Развитие сенсорного интеллекта у ребенка. Как помочь детям с аутизмом, СДВГ, ЗПРР справиться с нарушением сенсорной обработки

Дети, усыновленные на родине, подвергаются меньшему риску благодаря таким факторам, как более широкий доступ к дородовому уходу и лучшие условия жизни в групповых домах и приемных семьях. Независимо от того, где произошло усыновление (за границей или внутри страны), большинство этих детей хорошо приспосабливаются к своим новым стимулирующим домам, особенно с помощью приемных родителей, которые учатся читать поведение ребенка и развивают свои сенсорные способности.

Травма и посттравматическое стрессовое расстройство

У детей, подростков и взрослых, переживших травму, – повышенный риск расстройства сенсорной обработки[21]. Сенсорные проблемы могут усиливаться из-за травм, связанных с физическим, сексуальным или эмоциональным насилием, опытом жертвы или свидетеля насильственного преступления, беженца или буллинга. Травматические переживания обычно закодированы в чувствах и ощущениях, а не в повествовательных историях. Пережившие травму чаще всего гиперчувствительны к зрительным образам, звукам, запахам или другим сенсорным триггерам. Такие люди демонстрируют рефлекторные реакции, которые плохо регулируются сознанием (или вообще не регулируются). Ребенок, подросток или взрослый может сильно реагировать на определенный цвет, запах, звук или прикосновение, поскольку это пробуждает старую болезненную травму. Если разбередить психологическую травму, человек приходит в крайнее волнение, закатывает скандал или разражается гневной тирадой. Он спасается бегством или отключается и замыкается в себе, пытаясь справиться со своим эмоциональным дистрессом.

Тяжелые металлы

Необнаруженное отравление тяжелыми металлами способно вызывать сенсорные трудности, а также множество других неврологических проблем. Последствия, в зависимости от его степени, могут быть очень серьезными. Отравление иногда протекает без явных симптомов, поэтому клинические анализы крови так же важны, как и осведомленность о рисках. Дети, живущие в старых домах, могут поедать кусочки краски, содержащей свинец. Свинец может быть в переносимой по воздуху пыли от расслаивающейся краски, грязи, игрушках и мебели, фарфоровых или керамических изделиях, материалах, используемых в религиозных обрядах и этнических народных лекарственных средствах, виниловых мини-жалюзи, сделанных в Азии или Мексике. Еще один распространенный источник – вода, поступающая по трубам со свинцовой футеровкой. Есть риск интоксикации и тогда, когда вы заняты ремонтом старого дома. Или когда кто-то рядом работает с витражами, чинит или меняет автомобильные аккумуляторы.

Устранить такие опасности можно, но это сложный, а иногда и довольно дорогостоящий процесс. Если вы подозреваете, что у ребенка свинцовое отравление, попросите врача сделать простой анализ крови. В хозяйственном магазине можно приобрести недорогой комплект для тестирования свинца, чтобы проверить поверхности, например ванну. Ваш государственный или местный отдел здравоохранения может проверить воду или дом. В любом случае для приготовления пищи или напитков следует использовать только холодную водопроводную воду, поскольку теплая вода может высвобождать свинец из труб.

Отравление ртутью чаще всего встречается у людей, употребляющих большое количество зараженной рыбы, или тех, кто подвергся воздействию ртути из рыбы, находясь в материнской утробе. Некоторые виды рыб более подвержены заражению, чем другие, как вы узнаете из главы 12. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) предупреждает, что почти вся рыба и моллюски содержат следы ртути, так что неплохо быть в курсе их рекомендаций.

Долгие годы ученые спорили о безопасности стоматологических пломб из амальгамы. Однако на веб-сайте санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментов говорится, что «амальгамовые пломбы содержат ртуть, способную оказывать нейротоксическое воздействие на нервную систему детей и развивающегося плода. При помещении в зуб или удалении из зуба пломбы из амальгамы выделяют пары ртути. Пары ртути также выделяются во время жевания». Многие стоматологи продолжают настаивать на том, что амальгамовые пломбы безопасны. Поговорите со стоматологом, если у вас есть опасения по поводу содержания ртути в пломбах ребенка.

