Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

В прошлом многие из нас, педиатров, называли этот безутешный, суетливый период «коликами» и присоединялись к родителям в их усилиях остановить их. Мы пробовали седативные средства или лекарства, такие как спазмолитики, и призывали матерей носить своих детей с собой, постоянно кормить их грудью и так далее. Все это помогало временно, но не избавляло от ежедневной суеты и плача. Заинтересовавшись этой проблемой, я провел исследование, в ходе которого попросил восемьдесят матерей собрать для меня данные о том, когда и как их дети переживали «колики». Все эти нормальные младенцы, за исключением нескольких, со здоровыми родителями вели себя примерно одинаково. У них был предсказуемый период беспокойства, который начинался в конце каждого дня. В этот момент происходил циклический плач, совсем не похожий на плач от боли или голода. Когда родители брали детей на руки или кормили грудью, новорожденные останавливались, но начинали плакать снова после того, как их клали. Если их много носили на руках, это уменьшало количество плача, но не останавливало его. Непосредственно перед началом «колик» младенцы становились нервными: можно было предсказать, когда они вот-вот начнутся. После того как все заканчивалась, дети, по сообщениям родителей, спали лучше и дольше.

Всякий раз, когда определенное поведение настолько предсказуемо и широко распространено, мы можем предположить, что оно адаптивно, и посмотреть, какой цели оно служит. Я начал задаваться вопросом, служит ли эта суета организующей цели. Незрелая нервная система может воспринимать и использовать раздражители в течение дня, но, перегруженная все больше и больше, она начинает циклически сокращать периоды сна и кормления. Наконец, наступает период активности и суеты. После этого нервная система новорожденного может восстанавливаться еще в течение двадцати четырех часов. Это почти всегда предсказуемо.

После того как я объясняю это, матери часто спрашивают: «Но как я могу просто отойти в сторону и позволить ему плакать?» Мой совет состоит не в этом. Подойдите к ребенку. Попробуйте все известные вам приемы, чтобы выяснить, нужно ли ему что-нибудь. Возьмите его на руки и поносите. Покормите, приласкайте, переоденьте. Дайте малышу теплой воды. Но не будьте слишком активны. Как только вы убедите себя, что ребенок не мокрый, не испытывает боли, не голоден и не болен, либо используйте успокаивающие техники, либо оставьте его в покое. Обычные один-два часа суеты могут легко превратиться в четырех-шестичасовое испытание, если родители будут слишком беспокоиться и перегружать и без того перегруженную нервную систему чрезмерной стимуляцией.

Один отец сказал: «Я уверен: моя жена почувствует, что ребенок голоден, и будет беспокоиться, что дала ему недостаточно молока». Конечно, он прав: она так и сделает. Именно по этой причине в момент «колик» я предлагаю сначала покормить малыша. Но если он будет плохо есть, родители могут быть уверены, что это не от голода. После того как взрослые испробовали все возможности успокоить младенца, я предлагаю дать ему десять или пятнадцать минут, чтобы «выпустить пар». После этого они должны взять его на руки, чтобы напоить теплой водой: он наверняка наглотался воздуха, пока плакал. Затем нужно дать младенцу пройти еще один цикл беспокойства, после чего можно повторить тот же маневр. Данную процедуру редко нужно повторять более трех или четырех раз. После того как все закончится, ребенок, вероятно, будет казаться более организованным – он будет спать, есть и сохранять бдительность в более регулярном ритме до наступления периода суеты на следующий день.

На этом я заканчиваю обсуждение «колик». Говоря о вероятности того, что у ребенка будет этот период регулярного беспокойства каждый день, и давая родителям понять это, я надеюсь подготовить их. Когда малыш выработает этот ритмический паттерн в конце каждого дня, у них будет меньше шансов слишком остро реагировать и перегружать его. После внедрения этого профилактического подхода я обнаружил, что в моей практике младенцы плакали от одного до полутора часов, а не три часа подряд, о которых я слышал раньше. Эти результаты показывают, что обсуждение такого рода упреждающих рекомендаций очень важно.

