Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Эти оценки семейных поведенческих подходов к улучшению функционирования подростков с СДВГ представляют собой новаторские достижения и обнадеживают, по крайней мере, в отношении достижения некоторых немедленных результатов. Однако, как и многие другие психосоциальные методы лечения СДВГ, положительные эффекты в отсроченных наблюдениях от шести месяцев до года ограничены. Оба исследования семейной поведенческой терапии включали в среднем всего восемь сеансов, и, учитывая хроническую и повсеместную природу расстройства, реальные изменения могут потребовать лечения в течение более длительного периода времени [Sibley et al., 2016]. Эта же гипотеза была выдвинута Баркли, Гевремонтом, Анастопулосом и Флетчером (1992) после того, как их первоначальное исследование семейной терапии дало лишь скромные результаты, и они увеличили количество сеансов до 18 в своем последующем исследовании [Barkley et al., 2001]. К сожалению, последнее исследование с 18 сеансами семейной терапии также выявило лишь ограниченные ее преимущества и привело к выводу, что семья, возможно, не лучший фокус для лечения подростков с СДВГ. Простое предложение одного и того же метода лечения в большем количестве может быть не лучшим способом увеличения преимуществ. Добавление мотивационных вмешательств для этой возрастной группы, предложенное Сибли с коллегами (2016), представляется важным дополнением, учитывая характер этой группы населения. Добавление тренингов для детей и подростков к лечению может повысить эффективность, но, вероятно, потребует, чтобы лечение было распространено на школу и на реальные ситуации вождения. Кажется вероятным, что вмешательство на уровне семьи может привести к значимым и стойким изменениям для некоторых подростков с СДВГ. Безусловно, необходимы постоянные инновации и исследования для выявления тех, кто с наибольшей вероятностью выиграет от семейного подхода.

Индивидуальная терапия также была в центре внимания разработки интервенций для подростков с СДВГ. Эти методы лечения сосредоточены на тренинговом подходе, при котором подростки обучаются и практикуют новые навыки. Бойер, Гиртс, Принс и Ван дер Оорд (2016) разработали программу под названием «Планируем жизнь» (Plan My Life, PML), которая включала восемь индивидуальных занятий с подростком и два – с его или ее родителями. В их исследовании PML сравнивали с лечением, ориентированным на решение проблем (Solution-Focused Treatment, SFT), которое было включено для контроля неспецифических эффектов лечения [Boyer et al., 2016]. Сессии PML были сосредоточены на использовании списков дел и ежедневника. Были поставлены краткосрочные цели, определены стратегии их достижения, а клиницист и подросток сосредотачивались на процессе решения проблем, чтобы облегчить достижение целей. Кроме того, отрицательные мысли о решениях оспаривались с помощью когнитивного рефрейминга, а развитие альтернативных мыслей поощрялось. Во время двух сеансов с родителями врачи помогали родителям устанавливать и соблюдать правила в доме и поддерживать позитивное общение с сыном или дочерью.

Исследование включало 159 участников, рандомизированно получавших один из видов лечения, и не было значительных взаимодействий между группами для любого из результатов в пяти областях, включая:

1) симптомы СДВГ по оценке родителей, планирование и исполнительное функционирование;

2) нейропсихологические показатели;

3) сопутствующие заболевания;

4) функционирование в целом;

5) оценки учителя после окончания лечения и спустя три месяца [Boyer, Guerts, Prins & Van der Oord, 2015] или спустя один год [Boyer et al., 2016].

Исследователи описали значительные индивидуальные эффекты с течением времени, когда всех подростков анализировали вместе. Таким образом, в обоих методах лечения могли присутствовать элементы, улучшающие результаты, и/или изменения могли быть вызваны просто течением времени. Сосредоточение внимания на навыках планирования определенно представляется подходящим для этой группы населения, тем не менее эта часть лечения не показала значимого различия между воздействием PML и SFT.

