Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

Что касается кормления, новоиспеченные родители часто спрашивают меня: «Как я узнаю, когда малышу хватит?» Ребенок начинает с коротких приступов постоянного сосания. Очень быстро он переходит к схеме «всплеск-пауза». Психолог Кеннет Кей и я изучали паузы, чтобы попытаться понять их значение, поскольку нам было известно, что в эти периоды младенцы, как правило, оглядываются по сторонам и прислушиваются. Во время паузы мать часто покачивает своего ребенка, затем смотрит на него сверху вниз, чтобы побудить младенца продолжать сосать, или прикасается к его щекам, разговаривая с ним. Пятьдесят процентов пауз сопровождаются материнской реакцией, а пятьдесят остаются незамеченными. Мы спросили матерей, почему они реагируют на паузы. Ответы были примерно такими: «Чтобы вернуть его к еде. Кажется, он спит или забыл о еде, а я хочу, чтобы он наелся». В нашем исследовании паузы ребенка, которые остались без материнской реакции, были значительно короче, чем замеченные. Другими словами, новорожденный, казалось, продлевал паузы, чтобы уловить социальные стимулы. Мы указываем на этот паттерн, чтобы подчеркнуть важность игр и разговоров с ребенком во время кормления.

Поскольку мы говорим о возможностях для игр, я хотел бы отметить, что пеленание и купание также могут быть важными моментами для общения. Разговоры с ребенком и поцелуи в живот – необходимые дополнения к пеленанию. Родители могут сделать это время веселым! Многие младенцы терпеть не могут, когда их раздевают перед купанием. В этом случае родители могут завернуть ребенка в пеленку после того, как разденут его, чтобы он чувствовал себя в безопасности. Затем они могут опустить малыша в теплую ванну, поддерживая голову одной рукой. Когда его тело будет погружено в воду, пеленку можно снять. Ребенок станет активным, но не расстроится. Пока малыш брыкается, взрослые могут разговаривать с ним и активно играть. Новоиспеченным родителям может понадобиться разрешение чувствовать себя достаточно свободно, чтобы играть, и поощрение, чтобы понять, что игры с ребенком так же важны для него, как и другие формы ухода.

«Как я узнаю, когда пора кормить?» Родители задаются вопросом, следовать ли расписанию или полностью полагаться на сигналы ребенка о том, что он голоден. Вот мой совет.

Плач – последний признак голода. Следите за ранними проявлениями.

Ребенок, готовый к кормлению, будет находиться в состоянии активного бодрствования, проявлять большую физическую активность, чем в другое время, или начнет посасывать, принюхиваться, мотать головой, как будто ищет грудь или бутылочку. Разумеется, также кормите малыша, когда он плачет. Вы узнаете, какой плач означает голод, а какие указывают на другие вещи, по реакции младенца на ваши попытки покормить его. Если он действительно голоден, это будет трудно не заметить. Он будет продолжать суетиться и извиваться, пока вы его не покормите. Когда вы впервые привезете новорожденного домой, следуйте его указаниям и кормите, когда, по вашему мнению, он этого захочет. Разбудите его через четыре часа, чтобы попытаться покормить, если малыш не проснется сам. Таким образом, вы начнете придерживаться графика. В течение первых двух-четырех дней вы будете кормить его по крайней мере восемь-десять раз в сутки. Позже, через неделю или две, вы станете лучше понимать его сигналы и сможете начать уговаривать его немного подождать с каждым кормлением. Примерно через две-три недели младенец должен быть в состоянии ждать два-три часа, но при этом он должен есть не менее шести раз в день. Если женщина кормит грудью, первые несколько месяцев малыш будет прикладываться к каждой груди по десять-пятнадцать минут каждые два-три часа.

Кормящие матери всегда интересуются, получает ли ребенок достаточно молока. Если он выглядит удовлетворенным после кормления, это самый надежный признак. Моча младенца должна быть прозрачной или светло-желтой, но не темной. Новорожденный мочится несколько раз в день – один мокрый подгузник каждые восемь часов в возрасте двух дней, четыре-шесть мокрых подгузников в день в возрасте трех и четырех дней и шесть-восемь мокрых подгузников далее. Кроме того, младенец должен восстановить свой вес при рождении в течение первых десяти-четырнадцати дней кормления. Все новорожденные теряют часть (от 5 до 10 процентов) своего веса при рождении в первые несколько дней – иногда до 500 граммов – в ожидании материнского молока. Грудное молоко может по-настоящему не поступать до четвертого или пятого дня. Между тем собственные запасы дополнительной ткани у младенцев, которые они отложили в конце нахождения в материнской утробе, защищают их. Молозиво опережает грудное молоко на два-четыре дня. Оно богато белком и антителами против инфекций и очень ценно.