А как насчет младенцев, которые не желают успокаиваться? Разве к ним не следует относиться серьезно? Следует. Если родители обнаружат, что этот беспокойный период становится все более продолжительным и интенсивным, несмотря на их сдержанность и все усилия, мне важно знать об этом. Я буду искать другие причины этого плача – например, легкую аллергию или заброс кислоты из желудка в пищевод, который может вызвать боль.

Сосание большого пальца и пустышки. Визит на второй-третьей неделе – подходящее время для родителей, чтобы разобраться в своих чувствах по поводу сосания большого пальца и пустышек. Я часто спрашиваю, берет ли ребенок уже большой палец в рот. Может ли он успокоить себя? Иногда мать быстро отвечает: «Я ему не позволяю. Я вынимаю палец изо рта. Если малышу нужно что-нибудь пососать, он может сосать грудь так часто, как захочет. Или я даю ему соску». Однако отец может заметить: «Я бы предпочел, чтобы он сосал свой большой палец, а не истерил». Иногда родители расходятся во мнениях по этому вопросу и спрашивают меня, что лучше.

Прежде чем изложить плюсы и минусы, я пытаюсь услышать, что сами взрослые думают о сосании большого пальца и пустышках. Некоторые рассказывают ужасные истории из детства: «Моя мать делала все, чтобы остановить ее, но моя сестра убегала и пряталась, чтобы просто пососать свой большой палец. Она сосала его, пока ей не исполнилось семь или восемь лет». Я могу на это спросить: «Есть ли причина, по которой ваша мама так сильно переживала?» Некоторые родители считают большой палец грязным или беспокоятся, что пустышка испортит зубы ребенка.

У некоторых детей, которые сосут большой палец или пустышку, могут развиться ортодонтические проблемы, но, пока не начнут расти постоянные зубы, это нестрашно. Также, по-видимому, существует меньший риск при использовании пустышки, чем большого пальца, потому что от пустышки обычно отказываются раньше, и при использовании большого пальца, чем при сосании других, потому что это оказывает меньшее давление на зубы. Иногда зубы выпрямляются сами по себе после прекращения сосания. Многим малышам с такими привычками в конечном итоге не требуется выправлять зубы, в то время как детям, которые никогда не сосали большой палец или пустышку, в более позднем возрасте все-таки нужны брекеты. Это связано с генетической склонностью к неправильному расположению зубов. По моему опыту, стоматологи обычно не начинают беспокоиться о сосании пальца, пока ребенку не исполнится пять лет. Замкнутые дети, которые сосут большую часть времени, или дети, которые продолжают интенсивно сосать после пяти-шести лет, подвергаются большему риску. Но их проблемы лежат скорее в области социализации, чем в других сферах. Конечно, в первую очередь нужно учитывать важность таких механизмов самоуспокоения для ребенка. Пустышка и палец будут в приоритете, пока другие способы (например, мягкое одеяло или колыбельная) не займут их место.

Я объясняю родителям, что сосание большого пальца – это здоровый способ самоуспокоения. Плод в утробе матери тоже сосет свой большой палец. Как отмечалось в главе 2, у новорожденного развит «ладонно-ротовой» рефлекс, или рефлекс Бабкина. Когда младенец расстроен или пытается успокоиться, он прибегает к этому как к способу самоконтроля. Похоже, что такая схема заложена в нем. С детьми, которые этим пользуются, легче жить. В некоторых исследованиях было обнаружено, что предоставление младенцам пустышек, когда они засыпают, снижает риск развития СВДС. Если родители спрашивают об относительных преимуществах больших пальцев по сравнению с пустышками, я указываю на очевидное: большой палец всегда доступен. Сказав это, я возвращаю вопрос к родителям. Предпочтения и чувства в отношении больших пальцев и пустышек имеют глубокие корни в семейной истории и культуре. «Но не будет ли он так постоянно сосать большой палец? Может, будет легче отучить от соски?» – скажут некоторые мамы и папы.

Сосание большого пальца – это здоровый способ самоуспокоения. Плод в утробе матери тоже сосет свой большой палец.

