Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, были осмотрены педиатром или другим квалифицированным специалистом в период с третьего по пятый день после рождения и снова через две или три недели, чтобы проверить возможные проблемы со здоровьем и оказать любую поддержку и содействие, необходимые для уверенности в том, что грудное вскармливание будет успешным. (Во многих странах посещения на дому в этот период стали стандартом профилактической помощи.) Новоиспеченным родителям нужен комфорт и понимающий слушатель, поскольку они вступают в эту новую ошеломляющую роль. Иногда на этот первый визит в офис с ребенком приходят бабушка с дедушкой, другой родственник или няня. Я наблюдаю, кто несет младенца. Если это делают бабушка с дедушкой или няня, мне интересно, насколько новоиспеченные родители доверяют более опытному воспитателю и какой реальный опыт у него был в прошлом. Мне также важно увидеть, что молодую семью кто-то поддерживает.

Многие молодые мамы испытывают «послеродовую хандру». Они могут внезапно разрыдаться без видимой причины или сообщить, что борются с беспокойством и бессонницей. До 80 процентов молодых матерей чувствуют то же самое, но, к счастью, послеродовая хандра недолговечна – обычно она проходит в течение десяти дней – и не имеет длительных последствий. Это период физического восстановления после родов и нормализации гормонального баланса. Но это также может быть частью освоения новой сложной роли. Мать, которая чувствует себя подавленной, обычно усердно работает над тем, чтобы стать родителем. Часто она выглядит потрепанной, в то время как ее ребенок тщательно наряжен в нежные, непрактичные наряды и одеяльца пастельных тонов. Новоиспеченная мать будет крепко прижимать к себе малыша, будто боясь споткнуться или уронить драгоценный сверток. Если она продолжает ощущать себя подавленной, неадекватной или неспособной любить своего новорожденного ребенка более двух недель или если подобные чувства мешают уходу за младенцем, матери следует обратиться к своему педиатру за направлением к специалисту по психическому здоровью для обследования на предмет послеродовой депрессии (см. «Полезные адреса и веб-страницы»).

На первом после родов приеме новоиспеченный отец часто находится рядом с матерью и малышом. Он может помочь жене устроиться, предложив подержать ребенка. Если женщина на мгновение отдаст младенца, отец с жадностью опустит взгляд, желая, чтобы малыш проснулся и посмотрел на него. По тому, как отец обращается с новорожденным, я могу сказать, насколько активно он участвует в уходе. Матери, которые не решаются разделить заботу о ребенке, скорее неловко сядут, чем передадут его кому-нибудь. Каждый жест новоиспеченных родителей показывает, на каком этапе они находятся в процессе этой серьезной адаптации.

Пока мы разговариваем, мама после каждого предложения опускает взгляд на сверток у себя на коленях. Если ребенок начнет шевелиться, она, скорее всего, с тревогой посмотрит на меня, как бы спрашивая: «Что мне теперь делать?» Если младенец заплачет, я могу ожидать, что отец бросится на помощь. Оба начнут пытаться утешить ребенка, меняя положение тела, предлагая пустышку – если они решили ее использовать – и глядя на меня с некоторой мольбой о помощи. Последнее средство матери – попытаться кормить грудью. Возможно, мне придется предложить это. Хотя сегодня женщины менее скованны, чем когда я начинал свою практику, новая ситуация – находиться в моем кабинете и под моим пристальным вниманием – может быть пугающей. Но, прикладывая ребенка к груди, мать обычно испытывает облегчение. Некоторые отцы берут капризного малыша на руки, чтобы утешить, и стараются помочь своим женам, демонстрируя внимательное отношение к младенцу.

Я привык ожидать подобного поведения, когда новоиспеченные родители приходят ко мне. Это не признак некомпетентности, а их способность принять меня в роли заботливого «дедушки» и ослабить свою защиту.

Всем молодым родителям нужен поддерживающий человек, который сможет разобраться в их вопросах и заботах.

Я благодарен им за доверие и стараюсь показать это своим голосом и комментариями.

