Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Дети с ранним началом ПП и повышенными чертами CU демонстрируют темперамент, который отражает отчетливый паттерн функционирования в системе негативных симптомов RDoC, т. е. эти дети демонстрируют свидетельства недостаточной реакции систем, связанных с острой угрозой (страхом) и потенциальной угрозой (тревогой) на нескольких уровнях.

В частности, исследования показали, что дети с чертами CU демонстрируют:

1) отсутствие страха и вовлеченность в поиск острых ощущений на поведенческом уровне;

2) низкую чувствительность к наказанию и отсутствие эмоциональной реакции на стресс у других на когнитивно-эмоциональном уровне;

3) снижение реакции области миндалины на страх у других и изменение физиологии стресса (например, снижение вегетативной реактивности, притупление высвобождения гормонов стресса надпочечниками, изменение активации половых гормонов) на биологическом уровне [Frick et al., 2014; Frick & Shirtcliff, 2016].

Эти эмоциональные процессы могут затем привести к нескольким проблемам из группы симптомов социальных процессов RDoC, которая определяется процессами, связанными с нормальным развитием чувства принадлежности и привязанности [Sanislow et al., 2010]. Опять же дефицит социальных процессов может быть определен на нескольких уровнях, в том числе на поведенческом, по собственно чертам CU (например, отсутствие сочувствия и бездушное использование других) и проблемам в распознавании невербальной мимической коммуникации и понимании ментальных состояний, в частности, связанных с распознаванием сигналов дистресса у других [Frick et al., 2014]. На когнитивном уровне дети с ПП и повышенными уровнями черт CU демонстрируют пониженную ориентацию внимания на картины дистресса у других [Kimonis, Frick, Fazekas & Loney, 2006] и дефицит рефлекторного перемещения взгляда в область глаз в ответ на сигналы страха и стресса у других [Dadds et al., 2014; Dadds, Jambrak, Pasalich, Hawes & Brennan, 2011].

Эти дефициты типичных автоматических реакций, связанных с принадлежностью и привязанностью, проявляются в очень раннем возрасте. Например, Бедфорд, Пиклз, Шарп, Райт и Хилл (2015) описывают, что более низкий уровень предпочтительного отслеживания у младенцев в возрасте пяти недель предсказывает более высокие уровни черт CU в возрасте два с половиной года. Строго говоря, путь развития к серьезному ПП у детей с повышенными чертами СU может быть концептуализирован с точки зрения RDoC как нарушение двух конструктов, связанных с недостаточной реактивностью системы негативных симптомов и дефицитом в системе симптомов социальных процессов.

Причинные процессы, ведущие к раннему возникновению ПП у детей с нормативными уровнями черт CU, также могут быть концептуализированы в рамках RDoC. Как отмечалось ранее, исследования показывают, что у детей с ПП с ранним началом и нормативными уровнями черт CU, часто наблюдаются паттерны повышенной эмоциональной реакции в системе отрицательных симптомов на поведенческие (т. е. гнев, реактивная агрессия, тревога, депрессия), когнитивные (т. е. усиление ориентации внимания на сигналы дистресса у других) и биологические (измененная физиология стресса и активация гонадных гормонов) уровни [Frick et al., 2014]. Эта повышенная реактивность в системе негативных симптомов также может приводить к дефицитам в области симптомов социальных процессов матрицы RDoC, хотя и отличных от тех, которые предполагаются у детей с повышенными чертами CU. В частности, повышенное вегетативное возбуждение и реактивность могут усилить внимание ребенка к угрожающим сигналам от других, повышая вероятность того, что дети будут интерпретировать эмоциональные проявления других людей как враждебные и злые (например, угрожающие) [Vella & Friedman, 2007]. Такие предубеждения в отношении атрибуции могут затем повысить вероятность агрессивной реакции ребенка в ответ на эти предполагаемые угрозы со стороны других [Dodge & Pettit, 2003].

ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Ввиду того что проблемы с поведением многогранны в разнообразии проявляемых конкретных форм поведения, возрасте, в котором проблемное поведение впервые проявляется, и условиях, в которых оно возникает, неудивительно, что было разработано множество вмешательств для лечения различных проявлений ПП. Поскольку эти вмешательства широко различаются по степени их эмпирической проверки, мы выбрали вмешательства, которые обычно считаются соответствующими принятым в настоящее время критериям для определения эффективности метода. В целом мы следуем рекомендациям, вытекающим из недавних обзоров, практических руководств и метаанализов [Elliott, 2017; Epstein et al., 2015; Gorman et al., 2015; Kaminksi & Claussen, 2017; McCart & Sheidow, 2016; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013; Waddell, Schwartz, Andres, Barican & Yung, 2018][6].

