Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

В идеале визит во время беременности оставит у родителей и врача ощущение доверия и близости перед следующим важным этапом. Хотя эта первая встреча не должна занимать много времени, она очень ценна для новой семьи и их врача.

Глава 2

Новорожденная личность

Вторая точка соприкосновения – следующий раз, когда у меня будет возможность поучаствовать в росте новой семьи, – это волнующий момент, когда я вместе с родителями осматриваю их ребенка вскоре после рождения.

Оценка реакций новорожденного

Обследование новорожденного уже давно стало рутинной частью педиатрической помощи. Первая оценка цвета кожи, дыхания, частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса и активности ребенка, известная как оценка по шкале Апгар, проводится сразу после рождения и определяет способность новорожденного реагировать на стресс, связанный с родами и новой средой. Как таковая она не предсказывает будущее благополучие ребенка, а в большей степени отражает то, с чем он столкнулся во время родов. Она включает в себя присвоение двух баллов за каждый из пяти пунктов теста, если показатель идеален, или одного, если не все в порядке. В результате подсчитывается общий балл (при этом десять является самым высоким результатом). Для более тщательного обследования ребенка в течение первых дней педиатр или другой специалист по новорожденным из числа персонала больницы проводит оценку физического состояния и поведения, например, реакции на кормление и уход.

Шкала оценки поведения новорожденных (NBAS), которая в настоящее время используется в больницах по всему миру, оценивает поведенческий репертуар ребенка, когда он реагирует на раздражители. То, как состояния его сознания (глубокий и чуткий сон, дремота, бдительность, суетливость и плач) влияют на его реакции – и наоборот,– показывает его способность приспосабливаться к новому окружению. С помощью нескольких коллег я разработал эту шкалу для оценки реакций и рефлексов в ходе двадцатиминутного взаимодействия с ребенком. В отличие от других медицинских тестов, при нашей оценке новорожденный рассматривается как активный участник и оценка основана на его наилучших (а не средних) показателях. Мы совершенствовали NBAS более тридцати лет и адаптировали ее для оценки недоношенных и маловесных детей, а также для отражения внутриутробного влияния на развитие плода.

Наиболее важным результатом применения NBAS стало ознакомление родителей с поведением ребенка, чтобы привлечь их внимание к способностям и удивительному разнообразию реакций, которые уже у него присутствуют. Каждый родитель беспокоится: «Все ли в порядке с моим ребенком?» Когда мы можем добиться от младенца наилучших результатов, тревоги, как правило, рассеиваются. Во многих исследованиях мы обнаружили, что новые семейные узы тоже укрепляются во время этой насыщенной, хотя и короткой встречи. Поведение новорожденного, похоже, предназначено для того, чтобы привлечь внимание родителей. Его крепкая хватка, то, как он восхитительно утыкается носом в изгиб шеи и плеча, и то, как он смотрит в лицо родителя своими испытующими глазами, – все это привлекает отца или мать, жаждущих обнять его и узнать получше.

Проводя оценку по шкале NBAS, я предпочитаю начинать со спящего ребенка, чтобы проверить его способность поддерживать состояние глубокого сна. Я стараюсь исследовать младенца в каждом из шести состояний сознания. По мере того как ребенок переходит из одного в другое, я слежу за его способностью реагировать на раздражители. Стимулы, которые я использую, включают мягкую погремушку, яркий свет, громкий колокольчик, красный мяч, а также человеческий голос и лицо.

Первым шагом, пока новорожденный еще спит, является проверка его реакции на свет, а затем на погремушку и колокольчик. Цель этого – измерить способность малыша отключаться от беспокоящих раздражителей. Мы проверяем его способность к привыканию, то есть к снижению уровня реактивности при повторном предъявлении навязчивых раздражителей. Это помогает мне узнать, сможет ли ребенок отключиться от ненужной стимуляции окружающей среды. У некоторых младенцев нервная система «сырая» из-за стресса до или во время рождения. Такие сверхчувствительные малыши не могут отгородиться от раздражителей и вынуждены реагировать на них снова и снова. Им требуется очень защищенная среда, подобная той, которая необходима недоношенным детям.

