Ваш малыш растет и меняется. Как читать сигналы ребенка от рождения до трех лет

Педиатр может предсказать проблемы, с которыми столкнутся родители во время следующего этапа развития ребенка.

Подобный совместный опыт ценен как для родителей, так и для врача. Когда взрослые приводят ребенка на следующий осмотр, у них с педиатром есть шанс пересмотреть все сделанные ранее прогнозы. Если они оправдались, значит, выбранный путь правильный. Ошибочные предположения также показательны. Родители и врач могут изучить (1) предубеждения, которые сформировали прогнозы; (2) силу защитных механизмов семьи, за которыми могут скрываться уязвимые места и глубинные проблемы; (3) прочность отношений между врачом и семьей, которая определяет, насколько может доверять специалисту и открыто высказывать свои опасения. С каждой последующей встречей способность прогнозировать как у родителей, так и у врача будет обостряться.

Когда я обсуждаю концепцию точек соприкосновения с родителями и описываю роль, которую педиатр или семейный врач могут сыграть в объяснении регрессий и скачков развития, многие говорят, что их врачи больше заинтересованы в оценке физического роста и борьбе с болезнями. Зачастую родители чувствуют, что врачи, возможно, не хотят отвечать на их вопросы. Несмотря на достигнутый прогресс, обучение педиатров в значительной степени основано на медицинской модели с акцентом на болезни и по-прежнему нередко не помогает научиться выявлять сильные стороны ребенка и семьи. Врачи часто не проходят необходимую подготовку, чтобы суметь сотрудничать с семьями для построения прочных терапевтических отношений. К педиатрам относятся как к техническим специалистам, обращение к которым слишком дорого, за исключением самых ограниченных ролей, где требуются навыки, которыми обладают только они. В результате попыток свести искусство медицины к алгоритмам врачей учат восполнять нехватку внимания брошюрами, но родители вряд ли будут их читать. Подобный подход может сэкономить время в краткосрочной перспективе, но наиболее важные заботы и вопросы семей таким образом могут быть отодвинуты на второй план.

Во многих учреждениях семьи при каждом посещении встречаются с новым врачом, и это создает убеждение, что врачи взаимозаменяемы, а их отношения с семьей не имеют значения. Предполагалось, что это сэкономит деньги, но расходы на здравоохранение за последние годы только выросли, во многом из-за бумажной волокиты и других административных расходов этой системы.

Сила терапевтических отношений неоднократно демонстрировалась медицинскими исследованиями. С их утратой качество медицинской помощи серьезно снижается. Если учесть затраты на пренебрегаемую профилактику, пропущенные диагнозы и плохие исходы, масштабы этой упущенной возможности становятся еще более пугающими. Ни педиатры, ни родители не должны мириться с этим.

У педиатров есть уникальная возможность выслушивать молодых родителей и поддерживать рождение новых семей. Если эти отношения поощряются политикой медицинского учреждения, врачи могут использовать этот особый опыт для укрепления семей во время предсказуемых кризисов. В нашей программе в центре Brazelton Touchpoints Center в Бостоне мы пытаемся восполнить пробелы, оставленные медицинским образованием и нынешней системой здравоохранения. Мы обучаем медицинских работников пересматривать свой стиль проведения бесед, делиться наблюдениями о развитии каждого ребенка и поощрять родителей делиться чувствами, которые становятся частью процесса воспитания. Мы просим врачей подумать, действительно ли они могут в полной мере выполнять свои задачи, если не будут учитывать интересы каждой конкретной семьи.

В последние годы сфера детского развития продолжает процветать, несмотря на сокращение финансирования. Это связано с новыми исследованиям в таких областях, как раннее развитие мозга, привязанность родителей к ребенку, способности новорожденного, генетические факторы и влияние окружающей среды, а также темперамент. Подготовка педиатров часто отстает в усвоении этих достижений. Большая часть новых знаний может дать специалистам представление об уникальном развитии каждого ребенка. Когда они поделятся этими наблюдениями с родителями и попросят их рассказать о своих, это значительно укрепит отношения между сторонами. Я обнаружил, что родители, которые знают, что я понимаю их ребенка, могут простить мне всевозможные задержки или разочарования в нашей совместной работе. Они видят во мне своего союзника в создании наилучших условий для их ребенка. Они делятся своими ошибками, своими проблемами. Мы – команда.

