Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

Обрезание

Я всегда задаю отцу по крайней мере один вопрос, к которому, по моему мнению, он отнесется с пониманием: «Будете ли вы делать своему ребенку обрезание, если родится мальчик?» Это верный способ привлечь внимание новоиспеченного отца. Если он спросит моего мнения, я могу рассказать о плюсах и минусах, поощряя мужчину взять на себя ответственность за это решение. Я хочу, чтобы он чувствовал, что это его выбор и что мы можем сделать так, чтобы он был лучшим для всех. Решение об обрезании должно быть личным или приниматься с учетом культуры и религиозных убеждений отца. Хотя некоторые исследования показали профилактические преимущества обрезания, такие как снижение риска инфекций мочевыводящих путей в первый год жизни и инфекций крайней плоти, которые иногда возникают у мальчиков дошкольного возраста, некоторые эксперты и организации – в частности, Американская академия педиатрии – придерживаются позиции, что имеющиеся данные не дают медицинских оснований для проведения обрезания. Иногда, впрочем, существуют показания для данной процедуры – например, слишком длинная или слишком тугая крайняя плоть, что встречается редко. Безусловно, это болезненная операция для новорожденного: обрезание может нарушить сон, ЭЭГ (электроэнцефалограмму) и модели поведения на двадцать четыре часа. Однако проведение процедуры под местной анестезией может вполне безопасно предотвратить большую часть боли и нарушений.

Обрезание должно быть семейным решением. Однако наиболее важной является роль отца в жизни сына. Возможно, это первый раз, когда он испытывает глубокое собственническое чувство по отношению к будущему ребенку. Большинство отцов хотят, чтобы их мальчики были похожи на них самих. Отец может беспокоиться, что, когда позже его маленький сын будет сравнивать себя со своим папой, разницу будет трудно объяснить. Но неизбежное сравнение размера своего пениса маленьким мальчиком с размером пениса его папы в любом случае вызовет вопросы, так что полностью избежать различий никогда не удастся. Я чувствую, что этот вопрос имеет глубокое значение для мужчины, и, делая выбор, отцу необходимо учитывать свои эмоциональные реакции. Это обсуждение и решение заставят мужчину больше думать о будущем ребенке. Если я продемонстрирую свою поддержку, будущий отец почувствует себя свободнее и позже обратится ко мне за советом.

Врач как защитник интересов ребенка и семьи

Чтобы заботиться о младенцах, нужно заботиться и об их семьях. Во время дородового визита я, скорее всего, услышу о составе семьи. Появилось много новых типов семей. Я хочу, чтобы каждая из них чувствовала мое уважение и поддержку с моей стороны.

Если мать – одиночка, в ее новой ответственной роли ей понадобится дополнительная помощь. Если она делится со мной своими опасениями, я могу заверить ее, что возьму на себя более активную роль помощника и буду готов направлять ее, когда она этого захочет.

Обычная проблема родителей-одиночек заключается в том, чтобы позволить ребенку стать независимым. На каждом этапе обретения самостоятельности, когда дети все еще уязвимы, легко подавить их стремление к собственному образу действий, уделяя им слишком много внимания и направляя слишком сильно. Все это происходит от чрезмерной опеки, которая подавляет ребенка, но матери-одиночке может понадобиться, чтобы кто-то сказал: «Отпусти своего ребенка. Позволь ему совершать ошибки. Позволь ему самому во всем разобраться. Только так у него могут появиться собственные достижения». Ни один родитель на самом деле не хочет слышать такого рода советы, поэтому я предупреждаю матерей-одиночек, что буду говорить это ради будущего ребенка и их самих. Другой проблемой здесь может стать дисциплина. Когда ребенок постоянно балуется, день может показаться одной долгой борьбой. На втором, трудном, году женщине нужно будет установить жесткие ограничения, и, возможно, для этого потребуется моя поддержка. Я призываю ее окружить себя всеми членами семьи, которые находятся поблизости. Если это невозможно, я предлагаю матери найти группу поддержки из других родителей-одиночек, которые могли бы предложить друг другу эмоциональную поддержку в случае кризиса.