К трем неделям большинство родителей проделали огромную работу по адаптации к новорожденному. Было сделано много телефонных звонков между родителями и врачом или медсестрой. Но этот период обычно бывает физически и эмоционально подавляющим для матерей и отцов. Часто чем выше восторг родителей после родов, тем сильнее спад после их возвращения домой. Реальность ответственности потрясает вдумчивых родителей. «Послеродовую хандру» можно рассматривать как способ сохранить энергию после родов. Я всегда призывал родителей всеми возможными способами беречь свои ресурсы. Визиты посторонних должны быть ограничены несколькими полезными, поддерживающими людьми, исключая, на данный момент, всех доброжелателей, которые отнимают время и энергию. Если это вызывает неловкость, родители могут сказать, что педиатр попросил их не принимать посетителей в течение двух недель. Поначалу новорожденный опирается на иммунитет, переданный от матери до рождения и через ее грудное молоко. Но до тех пор, пока его иммунная система не будет полностью активна, он уязвим для микробов, поступающих от посетителей. Период, максимально свободный от внешнего давления, дает новоиспеченным родителям пространство для того, чтобы стать семьей.

Во время первого визита я очень стараюсь привлечь отца, убеждая записаться на прием в то время, когда он может прийти. В начале беседы я спрашиваю, каковы его впечатления и что он заметил в своем ребенке. После того как мужчина открылся один раз, я знаю, что он будет общаться на протяжении всего приема. Отцы стремятся быть вовлеченными. Даже если поначалу они могут казаться отстраненными и закрытыми, я обнаруживаю, что они быстро втягиваются, когда прошу их принять участие в игре, описанной в главе 2, где я прошу мать, а затем и отца поговорить со своим ребенком с одной стороны, пока я разговариваю с ним с другой. Это волшебный способ вовлечь отцов – каждый мужчина приходит в восторг, когда ребенок поворачивается на его голос, даже если я немного этому помог.

Примерно к четырем неделям новорожденные усваивают особые модели поведения для каждого родителя. Для матери конечности, движения и мимика ребенка плавны и ритмичны в ожидании их спокойного взаимодействия. При появлении отца все черты лица ребенка вытягиваются, конечности напрягаются в предвкушении, как будто новорожденный уже знает, что отец поиграет с ним. Когда я вижу, что трехнедельный младенец начинает проявлять данное узнавание, я описываю это родителям, чтобы они тоже могли наблюдать это и наслаждаться. Разные реакции на маму и папу являются волнующим признаком раннего когнитивного развития.

Отцы, которые могут взять перерыв на работе, не только учатся пеленать, кормить ребенка и играть с ним, но и помогают своим женам научиться заботиться о новом, зависимом человеке. Если опекунство со стороны матери или бабушки заставляет отца чувствовать себя отстраненным в это время, вероятность того, что он почувствует себя вовлеченным позже, может значительно снизиться. Все больше и больше отцов пользуются отпуском по уходу за ребенком, чтобы поддержать жену, познакомиться с их младенцем и раскрыть себя в качестве отца. Первые недели могут стать критическим периодом для мужчин, когда они начинают осознавать свою неоценимую роль. Фактически отцы, присутствующие во время беременности и занимающиеся своим новорожденным в первые недели, испытывают гормональные изменения – снижение уровня тестостерона и повышение пролактина, – которые усиливают их деятельность по воспитанию.

Разговаривая с родителями, узнавая о них и их адаптации, я наблюдаю за темпераментом ребенка. Новорожденный уже является уникальной личностью. Его темперамент определяет, как он спит, насколько трудно его успокоить, насколько напряженными могут стать его движения, как он пытается успокоить себя и насколько бдительным он становится, когда я осматриваю его. Всеми этими наблюдениями можно поделиться с родителями с самого начала, чтобы они знали, что я наблюдаю за тем же ребенком, с которым они живут. Как только родители это почувствуют, они будут вести себя намного увереннее и расслабленнее, когда будут обращаться ко мне за информацией и поддержкой.