Аналогичный клинический подход был оценен Сприч с соавторами (2016). Это было небольшое исследование (n = 46) с подростками (средний возраст = 15), которые посетили 12 занятий (10 в одиночку и два с родителями). Одним из заметных отличий этого исследования от предыдущего было то, что все участвующие подростки принимали стимулирующие препараты, когда они начали амбулаторное лечение. На индивидуальных занятиях были представлены и отработаны сходные PML навыки, и, как и в случае с PML, основное внимание уделялось когнитивной реструктуризации негативных мыслей, связанных с тревогой и депрессией, а также «чрезмерно позитивных мыслей», связанных с СДВГ. Результаты показали, что применение КПТ было связано с улучшением тяжести симптомов, по самоотчетам и отзывам родителей, и были некоторые доказательства сохранения улучшения через четыре месяца после лечения. Измерения конкретных аспектов школьного, социального и семейного функционирований не были включены, поэтому сравнение с другими методами лечения в клинике и школе ограничено.

Терапия на базе школы

Как и в ранних исследованиях семейной терапии на базе клиники для подростков с СДВГ, первое исследование лечения в школьном классе было описано в 1990-х годах [Evans, Pelham & Grudberg, 1995]. Это включало обучение подростков с СДВГ фиксированию информации с помощью заметок в аналоговом классе. Акцент был сделан на заметках, так как они решали многие проблемы, с которыми подростки с СДВГ сталкивались в классе.

Во-первых, от подростков требовалось внимательно слушать инструктора, чтобы знать, что следует записать в своих заметках. Такое поведение само по себе было несовместимо с демонстрацией отвлекающегося и деструктивного поведения, которое часто приводит к проблемам в классе.

Во-вторых, от подростков требовалось активно думать о представленном материале, чтобы они могли определять слова или фразы для записи в свои заметки, которые были бы краткими, но в достаточной степени облегчили запоминание и понимание. Кроме того, для создания заметок в форме набросков, которому их учили, подросткам необходимо было определить основные идеи и детали и организовать информацию в схему, отражающую эти два типа информации.

Такой уровень критического мышления и внимания к преподавателю был несовместим с подходом пассивного слушания, который, по мнению исследователей, характеризует типичное поведение подростков с СДВГ в классе. В своей будущей работе эти же авторы отметили такой же пассивный подход к чтению, и это также приводило к плохому пониманию. Таким образом, они научили подростков с СДВГ тем же методам ведения заметок, которые они могли применять при чтении учебников. Подростков учили относиться к каждому абзацу как к единице информации, содержащей главную идею и хотя бы одну деталь.

Они также научились распознавать выделенный жирным шрифтом текст, указывающий на важную информацию, которую, вероятно, стоит пометить. Наконец, исследователи научили родителей и других взрослых практиковаться в пересказе с подростками таким образом, чтобы это способствовало активному размышлению над содержанием. Взрослые просили подростков использовать свои записи, чтобы устно объяснить взрослому, что было представлено в классе или тексте. Взрослые были обучены действовать так, как если бы они должны были пройти тест по этому материалу и задавать подросткам вопросы с целью облегчить их понимание. Методы создания заметок на основе текста и подведения итогов с родителями были включены в школьную комплексную программу вмешательства (например, Challenging Horizons Program, CHP, = программа «Преодолевая горизонты»), описанную ниже, но никогда не оценивались индивидуально.

