Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Что касается EBT, «Журнал клинической психологии детей и подростков» (JCCAP) представляет регулярные «научно обоснованные обновления» с обзором последних данных клинических исследований [Silverman & Hinshaw, 2008]. Среди публикаций этого журнала следует отметить статьи, посвященные тревоге [Higa-McMillan et al., 2016], синдрому дефицита внимания и гиперактивности [Evans, Owens & Bunford, 2014], расстройствам пищевого поведения [Lock, 2015], деструктивному поведению [Kaminski & Claussen, 2017], самоповреждающему поведению [Glenn et al., 2015], травме [Dorsey et al., 2017], аутизму [Smith & Iadarola, 2015] и эффективности лечения в различных условиях [Chorpita et al., 2011]. В каждом из этих обновлений подчеркивается, что известно (и что неизвестно) о терапевтических эффектах при наличии часто встречающихся сопутствующих заболеваний и других клинических сложностей. По возможности даются рекомендации относительно полезных методов вмешательств, которые могут дополнять научно подтвержденные доказательные методы лечения (EBT).

Популярные серии книг, такие как «Лечение, которое работает» (Oxford University Press «Treatments that Work») и серия клинической практики Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (АКПП), содержат легкодоступные клинические справочники, пошаговые пособия для психотерапевтов и таблицы для печати.

 Интернет-ресурсы. Некоторые профессиональные организации курируют свободно доступные инструменты оценки, которые публикуются в открытом доступе, например Общество клинической психологии Американской психологической ассоциации (www.div12.org/assessment-repository). Практикующий врач может найти здесь широкий спектр доступных для загрузки инструментов EBA, которые позволяют классифицировать различные проблемы в разных возрастных группах. Общество клинической детской и подростковой психологии (SCCAP is Division 53 of the American Psychological Association) разработало веб-сайт (www.effectivechildtherapy.com), на котором есть свободно доступные ресурсы, включая информационные бюллетени, краткие информационные видео для семей, дидактические семинары для профессионалов и полные видео обучающих мастер-классов для практикующих врачей. На веб-сайте АКПП также есть специальная страница, посвященная ресурсам самопомощи, получившим одобрение профессионалов (www.Abct.org/shbooks).

Проекты коллективного обучения, такие как Викиверситет (Wikiversity), также являются общедоступным ресурсом, где психотерапевты могут получать и делиться знаниями. Например, Общество клинической детской и подростковой психологии SCCAP разработало учебные пособия, которые помогут психотерапевту при осуществлении EBA (например, планирование, выбор мер, интерпретация данных и упор на поэтапную оценку). Например, достойны внимания такие ресурсы, как: https://en.wikiversity.org/wiki/evidence_based_assessment и https://en.wikiversity.org/wiki/category: vignettes. Совместная работа в сети позволяет постоянно обновлять контент, чтобы отражать растущие знания, что является обычным препятствием при распространении информации более традиционными способами.

Не забывайте о личности: интеграция формулировки клинического случая на протяжении всего лечения

После того как врач выбрал набор методов EBA и соответствующее EBT, самая тяжелая работа сделана, верно? «Мой клиент страдает от тревоги, я беру Coping Cat, открываю книгу и вперед!» Не совсем. В большинстве руководств не подчеркивается важная роль постоянной динамической концептуализации клинического случая, но разработчики лечения полагают, что навыки формулировки концепции клинического случая являются важной компетенцией при использовании методов лечения, основанных на клиническом руководстве [Duncan et al., 2004; Roth & Piling, 2008; Sburlati, Schniering, Lyneham & Rapee, 2011]. Большинство разработчиков предполагают, что психотерапевт имеет базовые знания в области общей теории (например, КПТ) и способен применять эту теорию к отдельно взятым людям на практике. В результате большинство руководств сосредоточено на указании конкретных стратегий для решения конкретных проблем. Однако активный процесс концептуализации может помочь клиницистам реагировать на клинические и ситуативные изменения, придерживаясь принципов и структуры EBT.

