы. Вы были бы готовы отслеживать выполнение работы?

Учитель: Да. Я могу сделать это.

Консультант: Отлично. (Записывает.) Чтобы сделать это возможным, вы можете просто указать, на сколько процентов она выполнила задания: примерно 0, 25, 50, 75 или 100 %. Это сработает?

(Учитель кивает.)

Консультант: Хорошо, отлично. Здесь у нас четыре варианта поведения. Вы хотите просто отслеживать перебивание и завершение работы или было бы полезно отслеживать все четыре поведения, а затем использовать обнаруженные закономерности для принятия решения о наилучшем целевом поведении?

Учитель: Если бы мне нужно было делать это только одну неделю, я бы смогла оценить все четыре. Думаю, было бы хорошо посмотреть, есть ли закономерности.

Консультант: Отлично. Значит, вы можете видеть преимущества получения дополнительной информации, которая поможет нам принимать решения.

Учитель: Да, мы живем в эпоху решений, основанных на данных, верно (с легким сарказмом)?

Консультант (улыбается): Я ценю все, чем вы сегодня со мной поделились. Мне понравилось узнавать о вашем подходе к управлению классом. Я вижу, что вы тратите много времени и энергии на то, чтобы наладить позитивное взаимодействие со своими учениками. Я также теперь понимаю, какие трудности доставляет поведение ребенка. Оно мешает ее успеваемости, мешает учебе всего класса и создает стресс. Похоже, вы готовы отслеживать это поведение. Это даст нам хорошую информацию для подготовки табеля ежедневной успеваемости в классе. Можем ли мы встретиться в это время на следующей неделе, чтобы рассмотреть, что вы отслеживали, и сформировать табель ежедневной успеваемости в классе?

Учитель: Да, хотелось бы начать скорее.

Далее следует выдержка из собрания, посвященного началу применения ежедневного табеля успеваемости в классе (DRC).

Консультант: Спасибо всем за тяжелую работу в течение последних двух недель над составлением этого плана. Как вы помните, мы сосредоточимся на том, чтобы Марио выполняла задания по математике, держала руки при себе и поднимала руку перед тем, как говорить. Все верно?

Учитель: Да, верно.

Консультант: Отлично, давайте на минутку рассмотрим, каковы эти цели, чтобы мы все были на одной волне, включая тебя, Марио! Итак, первая цель – выполнить 50 % работы в классе математики. Мисс Эрнандес, вы помните, что мы обещали сделать, чтобы помочь Марио добиться этого?

Учитель: Да, мы решили, что в начале урока я отмечу строку в середине страницы, чтобы напомнить Марио, что она должна выполнить хотя бы столько. Затем, в конце урока, мы просмотрим ее работу и определим, была ли выполнена хотя бы половина работы.

Консультант: Марио, это означает, что ты получишь «плюс» для этой цели, если твой учитель увидит, что ты выполнила хотя бы половину своей работы на уроке математики. Как ты думаешь, ты сможешь это сделать?

Ребенок: Да, я могу это сделать.

Консультант: Отлично! Следующая цель – держать руки при себе, прикасаясь к другим в двух или меньшем количестве случаев. Мы решили, что хотим иметь возможность напоминать Марио об этом. Итак, в первый и второй раз, когда она прикасается к кому-то еще, ей скажут, что это поведение будет отмечено в ее табеле ежедневной успеваемости в классе. Если Марио сделает это в третий раз, она заработает «минус» за эту цель. Марио, для ясности, держать руки при себе – значит не тыкать, не бить и не обнимать других людей. Тебе понятно?

Ребенок: Да, мама говорит, что мне с этим тяжело.

Консультант: Да, поэтому мы постараемся помочь тебе, разместив это на твоем табеле ежедневной успеваемости в классе. Последняя цель – поднимать руку, когда хочешь что-то сказать, или меньше перебивать. Мы говорили о том, что одно из правил класса – поднимать руку перед тем, как говорить, верно, мисс Эрнандес?

