Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

118. Sue S. In search of cultural competence in psychotherapy and counseling // American Psychologist. – 1998. – Vol. 53. – P. 440–448.

119. Sze K.M. & Wood J.J. Cognitive behavioral treatment of comorbid anxiety disorders and social difficulties in children with high-functioning autism: A case report // Journal of Contemporary Psychotherapy. – 2007. – Vol. 37 (3). – P. 133–143.

120. Taylor S. & Clark D.A. Transdiagnostic cognitive-behavioral treatments for mood and anxiety disorders: Introduction to the special issue // Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly. – 2009. – Vol. 23. – P. 3–5.

121. Temkin A.B., Yadegar M., Laurine C.J. & Chu B.C. Transdiagnostic approaches with children // The Oxford handbook of clinical child and adolescent psychology / edited by T.H. Ollendick, S.W. White & B.A. White. – London: Oxford University Press, 2018. – P. 753–769.

122. Tosey P. The peer learning community: A contextual design for learning? // Management Decision. – 1999. – Vol. 37. – P. 403–410.

123. Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations / American Psychological Association, Division of Clinical Psychology // The Clinical Psychologist. – 1995. – Vol. 48. – P. 3–27.

124. Transdiagnostic treatments for children and adolescents: Principles and practice / edited by J. Ehrenreich-May & B.C. Chu. – New York: Guilford Press, 2013.

125. Turner K.M. & Sanders M.R. Dissemination of evidence-based parenting and family support strategies: Learning from the Triple P – Positive Parenting Program system approach // Aggression and Violent Behavior. – 2006. – Vol. 11 (2). – P. 176–193.

126. Weersing V.R., Brent D.A., Rozenman M.S., Gonzalez A., Jeffreys M., Dickerson J.F., Iyengar S. Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A randomized clinical trial // JAMA Psychiatry. – 2017. – Vol. 74 (6). – P. 571–578.

127. Weisz J.R., Chorpita B.F., Frye A., Ng M.Y., Lau N., Bearman S.K., Hoagwood K.E. Youth Top Problems: Using idiographic, consumer-guided assessment to identify treatment needs and to track change during psychotherapy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2011. – Vol. 79 (3). – P. 369–380.

128. Weisz J.R., Chorpita B.F., Palinkas L.A., Schoenwald S.K., Miranda J., Bearman S.K., Gray J. Testing standard and modular designs for psychotherapy treating depression, anxiety, and conduct problems in youth: A randomized effectiveness trial // Archives of General Psychiatry. – 2012. – Vol. 69 (3). – P. 274–282.

129. Weisz J.R., Southam-Gerow M.A., Gordis E.B. & Connor-Smith J. Primary and secondary control enhancement training for youth depression // Evidence-based psychotherapies for children and adolescents / edited by A.E. Kazdin & J.R. Weisz. – New York: Guilford Press, 2003. – P. 165–183.

130. Weisz J.R., Ugueto A.M., Cheron D.M. & Herren J. Evidence-based youth psychotherapy in the mental health ecosystem // Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. – 2013. – Vol. 42 (2). – P. 274–286.

131. Youngstrom E.A., Choukas-Bradley S., Calhoun C.D. & Jensen-Doss A. Clinical guide to the evidence-based assessment approach to diagnosis and treatment // Cognitive and Behavioral Practice. – 2015. – Vol. 22 (1). – P. 20–35.

Часть II

Расстройства поведения

Глава 4

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Стивен В. Эванс, Джули Сарно Оуэнс и Томас Дж. Пауэр