Концептуализация клинического случая представляет собой рабочее объяснение психотерапевтом факторов, способствующих возникновению проблем у ребенка и поддерживающих их [Christon, McLeod & Jensen-Doss, 2015; Persons, 2006]. Оно основано на всеобъемлющей теории EBT (например, КПТ) и включает в себя знания о триггерах (например, событиях, межличностных взаимодействиях) и последствиях (функциональных результатах) для конкретного молодого пациента. Врач начинает концептуализировать формулировку клинического случая в момент первой встречи с пациентом, и постоянно пересматривает ее по мере появления новых данных. Например, когнитивно-поведенческая теория приписывает важные поддерживающие роли нереалистичному негативному мышлению, бездействию, поведенческому избеганию, дефициту навыков и физиологической реактивности при патологии у детей и подростков. Подход когнитивно-поведенческой терапии при депрессии (например, курс «Как справиться с депрессией у подростков») может включать в себя ряд стратегий, которые помогают устранить эти поддерживающие факторы. Тем не менее психотерапевт должен адаптировать эти стратегии к индивидуальному молодому пациенту путем: 1) определения уникальных триггеров, предшествующих снижению настроения; 2) оценки того, какие конкретные механизмы (например, мысли, избегание, решение проблем) являются наиболее важными; 3) наблюдение за тем, какие последствия поддерживают дезадаптивное поведение. Основываясь на этой индивидуализированной концептуализации (т. е. функциональной оценке), психотерапевт делает упор на одни стратегии над другими. Если ребенок реагирует на кажущиеся неудачи (например, драку с другом в школе) замкнутостью/изоляцией (т. е. избегающим поведением), психотерапевт может сосредоточиться на поведенческой активации и поведенческих экспериментах, чтобы способствовать решению проблем и начать работу с поведением. Даже когда кризис недели изменчив от сеанса к сеансу, формулировка сосредотачивает внимание психотерапевта на основные механизмы (избегание, нереалистичное мышление). При наличии осложняющих сопутствующих заболеваний (например, употребления наркотиков) психотерапевт может выбрать дополнительные вмешательства / элементы, которые дополняют текущую формулировку, – мотивационное интервью, которое фокусируется на поощрении персонализированного направленного на достижение определенных поведения. Таким образом, психотерапевт может рассматривать повседневные проблемы с единой перспективы, которая сужает количество вариантов дальнейшего развития терапии.

Каждый момент имеет значение: сосредоточьтесь на процессе

Если мы вспомним, что большинство психологических вмешательств отражают межличностный процесс (за исключением некоторых видов онлайн-терапии или методов лечения с использованием современных технологий), то внимание к терапевтическим отношениям и другим внутрисессионными процессам является ключевым при переходе терапии из лаборатории в реальный мир [Chu et al., 2005; Friedberg & Gorman, 2007]. Экспозиционная терапия работает, но, чтобы заставить сопротивляющегося подростка пойти на вечеринку в первый раз, требуется в равной степени сострадание и умение «продать» свою точку зрения. Подросток может понять логику, стоящую за оспариванием его или ее нереалистичных самокритичных мыслей, но для того, чтобы заставить пациента регулярно применять эту логику на практике до тех пор, пока не будет достигнут эффект, требуется доверие и согласие. Даже основанные на фактических данных подходы самопомощи, по-видимому, дают лучшие результаты, когда они осуществляются с помощью психотерапевта, который поддерживает мотивацию и контроль за прогрессом [Cuijpers, Donker, van Straten, Li & Andersson, 2010].

