Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Ученик: Наверное. Вы хотите сказать, что мы должны добавить правило?

Учитель: Это могло бы сработать. Что там должно быть сказано?

Ученик: Можно написать: «Дневник по английскому в файле».

Учитель: Отличная идея. Может быть, это могло бы быть даже более конкретно. Например, дневник не должен лежать в файле по химии, верно?

Ученик: Да. Как насчет «Дневник лежит в папке с домашними заданиями или в папке по английскому языку»?

Учитель: Это могло бы сработать. Я добавлю это правило в таблицу отслеживания организации, и мы начнем проверять его на следующей встрече.

Этот диалог представляет собой пример того, как ученик ведет встречу и как критерии могут измениться, когда учителя меняют свои ожидания от учеников. Этот диалог характерен для многих учащихся средней школы, участвовавших в программе CHP, но, конечно, не для всех учеников. Есть дети, которые настроены против, или не хотят, чтобы другие читали их материалы, или у которых нет папки, и многие другие варианты.

Обучение навыкам межличностного общения

Обучение навыкам межличностного общения (Interpersonal Skills Training, ISG), компонент программы CHP, предназначен для улучшения социального функционирования подростков с СДВГ. Он согласован с обучающими мероприятиями, поскольку делает упор на расширенную практику с обратной связью по результатам занятий. Есть некоторые свидетельства улучшения социального функционирования, связанного с обучением навыкам межличностного общения как частью CHP [Evans et al., 2007; Schultz et al., 2017], но необходимы дополнительные разработки и оценка. Тем не менее, учитывая отсутствие какого-либо альтернативного лечения, демонстрирующего преимущества в социальном функционировании детей или подростков с СДВГ, тот факт, что есть некоторая поддержка эффективности ISG, обнадеживает. ISG является новым методом и заметно отличается от традиционных программ обучения социальным навыкам. Традиционные программы обучения социальным навыкам носят преимущественно образовательный характер и практически не приносят пользы для детей и подростков с СДВГ. Им не хватает внимания к обширному обучению, которое присутствует в ISG, и внимания к интерпретации поведения других по отношению к собственному поведению, а также к развитию личных социальных целей.

Ниже приведен пример беседы из одной части группового вмешательства. В начале обучения ISG подростки проходят процедуру, которая включает определение двух или трех целей, описывающих, как они хотят, чтобы их воспринимали их сверстники. Они начинают с общих терминов (например, «лидер», «дружелюбный»), и к ним добавляются модели поведения, которые могут привести к тому, что у других возникнут эти впечатления. Подростки обсуждают, как они могут извлечь уроки из отзывов своих сверстников, если поведение, которое они демонстрируют, имеет ожидаемый эффект создания впечатлений, соответствующих их целям. Этот процесс включает в себя множество небольших конкретных шагов для достижения описанного обучения. Следуя этому процессу, подростки участвуют в общественной деятельности со сверстниками. Подростки могут участвовать в выборе занятий, если они предполагают активное социальное взаимодействие между участниками группы (обычно от четырех до восьми подростков). Занятия длятся 30–45 минут, и учителя наблюдают, чтобы отметить степень, в которой подросток демонстрирует поведение, соответствующее его или ее целям, и характер обратной связи со стороны сверстников. Особое внимание уделяется тому, чтобы помочь подросткам лучше наблюдать реакцию других на свое поведение и эффективнее учитывать эту обратную связь в их поведенческом выборе, поскольку оба этих навыка часто недостаточны у подростков с СДВГ. Примерно с 8–10-минутными интервалами учитель отводит подростка в сторону, чтобы обсудить поведение и предоставить обратную связь, как в примере ниже. Шкала оценок, которую они используют, варьируется от –3 (поведение создавало впечатление обо мне, противоположное моей цели) до 3 (поведение поддерживало впечатление обо мне, соответствующее моей цели), где 0 означает, что поведение не повлияло на впечатления, связанные с целями.

Учитель: Так каковы твои цели?

Ученик: Я хочу, чтобы меня считали умным и смешным.

Учитель: Хорошо, как ты думаешь, как ты справился?

Ученик: Довольно хорошо. Я ставлю себе 2 балла за умного и 3 балла за смешного.

Учитель: Объясни почему.

Ученик: Ну, когда Марк задал вопрос о правилах игры, в которую мы играли, я ответил ему так, что это было умно. Это единственное, что я могу придумать для «умного».

Учитель: Я согласен с тем, что возможность ответить на его вопрос действительно помогала произвести впечатление, что ты умный. Ты заметил, что другие сделали или сказали, когда ты дал ответ?