Учитель: Да, верно. Это одно из правил во время обучения.

Консультант: Итак, мы говорили о том, что будем оценивать эту цель только во время самостоятельной работы, верно? Другими словами, когда дети выполняют больше интерактивных действий, а вы не инструктируете, они могут разговаривать друг с другом, не поднимая рук.

Учитель: Да, верно.

Консультант: Отлично. Итак, Марио, это означает, что, когда мисс Эрнандес говорит с классом во время обучения, ты должна поднять руку, прежде чем говорить. Твоя цель состоит в том, чтобы делать так с пятью или менее напоминаниями. Итак, если ты выкрикнешь четыре раза, ты получишь «да» или «нет» в табель?

Ребенок: «Плюс».

Консультант: Верно, а если пять раз выкрикнешь?

Ребенок: Все еще «плюс»?

Консультант: Да, только если ты дойдешь до шести раз, ты получишь «минус». Тебе разрешается пять раз или меньше. Как ты думаешь, ты сможешь это сделать?

Ребенок: Звучит сложно, но я могу попробовать.

Консультант: Марио, работа мисс Эрнандес – напоминать тебе, когда ты перебиваешь или трогаешь других, чтобы ты знала, насколько ты близка к своей цели. Поэтому важно не спорить, когда она сообщает тебе о нарушении правил. Может быть, тебе будет полезно услышать, что она собирается сказать. Мисс Эрнандес, вы помните, как мы говорили об указании на поведение и связи этих замечаний с табелем ежедневной успеваемости в классе, чтобы Марио точно знала, какой у нее счет?

Учитель: Да, Марио. Я скажу: «Марио, это прерывание и “минус один” в твоем табеле».

Консультант: Верно. И мисс Эрнандес тоже будет помнить отслеживать это. Она будет очень тяжело работать, так что ты должен ей помогать. Марио, ты помнишь, что будет, если ты хорошо работаешь?

Ребенок: Да, я могу выбрать одно из угощений из списка.

Консультант: Я хочу убедиться, что все знают, что они будут делать в следующие несколько недель. Итак, можем ли мы выделить минутку, чтобы просмотреть все наши роли? Мисс Эрнандес, как бы вы описали, что вы будете делать?

Учитель: Я собираюсь использовать табель ежедневной успеваемости в классе с Марио. Если она нарушит правило, я напомню ей, что это идет в ее табель, и помечу это как «плюс» или «минус», в зависимости от ее поведения. Я также собираюсь напомнить Марио о ее целях утром и в течение дня, а также о наградах, которые она может заработать за их достижение.

Консультант: Отлично. Марио, как ты думаешь, что тебе нужно делать?

Ребенок: Я буду хранить табель ежедневной успеваемости в классе в дневнике и буду вынимать его, когда его нужно посмотреть. Я хочу зарабатывать «плюсы» и приносить свой табель домой, чтобы мама могла посмотреть.

Консультант: Ты все поняла, Марио! Мама, а что вы собираетесь делать?

Мать: Я собираюсь проверять табель и вручать Марио ее награды, если она их заслужила.

Консультант: Мы будем отмечать любой успех Марио, потому что она очень старается. Есть вопросы?

Программа «Преодолевая горизонты»