Исследования показывают, что терапевтические отношения или рабочий альянс можно рассматривать как «VIP» (очень важный процесс [Friedberg & Gorman, 2007]). Альянс продемонстрировал постоянную (хотя и небольшую) связь с результатами терапии психологических проблем у детей и подростков [Karver et al., 2008; Karver, Handelsman, Fields & Bickman, 2006; McLeod, 2011], при этом альянс может потребовать особого внимания к детям (по сравнению с подростками), для экстернализации проблем (против интернализации) и неоднозначных презентаций расстройства [McLeod, 2011], а также для определенных методов лечения (например, семейная терапия для подростков, употребляющих наркотики [Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero & Liddle, 2006]). Альянс был связан с множеством других вспомогательных процессов, таких как непрерывность лечения, участие родителей, посещаемость сеансов и вовлеченность детей [Hawley & Weisz, 2005; McLeod, Islam, Chiu, Smith, Chu & Wood, 2014]. Вовлеченность детей, в свою очередь, была связана с положительными результатами [Chu & Kendall, 2004].

«Альянс» обычно понимают как эмоциональную связь между пациентом и психотерапевтом, а также как степень их согласия в отношении целей и задач лечения [Chu et al., 2005]. Исследования помогли определить, как психотерапевты могут способствовать установлению хороших рабочих отношений. Крид и Кендалл (2005) обнаружили, что установление стиля сотрудничества имеет решающее значение, особенно на ранних этапах лечения. Слишком раннее «принуждение ребенка к разговору» или чрезмерная формальность могут привести к худшим результатам. Точно так же применение сотруднического тренинга (coach style), в котором психотерапевт активно реагирует на потребности ребенка, было связано с лучшими результатами [Podell et al., 2013]. Таким образом, представляется, что создание работоспособного альянса не требует недирективного или уступчивого подхода, но подразумевает постоянный контроль (check-ins), чтобы убедиться, что психотерапевт и клиент работают с общей целью. Такого рода исследования напоминают нам, что основным инструментом клиницистов в достижении положительных изменений являются они сам. Знания и отработанные навыки важны, но адекватное применение EBT требует от человека искренней эмпатии, взаимного реагирования, эффективности межличностного общения и мотивационной динамики.

Не бойтесь задавать трудные вопросы: разнообразие имеет значение

Многокультурная компетентность является ключевым приоритетом для доказательной практики (EBP), поскольку население становится все более разнообразным, а психологическая практика реализуется в более широком контексте. Индивидуальный подход к культуре и жизненному контексту пациента лежит в основе EBP, особенно при работе с детьми и подростками, жизнь каждого из которых обязательно встроена в несколько систем (семья, школы, сообщество), где пересекаются различные культуры. Тем не менее в этой области может возникнуть противоречие между тем, нужно ли разрабатывать специфические методы лечения, основанные на культурных аспектах (например, новые методы лечения, разработанные для и в пределах предполагаемой популяции / контекста), или обучать более общим навыкам, поощряя индивидуализацию установленных методов лечения в соответствии с культурой пациента [Bernal, Jiménez-Chafey & Domenech Rodríguez, 2009; Huey & Polo, 2008]. Конечно, есть место для обоих путей. Терапевтические вмешательства, основанные на культурных традициях, помогают расширить наши культурные знания по различным вопросам многообразия (например, расового, этнического, языкового, полового, возрастного, обучаемости), и также кажется бесполезным разрабатывать индивидуальные лечебные руководства для каждой потенциальной формы разнообразия, к которой может относиться обратившийся за помощью пациент.

Принятие организационной структуры может помочь клиницисту определить соответствующие культурные ориентиры и расставить приоритеты для решения проблем [Bernal et al., 2009; Chu, 2007]. Для конкретных культурных групп существует несколько полезных структур [Bernal, Bonilla & Bellido, 1995; Huang, 1994; Hwang, Wood, Lin & Cheung, 2006]. Хейс (2001) предлагает более широкую организационную систему, которая помогает врачам понять культурные влияния возраста (age), инвалидности (disability), религии (religion), этнической принадлежности (ethnicity), социально-экономического статуса (socioeconomic status), сексуальной идентичности / ориентации (sexual identity / orientation), коренного наследия (indigenous heritage), национального происхождения (national origin) и пола (gender) – система ADDRESSING. В рамках этой структуры терапевт может включать культурные факторы в избранную модель лечения, рассматривая терапию как постоянный культурный обмен, в котором происходит взаимное обучение, и могут быть проверены культурные гипотезы [Chu, 2007]. В этом контексте психотерапевт старается найти баланс между культурными традициями и культурными стереотипами. Бернал и его коллеги (1995) изображают это как баланс между культурными ошибками типа II (т. е. неспособностью включить культурную информацию, когда она действительно имеет значение) и культурными ошибками типа I (т. е. допущение, что культурный процесс работает, когда это, на самом деле это не так). Поддержание открытого обмена мнениями и подхода к проверке гипотез [Sue, 1998] позволяет психотерапевту оценить степень, в которой культурные факторы важны для пациента и каким образом на поведение влияют культурные факторы. С большей ясностью психотерапевт может включить мировоззрение клиента и культурный опыт в более широкую концептуализацию лечения.