Ученик: Марк сказал «спасибо». Это все, что я видел.

Учитель: Да, это было хорошо с его стороны, и это показало, что он оценил твой ответ. Я тоже не заметил других реакций. Я поставил тебе 1 балл за умного по той же причине, так что мы в значительной степени согласились в этом. Ты поставил себе 3 балла за смешного. Объясни, почему ты поставил 3 балла?

Ученик: Здесь я попал в точку. Я рассказал одну историю о том, что мисс Маркус сказала Брэду сегодня в нашем классе, и все так смеялись! Они смеялись, поэтому я продолжал говорить об этом, и это было очень весело. Я определенно получил за это 3 балла.

Учитель: Ты заметил какую-нибудь другую реакцию со стороны окружающих, кроме смеха?

Ученик: Не то чтобы. Они думали, что это весело.

Учитель: Я видел, как многие смеются, но смеялись не все. Когда ты рассказал эту историю, Сэнди только покачала головой и ничего не сказала. Ты знаешь, почему она могла так отреагировать?

Ученик: Может, она не веселая… Не знаю.

Учитель: Она знает Брэда?

Ученик: Да, они с Брэдом друзья. Может, ей не нравилось, что я рассказываю историю, высмеивающую Брэда.

Учитель: Звучит правильно. Вдобавок, продолжая рассказ, ты заметил какую-либо еще реакцию детей, кроме смеха?

Ученик: Нет, кроме Сэнди, которая не смеялась.

Учитель: Я поставил тебе –3, потому что чем дольше ты говорил, тем меньше детей смеялось, а некоторые из них закатывали глаза и делали саркастические комментарии. Помнишь, когда Тим сказал: «Бла-бла-бла»? Похоже, они думали, что ты долго бессвязно болтаешь и начинаешь раздражать.

Ученик: Я думал, им было весело.

Учитель: Я думаю, что некоторым из них понравилось вначале, но, продолжая так долго, ты, возможно, испортил впечатление, что ты смешной. Помнишь, что мы обсуждали другие примеры этого? Когда мы говорили об этом раньше, ты говорил о том, чтобы не рассказывать шутки, которые могут ранить чувства других, а рассказывать короткие истории. Думаю, сегодня ты забыл об этом.

После некоторого дополнительного краткого обсуждения этой информации учитель отправляет подростка обратно к групповой деятельности и продолжает наблюдать, прежде чем отвести другого ученика в сторону для предоставления ему обратной связи. Этот процесс часто повторяется в течение длительного периода времени. Эти разговоры должны длиться не более 3 минут, и цель состоит в том, чтобы обеспечить как минимум два сеанса обратной связи для каждого ученика в каждой группе. Некоторые учителя делали это с небольшими группами (от трех до четырех студентов), а сотрудники CHP организовывали группы до 12 студентов. Дополнительные элементы ISG сосредоточены на целях, касающихся того, как участники хотят, чтобы их воспринимали люди, отличные от сверстников (например, учителя, родители), и в уникальных ситуациях (например, встреча с директором школы из-за проблем с дисциплиной, приглашение кого-то на свидание). Кроме того, подростки учатся критически относиться к недавнему социальному взаимодействию с другими (с учителем или консультантом), рассматривающими их цели в ситуациях и то, как их поведение могло или не могло соответствовать этим целям. Такая практика применения концепций ISG также часто происходит в течение продолжительного периода времени, чтобы помочь подросткам научиться учитывать свое поведение в соответствии с их целями, чтобы это стало рутиной в повседневной социальной деятельности.

Необходимое соотношение персонала для группы и необходимость частых занятий ограничивают возможности реализации, тем не менее учителя предоставляли ISG во время занятий по программе CHP, а сотрудники – после школы и в группах, проводимых одновременно с родительскими собраниями. Крайне необходима разработка лечения, которое может существенно помочь подросткам с СДВГ улучшить их социальное функционирование, и ISG может стать шагом на этом пути, но в этом направлении требуется гораздо больше работы. Проблемы осуществимости ISG или любого эффективного лечения, возможно, потребуют дальнейшего рассмотрения после того, как доказательства будут достаточными для подтверждения его преимущества.