Основная часть этой главы посвящена четырем категориям широких психосоциальных вмешательств, которые были разработаны в первую очередь для лечения и/или профилактики ПП: 1) семейные вмешательства; 2) тренинговые подходы для детей и подростков по обучению навыкам; 3) программы на уровне сообществ; 4) вмешательства на базе школы (см. табл. 5.1).

Для каждой категории мы описываем вмешательства, доступные и подходящие для детей и подростков. Мы обсуждаем ряд вопросов, связанных с разработкой, выбором и оценкой этих вмешательств, таких как генерализация (устойчивость эффекта) и социальная значимость, сравнительная действенность, механизмы и измеримые параметры результатов лечения, а также эффективность и распространение. Кроме того, мы приводим краткое изложение относительно ограниченных доказательств психофармакологических вмешательств, специфичных для поведения ПП.

Кратко о профилактике

Хотя основное внимание в этой главе уделяется лечению детей и подростков с ПП, мы решили также включить другие вмешательства, которые либо предназначены, либо были показаны для предотвращения развития ПП. Профилактика ПП привлекает к себе повышенный интерес и внимание за последние 35 лет отчасти из-за достижений в определении путей развития ПП (особенно варианта с ранним началом), а также факторов риска и защиты, связанных с прогрессированием по этому пути. Повышенный интерес к профилактике также обусловлен успехами и ограничениями вмешательств, в большей степени ориентированных на лечение.

В определенной степени трудно провести различие между лечением и профилактикой ПП, так как профилактические мероприятия зачастую (хотя и не всегда) нацелены на детей младшего возраста, которые уже проявляют некоторый уровень проблемного поведения ПП [Coie & Dodge, 1998]. Одно различие заключается в том, что лечение включает направление к специалистам за помощью, тогда как необходимость участия в профилактике обычно определяется путем скрининга групп риска. Однако это крайне тонкое различие, поскольку границы между профилактикой и лечением часто очень размыты. Например, недавние метааналитические данные показывают, что величина эффекта (ES) вмешательств по обучению родителей (PMT) постепенно увеличивается по мере того, как уровень профилактики переходит от универсальной (выборки сообщества; ES = –0,21 [незначительно]) к выборочной избирательной профилактике (семьи из специфические группы риска; ES = –0,27), специфической профилактике (у ребенка наблюдается клинический или субклинический вариант ПП; ES = –0,55), а затем к лечению (направление ребенка к специалистам для лечения ПП; ES = –0,69). В этом исследовании величина эффекта для таргетированной специфической профилактики была более сопоставима с величиной эффекта лечения, чем в случае других уровней профилактики. Кроме того, «лечение» ПП у детей младшего возраста может иметь значительный профилактический эффект (в отношении возникновения позднего ПП и делинквентного поведения), особенно при применении в дошкольном или школьном возрастах [Reid, 1993]. Можно также утверждать, что лечение подростков с ПП также выполняет профилактическую функцию, если оно снижает вероятность дальнейших столкновений с системой правосудия или снижает вероятность совершения правонарушений в будущем. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такие профилактические эффекты могут быть особенно значимы в случае семейных вмешательств. Интегративный анализ 26 обзоров и метаанализов (1075 исследований) профилактических вмешательств, опубликованных в период с 1990 по 2008 г., показал, что вмешательства по обучению родителей (PMT) имели больший эффект, чем вмешательства, ориентированные на детей или на школу/сообщество (ES = 0,56, 0,41, и 0,28 соответственно [Beelmann & Raabe, 2009]). Более поздний систематический анализ 50 обзоров описывает аналогичные результаты [Farrington, Gaffney, Lösel & Ttofi, 2016].

Психосоциальные методы лечения

Начнем с общего утверждения: есть убедительные доказательства того, что психосоциальные вмешательства при ПП работают. Например, в недавнем крупном метаанализе эффектов психологической терапии детей и подростков Вейц и коллеги (2017) обнаружили значительную величину эффекта для вмешательств по поводу ПП как после лечения (ES = 0,46), так и при отсроченном наблюдении (ES = 0,44). Хотя размеры эффекта после лечения для ПП были меньше, чем для тревоги, они были сопоставимы с эффектами, полученными для СДВГ, и больше, чем эффекты, полученные для лечения депрессии и множества других проблем. Как отмечалось ранее, существуют также значимые доказательства преимуществ профилактических вмешательств при ПП [Beelmann & Raabe, 2009; Farrington et al., 2016]. Также существует доказательная поддержка влияния психосоциальных вмешательств на множество аспектов ПП. Например, Беттаглиз и соавторы (2015) в своем метааналитическом исследовании сообщили о значительных величинах эффекта для симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства (стандартизованное среднее расхождение –0,88), экстернализующих симптомов (–0,52) и агрессивного поведения (–0,28). Кроме того, недавнее метааналитическое исследование поддерживает сохранение эффектов вмешательства во времени [Fossum, Handegård, Adolfson, Vis & Wynn, 2016].