Семьи, в которых оба родителя полный рабочий день вне дома, также заслуживают особого внимания во время дородового визита. Я хочу, чтобы мать и отец знали, что я буду защищать их интересы, когда они будут добиваться того, что им, как родителям, нужно на рабочем месте. Я также хочу быть уверен, что они спланировали поддержку, которая им понадобится. Как упоминалось ранее, я постараюсь помочь им освоить грудное вскармливание, если они сделают выбор в его пользу. Я хочу выяснить, сможет ли один родитель (или оба) оставаться дома достаточно долго, чтобы дать ребенку хороший старт. Есть ли поблизости бабушки и дедушки, которые могут помочь в кризисной ситуации? Каково давление на работе будущих родителей и как они будут разделять заботу о ребенке? Осознают ли они важность первых нескольких месяцев как времени для адаптации к изменившемуся образу жизни, как времени для того, чтобы мать оправилась от послеродовой депрессии и оба родителя приняли растущую ответственность перед своей новой семьей? Искали ли они ясли, которые понадобятся, когда им обоим придется вернуться на работу? Нередко резервировать место в них нужно еще до рождения ребенка.

Изучение новорожденного ребенка – его индивидуальности – потребует времени и энергии. Как защитник интересов семьи, я буду призывать родителей погрузиться в процесс адаптации к этому начальному периоду. Их собственное развитие как заботливых взрослых так же важно для будущего ребенка, как и их адаптация к потребности ребенка в них. Сегодняшние родители, которым необходимо сохранить свое рабочее место, должны все тщательно спланировать. Я хочу, чтобы они боролись за то, чтобы остаться дома с новорожденным в течение первых драгоценных месяцев. Хотя я не считаю себя вправе направлять их решения, родителям может понадобиться моя помощь в расстановке приоритетов в уходе и определении времени, когда ребенок будет нуждаться в них больше всего. Сегодня мы знаем, что первые три-четыре месяца – критический период. Могут ли родители выделить это время? Могут ли они накопить нужную сумму денег, чтобы позволить себе это? Не будет ли цена невыхода на работу слишком высокой? Им нужно принять это решение сейчас. Я желаю, чтобы больше работодателей в нашей стране ценили приверженность родителей заботе о своих семьях в этот важный период.

Будущим родителям трудно посмотреть в лицо этой проблеме, часто из-за боли разлуки, которую они могут испытать раньше времени. Нам нужно справиться с этой болью вместе, чтобы впоследствии родители могли быть свободны и вложили свою энергию в обучение привязанности к будущему ребенку. По моему опыту, помощь родителям в осознании их двойственности и склонности отрицать будущую боль разлуки, делает эти проблемы более управляемыми.

Хотя может показаться почти волшебным, что родители и врач могут установить близкие отношения за такое короткое время, это действительно так. Стремление родителей понять, что их ждет впереди, создает открытость, которая преодолевает обычные барьеры. Их уязвимость и потребность в советах, являющиеся результатом бурных внутренних изменений, делают возможным удивительный скачок в их развитии. Этот гигантский шаг к их собственной зрелости является главной темой первого контакта между родителями и будущим врачом их ребенка.

Вредные привычки и пренатальная депривация

Сегодня родители хорошо осведомлены об опасности для плода табака, алкоголя, наркотиков, многих лекарств (даже отпускаемых без рецепта), инфекций и неправильного питания. Во время первого визита я стараюсь узнать, как можно больше о любых воздействиях, чтобы гарантировать родителям, что буду оценивать ребенка с учетом этих знаний. Я также могу пообещать поделиться с ними любыми опасениями. Когда родители сообщают о своих страхах, я обычно могу развеять их сразу же или при рождении. По крайней мере, мы можем вместе работать над этим. Широко распространенная в настоящее время информация о риске табака, алкоголя и наркотиков для развивающегося плода вызывает глубокую озабоченность у многих беременных женщин и будущих отцов. Некоторые пары, возможно, подвергали плод воздействию одного из этих веществ до того, как узнали о беременности. Тогда они неизбежно будут беспокоиться о том, что критические ранние стадии развития плода, возможно, были нарушены. Но подобные воздействия обычно приводят к выкидышу на ранних сроках. Будущие родители будут успокоены, узнав, что они все еще могут значительно улучшить здоровье своего ребенка, особенно во втором и третьем триместрах, избегая употребления вредных веществ.