Испражнения ребенка поначалу вызывают некоторую тревогу. Известные как меконий, они черные и липкие. Меконий состоит из продуктов распада клеток, накопленных и проглоченных за девять месяцев пребывания в матке. К третьему дню стул приобретает зеленоватый оттенок и становится слизистым. К четвертому или пятому он может стать желтым и кашицеобразным. Это первый признак того, что ребенок начинает получать молоко. Испражнения у новорожденного могут происходить при каждом кормлении или только один раз в день, хотя обычно чаще. У ребенка, находящегося на грудном вскармливании, они не пахнут. Часто они ярко-желтого или зеленого цвета. (Для получения дополнительной информации о грудном и искусственном вскармливании смотрите Children’s Hospital Boston в разделе «Дальнейшее чтение» и главу «Проблемы с кормлением».)

Младенец срыгивает и давится. Когда ребенок срыгивает или давится, вы можете беспокоиться, что он задохнется. Новорожденным очень трудно подавиться, потому что их дыхательные рефлексы хорошо развиты для поддержания чистоты дыхательных путей. Если ваш ребенок может дышать и кашляет, пытаясь прочистить дыхательные пути, оставайтесь с ним, чтобы понаблюдать, не беспокоя его. Если дыхательные пути полностью заблокированы, ребенку понадобится ваша помощь. Если малыш не может дышать или издавать звуки, не может прочистить дыхательные пути с помощью рвотных позывов или кашля или синеет, немедленно вызовите скорую помощь. Затем осторожно поддерживайте голову и шею вашего ребенка, поворачивая его лицом вниз, поддерживая подбородок рукой, а живот – вашим предплечьем. Расположите голову младенца ниже туловища. Затем тыльной стороной ладони сильно ударьте его между лопаток до пяти раз. Если это не очистит его трахею настолько, чтобы он мог дышать, осторожно переверните ребенка на спину, поддерживая голову и шею рукой так, чтобы его голова была ниже туловища. Затем, положив два или три пальца на центр его груди, чуть ниже сосков (но не на самый нижний кончик грудины), сделайте пять толчков в грудь. Если младенец все еще не может дышать, продолжайте чередовать пять ударов в спину с пятью толчками в грудь. Если он не начнет дышать и потеряет сознание, снова позвоните в скорую помощь. Но оставайтесь со своим ребенком, чтобы видеть, дышит ли он, и сделать искусственное дыхание, а затем попробовать дополнительные маневры, чтобы очистить дыхательные пути.

У всех родителей должно быть руководство по оказанию первой помощи, подобное тому, которое содержится в книге Children’s Hospital Boston (см. «Дальнейшее чтение»), где вы найдете дополнительные важные сведения о том, как справиться с удушьем у младенцев. У вас также должны быть под рукой номера экстренных служб. Тогда в чрезвычайной ситуации вам не нужно будет думать – вы сможете просто реагировать.

Если ребенок срыгивает после каждого кормления, это, вероятно, происходит потому, что он проглатывает молоко слишком быстро. Если вы слышите, как он срыгивает при каждом глотке, значит, малыш заглатывает воздух. Осторожно приподнимите младенца после кормления под углом в тридцать градусов и держите так в течение двадцати минут, позволяя силе тяжести опускать молоко вниз, а пузырькам воздуха подниматься вверх.

Ничто не приносит такой пользы, как обильная влажная отрыжка после кормления. Чтобы ребенок срыгнул, положите его к себе на плечо, нежно поглаживайте по спине, укачивая и напевая что-то протяжное. Пузырьки воздуха не причинят ребенку вреда, и он может избавиться от них с вашей помощью (к тому же младенцы не всегда заглатывают воздух при кормлении). Если вы пробовали в течение пяти-десяти минут, а ребенок не отрыгивает, оставьте его лежать на спине под углом в тридцать градусов; возможно, он срыгнет сам. Маловероятно, что пузырьки воздуха вызовут у него боль в животе.

