Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Многие потенциальные преимущества организации помощи на базе школы включают в себя возможности прибегать к общению с учителями, которые ежедневно работают с учениками, наблюдению за учениками в сложных социальных и академических условиях, способствовать ученикам при столкновении с проблемами развивать копинговые стратегии в контексте, где эти проблемы возникают, а также наблюдать, как учителя осуществляют поведенческие вмешательства в классе. Эти наблюдения предоставляют клиницистам обратную связь о наиболее серьезных проблемах учащихся и о целесообразности тех или иных подходов к лечению. Эти преимущества внедрения и оценки могут повысить эффективность при надлежащем использовании. У школ, как у центров оказания помощи, есть также недостатки, в том числе опасения по поводу конфиденциальности и согласия [Evans, 1999], а также возможности интеграции помощи в школьное расписание.

Примерно с 2005 г. большинство школ перешло на использование многоуровневой структуры для поддержки и оказания помощи учащимся. Это предназначено для того, чтобы позволить учащемуся сначала получить наименее интенсивное вмешательство в наименее ограничивающей среде (часто называемое уровнем 1) и перейти на более интенсивный уровень (например, целевое вмешательство или специальное обучение, которые часто определяют как уровень 2 и уровень 3, соответственно) только если более низкий уровень недостаточен для удовлетворения потребностей ребенка. Общая система координации помощи для учащихся с эмоциональными или поведенческими проблемами сосредоточена вокруг «детской учебной команды». Эта команда носит разные имена в школьных округах и часто включает учителей (общего и специального образования), школьных специалистов в области психического здоровья (например, консультантов, школьного психолога, школьного социального работника, специалиста по поведению) и администраторов. Состав команды сильно различается в зависимости от школы. Ниже приводится базовое описание процесса, используемого такими командами. Учителям предлагается посещать собрание команды, если они думают, что у них есть ученик с эмоциональными или поведенческими проблемами (а также с проблемами обучения). Члены группы дают учителю рекомендации уровня 1 и уровня 2, которые могут быть предоставлены в условиях общего образования, и предлагают идеи о том, как измерить реакцию ученика на рекомендуемые методы. Примеры стратегий уровня 1 включают в себя изменение учителями работы в классе (например, похвалу, персонализированные приветствия, использование правил и эффективное реагирование на нарушения правил) и более тесное общение с родителями. Примеры стратегий уровня 2 включают индивидуальный поведенческий контракт или DRC, зачисление учащегося в группу обучения/поддержки в школе или репетиторство. Учитель может повторно обратиться за помощью к исследовательской команде, если ответ ученика неадекватен, и получить дополнительные рекомендации, а также направить ученика на консультацию к специалисту для оценки состояния. Целью оценки обычно является определение характера эмоциональных и поведенческих проблем, а также степени, в которой они могут мешать обучению учащегося.

После завершения оценки собирается отдельная мультидисциплинарная группа; она включает родителей и может привлекать некоторых из членов детской исследовательской группы и других специалистов. Цель встречи этой группы – рассмотреть результаты оценки в отношении проблем учителей, родителей и других лиц и определить, имеет ли учащийся право на услуги специального образования или «план 504»[2]. Учащийся может иметь право на получение одной или другой из этих услуг, обоих планов или ни одного, в зависимости от государственных и местных версий федеральных критериев для этих услуг. Если ребенок имеет право на любую из них, подготовленный план обслуживания представляет собой индивидуальную образовательную программу (Individualized Education Program, IEP) или «план 504». Медицинская помощь при эмоциональных и поведенческих проблемах у учащихся может быть включена в любой из этих планов и часто считается вмешательством уровня 3. Более того, если учащийся не имеет права на специальное образование или «план 504», команда все же может назначить школьные услуги уровня 3 для удовлетворения эмоциональных и поведенческих потребностей учащегося. Кроме того, в рамках этих процедур студентов могут направить в общественные службы для дальнейшей помощи.

