Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Вмешательства, ориентированные на молодых пациентов, специально разработанные с применением трансдиагностических механизмов, пока еще достаточно новы, но этот список растет и получает эмпирическую поддержку [Chu et al., 2016; Temkin, Yadegar, Laurine & Chu, 2018]. Наиболее разработаны трансдиагностические протоколы, предназначенные для лечения или предотвращения тревожности и депрессии [Chu et al., 2016; Ehrenreich, Goldstein, Wright & Barlow, 2009; Ehrenreich-May et al., 2017; Martinsen, Kendall, Stark & Neumer, 2016; Queen, Barlow & Ehrenreich-May, 2014; Weersing et al., 2017]. Другие примеры включают вмешательства, направленные на устранение нарушений сна и циркадного ритма [Harvey, 2016], нервной анорексии и нервной булимии у подростков [Loeb, Lock, Le Grange & Greif, 2012] и проблем гнева / нарушений поведения [Lochman, Powell, Boxmeyer, Ford & Minney, 2013]. Все сочетанно применяемые трансдиагностические вмешательства развиваются, чтобы охватить большее разнообразие проблем с более узким набором процедур.

Подходы с использованием общих элементов и модульные системы оказания помощи

Второй подход, который может быть полезен при решении сложных клинических задач, включает в себя вмешательства с использованием общих элементов и модульные системы оказания помощи. Подходы к лечению с использованием общих элементов основаны на клинических исследованиях, которые выявляют значительное совпадение терапевтических стратегий, входящих в число EBT при психических расстройствах у детей и подростков. Элементы могут относиться к оценке, терапии или организационным/системным компонентам, которые способствуют изменениям, и поэтому их часто называют «элементами практики». Например, системы вознаграждения и управление непредвиденными обстоятельствами (reward systems and contingency management) – это два практических элемента, которые можно найти в протоколах EBT для тревожного расстройства и оппозиционного поведения [Chorpita & Daleiden, 2009; Chorpita, Daleiden & Weisz, 2005a]. Прогрессивная мышечная релаксация – это еще один элемент, который является общим для протоколов лечения тревоги и депрессии [Chorpita et al., 2005a]. Затем вмешательства с использованием общих элементов могли бы объединить эти эмпирически подтвержденные практические элементы в один подход, разработанный для достижения определенной терапевтической цели. Например, модульный подход к лечению детей с тревогой, депрессией, травмой или расстройствами поведения (the Modular Approach to Treatment of Children with Anxiety, Depression, Trauma or Conduct Problems, MATCH-ADTC [Chorpita, Daleiden & Weisz, 2005b; Chorpita & Weisz, 2009]) включает 33 общих практических элемента, предназначенных для решения четырех основных направлений проблемы, сталкиваясь с которыми, семьи прибегают к лечению. Программа КПТ [Dorsey, Berliner, Lyon, Pullmann & Murray, 2016; Dorsey, Briggs & Woods, 2011] – это подход к лечению с применением общих элементов, который имеет более узкую направленность на травмы молодых пациентов, но включает дополнительные элементы практики для решения проблем состояния, которые часто возникают единовременно, включая депрессию, тревогу и проблемы с поведением. Как правило, подходы, основанные на общих элементах, имеют тенденцию отдавать приоритет доказательной базе, которая окружает практический элемент, и эффективности, которая достигается за счет сочетания элементов с эмпирической поддержкой. По сравнению с трансдиагностическими вмешательствами меньше внимания уделяется выявлению или нацеливанию на общий процесс, который объясняет различные патологии.

Подходы на основании общих элементов могут быть представлены в форме стандартизированной последовательности или в модульном формате. Модульные методы лечения не являются синонимами вмешательств с использованием общих элементов, но многие вмешательства с использованием общих элементов используют преимущества модульных форматов, поэтому они часто взаимосвязаны. Модульный подход к лечению лучше всего рассматривать как систему оказания помощи, при которой предоставляется целый набор практических элементов. Модульные системы формализуют процесс принятия клинических решений, определяя набор правил (матрицу решений), с помощью которых врач оценивает потребности пациента и выбирает соответствующие стратегии [Chorpita et al., 2005b; Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt & Austin, 2004; Chorpita & Weisz, 2009; Rohde, Feeny & Robins, 2005; Sze & Wood, 2007]. Типичные модульные подходы включают набор основных и дополнительных практических модулей, которые должны использоваться в соответствии с алгоритмом принятия решений (например, «деревом принятия решений»). Модули можно комбинировать различными способами, и большинству пациентов не требуется каждый из модулей.