Сильное воздействие алкоголя, табака или наркотических средств до рождения может вызвать ряд проблем, например, повлиять на развитие мозга плода.

В результате мозг может стать меньше. Неправильное питание повышает уязвимость развивающегося плода к этим воздействиям. Хотя мозг новорожденного обладает замечательной способностью к восстановлению, это может привести к долгосрочным последствиям для его функций.

При рождении у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию того или иного вещества, вызывающего привыкание, может начаться ломка. Поначалу они могут медленно реагировать на раздражители, быть недоступными и иметь трудности со сном. Когда такие дети все-таки реагируют, они могут легко переходить к плачу и метаниям и быть настолько непостоянными, что, кажется, у них нет состояния, в котором они могли бы воспринимать информацию из окружающей среды, переваривать ее и реагировать соответствующим образом. Они посылают негативные сигналы своим и без того находящимся в стрессе матерям. Таких детей может быть чрезвычайно трудно накормить и уложить спать. Их родителям нужна любая возможная помощь в уходе за этими очень сложными малышами. Позже таким детям может понадобиться дополнительная помощь для развития их способности к вниманию и обучению. Это, как мы узнали из многих исследований, может быть справедливо и для некоторых других младенцев – например, для тех, кто страдает от недостатка питательных веществ в матке из-за поврежденной плаценты.

Если мы сможем выявить младенцев, пострадавших от внутриутробной депривации или воздействия токсинов, мы сможем внедрить программу раннего вмешательства. Долгосрочные исследования, проведенные к настоящему времени, показывают, что благоприятная среда, чувствительная к легко перегружаемой нервной системе этих младенцев, часто может привести к удивительному выздоровлению. Но нам нужно начать помогать им как можно раньше.

Если я смогу установить доверительные отношения с будущими родителями во время их первого визита, они с гораздо большей вероятностью поделятся со мной любыми подобными проблемами со здоровьем, воздействием веществ или неблагоприятными событиями. Мы можем обсудить их опасения по поводу того, что они повредили ребенку. Для избавления от пагубной привычки мы можем разработать программу, которая поможет защитить ребенка.

Родители заслуживают того, чтобы знать о любых изменениях в поведении, которые могут усложнить воспитание их новорожденного ребенка. Я не согласен с тем, что нужно защищать их от подобных наблюдений. Мне кажется, что размышления о том, что ребенок может родиться неполноценным, помогает им подготовиться к любым проблемам, с которыми они столкнутся при появлении малыша. Когда я встречаюсь с родителями во время беременности, моя роль заключается в том, чтобы поощрять такого рода подготовку и как можно полнее объяснять, на что я буду обращать внимание в ребенке.

Развитие плода

Одна из моих главных целей в работе с будущими родителями – начать формировать представление об индивидуальности каждого ребенка и его поведения. Для этого я настаиваю, чтобы родители воспринимали плод как личность, и задаю им вопрос: «Есть ли у вас представление о ребенке как о личности?» Матери, которые чувствуют поведение плода, задаются вопросом, означает ли его активность то, что ребенок родится активным, и наоборот.

Действительно, существует некоторая корреляция между активностью плода и поведением ребенка. То, как плод реагирует на раздражители, может иметь большое значение. Многие родители сообщают, что малыш становится очень активным, когда они ложатся спать ночью. По-видимому, существует обратная зависимость: когда мать активна, плод, скорее всего, будет вести себя тихо. Он уже учится переключаться между спящим и бодрствующим состояниями (см. главу 2). Такая настройка на циклы отдыха и активности (еще короткие у плода) является подготовкой к ритмам, которым ребенок будет следовать позже. Собственные циклы активности и сна матери уже вовлекают плод в более длительные циклы отдыха и бодрствования. Это вовлечение отражается при рождении на циклах ребенка.