Проверяйте себя, а не ломайте себя

Как практикующие доказательный подход специалисты, узнают, что они попали в цель? Они следят за собой! Накапливаются данные, позволяющие предположить, что процесс получения и анализа регулярных данных об исходах сам по себе может иметь свойства активного вмешательства [Bickman, 2008; Bickman, Kelley, Breda, de Andrade & Riemer, 2011; Lambert et al., 2001; Lambert, Harmon, Slade, Whipple & Hawkins, 2005]. В этих исследованиях клиенты клиницистов, которые регулярно получают обратную связь (например, информирование о текущих симптомах), демонстрируют улучшенные результаты [Bickman et al., 2011], меньший процент ухудшения [Lambert et al., 2005] и большую вовлеченность в терапию [Jensen-Doss & Weisz, 2008] по сравнению с клиентами врачей, которые не получают обратной связи. Кроме того, визуальная обратная связь, графически отображающая поведение специалиста по охране психического здоровья или ученика, была связана с многообещающими результатами вмешательства [Hawkins & Heflin, 2011; Nadeem, Cappella, Holland, Coccaro & Crisonino, 2016; Reinke, Lewis-Palmer & Martin, 2007]. Подобные системы были внедрены в школах [Deno et al., 2009], поскольку требования для большей подотчетности требуют активного мониторинга успеваемости. Таким образом, системы мониторинга и обратной связи могут быть полезными и приемлемыми в различных учреждениях помощи детей и подростков.

Системы мониторинга могут включать отслеживание стандартизированных показателей результатов, идиографических поведенческих целей или индивидуальных «основных проблем» [Weisz et al., 2011]. Обратная связь может включать балльные шкалы, графики результатов в зависимости от времени или простые индикаторы того, что лечение не прогрессирует. Например, в серии исследований, изучающих системы мониторинга и обратной связи у взрослых, психотерапевтам просто нужно было получить цветную точку (например, красная точка = у пациента нет прогресса, как ожидалось; зеленая = пациент делает ожидаемый прогресс) для самокоррекции и достижения лучших результатов [Lambert et al., 2003]. Для этого доступны коммерческие системы (например, www.Practicewise.com), но также могут быть достаточны простые графики в программе Excel. Быстро распространяются приложения для смартфонов, которые помогают отслеживать индивидуальные данные клиентов в рамках лечения (например, https://psyberguide.org для руководства по соответствующим приложениям для смартфонов).

Не отклоняйтесь от курса: адаптации с низким и высоким риском

Не все адаптации одинаково полезны и безопасны. Чу и Кендалл (2009) описали разницу между «гибкостью содержания» (например, включение событий из жизни молодого пациента в качестве примеров) и «структурной гибкостью» (например, адаптация рекомендованных занятий к интересам или способностям детей и подростков, которые все еще соответствуют основным задачам сеанса). Исследования показали некоторые способы, которыми гибкость может улучшить результаты лечения (например, за счет увеличения взаимодействия с клиентами [Chu & Kendall, 2009]), но необходимы дальнейшие исследования. Другие исследования показывают, что сосредоточение внимания на основной цели может быть более успешным, чем отклонение от курса в попытках решить несколько проблем [Craske et al., 2007]. Таким образом, в некоторых обстоятельствах может быть лучше следовать кредо «Больше того же самого» или «меньше, но лучше».