Первая икота может показаться новоиспеченному родителю настоящим катаклизмом. Расслабьтесь. Она пройдет. Вы всегда можете дать ребенку что-нибудь пососать – грудь или, если используется бутылочка, воду или воду с сахаром (одна чайная ложка сахара на 250 мл воды). Но она все равно пройдет. Икота часто может быть признаком чрезмерного возбуждения, поэтому не усугубляйте ее.

Хотя я стараюсь никогда не навязывать родителям категоричных правил, есть один вопрос, на который я даю очень твердый ответ. Если родители спрашивают, оставлять ли ребенка с бутылочкой, мой ответ – категорически нет. Каждый ребенок заслуживает того, чтобы его держали на руках во время кормления. Общение в этот момент так же важно, как и еда.

Сон. К счастью для родителей, большая часть жизни новорожденного проходит во сне. С 1992 года Американская академия педиатрии рекомендует укладывать младенцев спать на спину. Считается, что сон на животе повышает риск развития синдрома внезапной детской смерти (СВДС). СВДС, внезапная необъяснимая смерть младенца в возрасте одного года или младше, встречается редко и в настоящее время менее чем у 1 из каждых 1000 новорожденных, отчасти благодаря успеху проводимой информационной кампании. Тем не менее это основная причина смерти детей в возрасте от одного до двенадцати месяцев в Соединенных Штатах. Причины до сих пор неясны, хотя есть свидетельства того, что риск СВДС выше, если мать курила во время беременности или младенец подвергался воздействию сигаретного дыма после рождения. Серьезной проблемой также является неплотное постельное белье, подушки и провисшие, слишком мягкие матрасы, которые могут задушить младенца или ограничить доступ свежего воздуха. Недоношенные дети и дети с низким весом при рождении также подвержены более высокому риску СВДС. Пик случаев СВДС приходится на второй и третий месяцы. Уложить ребенка спать на спине может быть непросто, но родитель может помочь ему найти удобную позу, чтобы он мог устроиться, засунув руку в рот. Активного и беспокойного младенца можно запеленать ниже пояса.

Нужно ли использовать пустышку? Некоторым детям она абсолютно необходима, чтобы успокоиться. Это младенцы, которые не могут или не хотят находить свои большие пальцы. Но преимущество большого пальца в том, что он всегда рядом. Маленький ребенок может найти его и использовать, когда захочет. Большинству новорожденных нужен способ самоуспокоения. Если малыш активен или легко возбуждается, ему, безусловно, нужен способ расслабиться. Я всегда испытываю облегчение, когда вижу ребенка, который может сам себя успокоить. Такого малыша будет легче воспитывать.

Родителям важно знать признаки перевозбуждения. Когда ребенок сильно перевозбужден, может показаться, что его глаза плывут, руки могут обмякнуть, лицо нахмуриться или он может отводить взгляд. Срыгивания и дефекации могут быть признаком стресса. Они могут возникать в неожиданное время, наряду с хныканьем, пронзительным плачем. Эти реакции являются признаками того, что ребенку требуется время для восстановления равновесия. Если вы будете пытаться успокоить малыша слишком активно, вы можете только усугубить перегрузку. Когда вы перепробовали все и это не сработало, вам, возможно, придется отступить и просто понаблюдать за ребенком. Он сам подскажет вам, что ему нужно.

Срыгивания могут быть признаком стресса.

Ребенок как учитель

Как я уже говорил, учиться воспитывать ребенка – значит учиться на ошибках, а не на успехах. Когда родители пробуют что-то новое, я говорю им: позвольте ребенку сказать вам, правы вы или нет. Если вы на правильном пути, лицо малыша будет спокойным и удовлетворенным, тело расслабленным, а реакции организованными и предсказуемыми. Когда вы на неправильном пути, младенец будет капризным. Он отвернет свое лицо от вашего, будет метаться и не сможет успокоиться. Цвет его кожи изменится либо на очень красный, либо на слегка голубой, конечности затекут, а плач может стать пронзительным и прерывистым. Возможно, вы не знаете, что делать, поэтому пробуйте делать что-то одно зараз как можно спокойнее, в том числе можете оставить ребенка одного, чтобы он перестроился. За удивительно короткое время вы поймете, что малыш пытается сказать вам своим поведением. Вы также обнаружите, что чувствуете себя более компетентным родителем.