Знание карты развития по каждому из направлений – двигательному, когнитивному и эмоциональному – делает врача «полноценным педиатром». Для тех, кто может оценить мощные универсальные силы развития нервной системы, стоящие за борьбой за первый шаг, или страстный конфликт между «да» и «нет» на втором году жизни, который приводит к вспышкам гнева, и педиатрия, и воспитание детей становятся предметом восхищения. Тогда каждое посещение доктора может стать поводом для приятного волнения от наблюдения за тем, как растет ребенок и справляется с важными задачами первых нескольких лет. Нам нужно больше педиатров, обученных понимать этот аспект своей практики и получать от него удовольствие. Благодаря нашей работе в центре Brazelton Touchpoints Center (и национальной сети медицинских, социальных и образовательных учреждений, обслуживающих семьи с маленькими детьми по всей стране), который предлагает этот тренинг, и с помощью этой книги я надеюсь поделиться радостью, накопленной мной за долгие годы заботы о родителях и детях.

Часть I

Ступени развития

Глава 1

Беременность: первая ступень

В последние несколько месяцев беременности будущие родители начинают ощущать активность малыша и реальность предстоящих масштабных изменений.

Седьмой месяц – идеальное время для первого визита к врачу, который будет ухаживать за ребенком.

К этому времени родители знают, что понадобится педиатр и защитник интересов ребенка, и стремятся поделиться своими надеждами и опасениями. На более поздних сроках беременности я замечаю, что будущие матери больше беспокоятся о быстро приближающихся родах и реже разговаривают со мной о ребенке. К восьмому месяцу отцы начнут посещать занятия по подготовке к родам. Тогда при встрече с врачом первостепенное внимание будет занимать их роль в этом процессе.

На этапе семи месяцев родители больше размышляют о ребенке. Они задаются вопросом, каким он будет. Я могу помочь раскрыть их мечты и тревоги и разделить их с ними. Это первая «точка соприкосновения» и возможность для меня наладить отношения с каждым родителем до того, как появится ребенок. Этот визит может иметь долгосрочные последствия. Когда отцы приходят ко мне в кабинет в этот период, даже на десять минут, я могу быть уверен, что 50 процентов из них будут затем присутствовать при каждом последующем посещении в течение первого года жизни ребенка. Восемьдесят процентов придут как минимум на четыре визита. Отец, который чувствует себя востребованным в кабинете педиатра, может тем самым показать свою важность для благополучия малыша. Мужчины говорят мне: «До сих пор никто по-настоящему не говорил со мной об этом. Все говорят только с моей женой. Но это и мой ребенок тоже. Когда вы попросили меня прийти и принять участие в беседе, я почувствовал, что вы это понимаете». Уязвимость отца, его жажда быть включенным в процесс делают этот визит ценной точкой соприкосновения для нас обоих.

Когда будущие мамы звонят мне, чтобы записаться на первый прием, они говорят: «Мой акушер сказал, что я должна встретиться с вами перед родами. Это действительно необходимо?» Такой вопрос часто скрывает ряд опасений. Я могу честно ответить: «Да, для нас важно встретиться до рождения ребенка. Я хочу узнать о вас и ваших проблемах заранее». «Хорошо, тогда когда мне можно прийти?» – осторожно скажет женщина. На этом этапе я выражу заинтересованность во встрече и с отцом ребенка. Если женщина будет колебаться, я просто предложу ей поговорить с мужем, прежде чем записываться на прием.