Чтобы сохранить баланс «гибкость в рамках точности» [Kendall & Beidas, 2007], Маццучелли и Сандерс (2010) предлагают полезное различие между адаптациями с низким и высоким риском. Примерами адаптации с низким уровнем риска могут быть решение о проведении большего количества сеансов, когда требуется большая поддержка, увеличение или уменьшение продолжительности сеанса в соответствии со структурой условий (например, амбулаторная клиника или школа), подключение дополнительной поддержки (например, участие родителей или учителей) или перенос сеансов в различные условия, чтобы лучше соответствовать целям лечения (например, экспозиция) или предпочтениям клиентов (например, дома, в школе или в клинике). Примеры адаптаций с высоким риском включают произвольный выбор стратегий, которые следует применять или не использовать, и отказ от структуры или целей сеанса. Подпадает ли конкретная адаптация в категорию высокого или низкого риска, вероятно, зависит от глубины наших знаний о конкретном вмешательстве и группе пациентов. В будущих версиях руководств по лечению следует рассмотреть возможность детализации отдельного раздела, который будет посвящен описанию желаемого уровня гибкости и где будут приведены примеры адаптации с высоким и низким риском, характерные для этого протокола. А до тех пор клиницисты могут использовать вышеупомянутые принципы для руководства при планировании и проведении лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ, ПОМОГАЮЩИЕ ДОСТИЧЬ ГИБКОСТИ: ТРАНСДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НА ОСНОВЕ ОБЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ

Несколько параллельных разработок в клинической науке могут помочь клиницистам придерживаться гибкого доказательного подхода. К ним относятся достижения в области трансдиагностических подходов к лечению и протоколов на основе общих элементов. Хотя у каждого из них своя отправная точка, каждый обещает надежные и эффективные методы решения клинически сложных задач психического здоровья ребенка.

Трансдиагностические подходы

Универсального определения трансдиагностических исследований и лечения не существует, но первоначальные соглашения сосредоточены на разработке единого набора вмешательств для решения общих биологических, поведенческих и эмоциональных процессов, лежащих в основе множественных психологических расстройств [Ehrenreich-May & Chu, 2013; Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2009; Taylor & Clark, 2009]. Предполагаемый результат заключался в создании концентрированного протокола, который оптимизирует эффективность за счет нацеливания на центральные механизмы и повышает эффективность лечения за счет приоритезации компонентов лечения, которые непосредственно нацелены на эти механизмы. Например, Фейрберн, Купер и Шафран (2003) предложили модифицировать поведенческую терапию при расстройствах пищевого поведения, сославшись на общие когнитивные процессы (переоценка питания, физической формы и веса), которые поддерживают патологию нервной булимии, анорексии и атипичных расстройств пищевого поведения. Между тем Барлоу, Аллен и Чоат (2004) привели доказательства этиологической и латентной структуры расстройств настроения и тревожных расстройств, чтобы разработать «единый протокол» вмешательств, направленных на решение этих основных поддерживающих процессов. В этих основополагающих работах упор был сделан на выявление уникальных и объединяющих механизмов, которые могли бы объяснить общие и различные проявления патологии.

Несколько факторов делают трансдиагностические подходы актуальными для решения проблем, связанных с гибкостью EBT у детей и подростков. Для практикующего врача, который сталкивается со сложными клиническими манифестациями, использование единого подхода может помочь упростить процесс концептуализации случая и помочь в выборе из нескольких вариантов лечения. Например, Чу и его коллеги (2016) разработали трансдиагностический подход как в групповом, так и в индивидуальном форматах для устранения тревоги, тоски и гнева, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами. Из разнообразного набора доступных стратегий с эмпирической поддержкой в качестве двух наиболее эффективных стратегий лечения были выбраны поведенческая активация (ВА) и экспозиция in vivo. Психотерапевт применяет BА и экспозиционные методы с явным фокусом на выявлении и изменении процессов избегания, которые поддерживают тревогу и депрессию. По сравнению с традиционными подходами, которые могут требовать от клинициста применять одно целевое лечение за другим, трансдиагностический подход помогает решать разнородные проблемы (тревога, депрессия, гнев) с относительно меньшим набором вмешательств.