Есть много дополнительных деталей, относящихся к этому процессу, и для некоторых детей он может стать более сложным, чем тот, что мы описываем здесь. Подробное описание прав и процедур для родителей обычно доступно на интернет-страницах государственных департаментов образования, и школьные округа часто имеют свои собственные местные версии этой информации. Кроме того, общественные поставщики таких услуг из благих намерений часто и без необходимости усложняют этот процесс многочисленными консультациями. Это может привести к задержкам реализации помощи, которые могут стать неоптимальными. Существуют руководства по консультациям со школьными профессионалами, которые могут помочь местным специалистам усовершенствовать этот процесс [Zoromski, Evans, Gahagan, Serrano & Holdaway, 2015].

Летняя лечебная программа

Летняя программа лечения (Summer Treatment Program, STP) была первоначально разработана Уильямом Пелхамом в Университете штата Флорида в 1980 г. [Pelham, Fabiano, Gnagy et al., 2005], и с тех пор она расширилась и включает более чем 15 центров в США и Японии. STP была разработана, чтобы объединить несколько эмпирически подтвержденных методов лечения СДВГ в условиях лагеря для пациентов младшего школьного возраста. В 1990-х годах была разработана подростковая версия [STP-A; Evans & Pelham, 1991], а в последние годы модель была расширена за счет включения дошкольников [Graziano, Slave, Hart, Garcia & Pelham, 2014], а также других групп населения, таких как дети с СДВГ и сопутствующими расстройствами аутистического спектра. Как описано на веб-сайте разработчиков, STP проходила клинические испытания, финансируемые Национальным институтом психического здоровья (включая MTA), и была названа Американской психологической ассоциацией и Отделом профилактики злоупотребления психоактивными веществами и психических заболеваний (SAMHSA) «Модельной программой психического здоровья детей и семьи».

STP основана на социальном обучении и предназначена для устранения нарушений во многих сферах, включая поведенческое функционирование, отношения со сверстниками, взаимодействие родителей и детей, академические достижения и спортивные навыки. Дети посещают лагерь по 9 часов в день в течение восьми недель. Каждый день дети занимаются спортивными упражнениями и играми, посещают творческие художественные классы и участвуют в занятиях в академическом учебном центре. Поведение ребенка формируется с использованием нескольких вмешательств по управлению непредвиденными обстоятельствами, включая интенсивную систему баллов, социальное вознаграждение и общественное признание, моделирование поведения, теплоту и позитивность взрослых, системы соотношения реагирования и затрат, процедуры тайм-аута, обучение социальным навыкам, совместные групповые задачи, обучение навыкам решения проблем, а также интенсивные тренировки и спортивные упражнения. Кроме того, многие дети участвуют в оценке приема лекарств, в которой лекарственные препараты титруются до уровня, обеспечивающего улучшение поведения без побочных эффектов. Данные о реакции ребенка на балльную систему собираются ежедневно, и, если этой программы недостаточно для решения проблем поведения ребенка, добавляется индивидуальный DRC. Наконец, по вечерам родителей приглашают на еженедельную программу поведенческого воспитания.

В версии STP для подростков (STP-A) компоненты лечения были адаптированы с учетом соответствующих возрасту областей жизнедеятельности, которые особенно важны для подростков, страдающих трудностями устойчивости внимания, систематизации информации и материалов, а также в планировании. В результате вмешательства проводятся в контексте групповых проектов, рабочих условий и аналоговых классов средней школы. Большинство вмешательств для подростков оставались стабильными с момента первоначальной разработки, хотя вмешательства, ориентированные на родителей, были усовершенствованы.