Первым стимулятором выступает яркий фонарик, который в течение двух секунд светит сквозь закрытые веки ребенка. После того как первоначальный испуг малыша проходит, я включаю свет второй, третий и даже десятый раз. Первые несколько раз ребенок будет демонстрировать реакцию, вздрагивая и двигая всем телом; его ручки и ножки будут подпрыгивать, но с каждым разом эти движения должны уменьшаться. При четвертом включении фонарика движения обычно незначительны или вообще отсутствуют. Дыхание младенца снова становится глубоким и регулярным. Его лицо смягчается. Все его тело возвращается к спокойному сну. Ребенок привыкает к свету. Затем я пробую пошуметь погремушкой примерно в двадцати пяти сантиметрах от его уха. И снова он просыпается от испуга, и все его тело может начать двигаться. Второе использование погремушки может вызвать новый сильный испуг и хныканье. Но к третьему или четвертому разу реакция, скорее всего, ослабнет, и движения будут очень слабыми. Последующее использование погремушки будет вызывать только трепетание век и гримасу, которая быстро проходит. Вскоре ребенок перестает реагировать на шум и, кажется, снова погружается в спокойный сон с глубоким дыханием. Если следом начать звенеть колокольчиком, последовательными односекундными позваниваниями, первоначально младенец может несколько раз среагировать, а затем расслабляется и погружается в успешный, глубокий сон. Он доказал свою способность поддерживать состояние сна даже в хаотичной обстановке. Ребенок, который может привыкнуть к раздражителям таким образом, обладает достаточными внутренними ресурсами.

Недоношенные дети или младенцы, находящиеся в состоянии стресса

Когда младенцы недоношены или пережили стресс в утробе матери, они не могут отключиться от повторяющихся раздражителей.

Они реагируют на каждый звон погремушкой или колокольчиком или на каждое применение фонарика. Можно наблюдать, как дорого это им обходится. Они будут хмуриться, цвет их кожи может измениться, поскольку их сердцебиение и дыхание ускоряются с каждым раздражителем. Они могут предпринимать попытки успокоиться, выгибаясь дугой или поднося руку ко рту. Если они не могут справиться с повторяющейся стимуляцией, погружаясь в сон, им, возможно, придется довести себя до состояния плача и метаний. Плач также может служить способом предотвратить стимуляции, но это тоже может дорого обойтись хрупкому ребенку (см. также главу «Недоношенность»).

Когда я обнаруживаю малыша, которому трудно отгородиться от раздражителей, я сообщаю об этом родителям и планирую некоторое время понаблюдать за ним, чтобы увидеть проявления его сопротивляемости. Если со временем он становится более опытным, проблема, возможно, была вызвана стрессом при родах, которому подвергаются многие дети, или воздействием лекарств или анестетиков, которые были даны матери при родах. Если гиперреактивность сохраняется, я беспокоюсь о том, не возникнут ли у младенца позже трудности из-за чрезмерной реакции, когда он попытается усвоить информацию из окружающей среды. Способность отключаться от неважных раздражителей необходима всем нам для того, чтобы сосредоточиться на конкретной информации, которая важна для нас. Повышенная активность может стать одним из способов, с помощью которого ребенок справляется с подавляющей перегрузкой от слишком большого количества поступающих раздражителей.

Родители гиперчувствительного ребенка способны помочь ему выработать эффективный метод отсеивания неважной информации. Они могут сократить количество раздражителей; например, устроить дома тихую комнату с приглушенным светом, говорить негромким голосом, уменьшить визуальные или тактильные воздействия, особенно во время кормления или игры с малышом. Мы даже обнаружили, что некоторые младенцы могут терпеть, когда на них смотрят, или дотрагиваются, или берут на руки – но только что-то одно. Как только ребенок успокоится, можно попробовать следующее действие. Постепенно малыш сможет принимать все три действия подряд, но тренировать это нужно в спокойной манере и с уважением к нервной системе ребенка, которая легко перегружается. Поведение младенца покажет, когда он почувствует себя плохо. Проявив терпение, родители гиперреактивного ребенка могут научить его воспринимать информацию небольшими порциями и восстанавливаться. Раннее знание потребностей своего малыша поможет взрослым адекватно реагировать на него. Со временем ребенок будет все лучше и лучше справляться сам.