Как модульные системы и подходы на основании общих элементов могут быть полезны в клинической практике? Как и трансдиагностические вмешательства, они направляют принятие решений и упрощают выбор. Например, оригинальное модульное лечение детской тревожности Чорпита и соавторов (2004) включало четыре основных терапевтических модуля (психообразование, иерархия страха, экспозиция, предотвращение рецидивов) и содержало алгоритм принятия решений, который помогал врачу выбирать дополнительные модули (например, когнитивная реструктуризация, обучение социальным навыкам). Психотерапевты были проинструктированы без отклонений проводить четыре основных модуля лечения, а дополнительные модули использовались только в том случае, если сопутствующая проблема пациента мешала успешному выполнению заданий по экспозиции. Например, если мешает деструктивное поведение ребенка, психотерапевт должен научить родителей процедурам тайм-аута и активному игнорированию. Если деструктивное поведение ребенка незначительно и не влияет на процессы экспозиции, эти модули не будут реализованы. В этом подходе гибкость и сопоставление методов лечения применяются в контексте структурированных руководящих принципов для принятия решений [Chorpita et al., 2005b].

Модульные системы хорошо воспринимаются врачами по сравнению со стандартизованными руководствами, которые следуют установленной последовательности и структуре [Borntrager, Chorpita, Higa-McMillan & Weisz, 2009]. Таким образом, модульные системы могут развеять предвзятые представления о том, что практики, основанные на фактических данных, ригидны или неспособны удовлетворить сложным потребностям клинической работы. Модульные методы лечения могут также повысить масштабируемость доказательных элементов для недостаточно обслуживаемых сообществ, поскольку они позволяют местным сообществам влиять на то, какие элементы практики включены и при каких условиях [Lyon et al., 2014]. Доказательства использования модульных подходов с общими элементами накапливаются. Множественные базовые и некрупные испытания показали многообещающие результаты для разнородных групп с тревожностью [Chorpita et al., 2004] и для тревожных расстройств в популяции с расстройствами аутистического спектра [Sze & Wood, 2008], но они только сейчас проходят тестирование в более крупных рандомизированных исследованиях [Chorpita et al., 2013; Weisz et al., 2012]. Модульный подход КПТ был использован в исследовании «Лечение подростков с депрессией» (Treatment for Adolescents with Depression Study) [March et al., 2004] с неоднозначными результатами. Совсем недавно был задокументирован существенный успех протокола Модульного подхода к терапии для детей и подростков с тревогой, депрессией, травмой или проблемами поведения MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009], в котором участники MATCH улучшали свои показатели значительно быстрее, чем участники, получавшие обычную помощь или EBT для одного расстройства [Weisz et al., 2012]. После лечения участники MATCH соответствовали критериям значительно меньшего количества диагнозов, чем участники, получающие обычную помощь, тогда как пациенты, получавшие EBT от одного расстройства, не имели значительных различий в количестве диагнозов по сравнению с участниками любой из двух других групп. Двухлетнее наблюдение за MATCH продолжало демонстрировать большее улучшение по сравнению с обычным лечением с течением времени, в то время как отдаленные результаты EBT с единичным расстройством существенно не отличались от обеих групп [Chorpita et al., 2013]. В сочетании с доказательствами того, что организаторы исследований сочли модульное лечение более приемлемым, MATCH имеет хорошие перспективы масштабируемости в зависимости от контекста и поставщиков.

Важно отметить, что трансдиагностический подход и подход, основанный на общих элементах, обеспечивают руководство по практическим элементам или стратегиям, которые можно использовать в определенных ситуациях. Однако ни один из них не дает явных указаний относительно того, как должны быть представлены отдельные элементы практики. Таким образом, изложенные ранее руководящие принципы гибкости по-прежнему актуальны независимо от того, какой вариант EBT выберет врач для начала лечения.

ОБУЧЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙГИБКОСТИ У СОТРУДНИКОВ

При внедрении EBT не следует оставлять бремя принятия индивидуальных решений на плечах одних лишь клиницистов. Разработчики методов лечения, инструкторы, супервизоры и учреждения, предоставляющие лечение (медицинские центры, амбулаторные учреждения, школы), играют важную роль, помогая клиницистам обобщать основанные на фактических данных принципы и стратегии для различных условий и групп населения [Mazzucchelli & Sanders, 2010]. Таким образом, формирование и поддержание доказательной гибкости у персонала требует значительных инвестиций на протяжении всего процесса разработки и внедрения лечения.