Программа «Преодолевая горизонты» (CHP) оценивалась в серии небольших исследований на этапе ее разработки [Evans, Schultz, DeMars & Davis, 2011; Evans, Serpell, Schultz & Pastor, 2007]. Другое родственное мероприятие на базе школы, называемое «Навыки выполнения домашнего задания, организованности и планирования» (Homework, Organization, and Planning Skills, HOPS), также было разработано и оценено в небольших испытаниях [Langberg et al., 2012] и, как и CHP, предназначалось для учащихся средней школы с СДВГ. Эти исследователи (Эванс и Лангберг) завершили большое рандомизированное исследование (n = 326) программы CHP и сообщили о результатах одного учебного года с применением этого метода для учащихся средней школы с СДВГ [Evans et al., 2016; Schultz et al., 2017]. Две версии CHP противопоставлялись условию оказания стандартной помощи по месту жительства. Программа внеклассного обучения CHP проводилась дважды в неделю по 2 часа 15 минут и включала мероприятия, нацеленные на академические и социальные нарушения, такие как коррекцию навыков организованности, учебные навыки, ведение записей и группы межличностных отношений. В рамках программы наставничества CHP сотрудники школы выступали в качестве наставников и встречались с учениками в среднем 25 раз за учебный год, в среднем чуть более 12 минут на каждое собрание. Результаты, включающие всех участников, которые были рандомизированы по определенному состоянию (анализ намерения лечить [intent-to-treat, ITT]), показали значительные преимущества от исходного уровня до момента завершения терапии для участников программы после школы по сравнению с двумя другими группами по семи критериям исходов. Они включали родительские оценки организованности, выполнения домашних заданий, общей успеваемости и симптомов невнимательности (величина эффекта варьировалась от 0,13 до 0,51); эти величины эффекта увеличивались через шесть месяцев наблюдения (величина эффекта варьировалась от 0,23 до 0,63). Средний балл также был значительно лучше для тех, кто участвовал в программе после школы, по сравнению с двумя другими группами, и величина этой разницы неуклонно увеличивалась и была максимальной через один год наблюдения (d = 0,24). Когда анализ был ограничен теми учениками, кто участвовал в программе после школы, которые посещали 80 % или более собраний программы, и в отличие от соответствующей группы из пациентов, получавших стандартную медицинскую помощь (каузальный эффект воздействия), размер положительного результата в некоторых случаях увеличился почти вдвое по сравнению с анализом ITT (диапазон d для значимых эффектов = 0,56–2,00 на момент окончания терапии и d = 0,79–1,90 при отсроченном шестимесячном наблюдении) [Schultz et al., 2017] со значительным преимуществом для среднего балла при последующем отсроченном наблюдении (d = 0,83). Возможно, наиболее примечательным открытием этих исследований является продолжающееся расхождение в течение года наблюдения без лечения между экспериментальной и контрольной группами, поскольку об этом эффекте редко сообщалось для психосоциального лечения, особенно для детей и подростков с СДВГ.

Хотя выводы о значимых преимуществах для академического функционирования важны, преимущества для социального функционирования были ограниченными, и их величина стала значимой только через шесть месяцев наблюдения для двух факторов из семи согласно родительским оценкам социального функционирования в анализе тех, кто завершил курс лечения (d = 0,56 и 0,80, соответственно), несмотря на то что значительная часть времени в программе после школы была потрачена на реализацию вмешательства, направленного на социальные нарушения (Interpersonal Skills Group, ISG, = группа межличностных навыков). Работа в группе межличностных навыков ISG не похожа на традиционные тренинги по социальным навыкам и была разработана для удовлетворения уникальных социальных потребностей подростков с СДВГ (см. пример в разделе «Доказательные подходы к лечению в действии»). Необходима непрерывная работа по развитию вмешательств, направленных на социальные нарушения среди подростков и детей с СДВГ.

