Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Что касается целевых вмешательств, DRC является наиболее широко изученным методом при работе с детьми и подростками с СДВГ. При внедрении DRC учителя определяют от двух до четырех целевых моделей поведения, которые являются причиной нарушения функционирования ребенка, и отслеживают это поведение в течение одной недели. Полученные данные предоставляют учителю информацию, необходимую для установления начальных достижимых целей для каждого поведения (например, выполняет 75 % ежедневных математических примеров, уважает других с четырьмя или менее нарушениями). Затем учитель начинает давать ребенку обратную связь на ежедневной основе (в идеале в режиме реального времени) о его или ее поведении относительно целей, а также ежедневное подкрепление для достижения целей. В конце каждого дня показатели DRC проверяются учителями и/или родителями с ребенком, чтобы он знал о своих достижениях по целям на день и понимал последствия непредвиденных обстоятельств дома. После этой процедуры формирования цели для каждого поведения изменяются до тех пор, пока поведение ребенка не попадет в типичный диапазон для его или ее возраста.

Согласно исследовательским документам, применение DRC эффективно для учащихся с СДВГ в целом [Owens et al., 2012] в рамках специальной программы образования [Fabiano et al., 2010], выполнимо в обычных школьных условиях [Owens, Murphy, Richerson, Girio & Himawan, 2008], рассматривается учителями как приемлемое [Girio & Owens, 2009] и эффективно для изменения как академических, так и поведенческих проблем [Vannest, Davis, Davis, Mason & Burke, 2010]. Кроме того, есть свидетельства дополнительных преимуществ при использовании DRC с каждым месяцем вмешательства в течение четырех месяцев. Однако, несмотря на эти положительные данные, существует также озабоченность по поводу широкого разнообразия в добросовестности, с которой учителя применяют это (и другие) мероприятия в классе. Например, согласно исследованию Оуэнса и соавторов (2008), учителя соблюдали процедуры вмешательства в течение 77 % учебных дней в среднем; диапазон был от 10 до 100 %.

Таким образом, учитывая серьезные личные и общественные издержки, связанные с плохо реализованными вмешательствами, в последнее десятилетие возросло внимание к методам консультаций с учителями, призванных поддержать их в реализации эффективных классных стратегий с высокой степенью добросовестности с течением времени [Becker, Bradshaw, Domitrovich & Ialongo, 2013; Cappella et al., 2012; Coles, Owens, Serrano, Slavec & Evans, 2015; Owens, Coles et al., 2017]. Это направление исследований сосредоточено на понимании препятствий на пути реализации учителями классных мероприятий, таких как ограничения в знаниях, навыках или убеждениях, поддерживающих приверженность к терапевтическому вмешательству, и на разработке консультационных программ, которые в полной мере соответствуют потребностям учителя. Согласно новым разработкам, консультации по решению проблем с обратной связью по результатам являются научно обоснованной стратегией для улучшения навыков учителей и их реализации. Более того, несколько появляющихся моделей изменяют убеждения учителей, например механизм устранения барьеров на пути к добросовестности [Cook, Lyon, Kubergovic, Wright & Zhang, 2015; Owens, Coles et al., 2017; Sanetti, Collier-Meek, Long, Kim & Kratochwill, 2014]. В дополнительных исследованиях изучается, как можно использовать технологии для расширения доступа учителей к консультативной поддержке [Ottley & Hanline, 2014].

В дополнение к ранее описанному вмешательству в классе, направленному на улучшение следования учащимся правилам и поощряющего к обучению поведения, проводятся также исследования других подходов (например, академической адаптации) и других сфер функционирования (например, отношений со сверстниками). Адаптация – это ряд стратегий, при которых учащийся отвечает за работу на уровне своего класса, но дает учащимся с СДВГ свои преимущества (по сравнению с типичными сверстниками), чтобы опосредовать влияние СДВГ на доступ к общеобразовательной программе [see Harrison, Bunford, Evans & Owens, 2013]. Недавний обзор литературы по адаптации свидетельствует об отсутствии исследований таких способов у учащихся с СДВГ и об отсутствии доказанных способов адаптаций для этой группы населения. Однако два недавних исследования документально подтвердили, что использование стратегии «чтения вслух» соответствует определению академической адаптации и приводит к значительным улучшениям в тестовых оценках учащихся с СДВГ [Spiel et al., 2016].