МОДЕЛЬ ЖИЗНЕННОГО ПУТИ

Хотя определение «эффективного» метода применительно к лечению детей и подростков с СДВГ может показаться простым, существуют осложняющие факторы. Например, если ребенок с СДВГ пристает к ученику, сидящему рядом с ним или с ней в классе, а учитель перемещает парту ребенка так, чтобы он или она находился слишком далеко от сверстников и не мог отвлекать их, эффективно ли это? Это действительно решает насущную проблему и может быть наиболее практичным решением на данный момент для учителя. Однако этот поступок, вероятно, не повлиял на вероятность того, что ребенок будет приставать к другим, когда они будут рядом с ним или с ней в будущем. Точно так же, если ученик средней школы с СДВГ не успевает на многих занятиях из-за того, что он или она не выполняет домашнее задание, устранение ожидания выполнить домашнее задание, не назначая его больше, вероятно, улучшит оценки ребенка. И снова краткосрочная проблема эффективно решена, однако ребенок не лучше справляется с самостоятельным выполнением заданий после элиминации ожидания, что он или она сделает работу. Как отмечалось ранее в этой главе, «нарушение» является функцией разницы между ожиданиями взрослых/общества и функционированием человека. Таким образом, степень выраженности нарушения можно уменьшить, изменив ожидания или функционирование. Часто легче хотя бы временно изменить ожидания, чем изменить функционирование. Такой подход характерен для родителей и учителей детей с СДВГ. Родители снижают ожидания в отношении работы по дому, когда заставить детей выполнять ее сложно и утомительно. Учителя снижают ожидания в отношении самостоятельного выполнения задания, уменьшая или устраняя ожидания в отношении выполнения домашнего задания или поручая взрослому поддерживать порядок и выполнение заданий у детей (например, учебные залы для небольших групп или учебные комнаты). Проблема с этим подходом состоит в том, что снижение ожиданий редко распространяется на взрослую жизнь и ситуации вне школы (например, работа, соблюдение законов). Более того, если единственное внимание уделяется снижению ожиданий, а не предоставлению вмешательств, чтобы помочь молодым пациентам успешно оправдать ожидания, то истинная степень нарушения усугубляется.

Осознание этой проблемы привело нас и других исследователей к разработке модели жизненного пути для принятия решений, связанных с последовательностью и приоритетом лечения детей с СДВГ [Evans, Owens, Mautone et al., 2014]. Руководящий принцип этой модели заключался в том, что методы лечения должны быть приоритизированы на основе вероятности помочь молодым пациентам самостоятельно оправдать соответствующие возрасту ожидания. Исходя из этого принципа, снижение ожиданий в качестве единственного подхода к сокращению нарушений будет иметь очень низкий приоритет, поскольку вероятность того, что снижение ожиданий поможет ребенку самостоятельно соответствовать возрастным ожиданиям, практически отсутствует. Мы сгруппировали процедуры по четырем категориям с указанием их приоритетности на рис. 4.1 в порядке расположения соответствующих слоев. Первый уровень включает в себя оценку окружающей среды, чтобы определить, может ли проблемное поведение ребенка быть нормальной реакцией на хаотическую среду или лечение вряд ли существенно улучшит проблемы в дисфункциональной обстановке. Данные, собранные на этом этапе, могут указывать на то, что перед началом собственно лечебного процесса могут потребоваться мероприятия, ориентированные на регулирование обстановки (например, помощь учителю в управлении классом, семейные вмешательства). После решения этих проблем, связанных с первым уровнем, в качестве второй по важности задачи рекомендуется психосоциальное вмешательство, направленное на повышение навыков и независимого функционирования. В случае успеха эти процедуры могут значительно улучшить функционирование после окончания лечения. Хотя достижение генерализованных результатов после периода лечения может быть сложной задачей, о них сообщалось для некоторых видов лечения. Лекарства являются третьим по значимости подходом и третьим уровнем из-за их потенциальных преимуществ для функционирования. Приоритет этого метода ниже психосоциального лечения из-за отсутствия доказательств для устойчивости с течением времени, что означает, что ребенок, вероятно, будет зависеть от продолжения приема лекарств, чтобы испытать улучшения в функционировании. Наконец, приспособления или снижение ожиданий являются самым низким уровнем, поскольку нет никаких доказательств того, что такие подходы улучшают функционирование (например, предоставление ученикам конспектов, чтобы ребенку не приходилось делать записи самому, увеличение времени на тестах). Иногда рекомендуется объединение видов помощи разного уровня, например предоставление ученикам копий конспектов учителя, в то время как ученик тренируется записывать самостоятельно [Evans et al., 1995].