Другие подходы на базе школы изучались на меньших выборках, чем рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), описанное ранее. Они включают модифицированную версию программ CHP в средней школе [Evans, Schultz & DeMars, 2014; Langberg et al., 2012] (n = 49 и 47, соответственно). Программа HOPS («Навыки выполнения домашнего задания, организации и планирования») включает в себя еженедельные встречи сотрудников средней школы с учащимися по вопросам организации и планирования, а также работу с родителями по поддержке этих навыков дома. И HOPS, и версия CHP для средней школы показали положительные эффекты, и не так давно были завершены крупные рандомизированные контролируемые исследования с обоими методами. В целом на основании исследований, проведенных на сегодняшний день, тренинговые подходы в школе, по-видимому, имеют наибольшие преимущества для подростков с СДВГ в отношении результатов, связанных со школой, в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Даже небольшое влияние CHP на социальное функционирование является самым большим для этой группы пациентов. Существуют практические ограничения по предоставлению программы после школы, тем не менее ранние технико-экономические обоснования с модифицированной версией CHP, которая включает предоставление программы в учебном зале малых групп учителем, назначенным для работы в учебном зале, показывают, что программа может быть предложена эффективно. Учебные классы для малых групп часто предоставляются учащимся с СДВГ в средних и старших классах школы как часть индивидуальной образовательной программы (individualized education program, IEP) или «плана 504». Если аналогичные преимущества принесет модель в школе, то это препятствие выполнимости будет устранено. Клинические подходы, включая подход поддержки ежедневных академических потребностей подростков (STAND), КПТ и PML, разработаны для предоставления врачами в обычных условиях клиники. Ограничением этого является тот факт, что значительная часть подростков, которые нуждаются в услугах, никогда не попадают в клиники, а из тех, кто обращается, многие бросают лечение. Это особенно верно для клиентов с расстройствами поведения и СДВГ [Johnson, Mellor & Brann, 2008]. Тем не менее наличие эффективной помощи на базе клиник – важная цель для тех, кто все же туда обращается. Необходимы дополнительные исследования всех этих подходов для определения характеристик подростков и видов помощи, которые связаны с положительной реакцией [Langberg et al., 2016], а также моделей, которые могут интегрировать некоторые из наиболее эффективных компонентов этих вмешательств для наиболее эффективного предоставления лечебных мероприятий.

Фармакологическое лечение

Стимуляторы – это наиболее изученные и широко используемые лекарства для лечения СДВГ. В ответ на рост числа выявления детей с СДВГ и улучшение доступа к медицинской помощи, широта использования стимулирующих препаратов неуклонно растет [Visser et al., 2014]. Из-за опасений по поводу некоторых побочных эффектов и потенциального злоупотребления стимуляторами были разработаны альтернативы этим препаратам.

Стимуляторы

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) одобрило два типа стимуляторов для лечения СДВГ: производные метилфенидата (например, риталин, концерта, фокалин) и производные амфетамина (например, аддералл). Хотя у врачей могут быть свои предпочтения в отношении того, какой тип стимулятора использовать в первую очередь при лечении СДВГ, каждый тип одинаково эффективен, с большими масштабами эффекта. Показатели эффективности для каждого типа стимулятора находятся в диапазоне 65–75 %, а скорость реакции на стимулятор любого типа может достигать 85 % [Arnold, 2000]. Первоначально большинство оценок использования стимуляторов при СДВГ проводилось среди пациентов младшего школьного возраста. В последние годы применение стимуляторов было оценены у дошкольников, подростков и групп детей с СДВГ и расстройствами аутистического спектра (РАС).

Количество исследований по использованию стимуляторов у детей дошкольного возраста ограничено [Greenhill et al., 2006]. Хотя у детей дошкольного возраста, как правило, наблюдается благоприятная реакция на лечение, у детей младшего возраста частота реакции несколько ниже, и побочные эффекты могут быть более распространенными. Кроме того, у подростков обычно наблюдается благоприятная реакция на стимулирующие препараты, но в этой возрастной группе величина эффекта может быть несколько ниже [Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmonsky & Smith, 2014], и высокий процент подростков (примерно 80 %) преждевременно прекращает лечение [Molina et al., 2009]. Особую озабоченность по поводу употребления стимуляторов подростками и молодым взрослым населением вызывает злоупотребление лекарствами и утечка назначенных лекарств в незаконных целях [Wilens et al., 2008]. В целом одобренные FDA препараты для лечения СДВГ эффективны при лечении симптомов этого расстройства у детей с РАС, хотя процент успешной реакции ниже, а частота побочных эффектов выше у детей с РАС, чем у тех детей, у кого нет этой сопутствующей патологии [Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network, 2005]. Стимуляторы обычно считаются препаратами первой линии для лечения симптомов СДВГ у детей с сопутствующими СДВГ и РАС [Mahajan et al., 2012].