Когда будущие родители приходят вместе, отец, как правило, отходит на второй план. Поскольку я твердо убежден, что мы должны призывать отцов быть равноправными участниками ухода за своими детьми, я прошу его придвинуть свой стул к моему столу. При этом он смотрит на жену, спрашивая разрешения. Я обращаю на это внимание и пользуюсь возможностью ввести понятие «привратничество» – новое название для очень старых чувств. Все взрослые, которые заботятся о ребенке, естественно, будут соревноваться за него и могут попытаться исключить других или иметь больше права голоса, чем другие, в уходе за ребенком, таким образом выступая в роли «привратника». Чувство соперничества – естественный компонент совместного ухода. Каждый взрослый стремится выполнить что-либо для младенца более умело, чем другой. Для матери и отца это соревнование подпитывается страстной привязанностью к ребенку. Подобные чувства присутствуют и у других членов семьи. Они могут неосознанно влиять на поведение бабушек и дедушек и побуждать их критиковать новоиспеченных родителей. Врачи и медсестры также конкурируют с родителями подобным образом, когда критикуют их и не признают компетентности. Подобное делают и школьные учителя. «Привратничество» предсказуемо и представляет собой желание позаботиться о малыше.

Если конкуренция не противоречит наилучшим интересам ребенка, она может подпитывать заботу. Но, как мы увидим позже в этой книге, стремление исключить другого родителя может создать трения в семье. Например, когда молодая мать начинает кормить ребенка грудью, отцы и бабушки могут сказать: «Ребенок снова плачет! Ты уверена, что у тебя достаточно молока?» Когда новоиспеченный, ранимый отец начинает пеленать своего новорожденного ребенка, его супруга, скорее всего, скажет: «Дорогой, ты не совсем правильно делаешь», или, когда он впервые собирается дать бутылочку, она может сказать: «Держи ее так, малышу будет удобнее» – внешне безобидные замечания, но несущие в себе тревожный посыл. Если отцы собираются участвовать в воспитании, оба родителя должны быть готовы к этому соревнованию. Им нужно научиться предвидеть возможные проблемные места и обсуждать их. Это лучший известный мне способ для родителей не допустить, чтобы подобные разногласия вторгались в их отношения и сбивали ребенка с толку.

У тех, кто становится родителями впервые, возникают сомнения и вопросы: «Как мы научимся быть родителями? Должны ли мы быть такими же, как наши родители?» С этими вопросами приходит беспокойство о ребенке: «Предположим, у нас родится больной ребенок. Будет ли это наша вина? Как мы вообще сможем столкнуться с таким?» Будущим родителям часто снятся сны о различных врожденных дефектах, которые они видели или о которых слышали. Подобные сны пробуждают привязанность и помогают подготовить взрослых к возможности рождения далеко не идеального ребенка. Беременная женщина и ее супруг видят сны о трех малышах – идеальном четырехмесячном ребенке, который вознаграждает их улыбками и музыкальным воркованием; слабоумном ребенке, который меняется каждый день; и таинственном настоящем малыше, чье присутствие начинает проявляться в движениях плода.

Пренатальная диагностика

К счастью, у нас есть постоянно растущее число доступных пренатальных тестов, которые помогают выявить проблемы со здоровьем плода на ранней стадии. Например, в первом триместре мать может пройти тестирование на ВИЧ/СПИД, чтобы ее можно было вылечить и предотвратить передачу инфекции плоду. Тестирование на резус-отрицательные антитела на ранних сроках беременности также позволяет принять важные профилактические меры, спасающие жизнь. Другие тесты в первом триместре беременности включают скрининг на муковисцидоз, тест на альфа-фетопротеин (АФП – для выявления дефектов нервной трубки, таких как расщелина позвоночника) и скрининг на синдром Дауна. Когда речь идет о специфических наследственных заболеваниях, забор ворсинок хориона (CVS) может быть проведен на 9–11-й неделе, вместо того чтобы ждать амниоцентеза до 16–18 недель. Кроме того, появляется все больше и больше генетических тестов для будущих родителей в случае, если у кого-то из них в семье есть наследственное заболевание.