Желтуха

Во время этого визита врач также должен проверить малыша на отсутствие желтухи. Когда кожа ребенка, ногтевые ложа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок, следует назначить анализ крови для измерения уровня билирубина – продукта распада красных кровяных телец. Анализ покажет, потребуется ли фототерапия. Я не сильно беспокоюсь, когда только кожа новорожденного немного желтеет. Примерно у 30 процентов детей, находящихся на грудном вскармливании, развивается длительное повышение уровня билирубина в крови. Однако, как ни удивительно, уровень данного пигмента с большей вероятностью снижается при более частом кормлении грудью, поэтому важно не прекращать грудное вскармливание. Лишь у немногих, примерно у 1 из 200 детей, которых кормят грудью, развивается то, что иногда называют «желтухой грудного вскармливания», которая достигает пика на десятый-пятнадцатый день и проходит в период с третьей недели до третьего месяца. Считается, что это происходит, когда грудное молоко матери содержит фермент, который увеличивает всасывание билирубина в кишечнике ребенка. Если уровень этого вещества начнет подниматься выше определенного значения, педиатр порекомендует прекратить грудное вскармливание на сорок восемь часов. (Тем временем матери должны использовать молокоотсос, чтобы обеспечить продолжение выработки молока.) В результате уровень билирубина быстро упадет. Хотя при возобновлении грудного вскармливания он может снова повыситься, обычно он уже не достигает таких высоких значений. Во время первого визита ребенка с желтухой также следует проверить на наличие инфекций (особенно инфекций мочевыводящих путей) и других возможных причин желтухи.

Некоторые причины желтухи могут привести к опасно высокому уровню билирубина, и врачу необходимо будет обратить на них внимание. К ним относятся несовместимость крови матери и ребенка, которую следует проверить во время дородового визита, или дефицит фермента (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, или G6PD), который довольно распространен, особенно у лиц средиземноморского, ближневосточного и афроамериканского происхождения. Уровень билирубина может быть высоким и по многим другим причинам. Если концентрация этого вещества в крови начинает превышать определенный уровень, возникает необходимость вмешаться. Специальные лампы помогут расщепить билирубин. Глаза ребенка во время процедуры должны быть закрыты, и он должен быть раздет. Новорожденным это ужасно не нравится. Пока младенец находится под лампами, он будет нервным, его будет трудно кормить. Такое поведение со временем пройдет, и оно не представляет собой опасности для развития новорожденного.

Кормление

Родители обычно считают кормление малыша своей самой важной обязанностью.

Чем сильнее это чувство, тем меньше вероятность того, что родители признают личность своего ребенка. Во время первого визита я пытаюсь выявить поведение во время кормления, которое дает нам представление об особом темпераменте малыша, и указать на это поведение. Я стараюсь акцентировать внимание на сигналах от ребенка.

Вопрос кормления неизбежно встает перед родителями в районе второй-третьей недели. В этот период я могу ожидать потока вопросов: как часто кормить грудью, как узнать, когда ребенок голоден, или как долго кормить за один раз, а также вопросы о срыгивании или дефекации и о попытках отца дать ребенку бутылочку – особенно если ребенок находится на грудном вскармливании. Поначалу искусственное вскармливание может показаться проще, чем грудное, потому что, когда есть бутылочка, каждый родитель знает, сколько молока выпил ребенок.

Часто звонят родители, сильно обеспокоенные тем, что ребенок «выплевывает все съеденное». Я объясняю, что, если младенец ел слишком быстро, заглатывая воздух, они могут ожидать появления большого пузыря и фонтана молока. Еда, которая спускается как лифт, легко поднимается обратно. Как мы говорили ранее, научиться «пускать пузыри» – одно из главных детских достижений первых недель (о срыгивании читайте в главе 5). Часто небольшие практические рекомендации опытной мамы или педиатра приносят успех. После того как мы разберемся с практическими вопросами, родители часто переходят к более глубоким проблемам. Для кормящих матерей главной заботой будет вопрос, достаточно ли еды получает малыш. Мы обсуждаем способы, которыми они могут это определить.