Миками с соавторами (2013) изучили инновационный подход к решению проблемы функционирования сверстников у детей с СДВГ, используя стратегии, реализуемые учителями, которые направлены на дефицит социальных навыков у детей с СДВГ и контекстные факторы сверстников, которые предотвращают изменения в социальном статусе (изолирующее поведение, репутационная предвзятость, обесценивающее поведение). Положительные эффекты нового вмешательства под названием «Создание социально приемлющих инклюзивных классов» (Making Socially Accepting Inclusive Classrooms, MOSAIC) продемонстрировали положительные эффекты (по сравнению с условием активной модификации поведения) для детей с СДВГ и без данного расстройства в контексте STP. Таким образом, вмешательство адаптируется и оценивается в контексте начальных классов.

Таким образом, существует долгая история эффективных мероприятий в классе для детей и подростков с СДВГ и несколько инновационных направлений исследований, которые повышают эффективность и целесообразность существующих стратегий, а также оценивают эффективность новых подходов и методов, направленных на дополнительные области функционирования.

Комбинированные психосоциальные вмешательства

Пауэр и соавторы (2012) изучали эффективность программы «Успех в семье и в школе» (FSS), клинического вмешательства, которое включает занятия для родителей, консультации с учителями, DRC и поведенческие домашние задания по сравнению с активной контрольной группой. Контрольным условием была группа родителей, посещавших 12 сессий, где предоставлялись психообразовательные сведения о СДВГ и возможность родителям поддерживать друг друга в преодолении трудностей своих детей. Участникам этого исследования была предоставлена возможность завершить испытание лекарств и титрование до оптимальной дозы до инициации FSS или условий активного сравнения, и 43 % участников испытания принимали лекарства на протяжении всего испытания. Результаты показали, что обе группы со временем значительно улучшились по всем показателям (симптомы СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства по оценке родителей и учителей, а также выполнение домашних заданий, взаимодействие родителей и детей по оценке родителей и академическая успеваемость по оценке учителя) с небольшим или умеренным преимуществом для группы FSS над контрольной группой в отношении выполнения домашних заданий, оцениваемых родителями, взаимоотношений между семьей и школой и взаимодействия родителей и детей. С одной стороны, это исследование демонстрирует преимущества комбинирования психосоциальных вмешательств для лечения множества проблем, с которыми часто сталкиваются семьи с детьми с СДВГ. С другой стороны, это исследование также показывает, что среди в целом хорошо образованных и обеспеченных ресурсами семей значительные выгоды могут быть получены от неспецифической формы обучения и группы поддержки родителей. Исследование с участием детей дошкольного возраста с СДВГ также показало пользу образования и поддержки для родителей [DuPaul, Kern et al., 2013], указывая на то, что этот подход можно отнести к малоинтенсивным методам лечения первой линии для семей с детьми с СДВГ, так как он позволяет удовлетворить потребности некоторых семей и выявить тех, кто нуждается в дополнительной помощи.