Рис. 4.1. Модель жизненного пути [Evans, Rybak, Strickland & Owens, 2014][4]

Горизонтальная стрелка на рис. 4.1 включает принципы оказания помощи независимо от уровня или приоритетности. Кроме того, акцент на независимом соответствии с возрастными ожиданиями в качестве стандарта ухода предназначен для того, чтобы удерживать внимание исследователей и практиков на значимых изменениях в пределах нормального диапазона функционирования. Иногда статистически значимые различия в оценках по шкалам оценок или наблюдаемой частоте поведения имеют величину, которую родители или учителя не обнаруживают. Масштабы эффекта также могут вводить в заблуждение, поскольку иногда значительное влияние на рейтинги неконгруэнтно значимым изменениям со стороны окружающих. Дополнительное описание модели с примерами и деталями представлено в других главах [Evans, Owens, Mautone et al., 2014; Evans, Rybak, Strickland & Owens, 2014].

ВЫВОДЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ

По-прежнему существует потребность в разработке и оценке эффективных методов лечения детей и подростков с СДВГ, поскольку это заболевание является хроническим и приводит к значительным функциональным нарушениям. Разнообразие подходов к лечению значительно выросло за последние 10 лет. Теперь не все подходы являются поведенческими и опосредованными взрослыми в окружающей среде. Поведенческие подходы являются основой, особенно для детей дошкольного и младшего школьного возраста, но исследователи разработали и оценили различные подходы с использованием других моделей, таких как тренинги, когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервью и физическая активность, иногда сочетания разных методик. Хотя не все из этих подходов, вероятно, приведут к эффективным методам лечения, наука требует эффективного объединения творческого потенциала и эмпирического подхода для улучшения наших методов лечения. Кроме того, для улучшения реализации уже установленных вмешательств необходимы дополнительные исследования. В клинической практике часто требуются комбинированные фармакологические и психосоциальные подходы к лечению, но остаются вопросы о том, какой должна быть последовательность лечения и каким образом следует комбинировать подходы при различных уровнях дозирования. Особая проблема, особенно среди подростков, – это вовлеченность и приверженность лечению. Более того, малоизученная популяция – это молодежь, переходящая из подросткового возраста во взрослый, поскольку практически нет исследований, которые могли бы помочь в практической работе с этими пациентами. Хотя студентам колледжей с СДВГ уделяется все больше исследовательского внимания, они представляют собой наименее уязвимую часть населения, и необходимы исследования и разработки с их сверстниками, не посещающими колледж. Несмотря на то что за последние 10 лет в лечении детей и подростков с СДВГ появилось множество инноваций, остается множество вопросов о том, как улучшить помощь и результаты. В настоящее время исследователи работают над насыщенной программой, которая, несомненно, приведет к захватывающим инновациям и улучшениям в предоставлении помощи в ближайшие несколько лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abikoff H.B. Cognitive training in ADHD children: Less to it than meets the eye // Journal of Learning Disabilities. – 1991. – Vol. 24. – Р. 205–209.

2. Abikoff H.B., Gallagher R., Wells K.C., Murray D.W., Huang L., Lu F. & Petkova E. Remediating organizational functioning in children with ADHD: Immediate and long-term effects from a randomized controlled trial // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2013. – Vol. 81. – P. 113–128.

3. Abikoff H.B., Thompson M., Laver-Bradbury C., Long N., Forehand R.L., Brotman L.M., Sonuga-Barke E. Parent training for preschool ADHD: A randomized controlled trial of specialized and generic programs // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2015. – Vol. 56. – P. 618–631.

4. Achieving the promise: Transforming mental health care in America (Executive summary, Publication № SMA-03-3831) / President’s New Freedom Commission on Mental Health. – Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 2003.

5. Alvarado C. & Modesto-Lowe V. Improving treatment in minority children with attention deficit/hyperactivity disorder // Clinical Pediatrics (Philadelphia). – 2017. – Vol. 56 (2). – P. 171–176.

6. Arnold L.E. Methyiphenidate vs. amphetamine: Comparative review // Journal of Attention Disorders. – 2000. – Vol. 3. – Р. 200–211.

7. Arnold L.E., Elliott M., Sachs L., Bird H., Kraemer H.C., Wells K.C., Greenhill L.L. Effects of ethnicity on treatment attendance, stimulant response/dose, and 14-month outcome in ADHD // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2003. – Vol. 71. – P. 713–727.

8. Barbaresi W.J., Katusic S.K., Colligan R.C., Weaver A.L., Leibson C.L. & Jacobsen S.J. Longterm stimulant medication treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder: Results from a population-based study // Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. – 2014. – Vol. 35. – P. 448–457.