На протяжении десятилетий STP обеспечивала хорошо контролируемую среду для абсолютной и относительной эффективности методов лечения и/или их компонентов. Несомненно, бесчисленные публикации на эту тему значительно повлияли на состояние науки о лечении детей и подростков с СДВГ. Однако, поскольку STP представляет собой смоделированную среду (например, академический класс является моделью реальной классной комнаты ребенка), результаты, полученные из этого контекста (например, как в исследовании, описанном ниже), требуют тестирования в настоящем классе ребенка, спортивной команде и т. д. Кроме того, несмотря на то что сотрудники STP оказали помощь тысячам детей на протяжении многих лет и с документально подтвержденными преимуществами, никогда не было организовано исследования, сравнивающего STP с другими методами лечения для сравнения для оценки отдаленных результатов и последствий после лечения и последующего наблюдения.

Психосоциальные методы лечения детей

Раньше считалось, что дети с СДВГ перерастают это расстройство в период полового созревания. В результате исследования по разработке и оценке лечения, ориентированные на детей, начались гораздо раньше, чем для других возрастных групп. Основное внимание уделялось поведению дома и в школе, а лечение основывалось на поведенческой терапии.

Клинические методы лечения

Наиболее эффективным психосоциальным лечением детей с СДВГ в клинических условиях является поведенческий тренинг для родителей (BPT). Программы BPT предназначены для того, чтобы помочь родителям понять СДВГ и деструктивное поведение, а также освоить навыки, которые эффективны для уменьшения деструктивного поведения и повышения комплаентности ребенка и формированию позитивных отношений между родителями и детьми. Программы обычно включают от восьми до 12 групповых занятий, посвященных темам похвалы / положительного подкрепления, использованию эффективных инструкций, тайм-ауты при неподчинении и агрессии, установлению домашних правил, использованию символической экономии и систем реагирования на затраты, а также техник по решению проблем в будущих задачах. В 1998 г. Пелхам и его коллеги провели первый всесторонний обзор психосоциального лечения детей с СДВГ. В этом обзоре BPT соответствовал критериям «вероятно эффективного» лечения СДВГ. В 2008 г. Пелхам и Фабиано представили новую информацию, проанализировав 22 новых исследования BPT, и пришли к выводу, что BPT соответствует критериям хорошо зарекомендовавшего себя метода лечения СДВГ. В 2014 г. Эванс, Оуэнс и Банфорд представили обновленные сведения, рассмотрев шесть новых исследований, оценивающих BPT, и подтвердили, что BPT является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения СДВГ, что Эванс и его коллеги повторили снова в обзоре 2018 г. Кроме того, в относительно недавнем обзоре, посвященном BPT у детей дошкольного возраста с риском СДВГ, Чарак с соавторами (2013) пришли к выводу, что BPT эффективен для этой группы населения, и не выявили побочных эффектов. Таким образом, существует долгая история оценки BPT для детей дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ, при постоянной поддержке его эффективности в этой группе населения.

В большинстве исследований программ BPT использовались отчеты родителей о симптомах СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства и/или улучшении родительских навыков (оцениваемых посредством самоотчета или наблюдения), а также самоэффективности или родительской компетентности. Исторически эти переменные исходов рассматривались как достаточные для определения BPT, как доказательного метода лечения. Однако в последние годы эта совокупность доказательств стала предметом более пристального изучения с признанием того, что родители не неопытны в отношении статуса вмешательства ребенка [Sonuga-Barke et al., 2013]. Кроме того, высказывались опасения, что программы BPT более эффективны для улучшения симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения, чем для уменьшения симптомов СДВГ [Abikoff et al., 2015; Barkley, 2016]. Наконец, на протяжении всей истории изучения BPT присутствовала озабоченность по поводу низкой посещаемости родителями сессий [Cunningham et al., 2000] и непостоянного выполнения родителями межсессионных заданий при наличии доказательств положительного соотношения «дозы» и результата [Hanisch et al., 2010]. Таким образом, исследования за последнее десятилетие изучали один или несколько из следующих вопросов: исходы у «наивных» оценщиков, влияние на симптомы СДВГ по сравнению с симптомами оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения, модификации для повышения приверженности родителей и/или исходы среди труднодоступных групп населения и результаты последовательного применения BPT до или после приема лекарств. Ниже мы выделяем некоторые из недавних требующих вдумчивого отношения исследований, которые повлияли на состояние науки о BPT.