Пфиффнер и соавторы (2014) изучали эффективность многокомпонентного поведенческого вмешательства (Child Life and Attention Skills, CLAS, = «Жизненные навыки и внимание ребенка») по сравнению с лечением, ориентированным на родителей (parent-focused treatment, PFT) и стандартным методом лечения (treatment as usual, TAU), для младших школьников с СДВГ с преимущественно проявлениями невнимательности (СДВГ-Н). Вмешательство CLAS включает группу для родителей (адаптация программ «Непослушные дети» (Defiant Children) и «Помощь непослушным детям» (Helping the Noncompliant Child, HNC)), детскую группу, консультации с учителями по поводу вмешательства в классе и совместные встречи с учителем, родителем и учеником. Вмешательство PFT содержит то же, что и группа CLAS, за исключением акцента на работе с учителями. Результаты показали, что после вмешательства результаты CLAS превосходили TAU по всем оцененным исходам и превосходили PFT по оценкам невнимательности, организационным навыкам, социальным навыкам, функционированию в целом и родительским рейтингам организационных навыков. Межгрупповые различия сохранялись при последующем осмотре (пять-семь месяцев спустя) в отношении отчетов родителей, но не для отчетов учителей. Хаак, Виллодас, Макбернетт, Хиншоу и Пфиффнер (2017) впоследствии проанализировали дополнительные переменные из этого исследования, в том числе положительное и отрицательное родительское поведение, нарушения функционирования детей дома (т. е. ежедневные родительские проблемы) и академическую успеваемость. В этих переменных были обнаружены небольшие или умеренные изменения для обеих групп лечения по сравнению с активной контрольной группой, однако дифференциальные улучшения между двумя группами лечения были незначительными. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что использование многокомпонентного поведенческого вмешательства будет давать лучшие результаты во многих (хотя и не во всех областях) для детей с СДВГ-Н, чем только PFT или TAU. Действительно, учитывая, что влияние CLAS на академические навыки, отмечаемое учителем (возможно, наиболее важная переменная результата для заинтересованных сторон на уровне школы), было лишь весьма скромным (0,24 с применением TAU и 0,10 с применением PFT), необходима дополнительная работа для изучения комбинированных академических и психосоциальных вмешательств. Эти результаты согласуются с общим ограничением, приписываемым поведенческим методам лечения, связанным с отсутствием континуума в разных условиях. Как описано в исследовании BPT, проведенном Абиковом и коллегами (2015), вмешательства должны быть нацелены на каждое из целевых условий, поскольку подход «практики и надежды», описанный Стоксом и Бэром (1977), скорее всего, потерпит неудачу.

Как упоминалось ранее, адаптивное исследование Пелхама (2016) показывает результаты следующих четырех последовательностей вмешательств:

1) низкая «доза» модификации поведения (BPT + DRC), за которой следует более интенсивная «доза» комбинированной модификации поведения, которая включает больше интенсивные вмешательства в школе (последовательность BB);

2) низкая «доза» модификации поведения с последующей низкой дозой лекарства (последовательность BM);

3) низкая дозировка лекарства, за которой следует более высокая дозировка лекарства (последовательность MM);

4) низкая дозировка лекарства с последующей низкой «дозой» модификации поведения (последовательность MB).

Что касается нарушений правил в классе в час, последовательность BB дает самые низкие показатели (семь в час) и значительно отличается от последовательностей MM (14 в час) и MB (12 в час). Что касается направления к специалистам по внешкольным дисциплинам, последовательность BM дала самые низкие показатели (менее одного в год) и значительно отличалась от последовательностей BB (два-три в год) и MB (шесть в год). Последовательности не привели к разным результатам для симптомов СДВГ по оценке родителей или учителей. Среди тех, у кого была недостаточная реакция на поведенческое лечение, добавление более высокой «дозы» поведенческого лечения дало лучшие результаты, чем добавление лекарств. Среди тех, у кого недостаточная реакция на лечение, добавление модификации поведения дало наиболее явные результаты в школе, чем добавление более высокой дозы лекарства, но оказывало противоположный эффект для оценок родителей и учителей. Интересно, что последовательность также повлияла на посещаемость в группе BPT. Посещаемость была значительно выше, когда родителям в первую очередь была назначена BPT (69 % посетили шесть из восьми сеансов), по сравнению с тем, когда сначала было назначено медикаментозное лечение (11 % посетили шесть из восьми занятий). Взятые вместе, эти результаты показывают, что для поведенческих результатов в школьных условиях и высокой вовлеченности родителей, начиная с поведенческого вмешательства и добавляя более высокую «дозу» поведенческого вмешательства при необходимости, может дать наиболее значимые эффекты. Однако, если родители уже начали прием лекарств, а ребенок не отвечает на препарат, решение более неоднозначное, поскольку некоторые результаты (оценки родителей и учителей) улучшились больше за счет добавления более высокой дозировки лекарств, а другие результаты (поведение в школе) улучшились в большей степени путем добавления модификации поведения. Это новаторское исследование, которое начинает отвечать на некоторые важные вопросы, и закладывает основу для многих других исследований.