«Преодолевая горизонты» (Challenging Horizons, CHP) – это школьная программа лечения подростков с СДВГ. Два компонента программы включают обучение организационным навыкам и обучение навыкам межличностного общения, и оба подхода описаны ниже вместе с примерами диалога из программы. Описания и диалоги взяты из программы «Преодолевая горизонты», когда она была интегрирована в учебный день в двух средних школах. Обычная помощь, предоставляемая ученикам с СДВГ в этих средних школах, включала в себя учебный зал для малых групп, в котором учитель работал с 10–15 учениками одного класса в течение каждого дня. Основная роль учителя заключалась в том, чтобы контролировать учеников и заставлять их работать над заданиями, рассказывать им, какие задания были им даны, и помогать им с проблемами, когда они с ними сталкиваются. Мы назвали этот подход «вмешательством приставания», и это обычная техника, которую используют родители и учителя детей и подростков с СДВГ. Хотя вмешательство приставания может принести краткосрочные положительные результаты, так как ученики выполняют больше работы, чем если бы к ним не приставали, они часто становятся зависимыми от учебного класса в небольших группах, чтобы поддерживать эти достижения, и не развивают компетенций, которые могли бы позволить им самостоятельно соответствовать соответствующим возрасту ожиданиям (см. раздел «Модель жизненного пути»). Администраторы и учителя в обеих школах согласились заменить этот назойливый подход вмешательства на CHP в течение этих ежедневных 50-минутных уроков. В результате количество времени, которое предоставлялось CHP каждую неделю, было аналогичным такому (5 × 50 минут = 4 часа 10 минут) при методике вмешательства после школы, которая была оценена и описана ранее (две встречи по 2 часа 15 минут в неделю = 4 часа 30 минут) [Evans et al., 2016].

Тренинг организованности

Дезорганизация характеризует особенности и мышление детей и подростков с СДВГ, и это было продемонстрировано как экспериментально [Vigo, Evans & Owens, 2015], так и клинически [Sibley, Evans & Serpell, 2010]. Кроме того, неорганизованность и недостаток внимания к деталям характеризуют профили академических навыков учеников с СДВГ (например, письменная речь) [Molitor, Langberg & Evans, 2016]. Наконец, дезорганизация связана с неуспеваемостью детей с СДВГ [Langberg et al., 2011]. В результате обучение организационным навыкам было одним из первых мероприятий, включенных в программу, когда она была впервые разработана в 1999 г.

Учащиеся с СДВГ обучаются систематизировать свои материалы и записывать задания в соответствии с разработанным набором критериев, основанным на рекомендациях учителей и учеников средней школы. Есть 11 исходных критериев для материалов и еще четыре для отслеживания заданий, но они могут быть изменены в зависимости от ожиданий учителей и предпочтений учеников. Например, некоторые дети отслеживают свои задания на телефоне или планшете, и критерии корректируются соответствующим образом. В течение первого семестра студенты встречались с учителем три раза в неделю для проведения организационных проверок, а во втором семестре число таких встреч сокращалось до двух раз в неделю.

Первые несколько встреч с учениками могут длиться 20 минут или больше, поскольку в это время они реорганизуют все свои материалы в соответствии с критериями. Последующие встречи часто занимают около 5 минут и проводятся под руководством ученика. Критерии перечислены в виде заголовков строк в таблице, доступной учащемуся. Заголовки столбцов – это даты, в которые проводится проверка организации. В ячейках пишут «Д» или «Н», чтобы указать «да» или «нет»: соответствует ли папка критерию в этот день. Нижняя строка предназначена для общего количества «Д» в столбце и может быть записана как дробь (общее количество «Д» от общего количества критериев) или преобразована в процент. Таблица всегда показывается ученику, чтобы он или она могли видеть критерии, но хранит ее учитель. Учетная карточка со списком критериев может быть прикреплена к папке в качестве напоминания ученику.

Ниже приведен пример диалога между учителем и учеником на ранней встрече.

Учитель: Теперь, когда мы поговорили о правилах организации, давай возьмем твою папку и посмотрим, сможем ли мы все организовать. Не мог бы ты открыть папку?

Ученик: Хорошо, но она может быть немного в беспорядке.

Учитель: Ничего страшного. Во-первых, давай поднимем папку над столом и пусть все, что не зафиксировано, упадет на стол.

Ученик (подчиняется): Эй, вот мой бланк разрешения на экскурсию в музей, в которую мы ходили на прошлой неделе!

Учитель: Почему у тебя в папке грязный носок?

Ученик: Я не знал, что он там…

Учитель: Так, давай вытащим все из папок и положим в стопку вот сюда. Согласно правилам организации, у тебя должна быть папка для каждого предмета и записная книжка для заданий в этой папке. Где твоя записная книжка?