В отношении четырех категорий психосоциальных вмешательств, подробно описанных в этой главе, можно сделать несколько общих утверждений.

Во-первых, хотя между этими категориями существуют существенные различия, мы можем с уверенностью утверждать, что семейные вмешательства по поводу ПП имеют самую сильную доказательную поддержку. Например, все вмешательства уровня 1 (хорошо зарекомендовавшие себя) для детей [Kaminski & Claussen, 2017] и подростков [McCart & Sheidow, 2016] являются семейными вмешательствами, как и многие вмешательства уровня 2 (вероятно эффективные).

Во-вторых, отражая усиление условий окружающей среды, с которыми сталкиваются подростки, эти семейные методы терапии также с большей вероятностью будут включать другие компоненты вмешательства, связанные с индивидуальными навыками, особенно в том, что касается взаимодействия со сверстниками при лечении подростков с ПП.

Таким образом, многокомпонентные вмешательства показаны подросткам (и, возможно, детям старшего возраста). Например, в одном метааналитическом исследовании описано, что вмешательства с вовлечением родителей сами по себе или как часть многокомпонентного вмешательства имели более сильный эффект, чем вмешательства с участием только детей [Epstein et al., 2015].

В-третьих, вмешательства на базе школы сильно различаются по масштабам (например, универсальные или целевые), по направленности (лечение или профилактика) и по степени эмпирической поддержки. Таким образом, определить основной набор школьных вмешательств при ПП сложнее. Наконец, вмешательства на уровне сообществ еще более разнообразны с точки зрения подхода (например, TFM) и силы доказательной базы.

Семейные вмешательства

Подходы к лечению детей с ПП в семье, как правило, базировались на модели вмешательства (PMT), основанной на социальном обучении, которое фокусируется на помощи родителям в изучении различных поведенческих стратегий для поощрения позитивного поведения и предотвращения негативного поведения у детей [Miller & Prinz, 1990]. Напротив, семейные вмешательства для подростков обычно используют более широкий спектр подходов, призванных вызвать изменения в семье [McCart & Sheidow, 2016].

PMT для детей с ПП

Цель PMT – вооружить родителей методами управления поведением, чтобы улучшить качество и постоянство их реакции как на отрицательное (например, непослушание), так и на положительное (например, послушание) поведение ребенка. Предполагаемый результат PMT – формирование модели более позитивного взаимодействия родителей и детей, ведущей к повышению уровня просоциального поведения ребенка и снижению ПП. PMT – это наиболее широко изученный подход к лечению ПП у детей с самой убедительной доказательной базой, подтверждающей его эффективность [Kaminski & Claussen, 2017].

Исходное предположение основанных на социальном обучении моделей PMT, заключается в том, что детям необходимо научиться различать приемлемое и неподобающее поведение, и эта социализация в значительной степени исходит от родителей.

Основные элементы подхода PMT включают следующее.

• Вмешательство проводится в основном с родителем или с диадой «родитель – ребенок» с относительно меньшим количеством контактов «терапевт – ребенок».

• Терапевты переориентируют внимание родителей с ПП на просоциальные цели.

• Содержание таких программ обычно включает обучение методам воспитания детей на основе социального обучения (например, эффективное отслеживание поведения ребенка, похвала за просоциальное поведение, использование экстинкции[7] (игнорирование) и мягкое наказание за негативное поведение [тайм-аут, плата за поступок]).

• Терапевты широко используют дидактические инструкции, моделирование, ролевые игры, репетиции поведения и структурированные домашние задания для содействия эффективному воспитанию детей [Dumas, 1989; Kazdin, 1995; Miller & Prinz, 1990].

Вмешательства PMT успешно применялись в клинике и на дому, проводились с отдельными семьями или с группами семей и включали некоторые или все перечисленные ранее обучающие техники. Кроме того, в настоящее время имеются существенные доказательства того, что различные формы самостоятельно проводимых пациентами PMT (например, книги, видео, интернет-вмешательства, приложения для смартфонов) могут быть эффективными для некоторых семей [O’Brien & Daley, 2011; Watson MacDonell & Prinz, 2017]. Мы кратко опишем несколько из доказательно подтвержденных программ PMT в качестве примеров семейного лечения детей с ПП. Описания клинических процедур, используемых в этих программах, широко доступны (например, в виде руководств для психотерапевтов, видеокассет для обучения терапевтов и/или книги для родителей), и каждая из программ подвергалась всесторонней оценке.

Первые три программы PMT берут начало в новаторской работе Констанс Ханф (2016, 2013):

1) «Помощь непослушным детям» (Helping the Noncompliant Child, HNC) [McMahon & Forehand, 2003];

2) тренинг детско-родительского взаимодействия (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT) [Zisser-Nathenson, Herschell & Eyberg, 2017];

3) «Невероятные годы: базовые программы воспитания детей» (The Incredible Years: BASIC Parenting Programs, BASIC) [Webster-Stratton & Reid, 2017].