9. Barkley R.A. The CDC and behavioral parent training for ADHD // Mental Health Weekly. – 2016. – Vol. 26. – P. 5–6.

10. Barkley R.A. & Cox D. A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance // Journal of Safety Research. – 2007. – Vol. 38. – P. 113–128.

11. Barkley R.A., Edwards G., Laneri M., Fletcher K. & Metevia L. The efficacy of problem-solving communication training alone, behavior management training alone, and their combination for parent-adolescent conflict in teenagers with ADHD and ODD // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2001. – Vol. 69. – P. 926–941.

12. Barkley R.A., Fischer M., Smallish L. & Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder // Journal of Abnormal Psychology. – 2002. – Vol. 111. – P. 279–289.

13. Barkley R.A., Guevremont D.C., Anastopoulos A.D. & Fletcher K.E. A comparison of three family therapy programs for treating family conflicts in adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1992. – Vol. 60. – P. 450–462.

14. Baroni A. & Castellanos F.X. Neuroanatomic and cognitive abnormalities in attention-deficit/hyperactivity disorder in the era of “high definition” neuroimaging // Current Opinion in Neurobiology. – 2015. – Vol. 30. – P. 1–8.

15. Barry T.D., Lyman R.D. & Klinger L.G. Academic underachievement and attention-deficit/hyperactivity disorder: The negative impact of symptom severity on school performance // Journal of School Psychology. – 2002. – Vol. 40. – P. 259–283.

16. Bauermeister J.J., Shrout P.E., Chávez L., Rubio-Stipec M., Ramírez R., Padilla L., Canino G. ADHD and gender: Are risks and sequela of ADHD the same for boys and girls? // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2007. – Vol. 48. – P. 831–839.

17. Beauchaine T.P., Shader T.M. & Hinshaw S.P. An ontogenic model of externalizing psychopathology // The Oxford handbook of externalizing spectrum disorders / edited by T.P. Beauchaine & S.P. Hinshaw. – New York: Oxford University Press, 2016. – P. 485–501.

18. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F. & Emery G. Cognitive therapy of depression. – New York: Guilford Press, 1979.

19. Becker K., Bradshaw C.P., Domitrovich C.E. & Ialongo N.S. Coaching teachers to improve implementation of the Good Behavior Game // Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research. – 2013. – Vol. 40. – P. 482–493.

20. Bhat V., Joober R. & Sengupta S.M. How environmental factors can get under the skin: Epigenetics in attention-deficit/hyperactivity disorder // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2017. – Vol. 56. – P. 278–280.

21. Biederman J., Faraone S., Mick E. & Lelon E. Psychiatric comorbidity among referred juveniles with major depression: Fact or artifact? // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1995. – Vol. 34. – P. 579–590.

22. Blackman G.L., Ostrander R. & Herman K.C. Children with ADHD and depression: A multisource, multimethod assessment of clinical, social, and academic functioning // Journal of Attention Disorders. – 2005. – Vol. 8. – P. 195–207.

23. Boyer B.E., Geurts H.M., Prins P.J.M. & Van der Oord S. Two novel CBTs for adolescents with ADHD: The value of planning skills // European Child and Adolescent Psychiatry. – 2015. – Vol. 24. – P. 1075–1090.

24. Boyer B.E., Geurts H.M., Prins P.J.M. & Van der Oord S. One-year follow-up of two novel CBTs for adolescents with ADHD // European Child and Adolescent Psychiatry. – 2016. – Vol. 25. – P. 333–337.

25. Braswell L. & Bloomquist M.L. Cognitive-behavioral therapy with ADHD children. – New York: Guilford Press, 1991.

26. Brems C. Behavioral techniques // A comprehensive guide to child psychotherapy / edited by C. Brems. – 2nd ed. – Longrove, IL: Waveland Press, 2002.

27. Burns B.J., Costello E.J., Angold A., Tweed D., Stangle D., Farmer E.M. & Erkanli A. Children’s mental health service use across service sectors // Health Affairs. – 1995. – Vol. 14. – P. 147–159.

28. Bussing R., Schoenberg N.E. & Perwien A.R. Knowledge and information about ADHD: Evidence of cultural differences among African-American and white parents // Social Science and Medicine. – 1998. – Vol. 46. – P. 919–928.

29. Bussing R., Zima B.T., Gary F.A. & Garvan C.W. Barriers to detection, help-seeking, and service use for children with ADHD symptoms // Journal of Behavioral Health Services and Research. – 2003. – Vol. 30. – P. 176–189.