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это хроническое нейро бихевиоральное расстройство, которое характеризуется несоответствующими возрасту симптомами невнимательности и/или гиперактивностью/импульсивностью; они вызывают нарушения во многих сферах функционирования [American Psychiatric Association, 2013]. Расстройство обычно проявляется в раннем детстве, а симптомы и связанные с ними нарушения сохраняются в зрелом возрасте для большинства людей с этим диагнозом [Barkley, Fischer, Smallish & Fletcher, 2002; Klein et al., 2012]. Основное внимание в этой главе уделяется лечению детей и подростков с СДВГ в различных условиях. Это те методы лечения, которые имеют хорошо зарекомендовавшую себя доказательную базу, и те, которые показывают хорошие результаты в процессе исследований и разработок. К сожалению, существуют множество видов помощи, предоставляемых детям и подросткам с СДВГ, которые не подходят ни к одной из этих категорий, поскольку известно, что они либо неэффективны, либо не имеют научной основы [Spiel, Evans & Langberg, 2014]; они здесь не рассматриваются. Перед изучением методов лечения мы кратко рассмотрим характеристики расстройства, связанные с лечением и проблемами оценки.

СИМПТОМЫ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Чтобы соответствовать современным критериям СДВГ в соответствии с DSM-5 [American Psychiatric Association, 2013], ребенок до 16 лет должен:

1) демонстрировать не менее шести симптомов дефицита внимания и/или гиперактивности/импульсивности, выраженные чрезмерно для уровня развития ребенка;

2) симптомы должны проявляться как минимум в двух ситуациях (например, дома и в школе);

3) симптомы должны были проявляться до достижения 12-летнего возраста;

4) симптомы должны вызывать ухудшение социального или академического/профессионального функционирования;

5) симптомы не могут объясняться другим психическим расстройством.

У пациентов в возрасте 17 лет и старше должны присутствовать не менее пяти симптомов невнимательности и/или гиперактивности/импульсивности. На основании профиля симптомов у ребенка может быть диагностирован один из трех вариантов СДВГ: вариант с преимущественным дефицитом внимания; вариант с преимуществом гиперактивности/импульсивности или смешанный вариант [American Psychiatric Association, 2013]. Доказательные процедуры оценки [Pelham, Fabiano & Massetti, 2005] включают использование интервью с родителями для получения анамнеза, в том числе историю развития ребенка и историю болезни, а также информацию о возможных сопутствующих заболеваниях или состояниях, которые могут лучше объяснить симптомы, оценки родителей и учителей как симптомов, так и нарушений, а также наблюдение за ребенком в различных контекстах.

Согласно DSM-5 [American Psychiatric Association, 2013], СДВГ встречается у 5 % детей (примерно у одного из каждых 20 детей). Аналогичным образом, согласно метааналитическому исследованию, обобщающему более 300 статей, в которых сообщается о показателях распространенности СДВГ, полученных в семи континентов и глобальных регионов, совокупная распространенность СДВГ во всем мире составила 5,9 % с диапазоном 3–12 % по географическим регионам [Polanczyk, de Lima, Horta, Beiderman & Rohde, 2007]. Интересно, что последующий анализ показал, что вариативность диагностических показателей в значительной степени объяснялась вариациями диагностических критериев (например, оценивался ли критерий конкретного дефицита, рассматривались ли данные, полученные от учителей, так и от родителей), а не географическим регионом.

В США данные Национального обзора здоровья детей, опроса родителей, с помощью которого осуществляется сбор информации о состоянии здоровья детей, показывают, что распространенность СДВГ у детей в возрасте 4–17 лет увеличилась за последние два десятилетия с 7,8 % в 2003 г., до 9,5 % в 2007 г., до 11 % в 2011 г. и до 9,4 % в последнем опросе [Danielson et al., 2018]. Показатели диагностики различаются в зависимости от штата, причем самые высокие показатели наблюдаются в штатах Среднего Запада (например, Огайо, Индиана, Айова) и центральных южных штатах (например, Кентукки, Алабама, Миссисипи, Луизиана, Арканзас), а самые низкие показатели наблюдаются в западных штатах (Аризона, Калифорния, Колорадо, Невада, Юта). Эта вариабельность является функцией множества факторов, одним из которых, вероятно, является применение различных подходов к определению диагноза.