ПОЛЕМИКА ВОКРУГ РТУТИ В ВАКЦИНАХ

Согласно стандартному графику прививок, действовавшему до 1999 года, дети получали ртуть в составе консерванта под названием тиомерсал. В совокупности она превышала количество, которое некоторые эксперты считают безопасным[22]. Однако с 1999 года производители для рынка США либо исключили тиомерсал из большинства нерасфасованных вакцин, либо изменили их состав. В США, как и в России, можно найти версии вакцин без тиомерсала, которые рекомендуются для детей в возрасте до шести лет, и некоторые из тех, что рекомендуются для детей старшего возраста. (Обратите внимание на то, что вакцины против гриппа обычно содержат следовые количества тиомерсала.) Позиция FDA по состоянию на 2017 год такова: «Надежный массив рецензируемых научных исследований, проведенных в США и других странах, подтверждает безопасность вакцин, содержащих тиомерсал».

Консерванты (такие как тиомерсал, фенол и 2-феноксиэтанол) используются в вакцинах для уничтожения бактерий и грибков, которые могут размножаться после того, как бутылка с вакциной покинет завод-изготовитель. Некоторые призывают к большей доступности однодозовых вакцин, чтобы снизить любой потенциальный риск, связанный с консервантами. Если вы обеспокоены тем, что ребенку больше шести лет и ему рекомендуется многодозовая вакцина или вакцина против гриппа, то можете поинтересоваться у врача наличием однодозовых ампул.

Следует избегать вакцинации ребенка, если он болен или выздоравливает после болезни, даже легкой простуды. Желательно дать ему возможность полностью выздороветь, даже если это означает отсрочку вакцинации на несколько дней. Вам не нужно делать ребенку больше прививок за одно посещение, чем предлагает стандартный график, лишь потому, что это удобно. Некоторые педиатры предлагают немного изменить стандартный график, рекомендуемый Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC): делать все необходимые прививки, но избегать постановки нескольких вакцин в один и тот же день, а разбивать их на более длительный период времени. Обратная сторона подобного подхода – больший риск заражения из-за задержки вакцинации и неудобство многочисленных походов к врачу. Если вы хотите прибегнуть к альтернативному графику вакцинации, мы настоятельно рекомендуем реалистично относиться к обязательствам, которых требует это решение, и действовать соответственно. Некоторые родители решают сдать анализ на титр антител, чтобы определить, сохранился ли у ребенка иммунитет от предыдущей вакцины, прежде чем делать повторную прививку (вторая доза вакцины служит для обеспечения иммунитета у небольшого процента людей, получивших вакцину, но не выработавших его). Несмотря на то что школьная система и врачи часто не признают результаты теста на антитела в качестве «доказательства» иммунитета, тест может уменьшить ваши опасения в том случае, если вы немного отложите повторную прививку, чтобы избежать перегрузки детского организма, делая более одной прививки за один прием.

Если вас беспокоит безопасность вакцин, мы предлагаем посетить веб-сайт CDC, а также поискать другие источники информации, чтобы разобраться в том, как работает иммунитет у отдельных лиц и групп населения. Это поможет понять риски для вашего ребенка и общества в целом, если вы откладываете вакцинацию или вообще не делаете прививки от конкретных болезней. Теория коллективного иммунитета гласит, что чем больше членов группы не привиты от определенного заболевания, тем выше вероятность того, что группа переживет эпидемию этого заболевания. Мы видели, что ликвидация программ вакцинации против полиомиелита в Африке привела к вспышкам полиомиелита в десяти африканских странах и параличу 200 детей. В мире, где путешествовать становится проще, чем когда-либо прежде, мы все должны осознавать возможность вспышек опасных заболеваний.

