Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Распространенность серьезного ПП, по-видимому, действительно демонстрирует некоторые четкие и устойчивые возрастные тенденции. В выборках местных сообществ уровень ПП, по-видимому, снижается от дошкольного к школьному возрасту [Maughan, Rowe, Messer, Goodman & Meltzer, 2004], но позже он увеличивается в подростковом возрасте [Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000]. Тем не менее несколько различаются между собой разные типы ПП, например легкие формы физической агрессии (драки) уменьшаются по мере развития, тогда как неагрессивное и скрытое антисоциальное поведение (например, ложь и воровство) и серьезная агрессия (например, вооруженное ограбление и сексуальное насилие) увеличивается с детства до подросткового возраста [Tremblay, 2003]. Хотя мальчики обычно демонстрируют более высокий уровень ПП, чем девочки, это преобладание мужчин, по-видимому, проявляется после дошкольного возраста [Loeber et al., 2000; Maughan et al., 2004] и является самым большим до подросткового возраста [Silverthorn & Frick, 1999].

Клиническое содержание и сопутствующие заболевания

ПП – одна из наиболее частых причин, по которой детей и подростков направляют за психиатрической помощью [Kimonis, Frick & McMahon, 2014]. Оппозиционное и вызывающее поведение, связанное с диагнозом ODD, часто вызывает значительный конфликт между ребенком и другими людьми в его или ее окружении, включая родителей, учителей и сверстников [Kimonis et al., 2014]. Кроме того, симптомы ODD предсказывают риск возникновения проблем на более позднем этапе развития, хотя типы прогнозируемых проблем могут различаться для трех групп симптомов, составляющих этот диагноз. В частности, исследования показывают, что все три оценки симптомов ODD связаны с риском развития CD, но измерение гнева и раздражительности конкретно связано с развитием коморбидных эмоциональных расстройств (например, тревожности и депрессии), а вызывающе-упрямое поведение в большей степени связано с сопутствующим СДВГ, а злобно-мстительные проявления связаны с наличием черт бесчувственности и безэмоциональности (CU) [Frick & Nigg, 2012].

Важным вопросом в этой связи между измерениями симптомов ODD и другими проблемами адаптации является тот факт, что ряд людей с ODD имеют значительный уровень гнева и раздражительности, а те, у кого проявляются очень серьезные проблемы с регулированием негативного настроения, подвержены риску развития расстройств настроения [Burke, 2012]. Важно отметить, что эти проблемы с регуляцией настроения, как правило, носят хронический характер, что отличает людей с ODD от тех, у кого наблюдаются эпизодические аномальные состояния настроения, связанные с биполярным или большим депрессивным расстройством [Carlson, 2016]. Однако из-за опасений, что многим детям и подросткам с тяжелым и хроническим раздражительным настроением был поставлен диагноз биполярного расстройства и назначены лекарства с потенциально серьезными побочными эффектами, в DSM-5 к диагностике был добавлен диагноз деструктивного расстройства дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD), включенный в раздел руководства, описывающий депрессивные расстройства. DMDD определяется хронической, тяжелой, стойкой раздражительностью, характеризующейся частыми всплесками гнева у людей, чье настроение хронически гневно и раздражительно между этими вспышками [American Psychiatric Association, 2013]. Как и следовало ожидать, учитывая совпадение симптомов этого нового расстройства и симптомов настроения, включенных в критерии ODD, почти все пациенты с диагнозом DMDD также будут соответствовать критериям ODD [Freeman, Youngstrom, Youngstrom & Findling, 2016; Mayes, Waxmonsky, Calhoun & Bixler, 2016]. Правила диагностики DSM-5 требуют, чтобы у таких людей был диагностирован только DMDD. Тем не менее этих детей можно также рассматривать как подтип ODD, определяемый серьезными проблемами в гневном и раздражительном настроении, и эта возможность рассматривается при создании критериев ODD в предстоящей редакции МКБ [Evans et al., 2017].