После завершения этой части тестирования я начинаю осторожно раздевать ребенка, наблюдая за его реакцией на прикосновения. Я хочу понаблюдать и подсчитать, сколько времени ему требуется, чтобы перейти от сна к пробуждению. По мере того как младенец просыпается, я буду оценивать его переход в состояние полудремоты, а затем в суетливое и бодрствующее. То, как ребенок переходит из одного состояния в другое, предположительно, является показателем его темперамента. Малыш, который делает это медленно и может сохранять бдительность или состояние сна, уже демонстрирует удивительную способность управлять своим миром. Если младенец быстро переключается между состояниями, будучи не в силах оставаться ни в одном, ему понадобится тихая помощь терпеливых родителей, чтобы научиться самостоятельно контролировать ситуацию. На это потребуется время – год или больше. Педиатр может помочь таким родителям отслеживать прогресс ребенка и поддержать их в этой сложной работе. Держание малыша на руках, пеленание, поощрение сосания пальца или использование соски-пустышки могут помочь ему научиться справляться с переходами из одного состояния в другое.

Ребенок, который не может контролировать смену своих состояний, находится во власти незрелой нервной системы. Некоторые легко раздражительные новорожденные восстанавливаются после приема матерью лекарств. Как отмечалось в главе 1, у женщин, которые курят, употребляют алкоголь или подвергают своих детей воздействию запрещенных средств во время беременности, младенцы могут быть раздражительными и гипо- или гиперчувствительными по мере того, как они оправляются от воздействия этих препаратов. У новорожденных, чьи матери употребляли запрещенные вещества, также может наступить период отмены. Младенцы, чьим матерям пришлось принимать лекарства при родах, могут быть спокойными в течение первых нескольких дней, но затем становиться раздражительными. Этот период, скорее всего, будет недолгим и не отразится на характере будущего ребенка. Чтобы помочь малышу, родители могут создать спокойную обстановку, защитив его от яркого света, громких звуков и лишних контактов. Раздражительный ребенок может быть испытанием для родителей, однако им не нужно винить себя. Вместо этого им следует принять это как временный результат работы незрелой, сверхчувствительной нервной системы младенца и помочь ему постепенно научиться успокаиваться.

У женщин, которые курят, употребляют алкоголь или подвергают своих детей воздействию наркотиков во время беременности, младенцы могут быть раздражительными и гипо- или гиперчувствительными.

Как только ребенок будет раздет, я смогу оценить качество его питания. Я обращаю внимание на хороший цвет кожи и достаточный запас жира под его мягкой, слегка пушистой кожей. У новорожденного, который подвергся стрессу в матке, может быть морщинистая, шелушащаяся кожа и обеспокоенное выражение лица. Он будет выглядеть как усталый маленький старичок, как будто время, проведенное в матке, начало его утомлять. Впоследствии младенец наберет вес, его кожа улучшится, а осунувшееся личико станет пухлым, детским и красивым.

Проверка рефлексов новорожденного

Теперь, когда ребенок проснулся, я могу проверить его рефлексы. Когда младенец лежит передо мной раздетый, я наблюдаю за плавными движениями его ручек и ножек, отмечаю, сохраняется ли у него хороший цвет кожи, несмотря на то, что он не одет. В конце каждого потягивания у малыша может быть короткий период дрожания обеих ног, а руки могут испуганно сжиматься. Я поглаживаю ступни, чтобы проверить рефлексы. Когда я глажу внутреннюю поверхность подошвы, малыш обхватывает мой палец пальцами ног. Когда я поглаживаю внешнюю сторону подошвы, он разводит пальцы ног в стороны из-за рефлекса Бабинского. Я проверяю младенца на активные подергивания коленями и на мышечный тонус ног и рук.