три в год) и MB (шесть в год). Последовательности не привели к разным результатам для симптомов СДВГ по оценке родителей или учителей. Среди тех, у кого была недостаточная реакция на поведенческое лечение, добавление более высокой «дозы» поведенческого лечения дало лучшие результаты, чем добавление лекарств. Среди тех, у кого недостаточная реакция на лечение, добавление модификации поведения дало наиболее явные результаты в школе, чем добавление более высокой дозы лекарства, но оказывало противоположный эффект для оценок родителей и учителей. Интересно, что последовательность также повлияла на посещаемость в группе BPT. Посещаемость была значительно выше, когда родителям в первую очередь была назначена BPT (69 % посетили шесть из восьми сеансов), по сравнению с тем, когда сначала было назначено медикаментозное лечение (11 % посетили шесть из восьми занятий). Взятые вместе, эти результаты показывают, что для поведенческих результатов в школьных условиях и высокой вовлеченности родителей, начиная с поведенческого вмешательства и добавляя более высокую «дозу» поведенческого вмешательства при необходимости, может дать наиболее значимые эффекты. Однако, если родители уже начали прием лекарств, а ребенок не отвечает на препарат, решение более неоднозначное, поскольку некоторые результаты (оценки родителей и учителей) улучшились больше за счет добавления более высокой дозировки лекарств, а другие результаты (поведение в школе) улучшились в большей степени путем добавления модификации поведения. Это новаторское исследование, которое начинает отвечать на некоторые важные вопросы, и закладывает основу для многих других исследований.

Психосоциальные подходы к лечению для подростков

Литература по психосоциальному лечению подростков с СДВГ намного более нова и поверхностна, чем литература по лечению детей младшего возраста. Помимо двух исследований лечения, ориентированных на семью, проведенных Баркли и коллегами (1992, 2001), первые крупные рандомизированные испытания были опубликованы в 2015 и 2016 гг. Хотя некоторые охарактеризовали подходы к лечению подростков в этих исследованиях как «продолжение лечения детей» [Vidal et al., 2015], это неточная характеристика литературы. Как видно из этого раздела, подходы, применяемые многими исследователями, сосредоточенными на этой возрастной группе, сильно отличаются от подходов к управлению поведением, опосредованных взрослыми, которые являются передовой практикой при терапии для детей. Клиническое лечение основывалось на поведенческом семейном подходе или индивидуальном тренинговом подходе в сочетании с другими элементами. Школьные лечебные мероприятия представляли собой в первую очередь обучающие мероприятия с подростками, часто дополняемые консультациями и обучением родителей и/или учителей.