Процесс начинается с включения гибкости в процесс разработки лечения. Рекомендуется системно-контекстная перспектива, при которой при разработке и внедрении EBT следует учитывать конкретные переменные психотерапевта, организационную поддержку, качество программы обучения и переменные пациента, присутствующие в предполагаемых условиях [Beidas & Kendall, 2010; Turner & Sanders, 2006]. Предназначена ли программа для использования школьными консультантами в средней школе, требует ли она учета иных структурных или доказательных данных, чем лечение, которое предполагается проводить психиатрическими медсестрами в стационаре. Эксперты предполагают, что методы лечения следует разрабатывать в сотрудничестве с предполагаемыми конечными пользователями и апробировать в предполагаемых условиях [Chorpita, 2002]. Первоначальная разработка, которая происходит ближе к предполагаемым условиям конечного использования, увеличит шансы того, что структура стратегии любого вмешательства будет отображать наиболее часто встречающиеся и ожидаемые проблемы.

Эти рекомендации имеют смысл, но можно ожидать, что врачи захотят перенести большинство многообещающих вмешательств в другие условия. И даже при использовании в предполагаемых условиях возможны вариации в проявлении расстройства у пациента. Предвидя это, разработчики лечения должны включить подробное обсуждение возможностей лечения и того, какие виды адаптации подтверждены данными исследования. Какие варианты условий и провайдеров допустимы? Это должно быть подробно указано в документации по лечению. Какие виды клинической коморбидности и степени тяжести могут быть учтены протоколом лечения? Было ли это явным образом протестировано или основано на предшествующих доказательствах, которые приблизительно соответствуют стратегиям лечения и клиническим задачам? Как психотерапевт должен учитывать осложнения жизненных обстоятельств молодого пациента и семейных условий? Если родитель-одиночка, работающий на двух работах, является единственным опекуном, ответственным за лечение ребенка, можно ли приспособиться к его расписанию (например, проводить более длительные, но нечастые занятия; разрешать отмены в последний момент; проводить сеансы по телефону / с помощью видеосвязи; обеспечивать транспорт или уход за ребенком). Относятся ли эти приспособления к модификациям с высоким или низким уровнем риска? В каждом руководстве должно быть подробно описано, какие адаптации соответствуют низкому или высокому риску, и должны быть представлены обоснование/доказательства.

Когда приходит время обучать начинающих клиницистов, учебная программа должна заботиться о сохранении приверженности протоколу при одновременном повышении гибкости [Duncan et al., 2004; Mazzucchelli & Sanders, 2010; Najavits, 2000]. Элементы учебной программы, которые могут гарантировать приверженность методу, включают высококачественное обучение, библиографию, касающуюся доказательной базы, подробное описание концептуальных идей, которые лежат в основе лечения, и инструкции для психотерапевтов о том, как представлять информацию; подробные процедуры лечения, включая параметры процесса, иллюстративные примеры и описания клинических случаев; описание допустимых приспособлений и рекомендаций по преодолению трудностей; предоставление полных и удобных материалов; и поощрение использования показателей клинических исходов и мультимедийных ресурсов. Шкалы приверженности, которые позволяют психотерапевтам самостоятельно оценивать комплаентность, и самопроверки, оценивающие знания психотерапевта, могут сделать процесс обучения более активным.

Элементы учебной программы, которые могут способствовать гибкости [Mazzucchelli & Sanders, 2010], включают следующее: разделение подхода к лечению на компоненты/модули; обучение практикующих врачей проявлять гибкость (избегать чрезмерно предписывающих и авторитарных подходов); предоставление наглядных примеров и примеров из практики, в которых подробно описаны допустимые изменения и рекомендации по преодолению трудностей; и предоставление примеров положительных и отрицательных случаев (что можно и что нельзя). Также может быть полезно обучить практикующих врачей саморегулированию поведения путем включения активного обучения навыкам (ролевые игры, экспериментальные домашние задания), которые помогают клиницистам «проживать» желаемые стратегии. Также важно, чтобы инструкторы отделяли критические аспекты лечения от некритических и «тренировались свободно» [Mazzucchelli & Sanders, 2010], демонстрируя, какие факторы открыты для творческого подхода клиницистов. Поощрение клиницистов к использованию «подхода ученых» (рассмотрение каждого случая как активного процесса проверки гипотез) может способствовать диалогу между наукой и практикой, который помогает абстрагированию.