Дав новорожденному взять по указательному пальцу в каждую руку, я медленно его приподнимаю, чтобы он сел. Когда малыш будет подниматься, голова будет отставать, но он попытается использовать мышцы шеи и плеч, чтобы попробовать поднять ее. Когда младенец сядет, его глаза откроются, как у куклы, и он может даже начать оглядываться по сторонам. (В этот момент родители ахают от восхищения.) Если голова новорожденного продолжает запрокидываться назад и он не может ее выпрямить, я дополнительно проверяю его мышечный тонус. По рефлексам, которые я проверил, я знаю, в порядке ли мышцы ребенка и сильны ли они.

Чтобы вызвать рефлекс ходьбы, я наклоняю тело ребенка вперед, держа его на одной руке, твердо ставя его ступни на кровать. Он начнет переступать сначала одной ногой, затем другой – что-то вроде медленной пробежки. Наблюдать за этим очень интересно, и это дает родителям представление о потенциале, заключенном в маленьком существе. Ничто из того, что я могу сказать, не будет столь убедительным для родителей, как эта демонстрация.

Ребенок, у которого при рождении произошло кровоизлияние в мозг или было слишком мало кислорода, может быть не в состоянии воспроизвести все эти реакции. Поэтому родители испытывают облегчение, когда могут видеть, что у малыша все получается. Если новорожденный слаб или слишком активен, мне нужно будет осмотреть его через несколько дней, чтобы убедиться, что со временем показатели улучшаются. Если к тому времени рефлексы приблизятся к норме, я не буду беспокоиться. Многие младенцы в послеродовой период ведут себя вяло, поскольку оправляются от обычного стресса, связанного с родами. Если отклонения сохраняются, мы должны искать причину, такую как подавленная нервная система, которой можно помочь. Но я хочу начать как можно раньше. Теперь мы знаем, что раннее вмешательство может существенно повлиять на то, насколько быстро ребенок поправится. С самого раннего возраста он может усвоить либо модели успеха в преодолении трудностей, либо модели неудач, которые усугубят его проблемы. Родители, которые беспокоятся о развитии своего малыша, должны пройти обследование и присоединиться к программе раннего вмешательства. Это не только помогает младенцу наилучшим образом раскрыть свой потенциал, но и обеспечивает обеспокоенным родителям поддержку и понимание, которые будут способствовать их участию в его выздоровлении.

Когда я снова положу ребенка на спину, он начнет ерзать и вздрагивать. Малыш, лежащий на животе, может устроиться поудобнее, зарывшись в пеленку. Лежа на спине, он вздрагивает и молотит ножками и ручками. Пока младенец находится в таком положении, я могу проверить важные защитные рефлексы. Если я положу ему на глаза и нос мягкую ткань, осторожно придерживая ее пальцами по обе стороны от носа, он будет дергаться. Хотя его дыхательные пути не перекрыты, новорожденный выгибает голову, поворачивая ее из стороны в сторону, чтобы сбросить ткань, а также подносит одну, а затем другую ручку к голове, проводя по лицу. Только больной ребенок не будет сопротивляться накрыванию его носа и глаз кусочком ткани. Тем не менее дыхание младенцев во время сна следует защищать, убирая из кроваток неплотное постельное белье и подушки и используя твердые матрасы. Кроме того, Американская академия педиатрии рекомендует укладывать младенцев спать на спину. Это связано с риском синдрома внезапной детской смерти (СВДС), который, по-видимому, возникает чаще, когда малыши спят на животе. Однако СВДС до сих пор до конца не изучен.

Родителям следует убрать из кроватки неплотное постельное белье и подушки.

Наклонение головы и поднятие рук, чтобы оттолкнуть ткань, являются признаками неповрежденной нервной системы доношенного ребенка. Как мы уже отмечали, если младенец слишком сильно накачан материнскими лекарствами или недоношен, все его двигательные паттерны будут заметно ослаблены. Если у него было повреждение головного мозга, его двигательная активность будет дезорганизована, и неэффективные попытки выполнить все вышеописанные действия станут сигналами того, что ребенок в беде. Мы должны начать действовать, чтобы помочь ему восстановиться!

