Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Метод тренировки

Терапия методом тренировки включает обучение поведению с многочисленными повторениями и регулярной обратной связью. Этот метод не связан с манипулированием непредвиденными обстоятельствами для изменения поведения или отслеживанием и критической оценкой своих мыслей. Более того, это не обучение навыку, а затем побуждение или напоминание ребенку о его использовании или работа с родителями или учителями для изменения непредвиденных обстоятельств, чтобы облегчить ребенку использование навыков. Основное внимание в тренинге уделяется обучению навыкам, а затем повторным и частым возможностям практиковаться с обратной связью (см. пример в разделе «Доказательные подходы к лечению в действии»). Оптимально обучение происходит в обстановке или близко к обстановке, в которой желаемое поведение проявляется, и практика является частой и продолжается до тех пор, пока ребенок не достигнет определенного уровня мастерства. Обучение проводится непосредственно для ребенка или подростка и не требует, чтобы взрослый был посредником в лечении. Это похоже на тренировки в спорте. Например, баскетболист отрабатывает свои удары в течение длительных периодов времени и часто получает обратную связь от тренера и других игроков. Спортсмен отрабатывает удары до тех пор, пока они не станут автоматическими, и он сможет без раздумий выполнять действия, которые приводят к удачному броску на площадке. Это эквивалентно обучению как методике лечения. Напротив, поведенческий подход к повышению результативности в баскетболе может включать в себя реализацию своего рода экономики наград во время игр, чтобы игрок зарабатывал очки/деньги за сделанные броски и терял очки/деньги за промахи. Когнитивно-поведенческий подход может включать в себя схожую экономику наряду с мониторингом и изменением автоматических мыслей, возникающих во время игры, которые могут быть связаны с разочарованием или нарушением концентрации. Все эти подходы могут быть эффективными в улучшении результатов в баскетболе, но каждый использует уникальный подход, помогающий игроку стать лучше.

Подходы к обучению обычно занимают больше времени, чем обычно доступно при оказании помощи в клинике, но они были также предоставлены в клиниках [Abikoff et al., 2013]. Например, обучение учеников средней школы с СДВГ систематизированной организации хранения школьных материалов занимает два-три месяца практики дважды в неделю, прежде чем многие подростки овладеют навыком [Evans et al., 2009]. Несмотря на то что реализация многочисленных практических занятий, направленных на изменения поведения, с обратной связью, в естественных условиях или близким к ним может встречать препятствия на пути к реализации, недавнее прямое сравнение между подходом к управлению поведением в отношении нарушений в школе и подходом к обучению показало преимущества для тренингового метода лечения по сравнению с методом поведенческой тренировки родителей. [Abikoff et al., 2013]. За 20 занятий в течение 10–12 недель дети младшего возраста либо практиковали навыки организации и рационального использования времени на занятиях, либо родители обучались тому, как реализовать домашнюю поведенческую программу и DRC. Результаты показали эквивалентное преимущество по многим показателям между этими двумя подходами, и результаты использования обоих методов лучше результатов контрольной группы. Тренинговый метод показал значительные преимущества по сравнению с методом управления поведением в соответствии с отчетами родителей о динамике трудностей с домашними заданиями. Другие результаты показывают, что с течением времени тренировочный подход может оказывать положительное воздействие на генерализацию. Раннее исследование тренингов было уникальным в то время, поскольку в нем сообщалось об общих эффектах с течением времени при психосоциальном лечении детей и подростков [Kifer, Lewis, Green & Phillips, 1974], как и недавнее клиническое исследование программы «Вызовы горизонтов» в средней школе. Программа для учащихся средней школы с СДВГ, описанная далее в этой главе, дала один из самых значительных результатов после лечения детей или подростков с СДВГ [Evans et al., 2016; Schultz, Evans, Langberg & Schoemann, 2017]. Повышение внимания к обучающим мероприятиям может увеличивать положительный эффект от наших психосоциальных вмешательств для детей и подростков с СДВГ и может быть все более целесообразным по мере того, как дети растут и становятся более независимыми от своих родителей.