Матери нередко верят, что они влияют на будущего ребенка тем, что и как они делают. Это может вызвать у них беспокойство и подобные вопросы: «Если я буду напряжена, будет ли у меня тревожный ребенок?» Однозначного ответа на этот вопрос нет, но я отмечаю, что почти все беременные женщины испытывают некоторое напряжение и тревогу. Сильный или длительный стресс может привести к определенным гормональным изменениям у матерей (например, к повышению уровня кортизола), которые могут передаваться через плаценту. Некоторые исследования соотносят эти уровни с повышенным риском преждевременных родов. Это также может привести к ухудшению результатов тестов на поведение новорожденных. Однако плод может адаптироваться к напряжению матери и даже научиться справляться с этими стрессами, становясь тихим или более активным. Главная задача матери будет заключаться в том, чтобы приспособиться к тому, какой у нее малыш.

В последнем триместре беременности родители работают над тем, чтобы понять своего будущего ребенка. Они уделяют сознательное и бессознательное внимание движениям и поведению плода. Сегодня родители понимают, что плод может слышать и реагирует на раздражители, окружающие мать. Многие отцы разговаривают со своим ребенком и поют ему песенки в последние три месяца беременности, пытаясь сблизиться с ним перед родами. Некоторые говорят, что их новорожденные узнают звонок мобильного телефона, который они неоднократно слышали до рождения! Одна мать, пианистка, сказала мне: «Я знала, что моя дочка еще до рождения могла слышать, потому что она, казалось, танцевала в ритме моей музыки. Чего я не осознавала, так это того, что она запоминала ее. В течение последних нескольких месяцев беременности я разучивала определенную фразу из вальса Шопена. Малышка всегда казалась спокойной, когда я играла ее. Некоторое время после родов у меня не было возможности репетировать. Когда дочке было три месяца, она лежала в манеже рядом с моим пианино. Я начала играть. Пока я исполняла вальс, она лежала на спине, глядя на свой мобиль. Когда я дошла до той конкретной фразы, она перестала играть и повернулась ко мне с удивленным видом, как будто говорила: „Вот оно снова!“ Я знаю, что она узнала это место. Я была поражена. Теперь я надеюсь, что она станет музыкантом».

Плод может слышать и реагирует на раздражители, окружающие мать.

Поведение плода сложное и богато ответными реакциями. Но когда он испытывает стресс из-за недостаточного питания, токсинов или слабой плаценты, его поведение также будет отражать это, становясь ограниченным. Такой плод не будет демонстрировать те же сложные реакции на слуховые, визуальные и кинестетические сигналы (движение, изменение положения тела), что и здоровый. Нам уже некоторое время известно, что характер движений плода может помочь диагностировать стресс. Когда наблюдается слишком большая активность или плод не реагирует на движения матери, или двигается слишком мало, не реагируя на внешние раздражители, стоит начать беспокоиться. Об этих отклонениях следует сообщить акушеру-гинекологу.

Частоту сердечных сокращений плода можно измерить и на основании этого сделать выводы о наличии признаков стресса. Если плод испытывает стресс из-за слишком малого количества кислорода, частота сердечных сокращений станет медленной или слишком быстрой или может демонстрировать повторяющиеся постепенные замедления. По таким признакам акушер может определить, стоит ли будущим родителям беспокоиться. Если к концу беременности будет установлено, что стресс представляет угрозу для плода, ребенка можно родить преждевременно и ухаживать за ним, пока он продолжает развиваться вне матки. Надеемся, что, по мере того как мы узнаем больше, родители смогут быть предупреждены о некоторых других признаках опасности и станут еще лучше следить за состоянием будущего ребенка. Его движения после стресса, такого как громкий шум или яркий свет, дают нам представление о способности плода реагировать на раздражители. Но ни одна шкала оценки поведения плода еще не была достаточно протестирована. Будущая мать может узнать о состоянии бодрствования и сна своего малыша, а также о том, как они чередуются днем и ночью. В состоянии бодрствования движения плода вызываются внезапными изменениями освещения или шума. Во сне любые резкие движения являются случайными и не обязательно связаны с внешними раздражителями.