Какими бы ни были ваши конкретные опасения по поводу прививок, обсудите их со своим педиатром и проведите исследование, прежде чем принять решение не вводить рекомендуемую вакцину или изменить стандартный рекомендуемый график вакцинации. Давайте заботиться друг о друге и обо всех наших детях.

Сопутствующие заболевания

Расстройство сенсорной обработки встречается самостоятельно, но часто возникает и на фоне других заболеваний. Симптомы, накладываясь друг на друга, могут сбивать с толку. Иногда почти невозможно отличить расстройство сенсорной обработки от других состояний, которые мы будем обсуждать. Помните, что многие детские диагнозы (например, СДВГ и вызывающее оппозиционное расстройство) основаны на субъективной оценке симптоматического поведения, а не на результатах медицинских тестов (например, анализе крови).

Если вы подозреваете, что у ребенка сенсорные трудности (особенно если специалисты диагностировали у него РСО), сначала устраните сенсорные проблемы, а затем посмотрите, какие симптомы сохранились. Тревожность ребенка может исчезнуть, если он начнет чувствовать себя в большей безопасности среди ежедневного шквала сенсорной информации. Импульсивное, опасное поведение может прекратиться, как только ребенок получит достаточно «тяжелой работы» (проприоцепции) и движения – и научится самостоятельно регулировать нервную систему, чтобы не впадать во взвинченное состояние. Если же вы облегчите дискомфорт ребенка, связанный с сенсорными проблемами, а он все равно продолжает испытывать тревогу, депрессию, проявляет ригидность и так далее, то можете проконсультироваться с нейропсихологом или детским психиатром. При постановке официального диагноза врач может прописать лекарства и порекомендовать терапию для ребенка и, возможно, для других членов вашей семьи.

Говоря о различных диагнозах, следует помнить, что патологические состояния разнообразны. Люди редко вписываются в четкие диагностические категории. Иногда невозможно провести различие между врожденным темпераментом и диагностируемым расстройством[23]. Мы кратко рассмотрим эти состояния и связанные с ними сенсорные нарушения. Веб-сайты и организации, предоставляющие дополнительную информацию и поддержку по этим расстройствам, вы найдете на нашем ресурсе www.sensorysmarts.com.

Пищевая непереносимость

Дети с РСО, у которых также есть пищевая непереносимость, часто обнаруживают, что их сенсорные проблемы отступают, если из рациона убирают продукты, вызывающие раздражение. Возможно, продукты способствуют трудностям сенсорной обработки сами по себе. Однако проблема и в другом: дополнительная работа, которую необходимо выполнить телу, чтобы переварить эту пищу, оставляет ребенку меньше энергии для контроля сенсорной чувствительности. В главе 13 вы можете больше узнать о пищевой непереносимости и о том, как отказ от конкретных продуктов или употребление определенных добавок (например, пищеварительных ферментов) помогает детям с сенсорными проблемами.

Расстройство аутистического спектра

За несколько десятилетий рекомендации Американской психиатрической ассоциации изменились. Текущее пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), используемое клиницистами и исследователями для диагностики и классификации психических расстройств, исключило синдром Аспергера и первазивное расстройство развития. Их заменили двумя диагнозами: расстройство аутистического спектра и социально-прагматическое коммуникативное расстройство. Были споры, но в конечном счете РСО не было включено в качестве отдельного состояния. Однако к диагностическим критериям расстройства аутистического спектра были добавлены следующие: гипер- или гипочувствительность к сенсорным входным сигналам окружающей среды или необычные сенсорные предпочтения (например, кажущееся безразличие к боли и температуре, отрицательная ответная реакция на определенные звуки или текстуры, избыточное обнюхивание или ощупывание предметов, увлеченное наблюдение за тем, как что-то светится или движется).

Есть споры и по поводу связи между расстройством аутистического спектра и расстройством сенсорной обработки. Мы самым решительным образом подчеркиваем следующее: если даже у ребенка есть сенсорные проблемы (пусть даже весьма серьезные), он не обязательно подпадает под критерии возможного диагноза «аутизм». Ребенок с РСО может вообще не страдать дефицитом социального общения.

