Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Как отмечалось ранее, основной подход к лечению детей младшего возраста заключается в помощи родителям и учителям в реализации поведенческих подходов к лечению. Как правило, это не требует от врача непосредственной работы с ребенком. Иногда врачи вовлекают ребенка в занятия с родителями, чтобы помочь родителям объяснить новое поведенческое вмешательство (например, домашнюю систему баллов) или чтобы потренироваться и понаблюдать за тем, как родители реализуют те или иные аспекты поведенческой терапии. Точно так же врачи, работающие над поведенческими вмешательствами с учителями, могут наблюдать за целевым учеником в классе, чтобы оценить реакцию на действия учителя, но обычно клиницисту не требуется регулярно встречаться с учеником. Однако важность вовлечения ребенка в лечение усиливается по мере взросления ребенка. Подростки, как правило, активно участвуют в лечении, играют ведущую роль в семейной терапии [Sibley, 2017] или выступают в качестве основных активных реципиентов услуг в рамках школьных подходов [Evans et al., 2016]. Различия в уровнях развития пациентов отражают растущую степень автономии и самодостаточности, которую дети приобретают с возрастом, а также необходимость поддерживать их вовлеченность и энтузиазм в процессе лечения.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОппозиционно-вызывающее расстройство и расстройства поведения

Национальные опросы родителей [Larson, Russ, Kahn & Halfon, 2011] показывают, что у большинства детей с СДВГ присутствует по крайней мере одно сопутствующее психическое расстройство. В выборках местных сообществ [Jensen, Martin & Cantwell, 1997] исследователи обнаружили, что 42–93 % детей с СДВГ имеют коморбидные признаки оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения и что эти сопутствующие заболевания чаще встречаются среди мальчиков, чем среди девушек с СДВГ. В исследовании мультимодального лечения СДВГ (MTA) обнаружилось, что 39,9 % выборки имели коморбидность с оппозиционно-вызывающим расстройством [MTA Cooperative Group, 1999]. Одно национальное исследование показало, что после учета пола, возраста, расы и социально-экономического статуса у детей с СДВГ в 12 раз чаще встречаются расстройства поведения, чем у нейротипичных детей. Эта коморбидность также коррелировала с тяжестью СДВГ, делинквентностью и агрессией, так что дети с СДВГ и расстройствами поведения были наиболее тяжелыми пациентами, за ними следовали дети с СДВГ или оппозиционно-вызывающим расстройством; у детей с СДВГ наблюдались наименее серьезные симптомы в этих трех областях [Connor & Doerfler, 2008; Hägglöf & Gillberg, 2003].

Факт наличия сопутствующих признаков оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения не может существенно повлиять на планирование лечения по двум причинам.

Во-первых, в большинстве исследований с размером выборки, достаточно большим для изучения возможных модерирующих эффектов этой коморбидности, не было обнаружено значительного отличия реакций на психосоциальное или фармакологическое лечение у пациентов с коморбидными признаками оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения и без них [Langberg, Evans et al., 2016; MTA Cooperative Group, 1999; Nissley-Tsiopinis, Tresco, Mautone & Power, 2014].

Во-вторых, особенно в случае оппозиционно-вызывающего расстройства, доказательно подтвержденные психосоциальные методы лечения СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства у детей схожи, а именно – поведенческие тренинги родителей и/или модификации непредвиденных обстоятельств окружающей среды в школе [Evans, Owens, Wymbs & Ray, 2018; Eyberg, Nelson & Boggs, 2008; Garland, Hawley, Brookman-Frazee & Hurlburt, 2008].

Тем не менее в отношении сопутствующего расстройства поведения следует отметить, что в дополнение к вмешательствам, основанным на воспитании детей (например, для детей и подростков с СДВГ и ОВР), научно обоснованные методы лечения агрессии и расстройств поведения включают в себя работу непосредственно с ребенком или подростком (например, через тренинг-группу по преодолению гнева) [Lochman & Wells, 2004] и/или использование мультисистемного семейного подхода для усиления мониторинга, поддержки, положительных решений и управления непредвиденными обстоятельствами в различных условиях жизни ребенка (например, в школе, доме или на улице) и функционирование семьи [Henggeler & Sheidow, 2012]. Таким образом, основные последствия этой работы для клиницистов и исследователей заключаются, во-первых, в оценке наличия сопутствующих ОВР, агрессии и расстройств поведения, поскольку наличие этих проблем, сопутствующих СДВГ, вероятно, означает большую серьезность и менее благоприятный долгосрочный прогноз, а во-вторых, при наличии коморбидности, рассмотрение возможности мультимодального подхода к лечению, рекомендуя поведенческие тренинги для родителей, школьные программы управления непредвиденными обстоятельствами, участие в копинг-группе со сверстниками и/или мультисистемную терапию.