Более тяжелые ПП, связанные с CD, часто ассоциированы с более серьезными нарушениями, чем варианты, которые связаны с ODD. В частности, одним из параметров симптомов, определяющих CD, является физическая агрессия, и, как следствие, дети с CD часто проявляют поведение, которое может причинить вред другим детям [Frick et al., 2003]. Кроме того, дети с CD подвержены риску столкновения с правовой системой [Frick, Stickle, Dandreaux, Farrell & Kimonis, 2005], а также других нарушений, таких как отвержение сверстниками и отстранение от школы или исключение из нее [Frick, 2016]. CD может иметь эффекты за пределами детства и подросткового возраста, при этом исследования показывают, что CD в детстве предсказывает проблемы с психическим здоровьем (например, употребление психоактивных веществ), юридические (например, арест), образовательные (например, отчисление из школы), профессиональные (например, плохие результаты на работе), социальные (например, плохая адаптация к браку) физические проблемы (например, нарушение дыхания) во взрослом возрасте [Odgers et al., 2007, 2008].

Эти пожизненные нарушения приводят к множеству общих коморбидных состояний, которые часто сочетаются с CD. Например, в когорте новорожденных детей в Новой Зеландии прошедшие взросление мальчики, у которых до подросткового возраста было диагностировано CD, в 3,2 раза чаще страдали тревожными расстройствами, в 2,9 раза чаще страдали тяжелой депрессией и в 3,6 раза чаще страдали алкогольной зависимостью к 32 годам по сравнению с мальчиками без этого расстройства [Odgers et al., 2007].

Таким образом, очевидно, что серьезное ПП относительно распространено у детей и подростков и, если их не лечить, они могут привести к значительным нарушениям и сопутствующим расстройствам на протяжении всей жизни. В результате они представляют собой серьезную проблему, требующую эффективного лечения. Однако также важно отметить, что не все дети с ПП, даже те, которые соответствуют критериям более серьезного диагноза CD, всегда имеют плохие исходы. Одним из постоянных предикторов того, у каких детей с CD с наибольшей вероятностью будут стабильные проблемы в подростковом и взрослом возрасте, являются те, у которых серьезные ПП начинаются в раннем возрасте. Фэйрчайлд, ван Гузен, Колдер и Гудьер в своем обзоре (2013) отмечают довольно обширный объем исследований, который показывает, что существует отрицательная связь между возрастом начала ПП и антисоциальными последствиями в более позднем возрасте. Например, в когорте новорожденных детей в Новой Зеландии, за которыми наблюдали от рождения до зрелого возраста (32 года), мальчики, у которых ПП началось до подросткового возраста, с большей вероятностью были осуждены за насильственные преступления как взрослые (32,7 %), чем те, кто начал проявлять ПП в подростковом возрасте (10,2 %), и те, у кого не было серьезного ПП в детстве или подростковом возрасте (0,4 %) [Odgers et al., 2008].

Другая подгруппа детей с CD, которые подвержены риску проявления более тяжелой и устойчивой картины ПП, – это те, у кого проявляются значимые уровни признаков бесчувственности и безэмоциональности CU, включенных в спецификатор «с ограниченными просоциальными эмоциями». То есть дети и подростки, у которых наблюдаются ненормативные уровни этих черт, часто демонстрируют более тяжелый и стабильный вариант ПП по сравнению с другими молодыми людьми с CD [Byrd, Loeber & Pardini, 2012; McMahon, Witkiewitz, Kotler & the Conduct Problems Prevention Research Group, 2010; Ray, Thornton, Frick, Steinberg & Cauffman, 2016]. Например, Берд и его коллеги (2012) сообщили, что черты бесчувственности и безэмоциональности CU, оцениваемые родителями и учителями в возрасте семи лет, предсказывают преступное поведение в возрасте 25 лет среди выборки мальчиков (n = 503), даже после учета детских ODD, CD и ADHD. Кроме того, дети с CD, которые также демонстрируют повышенный уровень черт CU, с большей вероятностью будут агрессивными и, более конкретно, станут проявлять агрессию, которая является как преднамеренной, так и служащей неким средством (для личной выгоды или доминирования) [Fanti, Frick & Georgiou, 2009; Frick et al., 2003; Kruh, Frick & Clements, 2005; Lawing, Frick & Cruise, 2010] и также агрессию, которая приводит к большему ущербу для других [Kruh et al., 2005; Lawing et al., 2010]. Напротив, дети и подростки с CD, у которых не наблюдается повышенного уровня черт CU, менее склонны к агрессивности, а когда они агрессивны, это имеет тенденцию быть реактивным по своей природе (т. е. реакция на воспринимаемую провокацию со стороны других [Frick et al., 2003; Kruh et al., 2005]).