Многие из поведенческих, медицинских и пищевых вмешательств, часто используемых для помощи ребенку с аутизмом, совсем не обязательно подходят для ребенка с сенсорными трудностями, не страдающего аутизмом (кроме тех, которые нацелены на решение общих сенсорных нарушений). Исследования показывают, что у подавляющего большинства людей с аутизмом есть РСО. Причем чаще всего страдают слух, осязание и зрение. Больше узнать о сенсорных проблемах и аутизме вы сможете в главе 9.

Чтобы диагностировать у человека расстройство аутистического спектра, он должен демонстрировать:

Хронические дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в разных контекстах. Вот их проявления:

• Дефициты в социально-эмоциональной отзывчивости. Они варьируются от неумения вести обычную беседу до ограниченной способности делиться интересами, эмоциями или чувствами.

• Дефициты в невербальном коммуникативном поведении, используемом для социального взаимодействия. Могут быть сложности в вербальной и невербальной коммуникации или отклонения в зрительном контакте и языке тела.

• Дефициты в развитии, поддержании и понимании отношений между людьми. Могут проявляться в неуместном для различных ситуаций поведении. Или в полном отсутствии интереса к сверстникам.

Ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересы или занятия. Проявляются как минимум двумя из этих способов:

• Повторяющиеся моторные движения, в том числе с использованием объектов или речи (например, выстраивание предметов в ряд, повторение слов, услышанных в чужой речи).

• Упорное стремление к одинаковости, отсутствие гибкости в повседневных действиях. Или устойчивые модели вербального или невербального поведения (например, чрезвычайно сильный стресс при небольших изменениях, трудности с адаптацией, жесткие шаблоны мышления).

• Очень ограниченные интересы и высокая степень зацикленности, ненормальные по своей интенсивности или тому, на что они направлены. Например, сильная привязанность или увлеченность необычными предметами, чрезмерно ограниченный или настойчивый интерес к чему-либо.

• Гипер- или гипочувствительность к сенсорным входным сигналам окружающей среды или необычные сенсорные предпочтения. Например, кажущееся безразличие к боли или температуре, отрицательная ответная реакция на определенные звуки или текстуры, избыточное обнюхивание или ощупывание предметов, увлеченное наблюдение за тем, как что-то светится или движется.

В DSM-5 утверждается, что для применения диагноза симптомы должны присутствовать на ранних стадиях развития. Однако там же указано, что они могут не проявляться в полной мере до тех пор, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности человека. Симптомы могут быть замаскированы выученными в более зрелом возрасте стратегиями.

Более того, эти симптомы должны значительно (клинически) ухудшать функционирование в социальной, трудовой или других важных актуальных областях жизнедеятельности.

В DSM-5 отмечается, что людям с ранее установленным диагнозом аутистического расстройства, синдрома Аспергера или первазивного расстройства развития без дополнительных уточнений теперь следует ставить диагноз «расстройство аутистического спектра». Если у людей значительный дефицит в социальной коммуникации, но симптомы не соответствуют критериям аутизма, следует обследовать их на предмет социально-прагматического коммуникативного расстройства. Синдром Аспергера в DSM-5 был упразднен в качестве официального диагноза, но его по-прежнему используют для описания людей со средними (или выше среднего) когнитивными и языковыми навыками, а также с социальными трудностями, сенсорными нарушениями и другими особенностями.

