скачать книгу бесплатно
– Я бы не стала, – медленно произнося слова, оцениваю, насколько буду услышана в этот раз.
– Я понял, – отвечает он, но мне так совсем не кажется. – Хуже не будет точно.
– Видите ли, – продолжаю разговаривать я сама с собой, – Вы должны понять, что пока желудок не подшит, у собаки постоянно будут рецидивы ОРЖ. Это может закончиться летально.
Мы и в этот-то раз еле успели!
– Я понял, – снова отвечает он. – Так я подаю ему этот препарат?
Господи, мужик, да ты можешь давать своей собаке хоть говно куриное, но какого ху… дожника тогда ты тратишь моё время своими дурацкими вопросами? Прям демонстрация того, как человек слышит только то, что хочет, даже когда ему говорят прямо противоположное!
– Я не знаю, – сдаюсь и капитулирую, криво-косо запихивая инструкцию в коробку с препаратом.
Когда ты, наконец, согласишься на гастропексию, чувствую, наши хирурги откажутся оперировать. Ибо это вынос мозга ещё на стадии «здравствуйте».
Глава 11. Лишай
Жизнь – это игра. Играй, но не заигрывайся.
«Немцы – они молодцы, у них всё чётко: никакой дружбы на работе. Они даже на вечеринках не встречаются – не положено. Абсолютное разграничение рабочей и личной жизни…» – так я размышляю над своим положением в коллективе.
Я меняла клиники одну за другой, – откуда-то уходила сама, откуда-то выгоняли с диагнозом «слишком умная», и в итоге осталась без работы. Плюнула, ушла в неквалифицированный труд, старательно пыталась забыть дозы препаратов и названия болезней, запихнув диплом куда подальше. Долги росли.
У меня был пакет сушёных яблок, заныченный с прошлого года в дальнем углу шкафа – их и ела. Потом яблоки закончились, и я пошла «сдаваться», сжимая в руке своё немногословное резюме.
Остаться оказалось несложно: коллектив был похож на одну большую семью. Вначале. Кроме того, место оказалось полным профессиональных открытий, и даже противоестественные для человеческого существования ночные дежурства дали неповторимый клинический опыт работы в экстремальных ситуациях за счёт смен с более опытными коллегами. Я мало что умела, когда только пришла, и куча теории в голове превышала практические навыки, – это несоответствие заставляло бесконечно давать советы, которые всех бесили. Меня бы тоже выбесило такое, но молчать было выше всяких сил. Я смогла умять своё самолюбие, только осознав, что клиника стала ведущей задолго до моего прихода и, уж конечно, без моего активного участия. Как они меня вытерпели – остаётся загадкой.
Теперь всё изменилось. Многие ушли.
…Сижу на балконе, и рядом стоит Ирка, которая курит. Помимо бесспорных общечеловеческих качеств в виде спокойствия, бесконфликтности и дружелюбия, она как-то умудряется одинаково мирно общаться со всеми, что совершенно для меня непостижимо. Блюсти врачебную этику – ещё куда ни шло, но общаться с тем, кто не нравится… Вот ей, похоже, нравятся все.
Вид жёлтых листьев, щедро устилающих дворик клиники, как-то незаметно и быстро сменился на низкие сугробы, которые под влиянием капризного климата вскоре превратятся в лужи, а те в свою очередь покроет ледок, рождающий гололедицу. Серую картинку будут разбавлять кратковременные снегопадики. Первый снег, как явление двухмесячной давности, я проспала.
– Так почему ты не идёшь? – спрашивает Ира между затяжками и выпуская дым так, чтобы он не попадал на меня.
Речь про новогодний корпоратив. Причём ответ она знает. На балконе обычно говорится то, что дальше него никуда не выносится, и всё же я отвечаю крайне расплывчато. Отшучиваюсь:
– Напьюсь ещё. Драться полезу…
– Смотри, заставят в Новый год дежурить, – предрекает Ира то очевидное, что и случится согласно правилу: кто не бухает, тот и работает.
В прошлом году во время дежурства был пипец – ломились пьяные, обдолбанные и неадекватные, причём без животных.
– Юрьевна, а скажи ещё: почему ты ушла из предыдущей клиники? – Ира часто задаёт неудобные вопросы, и это один из них.
– Ну… – говорю, запнувшись на слове. – Не ушла, а выперли в один день. Сказала, не подумав.
– Что сказала-то? – ей бы следователем работать, а не стоматологом. Впрочем, совмещение этих двух специальностей ускоряло бы дознание в разы.
– Сказала: «Господи, пускай врачи будут умнее своих ассистентов!» – цитирую я ту фатальную фразу. И добавляю сконфуженно: – Сгоряча ляпнула. Сама виновата. – И, оправдываясь: – Не, ну а чо они собаку с эпилепсией – и усыплять?
– Ты тогда ассистентом работала, да? – усмехается Ира, туша бычок в трёхлитровой банке с водой, которая стоит на полу балкона.