Другой тип тренингового подхода включает в себя усилия, направленные на тренировку основных когнитивных процессов, таких как оперативная память. Программы тренировки оперативной памяти были разработаны для развития основных когнитивных процессов, влияющих на людей с СДВГ (например, дефицит оперативной памяти и исполнительных функций в отличие от мыслей). Обоснованием этого принципа стало то, что если основной дефицит оперативной памяти можно исправить, то все связанные с этим ухудшения функционирования также должны улучшиться. Эти методы были привлекательными еще и потому, что они требовали меньше времени от врача, чем обучение родителей, и возникали теоретические причины надеяться на устойчивые результаты. Наиболее широко изучаемая из этих программ – программа тренировки оперативной памяти Cogmed. Обзор Cogmed, проведенный в 2013 г., выявил незначительную эффективность метода для детей с СДВГ [Chacko et al., 2013]. Точно так же в хорошо спланированном рандомизированном исследовании Cogmed Чакко и коллеги (2014) сообщили об отсутствии преимуществ этого способа обучения в каждой из сфер функционирования. Два других исследования Cogmed показали аналогичное отсутствие положительной динамики в любых областях нарушений [Dongen-Boosma, Vollebregt, Buitelaar& Slaats-Willemse, 2014; Steeger, Gondoli, Gibson & Morrissey, 2016]. В некоторых исследованиях Cogmed сообщается о преимуществах нейропсихологии или компьютерных тестов рабочей памяти, но ничего такого, что могло бы повлиять на дефицит функции. Существуют оценки других программ тренировки рабочей памяти, которые аналогичным образом показали отсутствие влияния на функционирование, с некоторыми неоднозначными результатами по другим параметрам, включая рейтинги симптомов [Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink & Prins, 2014].

Учитывая неутешительные результаты, связанные с компьютеризированной тренинговой программой обучения, некоторые исследователи изучают другие способы улучшения когнитивных функций, такие как устойчивость, избирательность, переключаемость и разделение внимания, которые требуют более активного участия клиницистов [Tamm, Epstein, Peugh, Nakonezny & Hughes, 2013] и родителей [Tamm, Epstein, Loren et al., 2019]. Результаты первых испытаний обнадеживают. Таким образом, эти новаторские подходы, которые не основываются на компьютерном обучении, могут улучшить наше понимание тренинговых вмешательств, направленных на исполнительные функции.

Физическая активность

Обоснование того, что физическая активность имеет потенциальную пользу для функционирования детей с СДВГ, основывается на исследованиях, показывающих, что физическая активность улучшает характеристики мозга, которые могут в свою очередь улучшить функционирование детей с СДВГ, снижая их когнитивные дефициты, связанные с данным расстройством. Некоторые исследования продемонстрировали преимущества на небольших выборках детей с СДВГ, однако результаты были неоднозначными, а исследования имели некоторые методологические ограничения. Хоза с соавторами (2015) набрали 202 детей младшего возраста с СДВГ или с риском развития СДВГ и случайным образом распределили их в группы внешкольных занятий, ассоциированных с сидячим времяпрепровождением, или в группу активных физических занятий перед школой соответственно каждый день в течение 12 недель. Сходные результаты, сообщаемые родителями и учителями для участников обеих групп, вызвали вопросы о фактическом действии изменений в этом исследовании. Прежде чем понять потенциальную пользу физической активности для нарушений, связанных с СДВГ у детей, остается ответить на большое количество вопросов.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Психиатрические клиники

Традиционным местом оказания психосоциальной терапевтической помощи является психиатрическая клиника. Хотя в настоящее время существуют и альтернативные условия для оказания помощи, однако лечение в психиатрических клиниках остается распространенным явлением. Терапия на базе клиник соответствует медицинской модели оказания помощи и включает преимущества по сравнению с некоторыми другими условиями с точки зрения структуры выставления счетов и хранения медицинской документации, а многие клиники предоставляют возможность семьям получать психосоциальную и фармакологическую помощь в одном и том же месте. Кроме того, большая часть исследований психосоциального лечения различных проблем, включая СДВГ, предполагала использование клинической модели оказания помощи.