Лечение в клинических условиях

Первые клинические подходы к работе с подростками с СДВГ были проведены Баркли и коллегами (1992, 2001). К сожалению, эти исследования привели исследователей к выводу, что «семья может быть наименее важным фактором создания изменений» [Barkley et al., 2001, p. 939] для подростков с СДВГ. Однако так давно Фабиано и Сибли изучили, в какой степени инновационные пересмотры метода могут улучшить подходы семейной терапии. Терапевтический подход поддержки ежедневных академических потребностей подростков (Supporting Teens’ Academic Needs Daily, STAND) был разработан Сибли (2017) и, как описано автором, включает модули взаимодействия, развития навыков и мобилизации. В частности, к подходам, применяемым для достижения изменений, относится сочетание методов мотивационного интервью (например, разговоры о переменах, утверждения) и поведенческой терапии. Психотерапевты обучают подростков методам записи заданий, навыкам обучения и методам поддержания организованности. Использование и практика подростками этих навыков облегчается контрактами между родителями и подростками, которые предполагают, что родители создают поведенческие ситуации дома, основанные на использовании подростками целевых навыков. Таким образом, согласно контракту между родителями и подростками, следует модифицировать непредвиденные обстоятельства дома, чтобы изменить поведение. Мотивационное собеседование используется для повышения вовлеченности семьи и достижения конкретных целей. Результаты исследования [Sibley et al., 2016], в котором участвовали 128 участников с СДВГ в возрасте от 11 до 15 лет (67 в группе STAND и 61 в контрольной группе без лечения), показали, что семьи посещали в среднем 8 из 10 занятий, которые длились 50 минут. Участники лечения продемонстрировали статистически значимые преимущества по сравнению с теми, кто находился в контрольной группе, в отношении организации, оцениваемой родителями, деструктивного поведения, симптомов СДВГ, наблюдаемого количества записанных домашних заданий и стресса родителей от исходного уровня до момента окончания лечения (величина эффекта варьировалась от 0,40 до 1,12). Те, кто находился в группе лечения, также продемонстрировали значительные продолжающиеся улучшения после окончания терапии в плане использования контрактов (d = 0,49) и управления поведением (d = 1,07). Различия в использовании заключения контрактов и управления поведением, по сути, являются показателями приверженности, поскольку только те, кто участвовал в экспериментальной группе, учились использовать эти методы. Кроме того, они были средством для достижения цели, и группы существенно не различались по ним при последующем наблюдении, что свидетельствует об отсутствии постоянного использования этих методов родителями. При шестимесячном отсроченном наблюдении переменными результата со значительными групповыми различиями стали родительские оценки организованности и симптомы СДВГ. Авторы отметили отсутствие положительного эффекта для экспериментальной группы по среднему баллу и другим показателям академической успеваемости (например, рейтинги преподавателей по организации и выполнению заданий) и предположили, что лечение, возможно, требует более длительного времени для достижения этого результата. Отсутствие эффекта по оценкам учителей является общим результатом многих исследований подростков с СДВГ [Evans et al., 2016; Langberg, Epstein, Becker, Girio-Herrera & Vaughn, 2012] и часто объясняется сложностями, связанными с оценками учителей средней школы (т. е. на одного учителя приходится почти 100 учеников, и учителя видят их только час в день; поведение учеников сильно различается в разных классах). Исследование рейтингов учителей в средних школах поднимает вопросы о надежности и обоснованности этих показателей [Evans, Allen, Moore & Strauss, 2005; Molina, Pelham, Blumenthal & Galiszewski, 1998], и в растущем количестве исследований очевидна их недостаточная чувствительность к изменениям. Тем не менее влияние на ключевые показатели академических результатов оказалось минимальным.

Сибли с соавторами (2016) сообщили о значительных преимуществах для подростков, записывающих домашние задания в специальные блокноты. Хотя результаты вернулись к исходному уровню при последующем наблюдении и были эквивалентны показателям записи заданий в контрольной группе, наблюдались значимые улучшения от исходного уровня до периода окончания лечения. Эта и некоторые другие переменные, использованные в этом исследовании, демонстрируют тенденцию в некоторых исследованиях лечения подростков.

Во-первых, оценка на ближайшем и подробном уровне, как это делается в этом исследовании путем оценки количества заданий, записанных в блокноте заданий, важна, потому что это критически важное поведение в процессе выполнения домашнего задания [Langberg, Dvorsky et al., 2016]. Завершение работы – очень проблемный момент для подростков с СДВГ, и в исследованиях важно измерять меры вмешательства, нацеленные на некоторые из причин невыполнения ими работы, такой как домашнее задание. Отчасти проблема заключается в том, что многие подростки не записывают свои задания и забывают их сразу после окончания урока.

Во-вторых, этот уровень детализации трудно оценить. Чтобы измерить, как часто подростки записывают свои задания, необходимо постоянно следить за тем, где они должны быть записаны (например, в специальном блокноте, на планшете).