Хотя СДВГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в три-семь раз чаще встречается в клинической популяции) [American Psychiatric Association, 2013], общие проявления расстройства и связанных с ним нарушений в детском возрасте довольно схожи у пациентов разных полов [Bauermeister et al., 2007]. Однако недавняя лонгитюдная работа показывает, что некоторые долгосрочные результаты могут различаться в зависимости от пола, причем женщины имеют более высокий риск суицидальных мыслей и поведения, чем мужчины [Chronis-Tuscano et al., 2010], и, возможно, более низкий риск, чем мужчины в отношении уровней риска употребления психоактивных веществ, дорожно-транспортных происшествий и проблем с работой [Owens, Zalecki, Gillette & Hinshaw, 2017].

Аспекты развития и их влияние на клинические проявления

Хотя одни и те же общие критерии используются для оценки диагноза у детей всех возрастов, диагносты должны учитывать два момента. Во-первых, выраженность симптомов должна быть чрезмерной для уровня развития ребенка. Например, дети дошкольного возраста не могут долго концентрировать внимание и меньше способны оставаться в сидячем положении или сопротивляться импульсам, в отличие от детей в начальных или средних классах школы. Таким образом, диагносты должны иметь представление о типичном развитии, а симптомы должны оцениваться относительно сверстников того же возраста. Во-вторых, симптомы СДВГ различаются в зависимости от уровня развития ребенка. Таким образом, диагносты также должны знать, что, например, у маленьких детей чрезмерная гиперактивность проявляется в беге, лазании и вскакивании с места [Gimpel & Kuhn, 2000], тогда как в подростковом и юношеском возрасте гиперактивность может проявляться как внутреннее чувство беспокойства [Conners et al., 1999]. Кроме того, согласно рейтингам учителей в нормативных выборках, показатели традиционных гиперактивных/импульсивных симптомов ниже у подростков, чем у детей более раннего возраста, тогда как показатели симптомов невнимательности остаются неизменными для разных возрастов [DuPaul et al., 1997; Evans et al., 2013]. Точно так же в раннем детстве чрезмерная импульсивность проявляется в виде склонности перебивать собеседника во время разговора, действовать, не задумываясь (например, броситься бегом, не глядя по сторонам), а также в виде трудности ожидания своей очереди. В подростковом возрасте чрезмерная импульсивность может проявляться как импульсивное принятие решений в опасных ситуациях, например при вождении, экспериментировании с психоактивными веществами, трате денег или вступлении в интимные отношения [Barkley & Cox, 2007; Flory, Molina, Pelham, Gnagy & Smith, 2006; Molina, 2011]. Из-за этих различных проявлений в зависимости от уровня развития некоторые утверждали, что существующие три симптома DSM-5, связанные с импульсивностью, могут неадекватно отражать проявления импульсивности у подростков и взрослых людей молодого возраста [Zoromski, Owens, Evans & Brady, 2015].

Аспекты развития и их влияние на нарушение

Подобно тому, как симптомы проявляются по-разному на разных стадиях развития, есть некоторые уникальные аспекты развития, связанные с каждым кластером симптомов. При оценке нарушения важно измерить уровни функционирования ребенка и ожидания взрослых, поскольку и то и другое способствуют определению нарушения. Ожидания взрослых часто приспосабливаются к уровню функционирования ребенка, и эти корректировки могут повлиять на диагностику нарушения. Например, родители, которым трудно заставить своего ребенка выполнять задания по дому, могут перестать ожидать, что ребенок выполнит их. Таким образом, на вопрос о работе по дому родители могут сказать, что проблем, связанных с домашними делами, нет. Кроме того, для подростков с СДВГ, которые хронически не выполняют домашние задания, могут быть изменены ожидания, чтобы исключить необходимость выполнять внеклассную работу. В результате их оценки могут улучшиться и указывать на меньшую степень нарушения. Эти примеры демонстрируют, как простое измерение функционирования дома и в школе без измерения того, в какой степени ожидания взрослых соответствуют возрасту, может привести к неточным оценкам функциональных нарушений.