Тем не менее, несмотря на сложившиеся традиции и инфраструктуру, многие дети и подростки не получают надлежащей помощи. Фактически испытания показывают, что даже среди тех, у кого симптомы расстройства выражены в наибольшей степени, от 34 до 69 % когда-либо обращались за лечением [George, Zaheer, Kern& Evans, 2018; Zachrisson, Rödje & Mykletun, 2006], и также в исследованиях документально подтверждено, что меньшая часть всех детей, нуждающихся в помощи, обращаются за ней [Burns et al., 1995]. Исследования показывают, что среди инициирующих лечение, большая часть пациентов любого возраста преждевременно прекращает лечение, при этом 1/3 или более посещают только один сеанс, а средняя продолжительность лечения составляет три сеанса [Hansen, Lambert & Forman, 2002]. Среди наиболее частых причин отказа от терапии ребенка являются восприятие того, что лечение не действует, а также проблемы во взаимоотношениях между врачом и семьей [Stevens, Kelleher, Ward-Estes & Hayes, 2006]. Хотя ни одна из проблем не является уникальной для условий клиники, высокий уровень отказов по любой причине является ограничением для оказания медицинской помощи в клинике.

К другим ограничениям лечения на базе клиники относятся традиционное соблюдение 50-минутного сеанса, ограничение оплачиваемой деятельности, еженедельные встречи и стигма, связанная с посещением психиатрической клиники. Многие методы являются частью новых подходов к лечению, которые ставят под сомнение оправданность еженедельных 50-минутных сеансов, в том числе при экспозиционной терапии для терапии тревоги, обучения родителей и учителей управлению поведением и обучающих мероприятий для детей и подростков с СДВГ. Сеансы терапии могут длиться более часа, а короткие встречи, которые происходят чаще одного раза в неделю, могут принести пользу родителям и их детям, которые таким образом осваивают новые навыки эффективнее, чем за один раз в неделю. Консультации с учителями и другими взрослыми, осуществляющими уход, наблюдения в школе, а также проверка образовательной или медицинской документации часто не оплачиваются, но могут помочь в лечении детей. Кроме того, в модели на базе клиники детям и большинству подростков необходимо участие родителей, чтобы начать и продолжать лечение, в первую очередь из-за затрат и вопросов транспортировки. Это ограничивает количество детей, получающих помощь, но дает врачам в клиниках возможность постоянно привлекать родителей к лечению. Наконец, стигма, связанная с наличием психических расстройств или обращением за помощью в связи с проблемами психического здоровья, не позволяет некоторым людям получить доступ к медицинской помощи.

Несмотря на эти ограничения, многие родители предпочитают посещать клиники для получения помощи и сообщать о преимуществах, связанных с большей конфиденциальностью и качеством, чем в некоторых других условиях [Evans, 1999]. Более того, это может быть наиболее распространенное место для обращения к специалистам, поскольку врачи и школьный персонал часто направляют детей с эмоциональными и поведенческими проблемами в клиники. Наконец, большая часть исследований по разработке и оценке лечения детей с СДВГ, а также со многими другими расстройствами проводятся на базах организаций, предназначенных для оказания медицинских услуг. В результате такой акцент исследований терапии на базе клиник очевиден в обзоре ниже.