Сибли с коллегами (2016) выполнили это и сообщили о среднем проценте уроков в течение пятидневного периода, для которых было записано задание или указание на отсутствие задания. Это ценные данные, однако они не принимают во внимание точность, с которой подростки записывают задания. Этот уровень сбора данных может быть невозможен за пределами школы. Наконец, показатель фиксации домашних заданий сложно изменить. Сибли с соавторами отмечают, что подростки записывали задания только в 7–12 % случаев, когда от них ожидали, что они будут делать это без вмешательства STAND. Средний процент записанных назначений увеличился до 18 % после терапии, или немного меньше, чем один из пяти раз. Подростки очень сопротивляются изменению своего поведения, и некоторые оправдывают свое нежелание тем, что большинство учащихся не записывают домашние задания. Запись домашних заданий – это поведение, которое компенсирует слабость и может не требоваться многим ученикам. Их логика аналогична утверждению о том, что не следует носить очки, потому что многие другие ученики их не носят. Сосредоточение внимания на усилении и измерении этого критически важного компенсирующего поведения важно для достижения отдаленных целей, связанных с улучшением успеваемости в школе.

Другой вид лечения, основанный на семейной поведенческой терапии, был направлен на поведение подростков за рулем. Поскольку у подростков с СДВГ повышается уровень семейных конфликтов и автокатастроф, Фабиано и его коллеги (2016) использовали подход семейной поведенческой терапии для решения проблем семейных отношений и поведения подростков за рулем (Supporting Effective Entry to the Roadway, STEER, = «Поддержка эффективного въезда на проезжую часть»). Врачи встречались с родителями и подростками отдельно (45 минут) и вместе (45 минут) в течение восьми 90-минутных занятий. Находясь в отдельных группах, подростки сосредоточились на эффективном общении и социальных навыках, а родители сосредоточились на обучении эффективному мониторингу, управлению непредвиденными обстоятельствами и общению. Когда родители и подростки были вместе, они участвовали в заданиях на симуляторе вождения, в которых подростки практиковали вождение, а родители применяли эффективные методы воспитания (например, похвалу). Они также обращались к поведенческим контрактам между родителями и подростками, которые были сосредоточены на поведении за рулем между сессиями, причем некоторые пункты контракта основывались на поведении за рулем, которое записывалось электронным регистратором поведения за рулем, вставленным в машину в то время, когда подросток ведет машину.

Результаты этого исследования (в которое вошли 172 участника с СДВГ; 86 – в группе STEER и 86 – в контрольной группе стандартного обучения вождению) указывают на то, что наблюдалось значительное сокращение негативных родительских высказываний, основанных на наблюдении в течение шести месяцев за родителями из группы лечения после окончания лечения (величина эффекта: 0,38 и 0,40, соответственно), но не через 12 месяцев. Однако самоотчеты о положительном и отрицательном родительском поведении не выявили различий между группами. Самоотчет подростков о рискованном вождении указывал на снижение показателей для экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой после лечения и при последующем наблюдении (величина эффекта: 0,41 и 0,40, соответственно), но никаких различий между группами в объективных показателях поведения за рулем, включая данные с устройств регистрации, установленных в автомобилях, не было выявлено. Различия, о которых сообщали сами пациенты, были значительными после лечения и через шесть месяцев, но не через 12 месяцев. Хотя снижение рискованного поведения при вождении, безусловно, очень важно, существуют ограничения в использовании самоотчетов подростков для измерения симптомов и функционирования [Sibley, Pelham et al., 2010]. Ни в какой момент времени не было различий в наблюдаемых показателях положительного родительского поведения, в самоотчетах о положительных и отрицательных показателях воспитания детей, об инцидентах на дороге, записанных на камеру в автомобиле, а также в количестве аварий и штрафов. Важно учитывать, что контрольная группа прошла традиционное обучение вождению, поэтому она не является контрольной группой без вмешательства. Учитывая опасные последствия рискованного вождения среди молодых водителей с СДВГ, необходимы дальнейшие разработки и оценка этого лечения для решения важной проблемы общественного здравоохранения.