У многих людей, особенно у детей младшего возраста, в разной степени проявляются многие из этих «аутичных» симптомов. Именно эту степень и необходимо учитывать. Ваш ребенок может проходить, например, через период одержимости автомобилями или географией. Потребуется некоторое терпение и творческий подход, чтобы заставить его думать и говорить о чем-то другом, но этого часто можно ожидать от ребенка, который узнает о чем-то новом и захватывающем. Ваш ребенок может настаивать на том, чтобы каждое утро есть одни и те же хлопья для завтрака, избегать зрительного контакта или любить выстраивать игрушки в ряд. Однако подобные модели поведения необязательно сигнализируют об аутизме. Они могут быть связаны с трудностями сенсорной обработки. Постарайтесь сообщить о своих опасениях по поводу аутизма педиатру и получить всестороннюю оценку от квалифицированных специалистов.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – СДВГ (ранее известный как синдром дефицита внимания, или СДВ) – стал уже привычным термином. В некотором смысле это хорошо. Родители, учителя и члены семьи могут вовремя заметить у ребенка проблемы с концентрацией внимания, импульсивность и гиперактивность и работать над этим. Однако у ребенка, демонстрирующего симптомы СДВГ, на самом деле могут происходить совершенно иные процессы. Например, расстройство сенсорной обработки. Это часто приводит к путанице, неверному диагнозу и, возможно, ненужному лечению.

Суть состоит в следующем. Расстройства внимания описывают модели поведения, а подобные модели могут быть вызваны множеством причин. Детский и подростковый психиатр Ларри Сильвер, автор книги Misunderstood Child («Непонятый ребенок»), утверждает, что СДВГ – на самом деле наименее распространенная причина гиперактивности, невнимательности, рассеянности и импульсивности. Сильвер перечисляет основные причины – тревога, за которой следуют депрессия, неспособность к обучению и расстройство сенсорной обработки[24].

СДВГ – неврологическое состояние, которое обычно считается результатом химического дисбаланса в головном мозге. Лекарства, такие как риталин, фокалин и аддералл, назначают с намерением устранить этот дисбаланс. Но важно знать: у любого человека, принимающего стимулирующие препараты, есть изменения в поведении. Следовательно, положительная реакция на лекарство (например, повышенная концентрация внимания) сама по себе не является подтверждением диагноза.

Диагностика дефицита внимания

Проблемы с вниманием обычно становятся все более очевидными, когда ребенок идет в школу. С каждым учебным годом возрастают требования к концентрации внимания и сохранению сосредоточенности в течение длительного времени. Доктор Джудит Рапопорт и Дебора Исмонд отмечают, что нарушение обучаемости, задержка умственного развития или даже несоответствие между способностями учащегося и академическими требованиями могут вызывать беспокойное поведение в классе, очень похожее на СДВГ[25].

Сенсорные проблемы выливаются в те же самые характерные симптомы СДВГ, включая следующие:

Невнимательность

• Не обращает внимания на детали и допускает ошибки из-за невнимательности.

• Может избегать или не любить задачи, требующие длительного внимания.

• Слушает с отсутствующим видом.

• Не выполняет инструкции и не заканчивает школьное задание, работу по дому или иные обязанности – не потому, что отказывается или не понимает.

• Испытывает трудности с организацией действий и задач, часто забывчив.

• Часто теряет вещи, такие как игрушки и школьные принадлежности.

• Легко отвлекается на противоречивые стимулы.

Гиперактивность и импульсивность

• Всегда в движении.

• Ерзает, вертится или встает, если необходимо сидеть на одном месте.

• Чрезмерно болтлив.

• Не способен дождаться своей очереди, прерывает других или вмешивается в то, что делают другие.

• Не может спокойно участвовать в развлекательных мероприятиях.

• Выпаливает ответ на середине вопроса.

• В младшем возрасте часто бегает или прыгает в ситуациях, когда это неуместно; в подростковом возрасте может быть беспокойным.

Официальные критерии DSM-5 для СДВГ: несколько симптомов невнимательности и импульсивности должны проявиться до двенадцати лет, наблюдаться как минимум шесть месяцев, мешать функционированию и возникать как минимум в двух различных ситуациях (например, в школе и дома).

Если же ребенок невнимателен и беспокоен только в школе – причина, вероятно, не в СДВГ.