Большинство детей с СДВГ испытывают затруднения в учебе. В процессе развития (от детского сада до средней школы) симптомы невнимательности в большей степени способствуют академической неуспеваемости, чем симптомы гиперактивности/импульсивности [Power et al., 2016; Zoromski, Owens et al., 2015]. Один из метаанализов демонстрирует большую величину влияния (d = 0,71) для проблем в академической сфере у детей с СДВГ по сравнению с нормально развивающимися детьми [Frazier, Youngstrom, Glutting & Watkins, 2007]. В дошкольных учреждениях и детских садах дети с СДВГ, как правило, отстают от обычно развивающихся сверстников в базовых навыках академической готовности и в эффективном приобретении новых навыков [DuPaul, McGoey, Eckert & VanBrakle, 2001]. В начальной школе дети с симптомами СДВГ демонстрируют более низкие академические навыки (плохие результаты тестов, оценки и точность/завершение работы) и «академические возможности» (поведение, которое способствует академическому успеху, например мотивация и вовлеченность) [Loe & Feldman, 2007], чем обычно развивающиеся сверстники [McConaughy, Volpe, Antshel, Gordon & Eiraldi, 2011]. Симптомы СДВГ предсказывают постепенное снижение результатов тестов по сравнению с ожидаемыми на основании интеллектуальных способностей [Barry, Lyman & Klinger, 2002]. По мере увеличения академической нагрузки в средней школе подростки с СДВГ испытывают большие трудности с выполнением домашних заданий [Langberg et al., 2011] и организационными навыками, и они, как правило, показывают снижение средних баллов в течение учебного года [Evans et al., 2016]. Учащиеся старших классов с СДВГ также чаще, чем их сверстники, не справляются с экзаменами, остаются на второй год, демонстрируют более низкие оценки по предметам и бросают школу [Kent et al., 2011].

Кроме того, многие, но не все, дети с СДВГ также испытывают трудности в социальных отношениях [Hoza et al., 2005]. В исследовании Рэя, Эванса и Ламберга (2017), посвященном изучению факторов риска нарушений социального взаимодействия среди подростков с СДВГ, сообщалось, что согласно родительским рейтингам 60,5 % дети и подростки соответствовали критериям нарушений социального функционирования. В одном из современных метаанализов [Waschbusch, 2002] сообщается о бо́льших проблемах в общении со сверстниками у детей с СДВГ по сравнению с нормально развивающимися детьми (d = 0,72 для детей с СДВГ и без сопутствующих заболеваний; d = 1,25 для детей с СДВГ и сопутствующими проблемами поведения). У детей младшего школьного возраста симптомы гиперактивности/импульсивности, по-видимому, в большей степени указывают на нарушения социального взаимодействия со сверстниками и учителями, чем симптомы невнимательности [Zoromski, Owens et al., 2015]. Напротив, у старшеклассников симптомы невнимательности в большей степени предсказывают социальные нарушения, чем симптомы гиперактивности/импульсивности (возможно потому, что текущие описания симптомов гиперактивности/импульсивности неадекватно отражают этот аспект у более взрослых пациентов с расстройством).

Однако, независимо от уровня развития, в целом дети с СДВГ, как правило, имеют меньше друзей и испытывают большее отторжение со стороны сверстников, чем их обычно развивающиеся сверстники [Hoza et al., 2005]. Некоторым детям с СДВГ трудно верно оценить свое поведение [Owens, Goldfine, Evangelista, Hoza & Kaiser, 2007], что, возможно, повышает вероятность того, что они будут продолжать вести себя отчужденно. В подростковом возрасте пациенты с СДВГ с большей вероятностью, чем обычно развивающиеся сверстники, будут употреблять запрещенные вещества [Molina et al., 2007], проводить время со сверстниками, которые склонны к девиантному поведению [Marshal, Molina & Pelham, 2003], и иметь более серьезные конфликты со своими родителями [Johnston & Mash, 2001]. Как и ожидалось, при планировании лечения необходимо учитывать эту вариабельность симптомов и нарушений в процессе развития.

ВКЛЮЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ КРИТЕРИЕВ ДОМЕНОВ

Публикация исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC) Национальным институтом психического здоровья побудила исследователей изучить физиологические, генетические и поведенческие аспекты расстройств, измеряемые различными единицами анализа в континууме развития [Morris & Cuthbert, 2012]. В области психопатологии развития давно делается упор на эти различные уровни анализа, а также на факторы окружающей среды, которые могут взаимодействовать с данными уровнями [Cicchetti & Toth, 2009]. Фактически основные концепции психопатологии развития, такие как эквифинальность и мультифинальность, согласуются с акцентом Национального института психического здоровья на исследованиях, направленных на улучшение нашего понимания взаимосвязей между внутренними и внешними факторами, влияющими на результаты и ход развития у детей. Например, ранние исследования генетических причин поведения сконцентрировались на взаимодействии генов и окружающей среды и на интересных открытиях, относящихся к эпигенетике [Bhat, Joober & Sengupta, 2017]. Некоторые из этих исследований могут в конечном итоге оказаться важными для разработки лечения, так как модифицируемые характеристики детей и подростков и их окружения могут быть задействованы в качестве потенциальных мишеней лечения, если они имеют причинную связь с функционированием.

Были достигнуты существенные успехи в понимании множества внутренних характеристик, таких как изучение поведенческой генетики и СДВГ [Dhamija, Tuvblad & Baker, 2016], а также контекстуальных элементов, таких как влияния социально-экономических факторов на проявления расстройства [Russell, Ford, Williams & Russell, 2016]. Одной из наиболее всеобъемлющих моделей психопатологии развития СДВГ и связанных с ним проблем экстернализации является онтогенетическая модель экстернализации психопатологии, разработанная и изученная Бушен, Шейдером и Хиншоу (2016). В этой модели импульсивность лежит в основе расстройства, передается по наследству и присутствует при рождении. Считается, что импульсивность связана с нарушениями в мезолимбической дофаминергической системе и других дофаминовых контурах. В зависимости от серии транзакций в процессе развития, включающих факторы индивидуального уровня (например, генетические, нервные) и контекстуальные факторы риска (например, родители, сверстники), у детей и подростков с характерной импульсивностью могут развиваться патологические симптомы, связанные с различными расстройствами, включая СДВГ, оппозиционно-вызывающее расстройство (Oppositional Defiant Disorder, ODD), расстройство поведения (Conduct Disorder, CD) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Эта изящная модель включает в себя множество выводов и направлений для исследований психопатологии, а также критически важные гипотезы для исследований в области профилактики и лечения.

Один из доменов критериев RDoC включает субдомен, названный «когнитивный (требующий усилий) контроль» [Morris & Cuthbert, 2012]. Испытания в этой области находились в центре внимания множества исследований, касающихся детей и подростков с СДВГ [Baroni & Castellanos, 2015], и значительные из них предшествовали созданию критериев RDoC [Nigg, Blaskey, Huang-Pollock & Rappley, 2002]. Некоторые из этих исследований были сосредоточены на времени и точности реакции на раздражители. Считается, что эти показатели связаны с поведенческими проявлениями СДВГ, такими как импульсивность и невнимательность. Основываясь на метааналитическом обзоре 319 исследований по этой теме, исследователи сообщили, что нет данных, подтверждающих различия между детьми с СДВГ и детьми без данного расстройства в отношении среднего времени ответа на представленные задачи, однако есть последовательные данные о большей вариабельности времени реакции внутри участников между этими двумя группами [Kofler et al., 2013]. Напротив, дети с СДВГ существенно не отличались от людей с другими клиническими состояниями. Более того, стимулирующие препараты, а не психосоциальное лечение, эффективно снижали вариабельность. Эти результаты, относящиеся к вариабельности времени реакции на различные когнитивные задачи, аналогичны большей вариабельности наблюдаемого поведения у детей и подростков с СДВГ по сравнению с теми, у кого данного расстройства нет, и эффектом стимуляторов, уменьшающим эту вариабельность [Evans et al., 2001].