Абиков с соавторами (2015) стремились изучить результаты программы для родителей в Нью-Форест (New Forest Parenting Package, NFPP), которая была разработана специально для решения проблемы СДВГ и лежащего в его основе дефицита саморегулирования, по сравнению с установленной программой BPT, в которой более широкий акцент делается на деструктивной деятельности и непослушании (например, Helping the Noncompliant Child, HNC, = «Помощь непослушным детям»). Кроме того, исследователи получили оценки симптомов СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства от родителей, врачей и учителей (которые не знали о расстройстве и не принимали участия в лечении ребенка), а также лабораторные показатели возможности отсроченной гратификации и особенностей поведения при выполнении задания. Родительские оценки и оценки клиницистов указали на улучшение симптомов СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства в зависимости от обеих программ воспитания по сравнению с результатами контрольной группы после лечения; эффекты для родительских оценок (но не клинических оценок) сохранялись при последующей оценке. Однако ни учитель, ни лаборатория не смогли выявить эффекты лечения ни в какой временной точке. Между двумя родительскими группами наблюдались небольшие различия, а когда наблюдались различия, преимущества были в пользу программы «Помощь непослушным детям» (HNC).

Сильные стороны исследования Абикова и его коллег (2015) включают рандомизацию, использование оценок учителей, не знающих о статусе лечения, а также включение оценок как сразу после терапии, так и отсроченных результатов. Учитывая, что родительские оценки улучшения, сохраненные в течение периода последующего наблюдения, предполагают, что воспринимаемые улучшения сохранялись и были значимыми в домашних условиях. Однако такие улучшения не были распространены на школьную обстановку. Таким образом, как продемонстрировали Пфиффнер и его коллеги (2014), для детей с СДВГ лечение должно проводиться в условиях желаемых изменений и/или необходима дополнительная работа, чтобы определить, как получить целостность результатов в разных условиях. Более того, предполагаемая специфика программы для родителей в Нью-Форест (New Forest Parenting Package, NFPP) не была реализована. Таким образом, на сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что BPT должно быть специфичным для того или иного расстройства (т. е. конкретно для СДВГ, оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройств поведения).

Вторым направлением последних исследований по оценке BPT является изучение усовершенствований, направленных на определенные группы населения. Важно отметить, что эти усовершенствования сохраняют основное содержание и механизмы терапии традиционных программ BPT, но модифицируются, чтобы вовлечь труднодоступные группы населения или популяции с особыми препятствиями на пути к осуществлению лечения. Фабиано и его коллеги (2012, 2009) разработали модифицированную программу BPT для лучшего взаимодействия с отцами (Coaching Our Acting Out Children: Hepting Essential Skills, COACH-ES, = «Программа занятий со вспыльчивыми детьми – необходимые навыки»). Чако и его коллеги (2012) разработали модифицированную программу BPT для более активного вовлечения матерей-одиночек (Strategies to Enhance Positive Parenting = «Стратегии укрепления позитивного воспитания»).

Хронис-Тускано и его коллеги (2013) разработали программу, которая объединяет когнитивно-поведенческое лечение депрессии в традиционную программу BPT для страдающих депрессией матерей детей с СДВГ. С помощью этих программ исследователи обнаружили значительные улучшения в поведении и воспитании детей по сравнению с детьми из контрольных групп [Chacko et al., 2009; Fabiano et al., 2012] и/или результатами, которые были сопоставимы с применением традиционного BPT [Fabiano, Chacko et al., 2009] или лучше, чем результаты [Chacko et al., 2009; Chronis-Tuscano et al., 2013; Rajwan et al., 2014], которые достигаются с помощью применения традиционного BPT.

В совокупности эти исследования показывают, что адаптация традиционного метода BPT может лучше вовлекать людей, которым традиционные программы BPT не могут помочь в достаточной мере.