Нарушения процесса обучения

В недавнем обзоре 17 исследований, проведенных с 2001 по 2011 г., было обнаружено, что сопутствующее нарушение процесса обучения (learning disability, LD) присутствует у 7–78 % детей и подростков с СДВГ; средняя распространенность в 17 исследованиях составила 47 % [DuPaul, Gormely & Laracy, 2013]. Широкая вариабельность объясняется различными способами определения LD. Однако представленная медиана согласуется с отчетом родителей в недавнем национальном опросе (46 %) [Larson et al., 2011]. ДюПол, Гормлей, Лереси (2013) отметили, что относительно высокая медиана, вероятно, объясняется исследованиями нарушений письма; в исследованиях, которые не включали этот тип нарушений обучаемости, частота коморбидности варьировала от 24 до 50 %.

Тот факт, что каждый третий ребенок с СДВГ, вероятно, страдает нарушением обучаемости, имеет важное значение для оценки состояния и психосоциального лечения.

Во-первых, при проведении таких мероприятий, как ежедневный табель успеваемости в классе (classroom daily report card, DRC) [Owens et al., 2012; Volpe & Fabiano, 2013] или план управления выполнения домашнего задания [Langberg, 2011; Power, Karustis & Habboushe, 2001], важно установить цели для успеваемости на академическом уровне, который соответствует способностям и навыкам ребенка. Например, учитель может пожелать повысить продуктивность или точность работы по данному предмету. Однако, если это предмет, требующий владения какой-либо областью, затронутой нарушением процесса обучения (например, успех в социальных исследованиях зависит от способности читать учебник для учащегося с ограниченными возможностями чтения), цели в отношении продуктивности и точности могут нуждаться в корректировке (по крайней мере, изначально) для достижения ребенком своих целей.

Во-вторых, важно, чтобы инструменты оценки и мониторинга успеваемости включали как академические (например, оценки, выполнение и точность работы, прогресс в дополнительных академических навыках), так и поведенческие (например, время выполнения задачи, следование правилам, академические вспомогательные средства) результаты. Непрерывная мультидоменная оценка покажет области, в которых лечение оказывает влияние, и области, которые требуют большего внимания или другого подхода к терапии. Важно отметить, что в нескольких исследованиях непосредственно оценивались методы лечения детей и подростков с СДВГ и с нарушениями процесса обучения. Однако недавнее рандомизированное клиническое исследование, посвященное терапии при СДВГ (т. е. лекарственная терапия и обучение родителей) и расстройством чтения (т. е. интенсивное обучение чтению), показало, что детям было полезно лечение, направленное на каждое конкретное расстройство, но не наблюдалось перекрестных эффектов ни для одного из этих видов лечения (например, лечение СДВГ, влияющего на результаты чтения) или дополнительного преимущества комбинированного лечения [Tamm, Denton et al., 2017]. Другое исследование, оценивающее терапию нарушений в чтении (с медикаментозным лечением и без него) для детей с СДВГ и нарушениями чтения, показало аналогичные результаты [Tannock et al., 2018]. В недавнем обзоре были обнаружены некоторые неоднозначные результаты исключительно для эффектов медикаментозной терапии на выполнение академических задач [Froehlich et al., 2018]. Эти исследования показывают, что важно применять вмешательства, специфичные как для преодоления академических трудностей, которые являются вторичными по отношению к СДВГ (т. е. дефицит успеваемости и академической состоятельности, связанный с выполнением определенных задач, вниманием к деталям, завершением работы без ошибок), так и с дефицитом академических навыков, связанных с конкретным видом нарушений процесса обучения (например, инструкция по систематическому чтению). Более того, поскольку эти вмешательства, вероятно, охватят школьную и домашнюю среды, сотрудничество между родителями, учителями и лицами, обеспечивающими медицинскую помощь, может увеличить эффективность лечения.