Очень немногие люди поступают в колледж, продолжая сосать большой палец или пустышку. Родители, которые препятствуют этому способу самоуспокоения и, как следствие, закрепляют его в качестве привычки, с большей вероятностью будут иметь детей, которые продолжают сосать палец или пустышку в детском саду или даже в младших классах. Если вы хотите привить ребенку образец поведения, прерывайте его в тот момент, когда ему нужно утешение. Он станет только крепче за него держаться. Это верно для многих других привычек, которые были бы преходящими, если бы взрослые не попытались их остановить. Вот почему я советую родителям как можно раньше оценить свои собственные чувства по поводу сосания большого пальца. Взрослый, который возражает против того, чтобы ребенок пользовался большим пальцем, рано или поздно обязательно даст ему об этом знать. Родителям, которым неприятно видеть, как ребенок сосет большой палец, следует подумать о пустышке. Наш мир – слишком напряженный для маленьких детей. Они, скорее всего, будут искать какое-то самоуспокоение как способ справиться со стрессами. Я рассматриваю это как очень здоровый признак компетентности, а не как постыдную привычку.

Одна мать из моей практики облекла в слова реальную проблему, лежащую в основе борьбы с большими пальцами и пустышками: «Я чувствую, что, если бы только я могла все сделать для него и сделать это правильно, ему не понадобился бы такой костыль». Привычка ребенка утешать самого себя вызывает у родителей чувство неполноценности – возможно, даже ревность. По этой причине они считают эту привычку постыдной. Один отец, услышав, как мы с его женой обсуждаем все это, посмотрел на своего ребенка, который начал суетиться. Малыш немного поворочался, захныкал, затем повернул голову набок, поднес большой палец ко рту и успокоился. «Что ж, – сказал его отец, – я думаю, он решил все за нас».

Это мудрое наблюдение отца является ответом на извечный вопрос молодых родителей: «Как я узнаю, когда я хороший родитель, а когда нет?» Единственный верный способ – наблюдать за младенцем. Только ребенок, а не врач или книга, может сказать вам, когда вы на правильном пути. Родители, которые могут объединиться с профессионалами, чтобы предвидеть сложные моменты, способны обдумать свой выбор и принять решения, которые подходят им и их ребенку.

Глава 5

Шесть-восемь недель

В следующий раз, через шесть-восемь недель после рождения ребенка, мать часто приходит одна. Когда отец сопровождает ее, я рад и воспринимаю это как свидетельство того, насколько сильно он хочет участвовать в жизни своего малыша. Позже родители, которые оба очень вовлечены в процесс воспитания, могут чередовать визиты. К настоящему времени мать, возможно, все еще находящаяся в отпуске по уходу, может выглядеть немного менее уставшей. Быть может, она принарядится для этого визита, видя в этом возможность выйти из дома. Поскольку за последние недели мы, вероятно, несколько раз общались по телефону, она может поприветствовать меня как старого друга. Как правило, первое, что женщина сделает, – это попытается показать мне, как малыш учится улыбаться и произносить звуки. Ребенок редко сразу идет на контакт, но ее усилия дают мне понять, что они наслаждаются друг другом. Если мать отдает ребенка на руки отцу, концентрируясь на обсуждении своих вопросах со мной, я узнаю кое-что о том, как они распределяют свои роли. Если мать бледна, измучена и нервничает, я должен быть готов к тому, что очень распространенная послеродовая хандра перерастет в депрессию.