Когда в третьем триместре возникает опасение, что плод слишком неподвижен, акушер-гинеколог может научить будущую мать выполнять «подсчет толчков», чтобы отслеживать движения малыша. Иногда на 32-й неделе или позже проводятся специальные тесты, чтобы убедиться, что малоактивный плод продолжает расти.

Ученые медленно изучают удивительную сложность плода, точно так же, как ранее мы медленно изучали удивительные способностям новорожденного. Несколько исследователей во Франции и Соединенных Штатах рассматривали способность плода к обучению, в частности, на основе слуховых сообщений. Энтони Де Каспер из Университета Северной Каролины показал, что зародыши запоминают сложные песни и истории, когда они повторяются в течение последних трех месяцев беременности. Как заметила мама-музыкант из моей практики, после родов младенцы распознают знакомые звуки и реагируют на них с повышенным вниманием. У младенцев, по-видимому, действительно есть пренатальная память.

Определенные виды обучения, по-видимому, происходят в матке. В ходе нашего исследования в Детской больнице Бостона мы визуализировали плод с помощью ультразвуковых аппаратов. Мы обнаружили, что можем определить, когда он спит или бодрствует. Мы также смогли идентифицировать по крайней мере следующие четыре состояния сознания (смотрите главу 2 о таких состояниях у новорожденных).

Во время фазы медленного сна плод преимущественно спокоен. Если и есть какие-либо движения, то они проявляются в форме дискретных рывков. В этом состоянии плод не реагирует на большинство раздражителей. Во время фазы быстрого сна движения редки и они более плавные. Все еще не очень чувствительный к раздражителям плод можно разбудить, но с трудом. Периодически происходят резкие движения – удар-удар-удар одной рукой – или дыхательные движения, повторяющиеся по четыре-восемь раз.

Состояние активного бодрствования характеризуется активными движениями плода. Если плод реагирует на раздражители извне, то в ответ на них он может успокаиваться. Затем активность возобновляется. Это состояние возникает в предсказуемое время в течение дня (чаще в конце), обычно когда мать отдыхает и чувствует усталость. Родители знают, когда это произойдет, и знают, что, например, если они вечером пойдут в гости, то активный период может быть отложен до их возвращения домой. В состоянии спокойного бодрствования плод будет неактивен, как будто он прислушивается. Движения становятся более плавными и организованными. В этом состоянии будущий ребенок особенно чувствителен к внешним раздражителям. В нашем исследовании мы изучали воздействие раздражителей на шести- и семимесячный плод в состоянии спокойного и активного бодрствования. Мы использовали короткий громкий звуковой сигнал, который повторялся шесть-восемь раз на расстоянии полуметра от брюшной стенки. Это вызывало предсказуемый набор реакций у восьми изученных нами плодов. Первый звуковой сигнал заставлял плод подпрыгнуть. Второй приводил к меньшему испугу. К четвертому гудку плод переставал вздрагивать. У некоторых были дыхательные подергивания брюшной полости, но никакой другой реакции не наблюдалось. После пятого гудка плод часто подносил одну руку ко рту, иногда чтобы вставить большой или указательный палец. Затем он отворачивался от гудка, чтобы расслабиться. Больше никаких реакций. Мы сделали вывод, что плод адаптируется, привыкает к негативным раздражителям.

Затем мы трясли погремушкой рядом с животом матери. Мы думали, что звук может быть слишком тихим, чтобы плод мог его услышать. Но как только мы начинали греметь, он поворачивался в направлении погремушки, как будто ожидая повторного шума. Мы продолжали, и плод проявлял спокойное внимание. Он уже демонстрировал способность положительно реагировать на привлекательные стимулы и отворачиваться от неприятных.