Хотя акцент на физиологических и когнитивных аспектах СДВГ в исследованиях может когда-нибудь привести к разработке эффективных подходов к лечению и профилактике, наука еще не достигла того уровня, чтобы было возможно эффективно дополнить существующие на данный момент разработки. Например, ценность использования сканирования головного мозга для обнаружения активации различных частей мозга в качестве показателя результата лечения иногда переоценивается. Если лечение изменяет поведение ребенка, но не приводит к каким-либо изменениям при сканировании головного мозга для определения его активности, это лишь означает, что наши измерения и знания об активности головного мозга еще недостаточны для измерения изменений, вызванных лечением. Если лечение привело к изменению поведения, оно должно было повлиять и на физиологию, и процессы обработки информации в головном мозге. Если лечение действительно вызывает изменения в активации некоторых областей мозга, трудно сказать с какой-либо уверенностью, как это изменение могло быть связано с изменениями в поведении, возникшими в результате лечения. Хотя иногда предполагается, что обнаружение изменений в активации головного мозга в ответ на лечение является фактором в пользу достоверности лечебной эффективности; для этого вывода нет оснований, поскольку изменения в поведении, эмоциях и мыслях не могут происходить без изменений физиологии и обработки информации в головном мозге. Несмотря на то что изучение физиологии и обработки сигналов в головном мозге в отношении психопатологии критически важно, наука еще не дошла до достаточного уровня, чтобы принимать ведущую роль в руководстве разработки и оценки подходов к лечению и профилактике.

ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ

В течение многих лет методы управления поведением, применяемые родителями и учителями, являлись основным психосоциальным подходом к лечению детей с СДВГ [Pelham, Wheeler & Chronis, 1998]. Эти подходы по-прежнему являются основными для детей младшего возраста (т. е. пациентов младше восьми лет) и распространены для предподростков (т. е. пациентов младше 12 лет), однако исследования семейных поведенческих подходов к воспитанию подростков показывают лишь скромные результаты [Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001]. Кроме того, подходы к управлению поведением, реализуемые учителями в средней школе, по-видимому, приносят менее последовательные и не столь значимые преимущества, как подобные методы, примененные в классах начальной школы [Chafouleas, Sanetti, Jaffery & Fallon, 2012]. В целом с подростками проводилось очень мало исследований по управлению поведением [Fabiano, Pelham et al., 2009], возможно, из-за изменений в развитии детей и подростков и контекстных изменений в школах и семьях. Выявление наиболее значимых методов поощрения и наказания – обычная проблема для традиционных поведенческих подходов к подросткам, и этим могут объясняться некоторые несогласованные выводы в поведенческих подходах, применяемых родителями и учителями к подросткам. В целом, согласно литературе, чем младше ребенок, получающий лечение, тем выше вероятность того, что применение поведенческого подхода будет успешным.

Тренинги, основанные на повторяющейся практике с обратной связью по навыкам, которые должны стать рутинными, оказались эффективными для детей в возрасте восьми лет [Abikoff et al., 2013], для учеников средней школы [Evans et al., 2016] и старших классов [Evans, Schultz & DeMars, 2014]. Однако для того, чтобы эти вмешательства привели к желаемым результатам, вероятно, потребуется относительно высокая интенсивность тренировок и/или количество повторений практикумов с обратной связью [Abikoff et al., 2013; Evans, Schultz & DeMars, 2014]. Исследования обучающих вмешательств с детьми раннего возраста не проводились.

Исследования стимулирующих препаратов продемонстрировали преимущества для всех возрастных групп [Chacko et al., 2005; Evans et al., 2001], хотя польза для детей дошкольного возраста, по-видимому, меньше, чем для пациентов старшего возраста [Greenhill et al., 2006]. Ограниченное количество исследований лекарств с участием детей дошкольного возраста, преимущества поведенческой терапии для этой группы и проблемы безопасности, связанные с использованием фармакопрепаратов, привели к рекомендации Подкомитета Американской академии педиатрии APP по синдрому дефицита внимания и гиперактивности (American Academy of Pediatrics Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) о том, что: для дошкольников фармакотерапия должна быть вторым этапом лечения после поведенческой терапии. Таким образом, учебные мероприятия и лекарства не являются первым этапом лечения для детей дошкольного возраста, но оба продемонстрировали положительный эффект у детей более старшего возраста.