Травля (bullying = буллинг) остается предметом пристального внимания исследователей уже не менее 40 лет. Интересно, что ведутся серьезные споры относительно ее определения и степени, в которой предикторы и долгосрочные последствия отличаются от тех, которые испытывают дети и молодежь, проявляющие агрессивное поведение в целом [Flannery et al., 2016; Rodkin, Espelage & Hanish, 2015]. Что касается определения, Центр по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention, CDC) [Gladden, Vivolo-Kantor, Hamburger & Lumpkin, 2014] указывает, что травля – это особая форма агрессивного поведения, имеющего намерение причинить вред, потенциально повторяющегося и возникающего в контексте асимметричных властных взаимоотношений. Некоторые исследователи утверждали, что реляционный аспект травли является ключевым фактором в отличие от других форм агрессии и в качестве основной цели вмешательства [Pepler, Craig, Cummings, Petrunka & Garwood, 2017; Rodkin et al., 2015]. Травля может быть физической, словесной или включать кражу или уничтожение собственности. Относительно новая форма травли, интернет-травля (cyberbullying = кибербуллинг), участилась, поскольку расширился доступ детей и подростков к Интернету, смартфонам и другим технологическим достижениям.

Показатели распространенности, указанные в литературе, сильно различаются из-за проблем с определениями, выборками и измерениями [Hymel & Swearer, 2015]. Травля возможна в любом возрасте, но достигает пика в средней школе. Мальчики более склонны к совершению преступлений, тогда как девочки более подвержены виктимизации. Традиционный буллинг, похоже, сокращается, но интернет-травля (любая форма издевательства, реализованная с помощью технологий) [Kowalski & Morgan, 2017], по всей видимости, увеличивается. Социальное и словесное издевательство более распространено, чем физическое издевательство и кибербуллинг. Недавний метаанализ показал, что средние показатели распространенности традиционной травли и интернет-травли составляют 35 и 15 % соответственно [Modecki, Minchin, Harbaugh, Guerra & Runions, 2014].

Из-за относительно недавнего появления и очевидного роста [Hymel & Swearer, 2015] мы обращаемся именно к интернет-травле. Кибербуллинг и кибервиктимизация во многих отношениях схожи с традиционными издевательствами – виктимизацией. Однако они также различаются по нескольким причинам.

Например, в отношении интернет-травли/виктимизации:

1) отдельный инцидент можно просматривать многократно и непрерывно;

2) инциденты могут включать большую анонимность;

3) они не связаны временем или условиями;

4) могут иметь место страх потери доступа к технологиям по сравнению со страхом возмездия;

5) родители могут меньше оказывать поддержку, учитывая их относительное незнание технологий [Kowalski & Morgan, 2017; Williford et al., 2013].

В большом метааналитическом исследовании 129 000 учащихся, посвященном предикторам кибербуллинга и виктимизации, Гуо (2016) обнаружил, что самые сильные предикторы интернет-травли ассоциированы с традиционной травлей и проблемами экстернализации. Точно так же самым сильным предиктором интернет-травли была виктимизация посредством традиционной травли. К другим важным предикторам относились как экстернализация, так и интернализация проблем, участие в офлайн-издевательствах и интернет-активность. Мужчины и подростки больше склонны к киберзапугиванию, тогда как женщины чаще становились жертвами. Как и в случае с традиционной травлей, «преступники» также могли быть жертвами. Последствия кибербуллинга также аналогичны эффектам традиционной травли, однако было показано, что кибербуллинг вносит небольшую дополнительную дисперсию (1–4 %) в отношении физического и психологического вреда сверх традиционной травли [Giumetti & Kowalski, 2016].