Медицинские клиники первичного звена

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) подтверждает, что первичная медико-санитарная помощь играет важную роль в оценке состояния и оказания помощи детям и подросткам с СДВГ. В ходе опроса поставщики первичной медико-санитарной помощи (Primary Care Provider, PCP) подтвердили, что оценка и лечение СДВГ в целом входят в сферу их практики, хотя часто следовать некоторым рекомендуемым практикам оказывается невозможным, таким как сбор информации из школы, сотрудничество со школой и специалистами в области психического здоровья, а также получение необходимых психиатрической помощи для своих пациентов. Проблемы с оказанием помощи детям с СДВГ кажутся более серьезными в городских условиях, чем в сельской местности [Power, Mautone, Manz, Frye & Blum, 2008].

Рекомендации по практике оказания медицинской помощи в условиях первичного звена

AAP предлагает рекомендации по терапии, основанные на уровне развития ребенка. Они рекомендуют начинать лечение с поведенческой терапии для дошкольников, использовать комбинированно или раздельно подход фармакологического и поведенческого вмешательства для детей школьного возраста и применять фармакологический и предпочтительно комбинированный подход к подросткам. AAP в рамках сотрудничества со специалистами в области здравоохранения и психического здоровья предоставила комплект материалов, который очень полезен для оценки и лечения СДВГ (www.nichq.org/childrens-health/adhd/resources/adhd-toolkit) и соответствует большинству последних рекомендаций AAP. Этот комплект включает в себя оценочные шкалы для родителей и учителей для оценки симптомов СДВГ и связанных с ним нарушений, а также сопутствующих состояний, формуляры для мониторинга желательных эффектов и побочных эффектов лекарств, образовательные раздаточные материалы для родителей и рекомендации по предложению кратких поведенческих вмешательств.

Как указано в рекомендациях AAP, были выявлены многочисленные препятствия на пути внедрения научно обоснованных практик терапии СДВГ в условиях учреждений первичного звена.

Во-первых, для решения проблемы роста затрат на медицинское обслуживание и снижения ставок возмещения затрат, высокие уровни клинической продуктивности обычно предполагают, чтобы лечащие врачи существенно ограничивали время, проводимое с каждым пациентом и с каждой семьей. Таким образом, лечащий врач, как правило, располагает лишь ограниченным временем для оценки СДВГ и сопутствующих состояний, обучения семей и сотрудничества со школой и специалистами в области психического здоровья [Power, Blum, Guevara, Jones & Leslie, 2013].

Во-вторых, лечащим врачам часто не хватает подготовки, чтобы оценивать психические симптомы, предоставлять информацию родителям о потенциальных преимуществах поведенческих вмешательств и обеспечивать эффективное психообразование семей касательно проблем в школе. В результате лечащие врачи могут ограничить свои роли оценкой состояния использованием оценочных шкал для родителей, семейным обучением, предоставлением раздаточных материалов, и участвовать в лечении, только предлагая рецепт на лекарства [Leslie & Wolraich, 2007].

В-третьих, поставщики медицинских услуг, специалисты в области психического здоровья и преподаватели различаются по своей подготовке, концептуальным моделям и языку, используемому для описания подобных конструкций. Эти различия могут способствовать трудностям в общении и в некоторых случаях недоверию к профессионалам, работающим в других системах [Leslie, Weckerly, Plemmons, Landsverk & Eastman, 2004].

В-четвертых, законы о конфиденциальности, такие как Закон о преемственности и подотчетности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) и Закон о правах семьи на образование и конфиденциальность (Family Education Rights and Privacy Act, FERPA), как правило, требуют письменного разрешения от семей на обмен информацией между специалистами, работающими в разных ведомствах.

Хотя эти правила служат важными гарантиями защиты детей, они создают проблемы для эффективного межпрофессионального сотрудничества по оказанию помощи детям с СДВГ, многие из которых имеют очень сложные потребности в области психического здоровья и обучения.

Методы содействия осуществлению ординированной медицинской помощи

Основной проблемой при оказании медицинской помощи детям с СДВГ в системе первичной медико-санитарной помощи является координация усилий специалистов, работающих в нескольких разных системах. Системы помощи, особенно в городских и сельских районах с низким доходом, сильно разобщены [Guevara et al., 2005], что может поставить родителей в трудное положение, когда им приходится координировать услуги между ведомствами и профессионалами. Была предложена многоуровневая модель для развития сотрудничества между системами помощи для детей с СДВГ и другими психическими заболеваниями.