Послеродовая депрессия часто начинается в первые недели и месяцы после родов. Кратковременное пребывание в больнице, всего от двадцати четырех до сорока восьми часов, заставляет многих молодых матерей чувствовать себя подавленными, им не к кому обратиться, и это может увеличить риск перерастания короткой «хандры» в послеродовую депрессию. Первая длится всего несколько дней, в то время как депрессия, от которой страдают около 10 процентов молодых матерей, длится минимум две недели. Большему риску подвергаются более пожилые или юные матери, те, чьи партнеры не оказывают им поддержки, а также матери, у которых в прошлом были психические или физические заболевания или проблемы со щитовидной железой. Раздражительный, трудный ребенок, по-видимому, также увеличивает риск депрессии у новоиспеченной матери. Некоторые женщины скрывают свои чувства, но существуют видимые симптомы, которые включают усталость, бессонницу, потерю аппетита (все это легко спутать с восстановлением после родов и адаптацией к новому ребенку), постоянную тревогу, раздражительность, эмоциональную нестабильность с внезапным плачем и, что самое серьезное, безразличие к новорожденному. Иногда мать может казаться чрезмерно озабоченной благополучием младенца, опасаясь, что она или кто-то другой причинит ребенку вред.

Любой из этих симптомов может быть пугающим как для самой матери, так и для окружающих ее людей. Однако послеродовая депрессия, скорее всего, останется незамеченной и не будет лечиться. Матерям обязательно будет стыдно за то, что они чувствуют себя несчастными в то время, когда от них ожидают счастья. Даже когда симптомы распознаются, стигматизация, связанная с психическими заболеваниями, и повсеместное отсутствие доступа к квалифицированной помощи не позволяют многим женщинам начать путь к восстановлению.

При отсутствии лечения депрессия может сохраняться месяцами или даже годами с серьезными последствиями для матери и ребенка.

Без раннего обращения к врачу послеродовую депрессию легко пропустить. Поскольку мы знаем, как выявлять и эффективно лечить подобные расстройства, наша система здравоохранения могла бы лучше поддерживать молодых родителей и создавать возможности для раннего выявления и профилактики, такие как посещение на дому.

При посещении на шестой-восьмой неделе мои цели просты. Сначала я хочу оценить развитие ребенка. Нормально ли он развивается неврологически? Набирает ли вес, как ожидалось? Нормально ли его поведение? Реагирует ли он улыбкой и звуками? Энергично ли двигает руками и ногами? Поднимет ли голову, если его положить на живот? Когда малыша сажают, держит ли он голову? Увеличивается ли время между кормлениями? Бывает ли нервный период в конце дня или младенец много плачет в другое время?

Мне также не терпится услышать опасения родителей. Если им нужна помощь с кормлениями, мы можем сосредоточиться на этом. Мне важно определить, понимают ли взрослые состояния своего малыша и то, как они чередуются днем и ночью? Могут ли отличать различный плач своего ребенка? Чувствуют ли себя более уверенно или до сих пор с трудом переживают детский плач?

Вместе с родителями я снова наблюдаю за признаками темперамента ребенка. Активен он или спокоен? Легко ли перегружается внешними раздражителями? Если да, научились ли родители помогать младенцу успокоиться? Понимают ли, как обращаться с ним, не перегружая его? Мы делимся этими наблюдениями, пока я раздеваю ребенка и осматриваю его. Родителям часто легче высказывать свои опасения и вопросы, когда я комментирую поведение младенца во время осмотра, а не когда мы сидим неподвижно лицом к лицу.

Кормление

Большинство родителей все еще беспокоятся о том, получает ли ребенок достаточно пищи. После того как я удостоверюсь, что новорожденный набирает вес надлежащим образом (примерно по 200 граммов в неделю), я могу заверить взрослых, что он хорошо питается. Его тело должно становиться упитанным, а интервалы между кормлениями увеличиваться. Если ребенка кормят грудью каждые два-три часа, пятнадцати-двадцати минут у каждой груди более чем достаточно для сосания и получения достаточного количества молока. Даже несколько минут с каждой стороны будут стимулировать выработку молока. Если младенец находится на искусственном вскармливании, его норма – 100–150 граммов примерно шесть-восемь раз в день. Около 850 граммов грудного молока или смеси в день должно быть достаточно. Более частые кормления могут потребоваться детям, которые все еще мало кушают за один раз. Младенцы, которые обильно срыгивают, могут лучше справляться с меньшим количеством и более частыми кормлениями.