Мы также испробовали серию очень сильных световых раздражителей, вспыхивающих в поле зрения каждого плода. Сначала мы определяли, в какую сторону обращен каждый плод. Первые несколько вспышек вызывали вздрагивание. Затем младенцы подносили руки ко рту и лицу. Они отворачивали голову от раздражителя, и снова все движения прекращались, как если бы они привыкли к яркому свету и погрузились в состояние сна. Затем мы использовали точечный источник света и отметили, что плод медленно двигался, поворачиваясь в его направлении, как бы фокусируясь на том месте, через которое он проходил. И снова младенцы, казалось, защищали себя от неприятных раздражителей и обращали внимание на более спокойные.

Когда один плод стал активным и казался расстроенным, мой коллега доктор Барри Лестер положил обе руки на живот матери. Он начал покачивать плод, и это успокоило его. В этот момент мать выразила мысли всех нас: «Я и не знала, что дети так рано становятся такими умными!»

Когда я рассказываю об этом исследовании будущим родителям, они делятся подобными историями. Когда я подтверждаю их наблюдения, они уделяют им больше внимания и оказывают больше доверия. Как сказала мне одна мама, «Когда я пошла на концерт Баха, дочка танцевала в такт музыке. Когда я пошла на рок-концерт, она танцевала совершенно по-другому. Она стала дикой. Я знала, что она уже может слышать. Просто вам, исследователям, потребовалось много времени, чтобы осознать то, что родители знали с самого начала».

С совершенствованием ультразвуковых технологий будущие родители получают все больше информации о своем ребенке задолго до его рождения. То, что когда-то было в основном медицинской процедурой, стало окном в будущее семьи. Тайна и сновидения уступили место раннему знакомству. Еще до появления ребенка на свет некоторые родители ловят себя на том, что говорят: «По-моему, у нее мой подбородок» или «В последний раз, когда мы ее видели, она свернулась калачиком и сосала большой палец!». В семейных фотоальбомах теперь часто появляются снимки новорожденного, сделанные до его рождения!

Новый союз

Как только будущая пара и я чувствуем себя достаточно близкими друг другу, я расспрашиваю подробнее о медицинской истории семьи. Когда родители рассказывают о болезнях или врожденных дефектах у родственников, мы понимаем, что разделяем страхи, которые неизбежно всплывут на поверхность. Если у какого-либо члена семьи есть проблема, любая заботливая беременная женщина будет опасаться за своего ребенка. Если у отца есть родитель с сердечными или хроническими заболеваниями, он обязательно задастся вопросом, будет ли такая тенденция у его малыша. Иррациональные страхи могут появиться неожиданно. Если родители расскажут мне об этом, я смогу стать частью системы защиты, которую они будут использовать, чтобы с этими страхами справиться. Если я знаю о соответствующей семейной истории и тревогах, я могу открыто обратиться к ним, когда позже буду осматривать новорожденного.

Когда мы обсудили надежды и страхи, общие для всех будущих заботливых родителей, и когда я определил свою роль заинтересованного участника, у нас установились важные первоначальные отношения. Я хочу, чтобы новоиспеченные родители заранее знали, когда и как со мной можно связаться для обычных бесед, в экстренных случаях и, конечно, для того, чтобы сообщить о рождении ребенка. В идеале педиатр захочет получить уведомление как можно скорее, чтобы осмотреть новорожденного в первые двадцать четыре часа и рассказать о состоянии ребенка обоим новоиспеченным родителям, прежде чем они выпишутся из больницы. Родителям следует спросить, как связаться с врачом в нерабочее время или по выходным или что делать, если врач недоступен. Возможно, они захотят узнать, выделяет ли их педиатр часть каждого дня для срочных посещений при симптомах, которые не следует откладывать. Многие педиатры устанавливают «часы приема звонков» в начале или конце каждого дня, чтобы родители могли позвонить по своим неотложным вопросам. Эти звонки дают мне возможность активно участвовать в адаптации семьи к новорожденному ребенку. Часто, например, я могу помочь матери решить проблемы с грудным вскармливанием или с молочными смесями.