Универсальные подходы уровня 1. На универсальном уровне для содействия эффективному обмену информацией между ведомствами были разработаны интернет-системы, чтобы помочь в лечении СДВГ. Практически все эти системы помогают клиницистам получать, оценивать и интерпретировать оценочные шкалы родителей и учителей для целей первоначальной оценки и постоянного мониторинга результатов [Epstein et al., 2011; Power et al., 2016]. Большинство систем также включают ссылки на раздаточные материалы, которые обеспечивают образование для родителей и преподавателей. Кроме того, некоторые из этих систем облегчают обмен информацией между родителями и преподавателями при наличии соответствующих разрешений на обмен частной информацией о пациентах. Эти системы, вероятно, наиболее полезны и эффективны в использовании, когда они связаны с электронной медицинской историей болезни, так что медицинским работникам не приходится переключаться между несколькими электронными информационными системами [Power et al., 2016]. Эти системы были включены в проекты повышения качества оказания помощи, которые привели к более широкому внедрению рекомендаций AAP, в частности, связанных с использованием рейтинговых шкал родителей и учителей для оценки СДВГ [Epstein, Langberg, Lichtenstein, Kolb & Simon, 2013].

Селективные подходы уровня 2. Для многих детей с СДВГ обмена информацией с использованием интернет-систем недостаточно для координации медицинской помощи и достижения успешных результатов. В этих случаях может оказаться эффективным подход с вовлечением специализированного координатора по уходу. Этот подход подразумевает назначение профессионала для содействия сотрудничеству в рамках систем медицинской помощи. Координатор медицинской помощи, который имеет степень магистра или бакалавра в области медсестринского дела, социальной деятельности, образования или смежных дисциплин, оказывает поддержку семьям в координации коммуникаций между системами помощи. Координатор медицинской помощи способствует совместному принятию решений семьями, поставщиками медицинской помощи и школьными специалистами для разработки планов терапии и изменения стратегий в ответ на медицинское вмешательство. Координатор медицинской помощи поддерживает постоянный контакт с семьями по телефону или с помощью текстовых сообщений, чтобы обучать, помогать в решении проблем, направлять к специалистам, когда это необходимо, и оказывать поддержку в проведении тех или иных мероприятий. Точно так же координатор медицинской помощи поддерживает контакт с лечащими врачами, учителями и поставщиками психиатрической помощи, чтобы отслеживать прогресс, сообщать о возникающих проблемах и содействовать совместному решению проблем. Эта модель, первоначально разработанная для облегчения сотрудничества при лечении взрослых пациентов с депрессией, оказалась осуществимой и потенциально эффективной [Gilbody, Bower, Fletcher, Richards & Sutton, 2006]. Хотя исследования с использованием этой стратегии с семьями, которые сталкиваются с проблемами психического здоровья детей, включая СДВГ, только начинают появляться [Power et al., 2013]; этот подход, по всей видимости, имеет многообещающие перспективы.

Номинальные подходы уровня 3. В некоторых случаях доступ к медицинской помощи и координация между системами очень сложны и могут являться препятствием на пути к достижению благоприятных результатов. В этих случаях семьям достаточно трудно получить доступ к доказательным поведенческим вмешательствам для семьи, и содействия координатора медицинской помощи может быть недостаточно для установления межсистемного сотрудничества. Для решения проблем с доступом к психиатрической помощи и координации между ведомствами, особенно с системами здравоохранения и охраны психического здоровья, появились модели интегрированной первичной медико-санитарной помощи, которые в настоящее время получают все большее распространение. «Интегрированная первичная медико-санитарная помощь» означает координацию усилий поставщиков медицинской и психиатрической помощи в диапазоне от совместной практики, которая предполагает минимальное межпрофессиональное сотрудничество, до полностью интегрированной практики, включая тесное сотрудничество в одной клинике, обслуживая многих пациентов одновременно или последовательно [Collins, Hewson, Munger & Wade, 2010]. Было продемонстрировано, что модели интегрированной помощи эффективны при лечении детей с СДВГ, проблемами агрессивного поведения и тревожностью [Kolko et al., 2014], а также с подростковой депрессией [Richardson et al., 2014].