Конечно, решение пройти любой из этих тестов и ожидание результатов – каким бы долгим или коротким оно ни было – могут быть пугающими. Некоторые из доступных тестов дают менее чем определенные результаты, так что будущие родители все еще могут испытывать опасения по поводу здоровья своего ребенка во время дородового визита к педиатру в последнем триместре. Их тревоги может развеять ультразвуковое исследование в третьем триместре. Если по состоянию здоровья необходимо родить ребенка раньше срока, существует несколько тестов на зрелость легких плода, которые помогают определить, когда это безопасно или какая дополнительная помощь потребуется.

Подготовка к рождению

Завершающий этап беременности подготавливает родителей к кризису рождения. Попытка представить будущего ребенка – опасения, что он будет неполноценным, мечты об идеальном – мобилизует эмоциональную энергию, которая им понадобится, чтобы полюбить настоящего ребенка. Вся эта внутренняя суматоха ослабляет старые привычки, открывая родителям возможность восстановить равновесие в своей жизни и подготавливая их к неизбежным жертвам.

В короткой беседе с родителями я задаю простые вопросы, пытаясь найти скрытые чувства, которые дадут возможность лучше узнать эту семью.

– Как вы планируете рожать?

– Мы собираемся на занятия по подготовке к родам. Я хочу контролировать ситуацию настолько, насколько это возможно. Я не хочу никаких лекарств, если это в моих силах; я хочу родить естественным путем – без анестезии.

На этом этапе у будущей матери могут возникнуть вопросы о том, как лекарства и анестезия влияют на ее ребенка. Я объясняю, что схватки, по-видимому, предупреждают плод о начале родов, в то время как многие виды лекарств оказывают противоположное действие. Чем дольше можно откладывать прием лекарств, тем более бдительным и отзывчивым будет ребенок. Мать уже знает об этом, и она видит, что нас с ней объединяет общая забота о ребенке. Я надеюсь, она также видит, что я готов ответить на любые другие вопросы, которые могут возникнуть у нее по поводу схваток и родов. Я хочу, чтобы она знала, что я разделяю ее опасения и по поводу обезболивания, и я призываю обоих будущих родителей освоить техники расслабления, ритмичного дыхания, концентрации внимания и прикосновений, которым они научатся на занятиях по подготовке к родам.

Здесь может помочь будущий отец. Он может поработать с женой, чтобы освоить техники, предлагаемые на занятиях по родовспоможению, для того чтобы справиться с болями и отсрочить прием лекарств. Отцу, возможно, придется помочь матери проявить твердость в отказе от предлагаемых лекарств. Хорошо документированные исследования показывают, что присутствие кого-то, кто может активно поддерживать мать во время схваток и родоразрешения, например доулы, может сократить время родов и помочь женщине отложить прием лекарств или избежать такового, что является одной из главных целей занятий по родовспоможению.

Объясняя это, я стараюсь прислушиваться к любым признакам того, что будущие родители хотят задать дополнительные вопросы. «Как кесарево сечение, если в нем возникнет необходимость, отразится на ребенке?» «Каковы последствия эпидуральной анестезии?» «Буду ли я чувствовать себя неудачницей, если мне сделают анестезию?» Обсудив со мной эти вопросы, будущие родители смогут яснее представить себе свои цели и глубину своих страхов.

Кесарево сечение часто проводится для защиты ребенка, но его последствия для младенца еще недостаточно изучены. (Исследование, проведенное организацией Childbirth Connection, ранее известной как Maternity Center Association, предполагает, что дети, рожденные путем кесарева сечения, могут подвергаться более высокому риску респираторного дистресса при рождении, но имеют меньшую вероятность получить повреждения нервов, чем те, кто родился путем естественных родов.) В прошлом за младенцами, родившимися путем кесарева сечения без родовых схваток, наблюдали в специальной палате в течение двадцати четырех часов, поскольку ожидалось, что они будут более сонными и менее способными откашливать слизь. Если это правда (данный момент не был тщательно изучен), то это можно объяснить тем, что роды действительно пробуждают ребенка для немедленной адаптации.

Лекарства, вводимые матерям во время родов и перед кесаревым сечением, проникают через плаценту и влияют на поведение ребенка в течение нескольких дней после рождения.