Если вы дотрагиваетесь до новорожденного с обеих сторон его рта, проявляется поисковой рефлекс. Малыш поворачивается в направлении прикосновения, ища ртом грудь. Когда вы даете ему пососать палец, вы можете составить впечатление о его координации сосания и почувствовать по крайней мере три различных вида реакции. Передняя часть языка младенца касается той части вашего пальца, которая находится ближе всего к его рту. Задняя часть начинает массировать середину вашего пальца. Наконец, малыш начнет втягивать его кончик. У здорового, бодрого новорожденного ребенка все три механизма быстро координируются. У недоношенных детей это происходит медленнее. Медсестры знают, что такой ребенок может быть не готов сосать бутылочку, поэтому они должны кормить его через трубочку. По мере взросления малыша эти три сосательных рефлекса начинают объединяться и он может сосать грудь или бутылочку.

Сонный ребенок может быть не в состоянии координировать свое сосание, и его нужно будет разбудить, прежде чем он начнет это делать. После того как родитель разбудит новорожденного, его нужно успокоить и привести в сосредоточенное состояние. Простого взгляда ему в глаза или мягкого и уверенного разговора с ним, когда он лежит на руках у матери, может быть достаточно. Подбородок младенца, прижатый к груди матери, и нос, направленный к ее соску, дают ему важные сигналы. Скорее всего, он сам дотянется верхней губой до соска, удобно захватив его: десны малыша всегда должны соприкасаться с ареолой, а не с самим соском, чтобы избежать его травмирования. Новорожденный должен иметь возможность дышать и глотать, не причиняя матери боли. Если ей больно или ребенок не получает молока, женщина может попробовать изменить его положение. Если при этом она чувствует боль, она должна вставить палец в уголок рта младенца, чтобы ослабить хватку. И ребенку, и матери часто требуется немного потренироваться, прежде чем они найдут правильное положение.

Если в первые дни малыш слишком сонлив, чтобы начать брать сосок самостоятельно, мать может сначала погладить его по губам, а затем дать ему пососать палец. Слегка покачав его во рту, чтобы вызвать описанные реакции, а затем почувствовав, что они становятся скоординированными, родитель или медсестра поймут, что младенец готов к прикладыванию к груди. Если это не сработает, матери может быть полезно расправить ареолу так, чтобы сосок выступал между ее двумя пальцами; а затем вставить его в рот младенца, чтобы запустить механизм сосания. У консультантов по грудному вскармливанию есть много других полезных подходов. Самый сильный сосательный рефлекс находится на задней поверхности языка. Когда все три рефлекса начинают работать вместе, у матери начинает выделяться молоко и процесс идет своим чередом. После нескольких попыток малыш научится делать это сам. Описанная выше техника гарантирует, что рот ребенка будет давить на ареолу матери, а не на сам сосок. Это с меньшей вероятностью приведет к его растрескиванию и будет способствовать успешному кормлению грудью. Одна из моих коллег, педиатр Констанс Кифер, предлагает следующие шаги для успешного грудного вскармливания.

Положите ребенка в положение лежа, параллельно полу, живот к животу матери. Осторожно поднесите его лицо к соску. Дождитесь готовности малыша и нежно погладьте его по щекам, используя возникающую рефлекторную реакцию, чтобы заставить его открыть рот как можно шире. Осторожно помогите ему втянуть как можно больше ареолы. Когда губы новорожденного широко раскрыты и поджаты (как у рыбы), он готов к сосанию.

Когда я поворачиваю голову новорожденного в одну сторону, у него вырабатывается тонический шейный рефлекс – реакция, при которой тело выгибается дугой; рука, к которой повернуто лицо, вытягивается, а другая рука сгибается. Сгибание с одной стороны тела и разгибание с другой могут помочь малышу в будущем координировать свои движения, сделать их односторонними, а не симметричными. Интересно, что этот рефлекс полезен в родах. Когда ребенок поворачивает голову в ответ на схватки, у него запускается серия рефлексов извивания, которые способствуют родоразрешению, стимулируя матку матери. Позже, в младенчестве, этот же рефлекс поможет ему одной рукой дотянуться до игрушки.