Многие дети срыгивают небольшое количество молока во время и после кормления. Непереваренная жидкость обычно не причиняет младенцу никаких неудобств. Но срыгивание следует отличать от рвоты – обычно ее количество больше и она более сильная. Когда ребенка после большинства кормлений рвет большим количеством молока, что сопровождается болезненным плачем, возможной причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Ребенок с ГЭР также может кашлять или задыхаться после кормлений. Если сфинктер между пищеводом и желудком еще недостаточно прочен, чтобы удерживать молоко, оно будет возвращаться обратно в пищевод вместе с желудочной кислотой, которая вызывает боль. Ваш врач может порекомендовать эффективные методы лечения этого состояния, пока ваш малыш не перерастет его. Обычно это происходит к девяти месяцам, когда младенцы начинают проводить гораздо больше времени в вертикальном положении. Пока же поможет приподнимать головку ребенка во время кормления, перед отрыжкой и в течение следующих тридцати минут.

В возрасте от трех до шести недель у ребенка может проявиться редкое заболевание – пилоростеноз. У младенца с таким диагнозом – сужение в конце желудка, которое препятствует опорожнению его содержимого в тонкую кишку, вызывая обильную рвоту после каждого кормления. Может показаться, что молоко выплескивается изо рта и разлетается по комнате – «реактивная рвота». Эта проблема требует немедленного решения, поскольку серьезно нарушает питание ребенка и препятствует набору веса, но ее можно легко исправить с помощью хирургической процедуры.

Другой причиной рвоты является повышенная чувствительность к молочному белку. Рвота в больших количествах после каждой бутылочки, наряду с частыми слизистыми испражнениями между кормлениями или сухой экзематозной сыпью на лице, может быть ранним признаком непереносимости смеси. Если у ребенка проявляются какие-либо из этих симптомов, родителям, прежде чем вносить какие-либо изменения, следует сначала проконсультироваться со своим лечащим врачом. Аллергия на белок коровьего молока встречается у 0,5–7 процентов младенцев в возрасте до шести месяцев. В дополнение к рвоте чувствительность к молочному белку может вызвать диарею, кровавый стул и другие симптомы аллергической реакции. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, не подвержены такой чувствительности (хотя иногда они могут реагировать на определенные продукты – особенно цитрусовые, ягоды, орехи и морепродукты, – которые едят их матери). Ранняя пищевая аллергия в дальнейшем может быть связана с астмой, но у детей, находящихся на грудном вскармливании, вероятность развития астмы может быть ниже. Важно выявить аллергию на молоко как можно раньше. Экземы можно избежать, если отказаться от него на ранней стадии. Существуют смеси, приготовленные из соевых продуктов. Они не содержат молока, но при этом столь же питательны. Такие смеси безопасны для младенцев, чувствительных к молоку, хотя у некоторых детей бывает аллергия и на сою. Если родители смогут избежать кормления ребенка с аллергией коровьим белком, малыш перерастет свою склонность реагировать на него. С возрастом опасность аллергической экземы и непереносимости снижается.

Прежде чем начинать прикорм в возрасте четырех-пяти месяцев, важно распознать повышенную чувствительность к молоку и принять меры. В противном случае увеличивается вероятность возникновения аллергических реакций на другие продукты. У ребенка-аллергика редко бывает непереносимость только одного пищевого продукта. Предотвращение аллергии – важная цель, особенно для семей, имеющих эту генетическую склонность. Кормящим матерям, страдающим аллергией на определенные продукты, следует избегать их употребления ради них самих, а также потому, что ребенок, возможно, унаследовал предрасположенность к этим аллергиям. (См. также «Аллергия и астма».)

К шести-восьми неделям кормления должны стать ожидаемыми и более регулярными. Грудное вскармливание теперь должно быть легким и приятным. Если отец кормит ребенка из бутылочки, для этого также может быть установлен режим, который на данный момент вряд ли повлияет на выработку грудного молока. Мать может сцеживать молоко и хранить его в холодильнике (на срок от двадцати четырех до сорока восьми часов), чтобы отец мог кормить малыша. Мужчина также может использовать одну бутылочку молочной смеси в день, что не уменьшит количество материнского молока и даст ему реальное чувство участия.