Наиболее частыми побочными эффектами от стимуляторов являются подавление аппетита, бессонница, головная боль, боль в животе, потеря веса и раздражительность, но, как правило, назначившие препараты врачами могут эффективно справиться с этими нежелательными эффектами [Connor, 2005]. К побочным эффектам относятся риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями в анамнезе [Gould et al., 2009] и психотические симптомы [Mosholder, Gelperin, Hammad, Phelan & Johann-Liang, 2009], которые встречаются очень редко. Хотя наличие тиков в прошлом рассматривалось как противопоказание к использованию стимуляторов у детей с СДВГ, более недавние исследования показывают, что стимуляторы обычно не усугубляют тики и могут даже снижать их частоту и тяжесть [Palumbo, Spencer, Lynch, Co-Chien & Faraone, 2004]. Поскольку стимуляторы, как правило, высокоэффективны, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, и в большинстве случаев имеют минимальные или незначительные побочные эффекты, среди врачей они считаются препаратами первой линии для лечения детей и подростков с СДВГ.

Альтернативы стимуляторам

FDA одобряет два типа нестимуляторов: ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин) и агонисты альфа2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин). Доказано, что каждый из этих типов лекарств эффективен, однако величина эффекта нестимуляторов обычно ниже, чем у стимуляторов, хотя и находится в диапазоне от умеренного до большого [Cheng, Cheng, Ko & Ng, 2007]. Наиболее частые побочные эффекты атомоксетина включают снижение аппетита, расстройство желудочно-кишечного тракта, усталость и тошноту [Kratochvil et al., 2011]. Редкие побочные эффекты включают суицидальные мысли и гепатит. Побочные эффекты альфа-агонистов включают седативный эффект, сонливость, головную боль, сухость во рту, боль в животе и головокружение [Wilens et al., 2012]. Эти лекарства могут быть противопоказаны детям с низким артериальным давлением или сердечными нарушениями. Исследования нестимуляторов среди дошкольников очень ограничены, хотя иногда они используются в клинической практике. В целом исследований по комбинированию лекарств при лечении детей и подростков с СДВГ недостаточно, но существующие исследования указывают на потенциальные преимущества комбинирования стимуляторов и альфа-агонистов у молодых пациентов, которые недостаточно реагируют на монотерапию стимуляторами [Kollins et al., 2011; Wilens et al., 2012].

Долгосрочные эффекты

Строго контролируемое исследование долгосрочных эффектов лекарств для лечения СДВГ практически невозможно, потому что нецелесообразно и неэтично отказывать пациентам с СДВГ в приеме лекарств в течение длительного периода времени. В результате исследования долгосрочных эффектов лекарств включают продольные, натуралистические исследования людей, получавших лекарства в сфере государственного здравоохранения. Хотя некоторые исследования предполагают благоприятные долгосрочные результаты [Barbaresi et al., 2014], эффекты в лучшем случае оказываются очень скромными [Langberg & Becker, 2012]. Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования методов лечения СДВГ у детей в возрасте семи-девяти лет показали, что, по существу, нет пользы от продолжения приема лекарств, при восьмилетнем отсроченном наблюдении по широкому спектру критериев оценки академических, социальных и поведенческих результатов [Molina et al., 2009].