Многие молодые мамы говорили мне: «Я бы хотела остаться здесь, в больнице, где я знаю, что мой ребенок в безопасности». Все так думают. Но вспомните обо всех недотепах на протяжении веков, которые успешно справлялись с новорожденными. Я заверяю каждую новоиспеченную маму, что она научится, что делать, при помощи своего ребенка. Медсестра или педиатр тоже могут помочь, но лучшим учителем будет ребенок, за чьим особым языком – поведением – можно наблюдать и которому можно доверять.

Недоношенные дети

Когда ребенок рождается раньше срока, родитель чувствует особенную ответственность. Матери думают, что могли бы поступить как-то по-другому. Рационально это или нет, мать чувствует, что подвергла опасности своего ребенка. Обеспокоенный отец будет переживать по-своему или может даже обвинять свою жену. С этим чувством приходит депрессия. Родители могут испытывать гнев и беспомощность: почему это произошло с нами? Что они могли сделать по-другому? Рациональный ответ не поможет.

Рождение недоношенного ребенка или ребенка, находящегося в группе риска или имеющего какие-либо отклонения в развитии, вызовет три предсказуемых защитных механизма.

• Отрицание. Родители могут отрицать, что проблема имеет значение, в то же время чувствуя, насколько хрупка такая позиция. Отрицание имеет тенденцию так или иначе искажать реальность, изображая ситуацию слишком радужной или слишком мрачной. Это помогает родителям продолжать жить, но в конечном итоге требует корректировки. Без реалистичной оценки они не смогут понять, чему должны научиться, чтобы справиться с проблемой, и как они могут помочь своему хрупкому ребенку.

• Проекция. Родители могут считать, что кто-то виноват, воображая, что этот человек вызвал проблему или каким-то образом усугубил ее. Мишенями становятся врачи, медсестры или другие ответственные лица. Их помощь принимается с подозрением, и взаимоотношения оказываются под угрозой.

• Отстраненность. Родители могут отстраниться от ребенка, который находится в группе риска, не потому, что им все равно, а потому, что им слишком больно заботиться о нем и чувствовать себя такими беспомощными (см. «Недоношенность»).

Эти реакции и защитные механизмы естественны и даже адаптивны. Их нужно принять. Те, кто заботится о родителях и новорожденных, должны понимать, что такие защитные механизмы необходимы и не обязательно должны быть деструктивными. Заботливый специалист может рассматривать их как часть попыток родителей выздороветь и наладить отношения с ребенком, который не соответствует их мечтам.

После родов все дети также проходят период выздоровления. Недоношенный ребенок или ребенок, перенесший стресс в матке, будет вести себя таким образом, который показывает его физическую хрупкость. Пока вегетативная (дыхательная и сердечно-сосудистая) система малыша оправляется от шока, вызванного необходимостью преждевременно взять управление на себя, и по мере того как нервная система созревает, ребенок будет очень уязвим к слуховым, зрительным и тактильным раздражителям. Каждое прикосновение, шум или даже изменение освещенности будут отражаться на изменении цвета его кожи, дыхания и сердечного ритма. Двигательное поведение будет отражать незрелость либо в слабом мышечном тонусе и небольшом количестве спонтанных движений, либо в нескоординированных, резких движениях, которые происходят в непредсказуемое время и после любой стимуляции. Эти движения расстраивают хрупкий организм ребенка. Младенец плохо контролирует свое состояние, и, хотя он пытается оставаться спящим, чтобы избежать подавляющих его раздражителей, он может переходить из состояния сна в кратковременное бодрствование в течение очень коротких периодов. В бодрствующем состоянии он чаще плачет, чем ведет себя спокойно, и может пытаться избегать, чтобы на него смотрели, разговаривали с ним или прикасались к нему. У испуганных родителей, жаждущих общения, такое поведение ребенка усиливает беспокойство. Они переживают, сможет ли младенец восстановиться. Это затрудняет им возможность чувствовать привязанность.