Ученик: Она в моей книжной сумке. Я ей не пользуюсь, поэтому не люблю таскать с собой.

Учитель: Так как же ты записываешь и отслеживаешь свои задания, если не записываешь их в блокнот?

Ученик: Я их запоминаю.

Учитель: Мы вчера обсуждали это. По-видимому, ты не все их помнишь, потому что у тебя много пропущенных заданий на большинстве уроков. Эта организационная система включает в себя использование записной книжки с заданиями, так что давай попробуем. (Смотрит в папку.) Я вижу файлы по английскому языку, естествознанию и математике. Где твой файл по обществознанию?

Ученик: Он должен быть здесь.

Учитель: Но его нет.

Ученик: Тогда я не знаю, где он.

Учитель: Я дам тебе новый файл, который ты можешь использовать для этого урока. Если ты найдешь свой старый файл по обществознанию, мы можем переместить вещи из него в новую. Еще я даю тебе файл для домашних заданий. Согласно системе, он тоже идет в твою папку, и ты кладешь в него домашние задания. Теперь к папке прикреплена записная книжка с заданиями, за которой следуют файлы с предметами и файл с домашними заданиями. Теперь давай посмотрим, что в этой куче. Что это?

На этом этапе учитель и ученик обсуждают каждый предмет в стопке и определяют, есть ли необходимость в его хранении и где его разместить в соответствии с критериями организации. В результате этого процесса обычно образуется большая куча мусора. В каждой предметной папке есть один карман для выполненных заданий, которые еще не были переданы учителю, и другой карман для других материалов. В конце этого процесса папка ученика должна соответствовать критериям организованной папки. Никакая информация не должна записываться в таблице отслеживания организации на этом этапе, если только учитель не желает записать базовый балл (это почти всегда 0).

Учитель проводит первые несколько проверок после первого занятия. Он читает критерий и просит ученика показать соответствующий раздел папки, и они решают, соответствует ли она критерию. Учитель ставит соответствующую отметку в таблице. Обычно в течение 10 занятий ученик начинает проводить проверку организации сам, и каждая такая встреча длится около 5 минут или меньше.

Ученик: Здесь говорится о том, что в папке не должно быть незакрепленных бумаг (поднимает папку и встряхивает ее, чтобы показать отсутствие незакрепленных бумаг), так что первый пункт – «да». Здесь написано, что записная книжка с заданиями должна быть прикреплена к папке спереди, вот она здесь, так что это «да».

(Этот процесс продолжается по каждому из критериев.)

Учитель: Отличная работа сегодня. Ты набрал 100 %. Вчера ты упомянул, что ваш учитель английского языка начинает что-то новое, связанное с ведением дневника. Расскажи мне об этом.

Ученик: У нас есть этот дневник, который мы должны держать при себе, и мы должны писать что-то по крайней мере три раза в неделю. Это глупо.

Учитель: Хм-м-м. Глупый дневник. Как ты думаешь, ты сможешь это отслеживать?

Ученик: Не знаю. Он в моей сумке с книгами. Я буду просто делать это и все.

Учитель: Это могло бы сработать. Я подумал, что, возможно, ты захочешь сделать этот дневник частью своей организационной системы. Ты отлично справляешься, и у тебя не так много пропущенных заданий, как раньше, поэтому, похоже, у тебя отлично получается.

Ученик: Думаю, можно так сделать. Я мог бы просто оставить его в файле с домашними заданиями.

Учитель: Хорошая идея. Ты бы оставил его там, даже если бы уже написал в нем трижды?

Учитель: После третьего раза я могу положить его в файл с английским.

Ученик: Хорошая идея. Таким образом, если он находится в файле с домашними заданиями, вы знаете, что тебе нужно написать еще, а если он находится в папке по английскому языку, ты знаешь, что закончил задание на эту неделю. Хорошая мысль!

Ученик: Спасибо.

Учитель: Можем ли мы добавить это в нашу систему отслеживания, чтобы ты неукоснительно придерживался своего плана?