Пути развития серьезных форм ПП

Таким образом, у детей с серьезным ПП наблюдается довольно существенная неоднородность с точки зрения тяжести их поведения и уровня нарушений, с которыми они сталкиваются в процессе развития. Эта неоднородность также обнаруживается в причинных процессах, которые могут привести к серьезным ПП, т. е., как и большинство психических расстройств, серьезные проблемы поведения часто являются результатом множества различных факторов риска как со стороны самого ребенка (например, биологические, когнитивные и личностные факторы риска), так и в социально-экологические условия жизни ребенка (например, семья, сверстники и факторы риска по соседству) [Frick, 2016]. Кроме того, эти факторы риска могут изменить ряд процессов развития, что может в свою очередь отнести ребенка в группу повышенного риска по проблемам, связанным с ODD или CD.

Как отмечалось ранее, дети, у которых проблемы с поведением начинаются до подросткового возраста, сильно отличаются по жизненным траекториям от детей, у которых начало антиобщественного поведения более позднее. То есть дети с CD в начале подросткового периода с меньшей вероятностью будут демонстрировать ODD в раннем детстве и с меньшей вероятностью будут продолжать демонстрировать антиобщественное поведение во взрослом возрасте по сравнению с детьми с CD, проявившемся в детстве [Fairchild et al., 2013; Frick, 2016; Moffitt, 2006]. Кроме того, у детей с подростковым началом серьезного ПП с меньшей вероятностью будут проявляться нейропсихологические (например, дефицит исполнительных функций) и когнитивные (например, низкий интеллект) дефициты, и они демонстрируют менее серьезные факторы риска темперамента и личности, такие как импульсивность, дефицит внимания и проблемы эмоциональной регуляции [Frick, 2016; Moffitt, 2006]. Дети в группе с дебютом в подростковом возрасте обычно отличаются от детей без ПП в большей степени тем, что демонстрируют большую принадлежность к сверстникам-правонарушителям и более высокие баллы по показателям бунтарства и конфликта с властями [Dandreaux & Frick, 2009; Moffitt & Caspi, 2001; Moffitt, Caspi, Dickson, Silva & Stanton, 1996].

Основываясь на этих характеристиках детей на пути развития в подростковом возрасте, Моффитт (2006) предположил, что эти дети и подростки с CD демонстрируют ускорение нормативного процесса формирования идентичности, который имеет место в подростковом возрасте. То есть их участие в антисоциальном и делинквентном поведении концептуализируется как ошибочная попытка получить субъективное ощущение зрелости и статуса взрослого неадаптивным способом (например, нарушением социальных норм), в более выраженной по сравнению с обычным развитием форме из-за их бунтарских личностей, их связи с девиантными группами сверстников, которые поощряют антисоциальное поведение, и/или отсутствие контроля и надзора со стороны родителей [Frick, 2016]. Учитывая, что их поведение рассматривается как ускорение процесса развития, характерного для подросткового возраста, а не как результат стойкой уязвимости, их выраженные проблемы с поведением с меньшей вероятностью сохранятся после подросткового возраста. Тем не менее у них все же могут быть расстройства, которые сохраняются в зрелом возрасте [Fairchild et al., 2013; Odgers et al., 2008], но они, по-видимому, связаны с последствиями их CP-поведения (например, судимость, отчисление из школы и злоупотребление психоактивными веществами), которые могут поймать их в ловушку антисоциального образа жизни [Moffitt, 2006].

Таким образом, одним из путей развития серьезных проблем поведения является путь развития в подростковом возрасте, при котором антисоциальное поведение кажется преувеличением нормального процесса развития личности. Напротив, дети, у которых серьезный ПП проявляется намного раньше в развитии, часто начинают выражать симптомы ODD в раннем детстве, и их поведение имеет тенденцию к усилению тяжести в детстве и подростковом возрасте [Frick, 2016]. Как отмечалось ранее, эта группа демонстрирует более высокие показатели многих факторов риска предрасположенности по сравнению с таковыми в подростковом возрасте. У них также выше уровень семейной нестабильности, больше семейных конфликтов и использующие менее эффективные стратегии воспитания родители [Fairchild et al., 2013; Frick, 2016; Moffitt, 2006]. Таким образом, дети в группе самого раннего возраста, по-видимому, демонстрируют более серьезные факторы риска – как диспозиционные, так и контекстные, которые, вероятно, приводят к более устойчивой уязвимости в процессе развития.