Программы PMT на основе разработок Ханф имеют много общих черт и были в основном разработаны для детей младшего возраста (например, дошкольного и младшего школьного возраста). Каждая разделена на две фазы. Основная цель начального этапа – разорвать цикл принудительных взаимодействий путем установления позитивных, взаимоподкрепляющих отношений между родителями и детьми. На втором этапе родителей учат давать детям четкие и эффективные инструкции, а также применять систематическую процедуру тайм-аута, чтобы уменьшить непослушное поведение. HNC и PCIT обычно проводятся с отдельными семьями, тогда как метод BASIC разработан в первую очередь для групп родителей. Во всех трех вмешательствах психотерапевты широко используют моделирование и ролевую игру во время сессий (в дополнение к дидактическим инструкциям и обсуждениям) для обучения навыкам, и каждый из методов предполагает практические домашние задания и упражнения. Техника BASIC также использует формат группового обсуждения видеомоделирования, в котором видеоролики родителей, взаимодействующих со своими детьми как подходящими, так и несоответствующими способами, используются в качестве стимула для обсуждения соответствующих способов справляться с поведением детей с ПП. Как HNC, так и PCIT используют взаимодействие родителей и детей в естественных условиях с целью обучения родителей, когда они практикуют новые родительские навыки во время сеанса, что, как было показано, повышает эффективность PMT [Kaminski, Valle, Filene & Boyle, 2008]. Подобно исходной программе Ханф (1969), две программы (HNC, PCIT) описывают критерии поведенческих характеристик, которым родитель должен соответствовать для каждого навыка воспитания.

Программа Positive Parenting Programme (Triple P) [Sanders & Mazzucchelli, 2018] за 35 лет превратилась в модель общественного здравоохранения, направленную на содействие здоровому функционированию ребенка и семьи. Triple P включает пять уровней вмешательства – от универсальных стратегий профилактики до интенсивного и индивидуализированного лечения детей с тяжелыми симптомами ПП. Эта модель была разработана для использования родителями с ребенком от рождения до 16 лет, хотя большая часть исследованных результатов была сосредоточена на семьях с маленькими детьми (в возрасте двух-восьми лет) [Sanders, Kirby, Tellegen & Day, 2014].

Вмешательства Triple P сочетают стратегии PMT с рядом разнообразных материалов и видов услуг по поддержке семьи.

Уровень 1 использует универсальный профилактический подход, предоставляя информацию о воспитании детей через несколько источников.

Уровни 2 и 3 представляют собой непродолжительные вмешательства для лечения ПП легкой и средней степени тяжести с предоставлением информации по конкретной проблеме и краткими (например, до четырех сеансов) вмешательствами PMT.

Уровень 4 (стандартная Triple P) состоит из 8–10 занятий для родителей с детьми, у которых проявляются более тяжелые симптомы ПП. Этот уровень включает в себя многие компоненты традиционных программ PMT, такие как сосредоточение внимания на взаимодействии родителей и детей и обучение навыкам воспитания, разработанные для применения к ряду вариантов проблемного поведения, и проводился в индивидуальном, групповом и самостоятельном форматах.

Вмешательство уровня 5 (расширенный Triple P) подходит, когда помимо тяжелого детского ПП имеется значительная семейная дисфункция (например, родительская депрессия, семейный конфликт). На этом уровне семейное вмешательство индивидуально адаптировано к потребностям семьи, а стратегии лечения часто включают посещения на дому, посвященные методам воспитания, обучению копинг-навыкам и управлению проблемами настроения, семейным конфликтом и/или семейным стрессом.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Сильнодействующее обезболивающее. – Примеч. ред.

2

«План 504» относится к разделу Американского закона о защите прав граждан с ограниченными возможностями, специфичному для защиты прав учащихся с СДВГ.

3

Ресурсы, связанные со всеми этими видами деятельности, можно найти на сайте: http://oucirs.org/educators-mh-profes-ionals.

4

Печатается с разрешения The Guilford Press.

5

Международная классификация болезней 11-й редакции (МКБ-11) была опубликована 18 июня 2018 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), однако в феврале 2024 г. Правительство РФ приняло решение приостановить переход на МКБ-11. – Примеч. науч. ред.

6

Важно отметить, что большинство вмешательств направлены на явные, а не на скрытые CD. Хотя скрытое поведение CD (например, ложь, воровство, поджог) являются ключевыми компонентами более поздних проявлений развития CD, большинство вмешательств, в первую очередь направленных на скрытое CD, не квалифицируются как эмпирически подтвержденные методы лечения.

7

В психологии: ослабление условного рефлекса, наблюдающееся при отсутствии его закрепления. – Примеч. пер.