Взаимосвязь между СДВГ и употреблением психоактивных веществ у подростков и взрослых очень сложна. Хотя дети с СДВГ обычно имеют более высокий риск употребления психоактивных веществ и связанных с этим расстройств в более позднем возрасте, эти отношения, вероятно, регулируются уровнем академической успеваемости, принятием сверстников и нарушениями поведения [Molina & Pelham, 2014]. В целом можно говорить о том, что использование стимуляторов само по себе не оказывает защитного эффекта против употребления психоактивных веществ и связанных с этим расстройств [Molina & Pelham, 2014]; по той же причине использование стимуляторов, по-видимому, не увеличивает риск злоупотребления психоактивными веществами [Wilens, Faraone, Biederman & Gunawardene, 2003], но исследования не дают окончательных результатов по этому вопросу [Molina, 2011].

Комбинированные фармакологические и психосоциальные вмешательства

Существует значительный исследовательский интерес к изучению эффективности фармакологических и научно обоснованных поведенческих вмешательств, применяемых у детей в виде монотерапии и в сочетании. Действительно, изучение этого вопроса было основной целью MTA [MTA Cooperative Group, 1999], крупнейшего на сегодняшний день исследования лечения СДВГ. Хотя это исследование четко продемонстрировало эффективность стимуляторов в уменьшении симптомов, связанных с СДВГ, результаты в целом подтверждали превосходство комбинированного подхода по сравнению с монотерапией в отношении уменьшения нарушений, особенно для детей с сопутствующими заболеваниями [Jensen, Hinshaw, Swanson et al., 2001] и тех пациентов, у которых был более низкий социально-экономический статус, когда основное внимание уделяется снижению агрессивного поведения [Rieppi et al., 2002]. Кроме того, многочисленные исследования показали, что сочетание вмешательств с использованием относительно низких доз фармакологических препаратов и малоинтенсивных подходов к поведенческому вмешательству может быть столь же эффективным, как и высокие дозы лекарства, используемые отдельно [Fabiano et al., 2007; Pelham et al., 2014]. Преимущества использования комбинированного подхода при более низких дозах состоят в том, что его легче поддерживать в течение длительного времени, а побочные эффекты лекарств могут быть легче переносимыми по сравнению с подходами, использующими более высокие дозы лечения.

Примером комбинированного подхода к решению проблем, связанных с выполнением домашнего задания, является исследование Меррилл с соавторами (2017), которые изучили относительное влияние поведенческого вмешательства, фармакологического вмешательства и их комбинации на выполнение домашних заданий у детей младшего школьного возраста с СДВГ. Это исследование проводилось в контексте детей, участвовавших в STP. Все участники завершили перекрестное испытание препарата концерта по сравнению с плацебо в течение шести недель (по три недели для каждого условия). Кроме того, дети были рандомизированы либо для получения терапии с применением ежедневного табеля успеваемости в классе (DRC) + участия родителей в поведенческом тренинге (BPT), т. е. BPT + DRC, либо в группу ожидания. Этот контекст позволил сочетать психосоциальное вмешательство с приемом лекарств и плацебо. Все дети занимались в аналоговом академическом классе во второй половине дня каждый день и получали домашние задания, которые должны были быть выполнены на следующий день. Дети из группы только BPT + DRC достигли значительно более высоких баллов по факту выполнению домашних заданий и правильности выполнения (получали оценку «3» по математике и чтению), чем дети в группе без лечения (получили оценку «2» за оба предмета) и в группе монотерапии фармакопрепаратом. Кроме того, комбинированное лечение не дало значительно более высоких результатов, чем лечение только BPT + DRC. Этот вывод аналогичен результатам проверки выполнения домашних заданий в исследовании MTA [Langberg et al., 2010]. Они сообщили, что дети, получавшие поведенческое лечение (в сочетании с лекарствами или изолированно), показали преимущества в выполнении домашних заданий в течение 10 месяцев после лечения. Исследование отдельных и комбинированных эффектов лекарств и психосоциального лечения дает возможность определить области функционирования, такие как выполнение домашних заданий, которые лучше всего корректировать с помощью только лекарств, только поведенческого лечения или их комбинации.