Расстройства, связанные с тревогой и депрессией

Национальные опросы родителей показывают, что примерно у 17 % детей и подростков с СДВГ было диагностировано сопутствующее тревожное расстройство и что дети с СДВГ в семь раз чаще испытывают тревогу, чем дети без СДВГ [Larson et al., 2011]. В выборке MTA 38 % соответствовали критериям коморбидного тревожного расстройства; 14 % соответствовали критериям только для СДВГ и тревожности (называемых ADHD + ANX) и 24 % соответствовали критериям для СДВГ, тревожности и ОВР / расстройства поведения CD (называемых ADHD + ANX + ODD/CD) [Jensen, Hinshaw, Kraemer et al., 2001]. Образец MTA предлагает одну из немногих выборок, достаточно больших, чтобы посмотреть на реакцию на лечение в этих двух коморбидных группах по сравнению с пациентами, страдающими только СДВГ. При использовании оценок симптомов СДВГ родителями и учителями в качестве переменной результата, дети с проблемами тревожности ADHD + ANX были более восприимчивы к лечению только методами поведенческой терапии, чем дети и подростки с ADHD + ANX + ODD/CD (при рассмотрении контрольной группы для сравнения состояния). Напротив, по сравнению с молодыми пациентами, страдающими только СДВГ, дети и подростки с ADHD + ANX + ODD/CD были более восприимчивы к протоколу комбинированного вмешательства (эффективность = 0,92), чем к протоколу поведенческого вмешательства (эффективность = 0,53) или протоколу медикаментозного вмешательства (эффективность = 0,28). Интересно, что эти результаты предполагают, что наличие тревоги у детей с СДВГ (с или без ODD/CD) дает некоторые преимущества в отношении реакции на поведенческие методы лечения СДВГ [Jensen, Hinshaw, Kraemer et al., 2001]. Они также указывают на то, что оценка тревожности и ODD/CD у детей и подростков с СДВГ важна, так как может потребоваться комбинированное вмешательство для удовлетворения потребностей детей с обоими сопутствующими заболеваниями, тогда как изолированного поведенческого вмешательства может быть достаточно для пациентов с ADHD + ANX.

Дети с СДВГ также в три-восемь раз чаще страдают депрессией, чем дети и подростки без этого расстройства [Larson et al., 2011; Yoshimasu et al., 2012], а девочки с СДВГ подвержены более высокому риску суицидальных мыслей и поведения, чем девочки без СДВГ [Chronis-Tuscano et al., 2010]. У пациентов с СДВГ депрессивные расстройства часто возникают в подростковом или юношеском возрасте [Biederman, Faraone, Mick & Lelon, 1995] и, как правило, манифестируют в зависимости от совокупного риска, связанного с нарушениями, обусловленными СДВГ, и стрессовыми событиями, во взаимодействии с генетическими рисками с течением времени [Blackman, Ostrander & Herman, 2005]. Кроме того, дети с СДВГ и депрессией, по-видимому, испытывают более тяжелое и менее благоприятное течение депрессии, большую вероятность повторного возникновения депрессивных эпизодов и более значительное снижение функции, связанное с депрессией, чем пациенты с депрессией без СДВГ [Daviss, 2008]. Учитывая тяжесть СДВГ и депрессии, важно, чтобы диагносты проводили оценку обоих состояний, особенно у подростков и взрослых. Однако оценка депрессии у детей и подростков с СДВГ может быть затруднена из-за перекрывающейся презентации симптомов этих двух расстройств, а также из-за того, что привычные проверенные показатели депрессии менее полезны для выявления депрессии среди детей и подростков с СДВГ, чем среди детей без СДВГ. Недавние исследования показали, что симптомы социальной отстраненности, ангедонии, снижения когнитивной функции, суицидальных мыслей и задержки психомоторного развития в большей степени значимы у детей и подростков с коморбидными депрессивными расстройствами и без них, чем симптомы раздражительности и проблемы с концентрацией [Diler et al., 2007]. В настоящее время имеется ограниченная информация о лечении депрессии у детей и подростков с СДВГ. Действительно, нам не известно ни одного эмпирического исследования, оценивающего психосоциальное лечение СДВГ и сопутствующей депрессии. Таким образом, до тех пор, пока не появятся дополнительные данные, непосредственно относящиеся к этой популяции, клиницистам рекомендуется применять научно обоснованные методы лечения, специфичные для каждого расстройства.