После первоначального обучения постоянная поддержка, непрерывное обучение и консультации имеют решающее значение для обеспечения приверженности доказательному методу и гибкости. Методы обучения, основанные исключительно на лечебных руководствах и кратких семинарах, в значительной степени неэффективны [Herschell, Kolko, Baumann & Davis, 2010]. Семинары могут немного улучшить знания о лечении, но менее эффективны в изменении поведения или навыков врача. Добавление постоянных консультаций к стандартному обучению дает лучшие результаты, такие как повышенная приверженность и компетентность в конкретных протоколах [Beidas, Edmunds, Marcus & Kendall, 2012; Miller, Yahne, Moyers, Martinez & Pirritano, 2004], даже в долгосрочных наблюдениях [Chu et al., 2015]. Без постоянной поддержки клиницисты, как правило, выборочно сохраняют только те методы EBT, по которым они прошли обучение [Chu et al., 2015; Jensen-Doss, Hawley, Lopez & Osterberg, 2009].

К сожалению, оптимальные модели консультаций, основанные на супервизии экспертов, являются дорогостоящими, ресурсоемкими и требуют много времени [Comer & Barlow, 2014]. Затраты можно снизить за счет использования новых технологий [Beidas, Koerner, Weingardt & Kendall, 2011]. Например, предоставление распечатываемых рабочих листов через Интернет или предоставление видеодемонстраций, доступных во время практической реализации того или иного подхода, может помочь уменьшить препятствия на пути клинических знаний. Консультации экспертов также можно сделать более рентабельными с помощью технологий. Создание чатов и вики-сайтов, позволяющих экспертам консультироваться с более широкой группой коллег-клиницистов, может поддерживать интерес и доверие психотерапевтов. Новое движение влечет за собой развитие «сообществ взаимного обучения» (Peer Learning Communities, PLC), которые усиливают интересы и ресурсы местных групп практикующих врачей для облегчения самообучения и совместного консультирования [Darling-Hammond & Richardson, 2009; Tosey, 1999]. Эксперименты с этой моделью в основном проводились в образовательной и корпоративной среде, но сейчас набирают обороты в области психического здоровья [Chu et al., 2017; Miller, Duron, Bosk, Finno-Velasquez & Abner, 2016]. Сообщества PLC могут различаться по структуре (личная, виртуальная), функции (дидактическая, консультативная) и форме связи (синхронная [в реальном времени] или асинхронная [с задержкой во времени]). Консультационные группы естественным образом формируются в общественных местах, где местные группы врачей объединяются для получения поддержки и консультации. Технологии помогли в создании сообществ PLC на расстоянии, где обучение можно разделить с ограниченным участием экспертов (например, онлайн-сообщество практикующих врачей на портале: www.practiceground.org). Недавняя оценка сообществ PLC дает первоначальные доказательства того, что они могут способствовать более широкому использованию новых клинических навыков [Chu et al., 2017], а также улучшить клинический процесс и терапевтическую гибкость [Bennett-Levy, Lee, Travers, Pohlman & Hamernik, 2003] и стимулировать к участию в профессиональном развитии [Miller et al., 2016].

Организации, в которых внедряются EBT, также должны помогать в этом процессе. Обеспечение доступа к постоянному обучению, социальной поддержке и материальным ресурсам, которые помогают внедрять EBT, имеет решающее значение. Верность научно обоснованным моделям и методам лечения может стать частью корпоративной культуры путем проведения регулярных дополнительных услуг (например, тематических конференций), в которых особое внимание уделяется использованию методов EBT и обсуждению адаптаций с низким и высоким риском. «Социальная стимуляция» может усилить эти идеи, добавляя проверки через естественные административные системы, такие как требуемая документация о приверженности методу в электронной медицинской системе. Запланированная интеграция принципов гибкости в процессе разработки, обучения и внедрения лечения может повысить возможности практикующего врача, так что клиницисты будут оптимально изучать наборы знаний по конкретному лечению (например, методы КПТ, новые данные по определенным расстройствам), одновременно развивая общие клинические метакомпетенции, которые являются показателями гибкой практики [Roth & Piling, 2008; Sburlati et al., 2011].

РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ

Проблемы психического здоровья представляют собой приоритет для здравоохранения, и клиническая наука добилась огромного прогресса в разработке научно обоснованных подходов для решения этих проблем. Распространение эмпирически подтвержденных методов EBT отстает от ожиданий не только из-за не всегда верного восприятия врачами руководств по лечению, но и из-за того, что группы пациентов и контексты, в которых они обращаются за лечением, заметно отличаются от условий, в которых разрабатываются новые вмешательства. В результате практикующим клиницистам необходимы руководящие принципы, которые помогут сохранить гибкую позицию и при этом придерживаться важнейших доказательных принципов лечения. В этой главе представлены принципы и ресурсы, которые помогут врачам справиться с ежедневными клиническими проблемами, осуществляя доказательную практику. Также здесь даны рекомендации, призванные помочь разработчикам лечения, медицинским организациям и инструкторам формировать гибкий, но действующий последовательно персонал. Вместе систематические вмешательства в сочетании с индивидуальными усилиями клиницистов могут способствовать внедрению доказательных методов лечения EBT, соответствующих реальным потребностям и задачам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aarons G.A., Wells R.S., Zagursky K., Fettes D.L. & Palinkas L.A. Implementing evidence-based practice in community mental health agencies: A multiple stakeholder analysis // American Journal of Public Health. – 2009. – Vol. 99 (11). – P. 2087–2095.