По моим наблюдениям, проведенным с использованием моей шкалы оценки поведения новорожденных (NBAS), при тщательном подборе лекарств для матери младенцы, рожденные путем кесарева сечения, были менее активны в течение первого дня, чем младенцы, которые родились естественно и чьи матери не принимали обезболивающих препаратов. Но указанное различие исчезало через двадцать четыре часа, и последующее развитие ребенка ничем не отличалось.

Лекарства, принимаемые во время родов с меньшей осторожностью, могут оказывать более длительное влияние на поведение младенцев. Дети, получавшие медикаменты, в последующем будут более сонными, и их труднее разбудить. Они остаются активными в течение более коротких периодов, и их реакции на раздражители также более кратковременны. Если мать осознает эти последствия, она может компенсировать их, прилагая больше усилий для того, чтобы ее новорожденный ребенок был активен, особенно во время кормления. В противном случае мать может столкнуться с трудностями во время кормления грудью, так как ребенок будет вялым. Я призываю женщин откладывать прием лекарств как можно дольше и принимать их как можно меньше. Если возникает подобная необходимость, роженица должна знать о последствиях и планировать более энергичное взаимодействие с ребенком – во время кормлений и игр – до тех пор, пока через несколько дней действие лекарств не прекратится.

Хотя рост числа кесаревых сечений за последние несколько десятилетий является национальной проблемой, иногда эта операция может существенно изменить ситуацию к лучшему. Развитие мониторинга младенцев во время родов позволяет нам теперь видеть больше тревожных сигналов, чем раньше. В результате акушеры-гинекологи часто могут вмешаться до того, как у ребенка произойдет какое-либо повреждение головного мозга. Хотя кесарево сечение не лишено рисков и тяжелее для матери физически и психологически, цель состоит в том, чтобы защитить ребенка от черепно-мозговой травмы, вызванной слишком малым количеством кислорода (гипоксия) во время напряженного периода сокращений матки и плохого поступления кислорода из плаценты. Такая операция может предотвратить некоторые случаи церебрального паралича, хотя причин этого состояния много и только около 10 процентов связаны с недостатком кислорода во время родов. Врач должен помочь родителям понять причины проведения кесарева сечения и подготовить их к чувству разочарования и неудачи. Во время дородового визита я могу призвать родителей работать над естественными родами, но в то же время не обременять себя верой в то, что для их ребенка есть только один способ появиться на свет. (Дополнительную информацию смотрите на сайтах American College of Obstetricians and Gynecologists, International Childbirth Education Association, Lamaze International, Childbirth Connection, International Association of Parents and Professionals for Safe Alternatives in Childbirth, адреса которых вы найдете в разделе «Полезные адреса и веб-сайты», а также в книге Klaus, Marshall H. and Phyllis H. Klaus. «Your Amazing Newborn» – см. раздел «Дальнейшее чтение».)

Грудь или бутылочка

Спрашивая о кормлении ребенка, я выслушиваю аргументы, которые стоят за выбором родителей. До того, как большинство женщин начали возвращаться на работу вскоре после рождения ребенка, большая часть матерей в моей практике выбирала грудное вскармливание. Я их поддерживал, и мы обсуждали подготовку к этому процессу. Но вот уже много лет мне кажется, что все больше будущих мам, которые планируют вернуться на работу через несколько месяцев, выбирают искусственное вскармливание. Конечно, встречаются практические опасения по поводу грудного вскармливания на работе, но когда я задаю дополнительные вопросы, некоторые женщины признаются, что боятся слишком привязаться к ребенку, которого придется оставить на попечение кого-то другого. Я стараюсь помочь матерям быть открытыми со мной и с самими собой, и тогда у них получается более четко определить свои цели. Моя роль их сторонника и защитника ребенка дает им возможность спокойно обдумать свое решение. Я смогу помочь им привязаться к ребенку при любом выборе.