Акцент на меньшем наборе основных механизмов также помогает упростить процесс концептуализации и позволяет врачу сосредоточиться на одной цели на протяжении всего процесса лечения. Это особенно актуально при работе с детьми и подростками, у которых высокая частота коморбидности (одновременное возникновение двух или более расстройств) являются скорее нормой, чем исключением [Angold, Costello & Erkanli, 1999; Merikangas et al., 2010]. Трансдиагностические подходы также могут быть применимы к проблемам функциональных нарушений, которые обычно приводят детей и подростков и их родителей к лечению и которые нелегко разделить на диагностические категории. Трансдиагностические концептуализации также могут помочь сфокусировать сбор информации от нескольких информантов (например, ребенка, родителей, учителей). Несмотря на то, что информация кажется расходящейся, клиницисту предлагается оценить общие совпадающие симптомы и процессы. Такие усилия согласуются с пересмотром последнего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), в которое включены многоаспектные описания для каждого класса расстройств. Точно так же проект Исследовательских критериев доменов (RDoC) Национального института психического здоровья (National Institute for Mental Health, NIMH) поощряет концептуализацию патологии, которая исследует основные процессы (например, биомаркеры, генетику, физиологию), лежащие в основе множества синдромов психических расстройств.

Как трансдиагностические вмешательства помогают решить клинически сложные задачи и повысить эффективность лечения? В качестве одного из примеров, Чу и коллеги (2009, 2012, 2016) разработали протокол работы как в групповом, так и в индивидуальном формате для устранения тревоги, печали и гнева, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами. Из разнообразного набора доступных стратегий с эмпирической поддержкой, ВА и экспозиция in vivo были выбраны в качестве двух наиболее эффективных лечебных стратегий. Таким образом, психотерапевт обучен грамотно и интенсивно использовать только два вмешательства: ВА (включая индивидуальную функциональную оценку, мониторинг и планирование активности, а также решение проблем) и экспозиция in vivo (испытания в реальной жизни и поведенческие эксперименты, которые побуждают клиентов выдерживать стресс и достигать желаемых целей). Терапевт применяет ВА и воздействие in vivo с явным акцентом на выявлении и изменении процессов избегания, которые поддерживают тревогу и депрессию.

В протоколе групповой формы терапии поведенческой активации (GBAT) [Chu, 2013; Chu & Areizaga, 2013] клиницисты оценивают реакцию клиента на активирующий триггер (например, садится, чтобы написать доклад для урока), замечают присутствующие эмоции (например, грустное настроение) и определяют избегающую реакцию (например, отвлекает себя, проверяя социальные сети в телефоне). Молодой пациент обучается определять, где избегание мешает выполнению задач или деятельности, ориентированной на достижение целей. Подобным образом избегание можно определить, когда первой реакцией ребенка является тревога или гнев. Например, молодой человек, который реагирует гневом после того, как ему сказали, что он не может пойти на вечеринку, может огрызнуться на своих родителей и выскочить из комнаты. Хотя на первый взгляд эта реакция кажется слишком взрывной, чтобы ее можно было считать избегающей, функциональный результат всплеска пациента состоит в том, что такая реакция позволяет вырваться из невыносимой ситуации. Использование «тайм-аута» в данный момент может быть полезным, но для пациента было бы важно обратиться к родителю, чтобы обсудить разочарование позже. В GBAT психотерапевт помогает увидеть, насколько взрывные вспышки похожи по функциям на полный страха побег, и что активное решение проблем и подходящее поведение могут помочь детей и подростков более успешно достичь своих целей. В целом особый упор на избегание призван помочь упростить процесс концептуализации и сузить выбор вмешательств, используемых врачом. Таким образом, трансдиагностический подход может помочь клиницисту сосредоточиться на одном базовом процессе, который помогает справляться с различными профилями симптомов.