Очень сложно отличить СДВГ от расстройства сенсорной обработки. Многие симптомы идентичны, а у ребенка могут присутствовать и те и другие. Ребенку ужасно трудно сосредоточиться на том, что говорит учитель, если у него проблемы с обработкой слуховой информации. Он отвлекается на другие зрительные образы или не может перестать думать о том, насколько неудобна его одежда. Если ребенок бегает кругами, натыкаясь на предметы и врезаясь в одноклассников, то это, возможно, ребенок с РСО, который ищет проприоцептивную и вестибулярную информацию, чтобы успокоить нервную систему.

Сохраняйте здравомыслие и держите себя в руках, если учитель вашего ребенка (или родственники, или сосед) предполагает у него СДВГ и рекомендует лечить. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и назначить лечение. Тем не менее все эти люди, дающие советы, могут замечать реальные и очень проблематичные модели поведения. Учитель ребенка, зная о его поведении в школе, играет решающую роль.

Помните, что симптомы должны проявляться в двух или более условиях. Если вам рекомендуют лекарства от СДВГ, подумайте дважды. Принимал ли во внимание этот врач или другое лицо возможность того, что поведение ребенка отклоняется всего лишь в пределах нормы для его возраста? Даже если речь идет о трудностях с сенсорной обработкой, тревожности, депрессии, нарушениями обучаемости.

Лекарства могут иметь серьезные побочные эффекты и оказаться ненужными и неэффективными. Помните, что некоторым детям с правильно поставленным диагнозом СДВГ очень помогает сочетание лекарств и поведенческих вмешательств (лекарства сами по себе проблемы не решают).

Оппозиционно вызывающее расстройство

У ребенка может быть диагностировано оппозиционно вызывающее расстройство (ОВР), если он в течение как минимум шести месяцев демонстрирует дерзкий и мстительный характер. В том числе – легко теряет самообладание и раздражается, часто вступает в споры, злится или обижается; спорит с авторитетными фигурами; отказывается от соблюдения правил; намеренно раздражает других; обвиняет других в ошибках или проступках. Тяжесть расстройства определяется количеством ситуаций, в которых наблюдается подобное поведение. При легком ОВР симптомы ограничиваются лишь одной окружающей обстановкой (например, школой, домом, работой, общением со сверстниками). Средняя степень: симптомы проявляются как минимум в двух ситуациях. При тяжелой степени – симптомы присутствуют в трех или более ситуациях.

Как и СДВГ, симптомы ОВР могут накладываться на поведение, вызванное сенсорными проблемами. Некоторые дети реагируют на сенсорную перегрузку тем, что начинают спорить, пытаются доминировать или легко раздражаются.

Одна мама сообщила: «В какой-то момент моему сыну поставили диагноз ОВР, но как только мы взяли под контроль его сенсорные проблемы, он больше не соответствовал этим критериям. Кроме того, благодаря терапии расстройства сенсорной обработки его внимание улучшилось, поэтому СДВГ перешел из тяжелой стадии в легкую».

Имейте в виду: диагноз ОВР крайне редко встречается самостоятельно. У 40 % детей с диагнозом СДВГ обнаруживают и ОВР. От пятнадцати до 20 % детей с ОВР также страдают от тревожности или депрессии[26].

Депрессия и тревожность

У многих детей с сенсорными нарушениями тяжелый характер. Они всегда напряжены и насторожены, замкнуты, апатичны или просто грустны. Жизнь с РСО – это не легкая прогулка. Если ребенок страшно устал от того, что отличается от всех своих друзей и не может провести беззаботный день на игровой площадке или пообщаться с друзьями после школы, как вы можете определить, находится ли он в клинической депрессии или просто расстроен? Если ребенок постоянно боится неожиданных прикосновений или потери равновесия, как вы можете решить: это тревожное расстройство или еще один симптом расстройства сенсорной обработки? Если он настаивает на том, чтобы делать что-то определенным образом, то пытается ли получить хотя бы немного контроля над своим миром или страдает обсессивно-компульсивным расстройством? Это не имеет значения. Вашему ребенку нужна помощь.