Хотя эти модели интегрированной помощи кажутся осуществимыми и эффективными, есть одно ограничение, заключающееся в том, что они не сосредотачиваются на сотрудничестве со школой с целью поощрения внедрения поведенческих вмешательств в классе. В ответ на это ограничение была разработана «Партнерская программа для достижения успеха в школе» (Partnering to Achieve School Success, PASS). Эта программа была разработана для внедрения в городскую практику первичной медицинской помощи семьям с низким доходом. Подобно другим моделям интегрированной помощи, PASS обеспечивает поведенческие тренинги и групповую терапию для помощи в совместном принятии решений и корректировке медикаментозной терапии [Power et al., 2014]. Уникальность этой программы заключается в том, что в нее включены стратегии взаимодействия с семьей для улучшения посещаемости и соблюдения стратегий воспитания, а также помощь с учетом травм, принимающая во внимание повышенный риск травм и продолжительный стресс, испытываемый детьми и семьями, проживающими в районах с низким уровнем дохода.

Учитывая растущее внимание к интегрированной медицинской помощи в целом и к помощи в отношении психического здоровья в частности, практика первичной медико-санитарной помощи стала очень многообещающей площадкой для оказания помощи детям и подросткам с СДВГ. Тем не менее эта работа сопряжена с многочисленными проблемами, включая правила конфиденциальности, которые могут затруднить общение врачей, родителей и учителей; технические проблемы, которые создают препятствия для внедрения веб-систем в практику; финансовые опасения по поводу покрытия расходов на координаторов медицинской помощи; и отсутствие исследований по предоставлению помощи подросткам с СДВГ в контексте первичного медицинского звена.

Школы

Интеграция систем охраны психического здоровья и образования имеет долгую историю, восходящую к работе медсестер начальных классов, а затем и к школьным медицинским центрам [Weist et al., 2017]. Обоснование того, что школы являются местом оказания помощи в области психического здоровья, заключается в том, что эмоциональные и поведенческие проблемы детей ограничивают способность учителей адекватно обучать многих учеников. Таким образом, решая эти проблемы, школьные специалисты могут эффективнее достигать своих образовательных целей. Решение эмоциональных и поведенческих проблем путем направления во внешние агентства не в полной мере отвечает потребностям учащихся, поскольку большая часть из них так и не обращаются за помощью и не получают ее [George et al., 2018]. Кроме того, направление учащегося к кому-либо в сообществе с образованием, эквивалентным образованию персонала школ (консультанты со степенью магистра или социальные работники), и знание того, что учащийся вряд ли обратится за социальной помощью или, даже если обратиться, не станет продолжать получать ее, не кажется эффективным подходом. В результате за последние 30 лет школы все чаще рассматриваются как место оказания психиатрических услуг либо уже работающим в школе персоналом, либо местными специалистами по психическому здоровью, которые часть своего рабочего времени проводят в школе. Действительно, на национальном уровне прозвучали призывы к действиям по усилению интеграции служб охраны психического здоровья и образования (например, Президентская комиссия по охране психического здоровья «Новая свобода» 2003 г.) и соответствующих исследований. Таким образом, школьные методы лечения были разработаны для учащихся с различными эмоциональными и поведенческими проблемами (например, дети с травмой) [Jaycox, Langley & Dean, 2009], а также многие методы лечения, описанные в этой главе, для детей и подростков с СДВГ.