Выглядит ли ребенок удовлетворенным после кормления? Спит ли малыш один-два часа между кормлениями? Часто ли ребенок мочится? (Мокрые подгузники шесть-восемь раз в день означают, что новорожденный получает достаточно жидкости.) Сколько раз у ребенка происходит дефекация? (Я предупреждаю родителей, что режим дефекации может кардинально измениться в ближайшие недели. Сначала ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может совершать дефекацию восемь или десять раз в день, а затем может перейти на режим раз в неделю. Если стул творожистый, значит, у ребенка нет запоров. Грудное молоко усваивается почти полностью. Но картина изменится, когда ребенок начнет получать прикорм или если для дополнения или замены грудного молока будут использоваться смеси.) Вернулся ли вес, который был при рождении? (Как упоминалось ранее, младенцы теряют вес сразу после появления на свет. Обычно это 5–10 % (но может доходить до 20 %) массы тела в первые четыре-пять дней. Затем грудное молоко или молочные смеси восстанавливают водный баланс малыша и его вес возвращается. Большинство младенцев выписываются из больницы с меньшим весом, чем они имели при рождении. Переезд домой сопряжен со стрессом, и молоко у новоиспеченной матери может появиться только на пятый день. Следовательно, возможность прибавления в весе может возникнуть только на второй неделе. К третьей неделе младенцы должны снова набрать свой вес.)

Во время первого визита педиатру или медсестре важно проверить, нет ли у младенца обезвоживания. У ребенка, который не получал достаточного количества жидкости, будут запавшие глаза, сухая кожа и рот, и он может быть более раздражительным или вялым. (Смотрите также Feeding Your Child – The Brazelton Way в «Дальнейшем чтении».)

Общение

Наше обсуждение кормления подводит к важному моменту: накормить ребенка – это только половина работы. Научиться общаться с младенцем – прикасаться, держать на руках, укачивать, разговаривать и выполнять просьбы ребенка о взаимодействии и перерыве – так же важно, как и накормить его. Часто на этом этапе новоиспеченные родители бывают слишком увлечены процессом обучения кормлению. Они еще не в состоянии услышать, как я рассказываю об общении. Но я все равно поднимаю эту тему, как и при каждом последующем посещении.

Между тем у меня есть хорошая возможность понаблюдать за общением родителей с младенцем прямо в моем кабинете. Я наблюдаю за тем, чему научились взрослые и ребенок. Проясняется ли лицо малыша, когда мать или отец устанавливают с ним зрительный контакт, чтобы поговорить? Научились ли они, как держать младенца и как расположить его по отношению к своим лицам, чтобы заинтересовать? Многие родители уже поняли, как полезно помогать своему новорожденному проявлять внимание и как его продлить, и в результате они часто смотрят друг другу в глаза. За первые несколько недель мать и отец уже научились особому ритму речи и использованию мимики для привлечения и поддержания интереса своего малыша.

Картина, которую я вижу, показывает, сколько времени эта новая семья потратила на то, чтобы узнать друг друга. Многие встревоженные родители посвящают свои первые недели кормлению и сну, не оставляя времени на общение. Если я вижу доказательства этого, я ищу возможность смоделировать игру с ребенком. Я беру его на руки, держу перед собой и, слегка покачивая, привожу в состояние активного бодрствования. Затем мы общаемся медленным, нежным воркованием. Реакции ребенка привлекают внимание родителей, и они улавливают ритм, мягкий голос и легкое покачивание, необходимые для того, чтобы младенец активизировал свое внимание. Если ребенок напряжен и слишком остро реагирует, я пеленаю его и держу на руках, прежде чем попытаться общаться.

Если новорожденного кормят в моем кабинете, я стараюсь обращать внимание на ритм кормления. Как упоминалось ранее, ребенок начинает с обычных посасываний. Через тридцать секунд или более он переходит к другой схеме – всплеск сосаний, за которым следует пауза. Родителям полезно знать, что, когда они вознаграждают паузы улыбкой, прикосновением или другим социальным сигналом, ребенок продлевает их, как будто он действительно хочет социального общения. Просто еды недостаточно!