Тем не менее некоторые из этих исследований позволяют сделать два важных вывода.

Во-первых, не все семьи в рамках данной категории риска (например, матери-одиночки) сталкиваются с препятствиями для участия в лечении [Rajwan et al., 2014]. Таким образом, препятствия для участия в лечении необходимо оценивать на индивидуальном уровне, чтобы определить, оправдана ли традиционная или модифицированная программа BPT, а не применять модифицированную программу BPT к целой категории людей.

Во-вторых, в ранее описанных исследованиях наблюдаются низкие показатели выздоровления (менее 20 %) в отношении поведения детей, что позволяет предположить, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять дозировку или продолжительность лечения, которые необходимы для значительного изменения траектории развития детей с СДВГ.

Менее многообещающими являются результаты исследования Янса и его коллег (2015), изучавших влияние лечения СДВГ у матери на ребенка. Диады «мать-ребенок» были случайным образом распределены в группу мультимодального лечения (12 недель психотерапии + открытое лечение метилфенидатом с последующим индивидуальным тренингом родителей и детей) или контрольную группу (только 12 недель поддерживающего консультирования). Хотя матери в мультимодальной группе испытали значительное уменьшение собственных симптомов СДВГ, не было различий между группами лечения по результатам у детей (ни в кривой зависимости эффекта от назначенного лечения, ни в анализе чувствительности). Таким образом, хотя влияние лечения материнской депрессии на ребенка может быть многообещающим [Chronis-Tuscano et al., 2013], лечение СДВГ у матерей для облегчения симптомов СДВГ у ребенка может быть более сложной задачей [Chronis-Tuscano et al., 2011; Jans et al., 2015].

По мере того как исследователи продолжают изучать модификации, направленные на улучшение вовлеченности и удовлетворение уникальных потребностей разнородной группы родителей, важно признать появление новых исследований о предпочтениях родителей в отношении методов лечения. Фикс, Мейн, ДеБартоло, Пауэр и Гевара (2013) обнаружили, что у родителей с разными целями (например, академическая успеваемость или соответствие поведенческим нормам) были разные модели начала лечения (медикаментозное лечение и BPT, соответственно). Точно так же Уошбах с соавторами (2011) задокументировали, что большая часть обращающихся за лечением родителей (70 %) предпочитают избегать приема лекарств. Кроме того, в недавнем исследовании предпочтений родителей, обращающихся за психиатрическими услугами для детей из группы риска по СДВГ [Wymbs et al., 2016], большинство родителей (59 %) сообщили о предпочтении индивидуального BPT перед групповым BPT, а также значительное меньшинство (20 %) родителей (с наиболее тяжелыми уровнями родительской депрессии и симптомов у детей) на самом деле предпочитали минимальное участие в лечении. Поскольку эти два предпочтения (индивидуальное BPT и отсутствие участия в лечении) не очень хорошо согласуются с рекомендациями по лечению, вытекающими из ранее описанной литературы (а именно данные подтверждают, что активное участие родителей; групповое BPT является возможным и эффективным методом помощи детям и позволяет охватить наибольшее количество нуждающихся семей), перед исследователями и практиками стоит серьезная задача по достижению баланса между предпочтениями родителей и обеспечением рентабельных доказательных методов лечения.