Пока ребенок выздоравливает, родители нуждаются в поддержке. Если они смогут оставаться с малышом в отделении интенсивной терапии новорожденных, со временем они научатся обращаться с ним и будут готовы ухаживать за младенцем, когда его выпишут. Врачи и медсестры могут помочь, рассказав перед выпиской об особенностях ухода. Такой ребенок может переносить только раздражители очень низкого уровня. Его можно держать на руках, укачивать или смотреть на него, но только что-то одно и очень нежно. Если вы соблюдаете низкий порог стимуляции, выздоравливающий ребенок сможет постепенно воспринимать все больше и больше.

Со временем все – двигательная и вегетативная системы, внимание – начнет демонстрировать более устойчивые реакции. По мере того как ребенок становится менее хрупким, он может начать обращать внимание на слуховые и зрительные стимулы, но все еще на низком уровне и в течение коротких периодов. Когда малыш начинает концентрироваться на красном мяче или лицах своих родителей, поворачиваться на их голоса или на погремушку, вы можете видеть, каким серьезным испытанием это является для его нервной системы. Его движения становятся более резкими, он может отвернуться от голоса, взгляд может стать несфокусированным, цвет лица может поблекнуть, а дыхание участиться. Икота, зевота, срыгивание или дефекация – все это может быть признаками стресса и перегрузки. Родителям следует понимать эти симптомы, чтобы не реагировать слишком остро.

Мы с коллегами стараемся уменьшить стимуляцию нервной системы недоношенных детей в нашей больнице. Хейди Алс, психолог, разработавшая систему «развивающего ухода» за недоношенными младенцами в отделениях интенсивной терапии новорожденных, уменьшила количество света и звуков и поощряла более деликатное обращение в яслях для недоношенных детей как в Соединенных Штатах, так и в других странах. В результате незрелые, хрупкие младенцы начинали развиваться. Они быстрее выздоравливали, быстрее набирали вес, им требовалось меньше кислорода и меньше времени в инкубаторе. Кроме того, они раньше и в лучшем состоянии выписывались домой и с меньшей вероятностью нуждались в повторной госпитализации. Доктор Алс также продемонстрировала, что внимание к этим особым потребностям помогло предотвратить или уменьшить тяжесть внутрижелудочковых кровоизлияний – серьезного, но очень распространенного диагноза у недоношенных детей, который может приводить к долгосрочным проблемам с когнитивными функциями. К сожалению, многие отделения интенсивной терапии по-прежнему не соблюдают принципы развивающего ухода. Тем не менее, когда родители включаются в процесс адаптации отделения интенсивной терапии для создания «второй матки», они будут внимательнее относиться к особым потребностям своих детей после выписки. Родители, которые продолжают создавать дома спокойную обстановку, помогут своим детям расцвести.

По мере взросления недоношенных детей или тех, кто родился в срок, но c маленьким весом, их состояние начинает улучшаться. Они становятся способны не только дольше удерживать внимание, но и более эффективно сосать. С ними можно общаться и играть все дольше и дольше. Однако для того, чтобы понять поведение недоношенного ребенка, может потребоваться больше времени, чем ожидают родители. Если взрослые постоянно сравнивают успехи своего малыша с успехами здорового ребенка, они будут чувствовать только большее беспокойство и обескураженность. Если вместо этого они смогут внимательно следить за индивидуальными поведенческими реакциями своего собственного младенца, они смогут сосредоточиться на соответствующих целях.

Ребенок с сенсорным дефицитом может извлечь пользу из ранних коррекционных программ, научившись заменять нарушенные органы чувств другими, защищаясь при этом от чрезмерной стимуляции. Слепые младенцы, например, сверхчувствительны к прикосновениям и звуку, поэтому нужно понижать голос и обращаться к ним более мягко, говоря медленно. Слепой ребенок может научиться использовать слуховые и тактильные сигналы, чтобы компенсировать свою слепоту, если эти сигналы даются ему в его собственном темпе. Если они предлагаются один за другим в виде тихих, медленных, ненавязчивых стимулов, можно понаблюдать за поведением ребенка, чтобы понять, какие из них он способен воспринять и когда. Родители ребенка с любым типом нарушений или задержкой в развитии заслуживают того, чтобы у них был квалифицированный специалист, который может подсказать им, как определить положительные реакции ребенка, показать им способы помочь ему научиться контролировать себя и указать на признаки превышения порогового значения (см. «Задержки и отклонения в развитии»).