Если ребенок регулярно срыгивает, мы с родителями, без сомнения, уже обсудили это по телефону. По моим оценкам, 15 процентов нормально развивающихся младенцев в моей практике постоянно срыгивают после большинства кормлений и всякий раз, когда их берут на руки или они расстраиваются. Если такие дети набирают вес, не испытывают боли сразу после кормления и сохраняют хорошее настроение между приемами пищи, такого рода срыгивания не являются серьезной проблемой. Я пытаюсь заверить родителей, что это обычное явление и им не нужно беспокоиться. Могут помочь более медленные кормления, во время которых ребенок находится в полустоячем положении. Кормящие матери говорят мне, что их дети меньше срыгивают, когда они сами лежат рядом с ними во время кормления. После кормления младенца следует наклонить под углом тридцать градусов и в течение двадцати-тридцати минут не беспокоить. Сила тяжести поможет удержать большую часть молока. Эти маневры, как правило, уменьшают срыгивание, но они не могут устранить его. Молочные смеси издают резкий запах, а грудное молоко не пахнет. Когда я захожу в дом с таким характерным запахом, я сразу могу сказать, что там живет ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, который склонен к срыгиванию. Пищевая сода, посыпанная на срыгиваемое, поможет нейтрализовать запах. Но, когда родители знают, что ребенок здоров и набирает вес, это не кажется концом света.

Грудное молоко или молочная смесь – это все, что нужно ребенку в этом возрасте. Однако, по данным Американской академии педиатрии, все младенцы должны начинать получать 200 МЕ витамина D в день, начиная с первых двух месяцев жизни и до тех пор, пока ребенок не начнет выпивать по крайней мере пол-литра молока в день (витаминизированное коровье молоко не рекомендуется употреблять по крайней мере до двенадцати месяцев) для обеспечения адекватного усвоения кальция и профилактики рахита. Детям, находящимся на грудном вскармливании, можно ежедневно давать капельки с витамином D, в то время как смеси должны быть уже обогащены им. Твердая пища не нужна малышу до пяти-шести месяцев, он пока не сможет ее переварить. Механизм глотания младенца также не бывает развит до этого времени: ребенок просто всасывает пищу, как будто природа не хотела, чтобы он получал твердые вещества слишком рано. Молоко – идеальная пища для младенцев. В этом возрасте может развиться повышенная чувствительность к другим продуктам, которая позже не проявится в виде аллергии. По всем этим причинам я не рекомендую твердую пищу в этом возрасте.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может опорожняться не каждый день.

Как упоминалось ранее, многие дети, получающие достаточное питание и набирающие вес, переваривают грудное молоко настолько полно, что у них происходит только одно опорожнение кишечника каждые три-восемь дней. Совсем иная ситуация с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, у которых обычно бывает одна или несколько дефекаций в день. У детей, находящихся на грудном вскармливании, может резко изменяться режим дефекаций от одного после каждого кормления до одного в неделю.

В моей практике было двое малышей, у которых кишечник опорожнялся один раз в десять дней. При этом малыши абсолютно хорошо себя чувствовали. Если это нормальная картина, стул будет мягким.

Родители, конечно, склонны беспокоиться. Они подозревают запор и спешат использовать свечи или другие манипуляции, чтобы вызвать регулярный стул. Это совершенно не нужно и нарушает нормальный ритм. Страдающему запором ребенку некомфортно, и его стул твердый, крупный. У детей, находящихся на грудном вскармливании, стул мягкий, и в нем часто присутствует зеленоватая слизь с желчью. Хотя ребенок может плакать во время дефекации, у него нет запора. Грудное молоко – это идеальная пища, и его можно практически полностью переварить. Родители, которые знают об этом заранее, избавлены от вмешательства в нормальный режим питания ребенка.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, может быть стул через день. Молочные смеси никогда не усваиваются полностью. Если у такого ребенка твердый стул или более частые зеленые, слизистые, водянистые выделения, родителям следует проконсультироваться со своим лечащим врачом. (Смотрите также «Кормление ребенка – способ Бразелтона» в «Дальнейшем чтении».)