КУЛЬТУРНЫЕ АСПЕКТЫ

В данном случае значение имеют два культурных аспекта; социально-экономический статус и статус расового и/или этнического меньшинства. Что касается социально-экономического статуса, существует достаточно доказательств того, что более низкий социально-экономический статус и более высокий уровень родительского стресса связаны с более низкими показателями приверженности и более высокими показателями отказа от лечения в программах поведенческой терапии для родителей [Fernandez & Eyberg, 2009; Forehand, Middlebrook, Rogers & Steffe, 1983; Kazdin, Holland & Crowley, 1997]. Кроме того, статус родителей-одиночек связан с более низкой вероятностью зачисления в программы обучения родителей [Cunningham et al., 2000] и завершения программ обучения родителей [Kazdin & Mazurick, 1994]. Другое исследование показало, что для достижения положительных результатов лечения матери с более высоким социально-экономическим статусом нуждались в меньшем количестве учебных занятий с родителями, чем матери с более низким статусом [Wahler & Afton, 1980].

В исследовании MTA [Rieppi et al., 2002] переменные приверженности (вступление в программу и посещаемость) в значительной степени положительно коррелировали с доходом семьи, образованием родителей, статусом работы и совокупными показателями социально-экономического статуса (диапазон r от 0,13 до 0,29). В семьях с двумя родителями показатели приверженности были значительно выше, чем в семьях с одним родителем. Эти отношения были особенно сильными для семей при поведенческих и комбинированных фармакологических и поведенческих условиях лечения, демонстрируя связь между экономическими трудностями и препятствиями для участия в поведенческих методах лечения.

Эти результаты важны с учетом тесной связи между активным участием родителей в лечении (например, определяемым как выполнение домашних заданий между сессиями и внедрение нового родительского поведения) и положительной реакцией на лечение [Hinshaw et al., 2000]. Кроме того, эти результаты подразумевают, что клиницисты должны осознавать влияние социально-экономического статуса на начало процесса лечения родителями и участие родителей в дальнейшем лечении и принимать активные меры, чтобы помочь семьям преодолеть препятствия на пути к завершению лечения [Power et al., 2010].

Что касается расового и этнического статуса, считается, что показатели распространенности СДВГ среди детей и подростков, не принадлежащих к этническому меньшинству, и детей и подростков, имеющих статус меньшинства, в целом схожи, однако есть свидетельства того, что латиноамериканским детям и афроамериканским детям диагноз ставится реже, и они с меньшей вероятностью получат необходимую помощь, чем американские дети европейского происхождения [Bussing, Zima, Gary & Garvan, 2003; Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002]. По сравнению с другими областями исследований, связанных с СДВГ, культурным факторам, влияющим на планирование лечения и результаты, уделяется минимальное эмпирическое внимание. Тем не менее мы предлагаем выводы, основанные на текущих данных.

Во-первых, знания родителей о СДВГ и восприятие поведения, связанного с СДВГ, вероятно, влияют на предыдущую статистику. Есть некоторые свидетельства того, что существует разница в знаниях о СДВГ между родителями разных рас и социально-экономического происхождения. Например, в опросе 499 родителей учащихся начальной школы, получающих услуги специального образования, Бассинг, Шенберг и Первин (1998) обнаружили, что только 69 % родителей афроамериканцев (по сравнению с 95 % родителей американцев европейского происхождения) когда-либо слышали о СДВГ. Аналогичным образом, что касается экономического статуса, лишь 76 % семей в трех нижних группах слышали о расстройстве по сравнению с 97 % семей из двух верхних групп. Подгруппа из 499 родителей (n = 139) участвовала в последующем родительском интервью. Данные интервью показали, что после проверки социально-экономического статуса, пола и статуса лечения СДВГ у ребенка афроамериканские родители были значительно менее информированы об этиологии расстройства (например, с большей вероятностью связывали расстройство с употреблением сахара или рассматривали ребенка как «плохого»; реже связывали проблему с генетическими причинами и не применяли по отношению к расстройству медицинский термин), чем американские родители европейского происхождения. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что афроамериканские семьи могут быть более терпимыми к поведению, связанному с СДВГ, и/или могут рассматривать такое поведение как менее проблемное [Bussing et al., 2003], чем американские родители европейского происхождения.