«Непослушание» (т. е. чрезмерное неповиновение взрослым), по-видимому, является краеугольным камнем в развитии ранних (т. е. детских) форм ПП [McMahon & Forehand, 2003]. ПП появляется на ранней стадии прогрессирования и продолжает проявляться в последующие периоды развития [Chamberlain & Patterson, 1995; Loeber et al., 2003]. Чрезмерное непослушание является неотъемлемой частью развития цикла принуждения Паттерсона, наиболее эмпирически подтвержденной семейной формулировки онтогенеза раннего начала ПП [Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992]. Непослушание также является серьезной проблемой и причиной обращения за помощью родителей, так и учителей [Dumas, 1996; Walker & Walker, 1991]. Кроме того, интервенционные исследования показали, что, когда вмешательство ориентировано на коррекцию непослушания, часто наблюдается сопутствующее улучшение и в других формах поведения ПП [Parrish, Cataldo, Kolko, Neef & Egel, 1986; Wells, Forehand & Griest, 1980].

В группе самого раннего возраста, по-видимому, существуют важные различия для детей, которые демонстрируют и не демонстрируют повышенный уровень черт бесчувственности и безэмоциональности CU, т. е. во всеобъемлющем обзоре исследования Фрик, Рэй, Торнтон и Кан (2014) нашли доказательства нескольких ключевых различий между двумя группами детей с ПП.

Во-первых, исследования поведенческой генетики показывают, что генетическое влияние на ПП с началом в детстве значительно больше у людей с повышенными чертами CU, чем у тех, кто демонстрирует нормативные уровни этих черт.

Во-вторых, дети и подростки с выраженными чертами ПП и CU также проявляют нечувствительность к сигналам наказания, что включает в себя более слабую реакцию на сигналы наказания после того, как настроен набор ориентированных на поощрение ответов, более слабая реакция на последовательные графики наказаний и недооценка вероятности того, что они будут наказаны за проступки по сравнению с другим детьми и подростками с серьезным ПП.

В-третьих, дети и подростки с серьезным ПП и повышенными чертами CU разделяют более девиантные ценности и цели в социальных ситуациях, такие как рассмотрение агрессии как более приемлемого средства для достижения целей, перенесение на других вины в собственном плохом поведении и подчеркивание важности доминирования и мести в социальном конфликте.

В-четвертых, дети и подростки с повышенными чертами CU также демонстрируют пониженную эмоциональную реакцию в ряде ситуаций, включая более слабую реакцию на сигналы дистресса у других, меньшую реактивность на провокацию сверстников, меньший страх в ответ на новые и опасные ситуации и меньшее беспокойство по поводу последствий своего поведения по сравнению с другими молодыми людьми с тяжелым ПП.

В-пятых, ПП обычно по-разному ассоциируется с практикой воспитания в зависимости от того, демонстрирует ли ребенок или подросток повышенный уровень черт CU. В частности, суровая, непоследовательная и принудительная дисциплина более тесно связана с ПП у детей с нормативными уровнями черт CU по сравнению с детьми с повышенными чертами CU, тогда как низкая родительская теплота, по-видимому, более тесно связана с ПП у детей и подростков с повышенными чертами CU.

Основываясь на этих различиях между детьми, которые демонстрируют выраженные ПП с повышенными чертами CU и без них, Фрик (2016) предложил разные механизмы развития, ведущие к ПП в двух группах. В частности, Фрик предположил, что дети с CD, у которых проявляются повышенные черты CU, вероятно, будут иметь темперамент (т. е. бесстрашный, нечувствительный к наказанию, слабую реакцию на сигналы дистресса у других), который может мешать нормальному развитию эмпатии, чувства вины и других аспектов совести, которые подвергают ребенка риску особенно серьезного и агрессивного антисоциального поведения.