Я настроен в пользу грудного вскармливания из-за его преимуществ для здоровья ребенка (например, защита от инфекций, включая инфекции ушей и верхних дыхательных путей, и аллергия на молоко) и матери (более быстрое снижение веса после беременности, снижение заболеваемости раком молочной железы и яичников, а также диабетом) и его важности в укреплении отношений между матерью и младенцем. Но я могу помочь родителям, которые выбирают бутылочку или вынуждены к ней прибегнуть, превратить кормление в полезное времяпрепровождение. Грудное молоко обладает множеством преимуществ – оно идеально подходит для человеческого ребенка. Ни у одного младенца нет аллергии на грудное молоко (хотя в редких случаях ребенок будет реагировать на что-то съеденное матерью). Соотношение белков и сахаров в нем идеальное, а еще грудное молоко насыщено антителами, которые повышают уровень врожденного иммунитета. Младенцы получают иммунитет от матерей через плаценту, но он будет снижаться в течение следующих нескольких месяцев, если грудное молоко не будет поддерживать его на высоком уровне. Грудное вскармливание идеально и по другим причинам. Одна из них заключается в том, что матерям нравится близость с ребенком в момент кормления.

В грудном молоке идеальное соотношение белков и сахаров, а еще оно насыщено антителами, которые повышают уровень врожденного иммунитета.

Во время встречи я напоминаю женщинам, которые планируют кормить грудью, что вначале это может быть больно. Сосательный рефлекс у ребенка может быть удивительно сильным. Матери рассказывают мне, что первое время их грудь болит. Считается, что спазмы возникают из-за расширения молочных протоков. Я заверяю будущих мам, что после нескольких кормлений спазмы прекратятся и в результате они будут получать удовольствие от процесса.

Существуют противоречивые мнения о том, могут ли будущие мамы заранее подготовить свои соски. Будущим мамам не мешало бы купить хорошую книгу о грудном вскармливании (см. Хаггинс Кэтлин. Спутник кормящей матери. От беременности до отлучения в разделе «Дальнейшее чтение» и La Leche League International в разделе «Полезные адреса и веб-сайты»), а также проконсультироваться со своим врачом. Основываясь на своем собственном многолетнем опыте помощи матерям, я могу сказать, что у светлокожих женщин соски чаще болят и трескаются, если они заранее не укрепят их. Для этого женщине следует осторожно массировать соски между пальцами два раза в день, предварительно вымыв руки и грудь с мылом. Со временем можно тереть немного сильнее, но не доводя до боли. Лучше предотвратить появление трещин на сосках, чем потом их лечить. (Примечание: Некоторые эксперты предостерегают от стимуляции сосков у матерей, подверженных риску преждевременных родов, поскольку теоретически это может вызвать сокращения матки. Прежде чем пробовать этот метод будущей матери следует проконсультироваться со своим акушером-гинекологом.)

Хотя я понимаю озабоченность работающих женщин трудностями грудного вскармливания при возвращении на работу, все же советую им подумать об этом варианте, а не отвергать его сразу. Мы можем обсудить возможность сцеживания грудного молока во время работы, и, после того как ребенку исполнится четыре-шесть недель, отец (или другой воспитатель) сможет использовать бутылочку с материнским молоком для дополнительного кормления. Таким образом, у отца может быть возможность участвовать в уходе за малышом, а мать, вернувшись домой после тяжелого рабочего дня, сможет приложить ребенка к груди – и снова быть с ним рядом. Мы также можем обсудить страх разлуки, который сопровождает привязанность к ребенку. Таким образом, мы с родителями устанавливаем более тесные отношения. Они видят, что я хочу поддержать их выбор и их чувства к новорожденному.

Матери, которая хочет кормить грудью, я могу предложить другие практические рекомендации, например, быть готовой подождать несколько дней после родов, пока у нее появится молоко, и сначала кормить короткими периодами, чтобы помочь соскам затвердеть. Между тем я надеюсь, что во время этого первого визита женщина выскажет любые опасения по поводу своей способности кормить, а также ухаживать за ребенком во всех областях. Обсуждая кормление сейчас, мы облегчаем совместное решение проблем, которые могут возникнуть позже.