Сон и пробуждение

Следующая наиболее важная задача для ребенка в это время, которая также бросает вызов родителям, – это получить контроль над состояниями своего сознания. Читатели уже знакомы с этой темой из описания поведения плода, представленного в главе 1, и из обсуждения оценки состояния новорожденного, которое упоминалось в главе 2.

Медленный сон. В этом состоянии младенец может отгородиться от беспокоящих раздражителей из окружающей среды. Он дышит глубоко и регулярно. Его глаза плотно закрыты, и он неподвижен. Если он все же двигается, его движения незначительны, кратковременны и отрывисты. Младенец лежит, свернувшись калачиком, с поднятыми ко рту руками, все его конечности согнуты.

Быстрый сон. В этом состоянии дыхание поверхностное и нерегулярное. Время от времени младенец совершает сосательные движения, также может сосать свой палец. Новорожденный периодически извивается и может вздрогнуть один или два раза. В этом состоянии он более уязвим к внешним воздействиям. В момент пробуждения из быстрого сна ребенок будет изо всех сил пытаться погрузиться в глубокий сон.

Неопределенное состояние. Это кратковременное состояние, которое часто возникает, когда младенец просыпается или возвращается ко сну. В этот момент он ерзает и двигается рывками. Его глаза открываются и снова сонно закрываются. Он может хныкать или плакать, но не сосредоточивается на этом. Малыш пытается свернуться калачиком, но ему мешают резкие движения. Нахмуренное лицо отражает неловкие попытки, которые он предпринимает, чтобы достичь более организованного состояния – либо глубокого сна, либо состояния бодрствования.

Активное бодрствование. Ясное личико и сияющие глаза ребенка демонстрируют его открытую восприимчивость. Его движения сдержанны. Если он двигается, то плавно, и может даже достичь цели, например поднести руку ко рту или взяться за одну руку другой. Дыхание младенца приспосабливается к ситуации. При наличии возбуждающего раздражителя дыхание глубокое. При негативном раздражителе оно поверхностное и учащенное. Когда новорожденный обращает внимание на интересный шум или знакомое лицо, реакцию на это можно увидеть на лице и во всем теле. Его лицо, дыхание и поза – все выражает интерес и внимание или же желание отстраниться от подавляющего раздражителя. Родители учатся помогать малышу продлевать это замечательное состояние внимания, потому что для них это прекрасное время общения с ним. Внимательный родитель вскоре усваивает сигналы ребенка: «С меня хватит», когда он устал, или «Я хочу внимания», когда он чувствует, что его не замечают.

Суетливое, настороженное состояние. Это состояние часто следует за состоянием тревоги. Движения ребенка становятся резкими, а дыхание нерегулярным. Он отворачивается от стимуляторов, время от времени суетясь или хныча. Малыш предпринимает неэффективные попытки контролировать себя. Когда он мечется, на его лице отражается чувство беспомощности. В этом состоянии он не может контролировать свои движения, свою вегетативную систему (частоту сердечных сокращений, дыхания и так далее) или свою способность воспринимать стимулы вокруг себя. Помочь младенцу успокоиться – это задача для родителя, иначе ребенок может впасть в состояние неконтролируемого плача. Тогда свою беспомощность почувствуют уже взрослые.

Плач. Можно выделить множество различных видов плача: (1) пронзительный, звучащий болезненно плач; (2) требовательный, настойчивый плач; (3) скучающий, глухой плач; и (4) ритмичный, но не настойчивый плач, который возникает, когда ребенок устал или перегружен большим количеством раздражителей. Движения младенца во время плача судорожные, но в то же время несколько организованные, несмотря на его постоянную активность. Он может ненадолго замолчать, как будто прислушиваясь. Ребенок, скорее всего, успокоится, когда его возьмут на руки, укачают или покормят. Это состояние требует внимания родителей, и со временем они узнают, что может помочь.