Эти недостатки в развитии чувства морали можно преодолеть с помощью теплого и отзывчивого воспитания, которое помогает ребенку научиться обращать внимание на эмоции других, распознавать их и реагировать на них, несмотря на то что его темпераментный взрывной характер делает это трудным. Напротив, дети и подростки с ПП, начавшимися в детстве, с нормативными уровнями черт CU, по-видимому, очень быстро реагируют на эмоциональные сигналы других людей и очень обеспокоены влиянием своего поведения на других. Более того, члены этой группы, у которых не наблюдается повышенного уровня черт CU, демонстрируют более высокий уровень эмоциональной реактивности на провокации со стороны других, и их ПП прочно ассоциируется с враждебным/принудительным воспитанием. Таким образом, Фрик предположил, что дети в этой группе демонстрируют темперамент, характеризующийся сильной эмоциональной реактивностью в сочетании с неадекватным социализирующим опытом, что затрудняет им развитие навыков, необходимых для адекватного регулирования их эмоциональной реактивности. Возникающие в результате проблемы в эмоциональной регуляции могут привести к тому, что ребенок будет совершать импульсивные и незапланированные агрессивные и антисоциальные действия, за которые он или она могут впоследствии испытывать угрызения совести, но при этом все равно испытывать трудности с контролем подобного поведения в будущем.

Исследовательские критерии доменов и ПП

Из этого обзора путей развития выраженных проблем поведения становится ясно, что как ODD, так и CD являются мультидетерминированными и гетерогенными процессами с точки зрения их этиологии. Этот вывод не является необычным для расстройств DSM, основанных на поведенческих симптомах, которые часто возникают в результате множества различных причинных процессов. Такое положение дел стало толчком для инициативы по исследовательским критериям доменов (RDoC) Национального института психического здоровья, которая была задумана как способ преодолеть ограничения в диагностических системах, основанных на поведении, путем сосредоточения исследований на нейрокогнитивных механизмах, лежащих в основе поведенческих симптомов, а не на самих поведенческих симптомах [Cuthbert & Insel, 2013]. Хотя RDoC находился под сильным влиянием исследований нейронных цепей, этот подход явно нередукционистский в понимании того, что причинные процессы психопатологии следует рассматривать на нескольких уровнях – от генов, молекул, клеточных систем, нейронных цепей, до физиологии и поведения [Sanislow et al., 2010]. Для продвижения исследований с использованием этого подхода была разработана матрица RDoC, которая определяет пять широких систем (т. е. группа негативных симптомов, группа позитивных симптомов, когнитивные симптомы, группа симптомов социальных процессов, система активирующих и модулирующих симптомов), которые могут быть определены на этих нескольких уровнях и которые формируют основу для определения психопатологии, основанной на патофизиологии (например, расстройство системы негативных симптомов), а не на поведенческих проявлениях (например, гневное и вызывающее поведение). Важно отметить, что эта матрица RDoC не предназначалась как исчерпывающая в отношении всех возможных областей, которые могут быть важны для определения психопатологии, а вместо этого была разработана для «поощрения интеграции клинических и экспериментальных результатов из различных подходов» [Sanislow et al., 2010, p. 633].

Как отмечалось ранее, исследования различных путей развития выявили ряд различных факторов риска развития ПП у детей. Вариант манифестации ПП в подростковом возрасте, концептуализированный как преувеличение нормального процесса развития личности, не очень хорошо вписывается в структуру RDoC, которая концептуализирует психопатологию как нейрокогнитивную дисфункцию. Тем не менее многие факторы риска, которые были связаны с двумя вариантами развития ПП в детстве, могут быть концептуализированы как связанные с несколькими аспектами из матрицы RDoC. Иными словами, выраженные ПП, которые впервые проявляются в раннем детстве, можно рассматривать с точки зрения RDoC как результат нескольких различных патологических процессов. Кроме того, эти процессы, как описано ранее, относятся к нескольким доменам, включенным в матрицу RDoC.