На протяжении многих лет я с изумлением наблюдал замечательную способность младенцев оправляться от недоношенности, и я могу быть оптимистом, работая с родителями такого ребенка. Часто в головном мозге новорожденного создаются новые нейронные пути взамен поврежденных. Устойчивость молодого мозга заслуживает восхищения.

Есть две ловушки, которых родители могут научиться избегать, приспосабливаясь к хрупкому ребенку. Во-первых, беспокойство и разочарование могут привести к чрезмерной тревоге взрослых. Даже самый хрупкий, подверженный стрессу ребенок может достичь большего, научившись самостоятельно выполнять каждый шаг. Трудно перестать трястись над малышом, даже когда он не нуждается в особой защите. Предоставьте младенцу достаточно пространства и времени, чтобы он мог самостоятельно освоиться. Это сложно, но окупается по мере развития его чувства автономии и самокомпетентности.

И другой подводный камень, о котором мы уже упоминали. Хотя все новоиспеченные родители сравнивают своего ребенка с другими, родители малыша, у которого есть задержка развития, с еще большей вероятностью захотят, чтобы он был не хуже. «Когда же он наверстает упущенное и станет таким же, как другие дети его возраста?» – спрашивают меня родители. «В каком возрасте мой ребенок догонит остальных? Я так боюсь, что он будет развиваться медленнее других. Всякий раз, когда он не овладевает каким-то навыком вовремя, я боюсь, что у него повреждение мозга». Эти вопросы являются честным отражением страхов, связанных с адаптацией родителей к ребенку с задержкой развития или инвалидностью.

Родители детей с отставанием в развитии чаще пытаются сравнивать своего малыша с другими.

Индивидуальные реакции ребенка и его собственный темперамент являются лучшим противоядием от таких страхов. При каждом посещении родители должны просить врача рассказать об успехах и уровне развития младенца. Даже если вычесть месяцы, предшествующие созреванию, и недели, проведенные в больнице, каждый новый шаг может занять вдвое больше, поскольку нервной системе может потребоваться гораздо больше времени для самоорганизации. Например, хрупкому ребенку после трудного выздоровления может быть нужно больше времени для появления улыбки и речевых реакций. Когда родители знают, что, скорее всего, так будет, они могут избегать излишнего беспокойства, которое будет мешать им поддерживать ребенка в период выздоровления. Терпение, оптимистичный, чуткий подход и внимание к признакам жизнестойкости ребенка – вот правильные цели. Этого трудно достичь, и родители заслуживают всей помощи, которую могут предложить профессионалы. В каждой главе части 1 этой книги указанные возрастные уровни должны быть скорректированы для недоношенных детей или детей с задержками в развитии и в любом случае не должны восприниматься как жесткие критерии (см. «Недоношенные дети»).

Глава 4

Две-три недели

Когда родители привозят своего ребенка на осмотр на второй или третьей неделе жизни, они оба, скорее всего, измотаны. Поскольку пребывание в больнице во время родов, как правило, слишком короткое, первое посещение педиатра должно состояться до того, как ребенку исполнится три недели. В идеале визит на дом должен быть запланирован на первые десять дней, чтобы проверить наличие таких проблем, как обезвоживание, гипербилирубинемия и последствия воздействия лекарств у ребенка и послеродовая депрессия у матери – проблем, которые не проявятся во время пребывания в больнице, но которые не должны ждать трехнедельного визита. Это раннее посещение также позволяет врачу помочь с проблемами кормления – например, проверить, правильно ли ребенок прикладывается к груди. Я также хотел бы, чтобы педиатры, медсестры и другие специалисты, которые осматривают ребенка в первые дни жизни, были обучены использовать NBA для оценки поведения новорожденного. Плохие показатели ребенка по NBA могут побудить их обратить внимание на общие проблемы этого периода, а реакция матери на поведение малыша может помочь им оценить наличие послеродовой депрессии. Это еще одна возможность понаблюдать вместе с родителями за поведением ребенка и еще раз обратить их внимание на его потенциал и индивидуальность. Тогда новоиспеченные родители почувствуют уважение, заботу и станут ближе к медицинскому работнику.