Еще одна из используемых мною «игрушек» – блестящий красный мяч диаметром около пяти сантиметров. Когда я держу его примерно в 30–40 см перед глазами бодрствующего новорожденного, он медленно фиксирует на нем взгляд и следует за шаром, иногда даже вверх под углом до тридцати градусов. Он следит за ним резкими движениями глаз, медленно поворачивая голову из стороны в сторону. Это говорит мне о том, что младенец может не только видеть, но и поддерживать себя в состоянии активного внимания и реагировать соответствующей двигательной активностью. Все его лицо и тело участвуют в этом состоянии внимания к визуальному стимулу. Зрение уже стало важной составляющей жизни малыша.

Если я затем расположу свое лицо на таком же расстоянии, что и мяч, младенец станет внимательным и подвижным. Он может следить за мной. Новорожденный реагирует на человеческое лицо иначе, чем на неодушевленные предметы. Мало того, что он, вероятно, будет более интенсивно взаимодействовать с лицом, но и его собственное лицо тоже станет активным. В случае с красным мячом или погремушкой оно было статичным. Теперь же его рот и верхняя часть лица будут морщиться и медленно двигаться, как бы имитируя увиденное. В таком состоянии тревоги некоторые младенцы действительно имитируют то, что видят. Они даже откроют рот, чтобы высунуть язык, когда вы высунете свой. Это было задокументировано несколькими исследователями, особенно Эндрю Мельцоффом из Вашингтонского университета в Сиэтле. Он рассматривает это как первый признак того, что люди, находящиеся вокруг малыша, могут влиять на его поведение.

Если я начну говорить мягким голосом, интерес новорожденного к моему лицу возрастет. Часто дети могут плавно следовать за мной взад и вперед, вверх и вниз, несколько раз, прежде чем теряют интерес. Когда ребенок наблюдает за мной, его рот и лицо двигаются в такт моему голосу. Если малыш реагирует на меня и даже высовывает язык, большинство родителей приходят в восторг. Многие навыки новорожденного, и особенно его явное предпочтение человеческих лиц и голосов, наполняют их предвкушением будущего общения.

Здесь присутствует важная взаимность. Родители, по-видимому, ожидают от новорожденного того поведения, которым он обладает. Когда навыки ребенка подтверждаются, родители обретают больше уверенности в своей способности понимать своего малыша и заботиться о нем. Наши исследования показали, что после такой совместной оценки мать и отец становятся значительно более чувствительными к поведенческим сигналам своего собственного ребенка в течение одного месяца и остаются более отзывчивыми в течение первого года.

Конечно, рано или поздно во время этого осмотра ребенок, скорее всего, расстроится. Сначала это может быть просто хныканье, но если его оставляют раздетым и не держат на руках, активность начнет возрастать. Когда он двигается, он начинает вздрагивать. Это рефлекс Моро, который состоит в том, что младенец выбрасывает руки, выгибает спину, гримасничает, а затем плачет. Когда ребенку не за что ухватиться или никто не берет его на руки, он расстраивается все больше и больше. Вскоре новорожденный будет без остановки двигаться и настойчиво и требовательно плакать. Когда родители наблюдают за этим, они с трудом сдерживают себя. Они чувствуют огромное желание помочь своему малышу, как и я. На этом этапе я объясняю, что хочу посмотреть, сколько времени ребенку потребуется, чтобы успокоиться. Таким образом, мы с родителями можем научиться помогать малышу успокаиваться, когда ему это нужно.

Младенец может попытаться повернуть голову набок, поднести большой палец ко рту, пососать его и успокоиться. Если я буду говорить твердо и успокаивающе в одно ухо новорожденного, он может прекратить брыкаться и ненадолго прислушаться. Затем он может снова начать плакать, но менее настойчиво. Я кладу обе руки ему на грудь, чтобы сдержать судорожные движения. На этот раз, когда я заговорю с младенцем, он, скорее всего, успокоится. Его тело расслабится, он может поднести руку к лицу, слегка повернуть голову, возможно, засунуть один палец в рот и прислушаться к моему голосу, его лицо будет настороженным.