Третья область исследования BPT сосредоточена на вопросах, связанных с результатами BPT при использовании до или после фармакологического лечения СДВГ. Используя адаптивный план лечения, Пелхам и его коллеги (2016) случайным образом распределили детей (в возрасте от пяти до 12 лет) на группы для получения одного из двух вмешательств с «низкой дозой»: группу BPT (с тремя консультациями учителя для создания DRC) или в группу, получавшую терапию метилфенидатом прологнированного действия. Через восемь недель пациентам с недостаточной реакцией на первый метод терапии случайным образом назначали либо противоположную схему терапии, либо большее количество и частоту сеансов первого лечения. В этом разделе (т. е. в разделе, посвященном BPT) мы сосредотачиваемся на начальных восьминедельных результатах, потому что они показывают относительное влияние применения BPT или лекарственной терапии в качестве метода лечения первого выбора. Что касается поведенческих результатов в школе, дети, получающие BPT, демонстрировали значительно меньшее количество нарушений правил в классе в час и дисциплинарных мер вне школы в год, чем дети, получающие лекарства. Однако разница в рейтинговых оценках родителей и учителей была незначительной. Кроме того, лишь небольшой процент учащихся (менее 35 %) достиг «нормализации» (определяемой как средний балл 1,0 [немного] по оценке СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства родителями и учителем; рассматривается отдельно) после восьминедельного терапевтического вмешательства BPT. Эти результаты показывают, что для некоторых детей низкое число и частота сеансов для модификации поведения может привести к значимым результатам в школе, превосходящим результаты, которые достигаются с помощью лекарств. Однако большинству детей с СДВГ требуется вмешательство, выходящее за рамки этой низкой «дозы». Это исследование также подчеркивает перспективность использования методологии адаптивного дизайна для ответа на важные вопросы, связанные с принятием решения о лечении детей с СДВГ. Результаты четырех последовательностей адаптивного дизайна лечения описаны в разделе, посвященном комбинированному вмешательству, поскольку вторая «доза» модификации поведения считается комбинированным подходом к лечению (включающим домашние и школьные вмешательства).

Терапия на базе школы

Подобно BPT, существует обширная научная поддержка эффективности ряда поведенческих вмешательств в классе, направленных на сокращение невнимательности и деструктивного поведения, а также на улучшение успеваемости детей с СДВГ или детей, находящихся в группе риска [DuPaul & Eckert, 1997; Fabiano, Pelham et al., 2009]. Эти вмешательства включают универсальные стратегии, такие как использование учителями похвалы и дифференцированного поощрения, эффективные инструкции, правила поведения в классе, распорядок и структура, соответствующая реакция на нарушения правил [Epstein, Atkins, Cullinan, Kutash & Weaver, 2008; Hart et al., 2017] и целевых мероприятий, таких как программы реагирования на затраты и DRC [Fabiano & Pelham, 2003; Owens et al., 2012; Volpe & Fabiano, 2013].

Недавние исследования документально подтверждают, что учителя начальной школы чаще сообщают об использовании универсальных стратегий, чем целевых [Hart et al., 2017], и что наблюдаемое за учителями использование этих универсальных стратегий может различаться в зависимости от класса и/или для начальных и средних классов [Owens et al., 2018]. Исследование Оуэнса, Эванса и его коллег – одно из первых, в котором задокументирована прямая связь между использованием учителями универсальных стратегий (например, похвалы, эффективные инструкции и надлежащая реакция на нарушения правил) и нарушениями правил (в масштабах всего класса и для учащихся с СДВГ) в естественных условиях в классе. Они обнаружили, что меньшее количество нарушений правил учениками (в рамках всего класса и среди целевых учеников с СДВГ) было связано с более высокой долей адекватной реакции учителей на нарушения правил. Интересно отметить, что эта связь между поведением учителя и ученика не была обнаружена в случае похвалы или эффективных инструкций. Более того, средний процент подходящей реакции у учителей был низким (от 24 до 47 % по всем классам), и исследователи представляют первое свидетельство возможного минимального ориентира, которого учителя должны достичь, чтобы реализовать преимущества данной стратегии (т. е. надлежащим образом реагировать на более 50 % нарушений правил). Это исследование требует воспроизведения, но предлагает новые идеи для исследований и практики в области подготовки учителей, профессионального развития, систем оценки учителей и научно обоснованных вмешательств для детей и подростков с СДВГ. Действительно, поскольку большая часть работы по универсальным стратегиям управления классом была проведена более 30 лет назад [Jenkins, Floress & Reinke, 2015], большая часть этих исследований требует повторения в контексте учебного процесса XXI в.