То, как ребенок входит в состояние плача и выходит из него, становится предсказуемым для родителей. Стиль перехода от одного состояния к другому – один из лучших показателей темперамента малыша. Если он активен и напряжен, он будет быстро начинать плакать и успокаиваться. Если он расслаблен, он будет делать это медленно. К настоящему времени родители, вероятно, знают, что, когда ребенок находится в промежуточном, суетливом состоянии, он начнет плакать, если они будут делать определенные вещи, или успокоится, если они будут делать другие. Его состояния и то, как младенец повторяет их каждые три-четыре часа, – лучшее окно в его понимание. Первая задача новоиспеченных родителей – выучить самый важный язык новорожденного – признаки каждого состояния его сознания и способы перехода от одного к другому.

Если родители понимают этот язык, они могут мягко побудить ребенка организовывать состояния в циклы поведения. Предсказуемый паттерн уже возможен, потому что нервная система младенца созрела и потому что родители знают о нем больше. Исследования также продемонстрировали новый уровень предсказуемости реакции сердечного ритма на зрительные и слуховые стимулы у младенцев этого возраста. На этом этапе сердце ребенка бьется быстрее в ответ на отрицательный стимул и медленнее в ответ на положительный. Эти физиологические изменения связаны со скачком в развитии. К трем неделям малыш в состоянии дольше ждать между кормлениями. Он готов уделять все больше внимания своим родителям, ворковать с ними и улыбаться.

Поначалу кормление ребенка всякий раз, когда он просыпается, является наиболее подходящей реакцией со стороны родителей. Таким образом, они могут узнать, в какое время младенец голоден, какие кормления проходят успешно, а какие нет. Часто эти менее успешные кормления происходят в то время, когда ребенок не готов. Начиная с третьей или четвертой недели прием пищи можно отложить, чтобы немного поиграть. Мамы часто спрашивают: «Как мне понять, когда стоит взять паузу и поиграть?» Единственный способ узнать – попробовать. Ребенку не повредит немного подождать. Он обязательно покажет вам, когда проголодается, хныкая и роясь у вас на груди. Младенец постепенно поймет, что игровое взаимодействие может быть таким же захватывающим, как и кормление. Как только родители убедятся, что ребенок получает достаточно пищи, они могут начать растягивать состояние бодрствования малыша между кормлением и сном. У матери после двух-трехчасового перерыва выделяется больше молока, чем при кормлении каждый час, и, скорее всего, ее грудь будет лучше опадать, если между кормлениями будет перерыв.

Цель на ближайшие несколько месяцев – увеличить время бодрствования младенца до трех-четырех часов между кормлениями с продолжительным ночным сном.

У некоторых новорожденных день путается с ночью. Они бодрствуют всю ночь и спят днем. Чтобы изменить эту схему, родители могут попытаться не давать малышу спать в конце каждого цикла легкого дневного сна. Затем они могут разбудить ребенка вечером, чтобы он по-настоящему поиграл, и постепенно вводить ночное кормление все раньше и раньше. Со временем младенец начнет дольше бодрствовать каждый вечер, научится дольше спать ночью и регулярно просыпаться днем.

Корректировка циклов сна и бодрствования новорожденного – это первая попытка родителей приспособить его к новому миру и привести его ритмы в гармонию со своими собственными. Этот процесс, как известно всем опытным родителям, занимает годы, и, поскольку мы выращиваем индивидуумов, а не клонов, он, к счастью, никогда не бывает завершен.

Взгляд в будущее

Период суетливости. В возрасте от трех до двенадцати недель у большинства младенцев к концу дня начинается период суетливости. Поскольку этот этап может наступить до моей следующей встречи с семьей и поскольку это может быть одной из самых неприятных вещей, с которыми сталкиваются родители, я обязательно поднимаю эту тему во время визита, который у нас запланирован на вторую-третью неделю. Возможность предвидеть это неприятное поведение и понять его ценность для младенца избавит родителей от ненужной паники и беспокойства. Если они смогут понять потребность новорожденного суетиться в конце каждого дня в возрасте от трех до двенадцати недель, им не придется сильно переживать.