2. Adams K.B., Matto H.C. & LeCroy C.W. Limitations of evidence-based practice for social work education: Unpacking the complexity // Journal of Social Work Education. – 2009. – Vol. 45 (2). – P. 165–186.

3. Addis M.E. & Krasnow A.D. A national survey of practicing psychologists’ attitudes toward psychotherapy treatment manuals // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 68 (2). – P. 331–339.

4. Angold A., Costello E.J. & Erkanli A. Comorbidity // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 1999. – Vol. 40 (1). – P. 57–87.

5. Barlow D., Allen L. & Choate M. Toward a unified treatment for emotional disorders // Behavior Therapy. – 2004. – Vol. 35. – P. 205–230.

6. Beidas R.S., Edmunds J.M., Marcus S.C. & Kendall P.C. Training and consultation to promote implementation of an empirically supported treatment: A randomized trial // Psychiatric Services. – 2012. – Vol. 63 (7). – P. 660–665.

7. Beidas R.S. & Kendall P.C. Training therapists in evidence-based practice: A critical review of studies from a systems-contextual perspective // Clinical Psychology: Science and Practice. – 2010. – Vol. 17 (1). – P. 1–30.

8. Beidas R.S., Koerner K., Weingardt K.R. & Kendall P.C. Training research: Practical recommendations for maximum impact // Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research. – 2011. – Vol. 38 (4). – P. 223–237.

9. Beidas R.S., Stewart R.E., Walsh L., Lucas S., Downey M.M., Jackson K., Mandell D.S. Free, brief, and validated: Standardized instruments for low-resource mental health settings // Cognitive and Behavioral Practice. – 2015. – Vol. 22 (1). – P. 5–19.

10. Bennett-Levy J., Lee N., Travers K., Pohlman S. & Hamernik E. Cognitive therapy from the inside: Enhancing therapist skills through practising what we preach // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. – 2003. – Vol. 31 (2). – P. 143–158.

11. Bernal G., Bonilla J. & Bellido C. Ecological validity and cultural sensitivity for outcome research: Issues for the cultural adaptation and development of psychosocial treatments with Hispanics // Journal of Abnormal Child Psychology. – 1995. – Vol. 23. – P. 67–82.

12. Bernal G., Jiménez-Chafey M.I. & Domenech Rodríguez M.M. Cultural adaptation of treatments: A resource for considering culture in evidence-based practice // Professional Psychology: Research and Practice. – 2009. – Vol. 40 (4). – P. 361–368.

13. Bickman L. A measurement feedback system (MFS) is necessary to improve mental health outcomes // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2008. – Vol. 47 (10). – P. 1114–1119.

14. Bickman L., Kelley S.D., Breda C., de Andrade A.R. & Riemer M. Effects of routine feedback to clinicians on mental health outcomes of youths: Results of a randomized trial // Psychiatric Services. – 2011. – Vol. 62 (12). – P. 1423–1429.

15. Borntrager C.F., Chorpita B.F., Higa-McMillan C. & Weisz J.R. Provider attitudes toward evidence-based practices: Are the concerns with the evidence or with the manuals? // Psychiatric Services. – 2009. – Vol. 60 (5). – P. 677–681.

16. Bukstein O.G. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with substance use disorders // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2005. – Vol. 44 (6). – P. 609–621.

17. Chorpita B.F. Treatment manuals for the real world: Where do we build them? // Clinical Psychology: Science and Practice. – 2002. – Vol. 9 (4). – P. 431–433.

18. Chorpita B.F. & Daleiden E.L. Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2009. – Vol. 77. – P. 566–579.

19. Chorpita B.F., Daleiden E.L., Ebesutani C., Young J., Becker K.D., Nakamura B.J., Smith R.L. Evidence-based treatments for children and adolescents: An updated review of indicators of efficacy and effectiveness // Clinical Psychology: Science and Practice. – 2011. – Vol. 18 (2). – P. 154–172.

20. Chorpita B.F., Daleiden E.L. & Weisz J.R. Identifying and selecting the common elements of evidence based interventions: A distillation and matching model // Mental Health Services Research. – 2005a. – Vol. 7 (1). – P. 5–20.