Поскольку признание проблемы и осознанная потребность в помощи являются критическими факторами в моделях обращения за помощью, и оба эти фактора, вероятно, находятся под влиянием социокультурных факторов [Cauce et al., 2002], Эйральди, Маццука, Кларк и Пауэр (2006) разработали переформулированную модель обращения за помощью, более специфичную для СДВГ и лучше учитывающую социокультурные факторы, которые, вероятно, приводят к неравенству в оказании медицинской помощи молодым пациентам с СДВГ. Эта модель призывает клиницистов и исследователей учитывать влияние культуры на пороги распознавания проблемы, готовность обращаться за помощью, а также на важность психологического просвещения по вопросам нарушений у ребенка, поскольку последнее может помочь родителям принять более осознанное решение о лечении.

Во-вторых, для некоторых семей меньшинств, даже если они готовы обратиться за помощью, существуют множество препятствий к получению этой помощи, включая доступность услуг в местном сообществе, доступ к страхованию, наличие культурно осведомленного и двуязычного персонала, а также вероятность расовой дискриминации при оказании услуг [Alvarado & Modesto-Lowe, 2017]. Учитывая эти препятствия, клиницистам рекомендуется использовать интервью культуральной оценки (the Cultural Formulation Interview, CFI) и методику культуральной оценки (the Outline for Cultural Formulation, OCF), представленные в DSM-5, для получения информации о культурных аспектах, которая может повлиять на поведение в сфере здравоохранения. Майерс, Вандер Стоуп, Томпсон, Чжоу и Унютцер (2010) исследовали модель коллаборативного подхода к помощи специально для латиноамериканских детей и подростков с СДВГ. Предварительные результаты показывают, что модель может быть применима как в городских, так и в сельских условиях, однако исследователи использовали предварительный дизайн и не имели контрольной группы подходящих участников, получающих стандартную помощь, что исключает возможность сделать окончательные выводы об этой модели. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для более тщательной оценки использования этих структур и моделей для повышения вовлеченности и завершения лечения среди национальных меньшинств.

В-третьих, что касается результатов лечения, нам неизвестны какие-либо исследования, которые выявили бы сдерживающее влияние расы или этнической принадлежности на результаты лечения детей и подростков с СДВГ. В выборке MTA семьи этнических меньшинств не отличались от семей, не относящихся к меньшинствам, по вовлеченности в лечение или удовлетворенности поведенческими и лекарственными методами лечения. Более того, хотя этнические различия были обнаружены на исходном уровне в наблюдаемом родительском поведении и поведении детей [Jones et al., 2010], исследование MTA не обнаружило различий в результатах лечения по этническому признаку [Arnold et al., 2003]. Хотя культурно контекстуализированные методы лечения специфичны для расы или этнической принадлежности, они имеют интуитивную привлекательность, до тех пор, пока исследователи не определят: 1) конкретный культурный контекст, создающий определенные факторы риска, которые необходимо учитывать в лечении; 2) культурно-специфические факторы защиты, которые необходимо использовать при лечении; 3) доказательства, что группа меньшинства плохо реагирует на доказательно обоснованную практику, время, потраченное на разработку или адаптацию данного доказательного метода лечения, может быть направлено неверно.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ

В этом разделе мы начнем с обзора типов лечения и разных вариантов условий (например, первичного звена, школ, летних лечебных программ), в которых часто предоставляется лечение детей и подростков с СДВГ. Типы лечения обычно подразделяются на медикаментозное (или фармакологическое) или психосоциальное. Фармакологические методы лечения включают медикаментозное лечение, для получения которого, как правило, требуется рецепт, а психосоциальные методы лечения часто разделяются на подгруппы в соответствии с теоретическими механизмами изменения (например, управление поведением). Следуя нашему описанию типов лечения и условий, мы критически анализируем литературу по эффективности психосоциального и фармакологического лечения детей и подростков с СДВГ. Обзоры психосоциального лечения разделены на обзоры для детей и подростков, поскольку присутствуют существенные различия между лечебной литературой для этих двух групп. Уровни доказательности для каждого метода лечения указаны в табл. 4.1. Как можно видеть, уровень доказательности некоторых методов лечения варьируется в зависимости от возраста ребенка или деталей лечебных процедур.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Управление поведением

Поведенческие подходы к лечению являются отличительной чертой лечения детей с СДВГ и включены в рекомендации по лечению детей и подростков с СДВГ всех возрастов. Управление поведением включает в себя манипулирование антецедентами поведения, а также непредвиденными обстоятельствами для подкрепления и наказания в обстановке, в которой предполагается желаемое изменение поведения [Evans et al., 2018]. Основой управления поведением являются поведенческие теории оперантного и классического обусловливания [Brems, 2002, ch. 12]. Множество нюансов этих подходов, включающих инструкции и подсказки, графики подкрепления и наказания, различия в значимости подкрепления и наказания, угасание, поведенческие цепочки и формирование поведения, участвуют в успешном применении этих теорий к изменению поведения детей.

Управление поведением является основой для поведенческого обучения родителей, управления классом и вмешательства со сверстниками [Evans et al., 2018]. Лечение включает обучение взрослых манипулированию непредвиденными обстоятельствами в целевой среде, чтобы увеличить вероятность желаемого поведения и снизить вероятность нежелательного поведения. Учителя и родители – это взрослые, которые чаще всего исполняют эту роль, тем не менее этим навыкам обучают и персонал летних терапевтических лагерей, детских стационаров и других детских учреждений интернатного типа. Одно из ограничений управления поведением состоит в том, что оно редко включает более одной среды для лечения, не распространяясь на все условия и среды жизни ребенка. Несмотря на это ограничение, управление поведением считается устоявшейся научно обоснованной практикой с большим количеством убедительных доказательств, подтверждающих ее эффективность [Evans et al., 2018].

Когнитивно-поведенческая терапия

Наиболее распространенные методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) разработаны для решения проблемы тревожных расстройств и негативных эффектов депрессии. Механизмы действия этого метода включают когнитивный компонент, который основан на когнитивной реструктуризации, остановке потока мыслей и оспаривании иррациональных убеждений. Конкретные шаги помогают людям научиться контролировать свои мысли, понимать их связь с эмоциями и поведением, критиковать обоснованность этих мыслей и изменять их, а также определять дисфункциональные убеждения, которые приводят к этим мыслям [Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979, p. 4]. Поведенческие аспекты КПТ включают поведенческую активацию при депрессии и экспозицию при тревоге. Хотя КПТ, которая в 1980-х и начале 1990-х годов [Braswell & Bloomquist, 1991] основывалась на идее, что дети с СДВГ могут научиться останавливаться, прежде чем они начнут действовать, и думать о своем поведении, привлекала специалистов; последующая литература по когнитивной терапии позволяет полагать, что это может быть неэффективным подходом [Abikoff, 1991]. Мы выдвинули гипотезу о том, что одной из причин такого различия в эффективности КПТ у людей с тревогой или депрессией по сравнению с пациентами с СДВГ является роль, которую играют мысли в их расстройстве. Дети и подростки, страдающие тревогой или депрессией, часто думают чрезвычайно много, и их симптомы часто являются проявлением их негативного мышления. Дети и подростки с СДВГ, напротив, недостаточно много думают о своем поведении, и часто считается, что их действия происходят без должного ими рассмотрения и взвешивания мыслей. Таким образом, для людей с СДВГ мысли могут не быть центральным посредником их нарушений, как в случае с некоторыми другими расстройствами. Тем не менее некоторые современные методы лечения, которые были разработаны для подростков с СДВГ, включают элементы КПТ для устранения потенциальных сопутствующих заболеваний, а также нарушений, связанных с СДВГ [Sprich, Safren, Finkelstein, Remmert & Hammerness, 2016].