Помалкиваю. Сложно не догадаться, так-то…
На препараты от эпилепсии тоже нужно разрешение, а у нас его нет. Вот бы у нас был этот доступ! А то запарило уже эпилептикам корвалол с водой ректально вливать.
Сегодня приток пациентов растёт с утра: едва успеваем расхватывать.
…Кане-корсо, шесть лет, предварительный диагноз: лимфома. Не обнадёживаю, молча беру цитологию из лимфоузлов.
…Собачка ши-тцу, ударилась животом об крыльцо – абсцесс. Пока я думаю: сделать УЗИ абсцесса или сразу проколоть, он случайно вскрывается на столе сам, – видимо, у моего Ангела закончилось терпение! Вечно я перестраховываюсь.
Промываю полость абсцесса, и тут собаке заметно плохеет: она начинает тяжело дышать, изо рта вываливается синий язык. УЗИ сердца ей не помешало бы!
– Отпуска-а-а-айте! Срочно отпускайте! – ору владельцам.
Отпускают. Даём собаке отдышаться. Кислород – в морду. Собака минут десять приходит в себя, лёжа пластом на столе. Бли-и-и-ин… На такой банальнейшей процедуре чуть не потеряли собаку! Схожу-ка и я, хлебну корвалолу. Орально.
…Умирающий йорк, шестнадцать лет, предварительный диагноз: опухоль поджелудочной железы. Глюкоза в крови запредельно низкая. Собака в гипогликемической коме.
– Не надо ничего делать, – сквозь слёзы говорит хозяйка. – Пусть сам умрёт.
Я всё же делаю: глюкозу в вену, и ещё препарат, чтобы она подержалась на этом уровне как можно дольше. Авось, проживёт ещё недельку в нормальном состоянии. Терапия отчаяния. Можно было бы, конечно, дообследовать, взять биопсию, но всё упирается в желание владельцев, их финансы и прогноз. Какой толк от диагноза, если лечения всё равно нет?
Йорки – это самая больная порода. Тут уж заводчики постарались на славу: наскрещивали кто во что горазд так, что ни один из приходящих йорков не похож на предыдущего. Бог, вон, не парится. Если кому-то жить надоело – прибирает к рукам и всё. А мы тут вытягиваем… за шкирятники.
Такая глюкоза может быть ещё при болезни Аддисона – гормональном и тоже, кстати врождённом заболевании – и при болезнях печени. Помнится, однажды вакцинация спровоцировала Аддисонов криз у щенка йорка – я чуть голову не сломала, разглядывая анализы крови, взятые экстренно. Щенок быстро впал в шок, сердце ушло в брадикардию[59 - Брадикардия – снижение частоты сердечных сокращений.], глюкоза рухнула, и единственное, за что удалось зацепиться – это нарушение соотношения натрия и калия, что происходит достаточно часто при этом заболевании. Часто, но не всегда. Капельнички с нужными препаратами быстро вернули щенка к жизни, но напугал он меня тогда знатно.
Щенок йоркширского терьера.
Эндокринных болячек стало много, но они маскируются под что-то такое, невнятное, чёрт ногу сломит, – и не всегда хватает опыта и знаний, чтоб разобраться. Чаще всего у рядовых врачей такое звучит как: «Эт что-то гормональное». За грамотной работой эндокринолога мне довелось наблюдать лишь однажды, – и это было тем ещё откровением!
Поступила собака со спутанным сознанием, потерей аппетита, нарушением равновесия и координации при ходьбе. Возраст шесть лет. Подозревали печёночную энцефалопатию[60 - Печёночная энцефалопатия – патологическое состояние нервной системы, вызванное токсикозом в результате печёночной недостаточности.] – она бывает при портокавальных шунтах[61 - Портокавальный шунт – аномальный сосуд, несущий кровь в обход печени.] – и нервные расстройства, связанные с головой, – невролог обнаружил признаки поражения мозга, рекомендовал МРТ.
Печёночная энцефалопатия – это токсикоз и повреждение тканей мозга аммиаком, а, точнее, его ионом – аммонием, – который в норме должен обезвреживаться печенью. В норме ферменты печени делают из них безопасную мочевину, которая затем выводится почками. Если печень сильно повреждена или с аномалиями типа портокавальных шунтов, то безопасная мочевина не образуется, и аммоний отравляет мозг, вызывая нервную симптоматику, примерно как у этой собаки. Нужно было дифференцировать. Взяли кровь.
При обзорном УЗИ печень была уменьшена, но особенно удивили микроскопическим размером надпочечники, – это и стало первой подсказкой. Если уметь узить надпочечники, конечно. Вторую подсказку дали анализы крови, которые показали низкий натрий, высокий калий, удивительное отсутствие стрессовой лейкограммы[62 - Для стрессовой лейкограммы характерна нейтрофилия с преобладанием сегментоядерных форм, лимфопения и эозинопения. У собак возможен моноцитоз.], снижение холестерина, повышение глобулинов, фосфора и мочевины. Таким образом, печёночная энцефалопатия по анализам крови не подтвердилась, зато заподозрилась болезнь Аддисона, он же гипоадренокортицизм.
Для подтверждения взяли двукратно кровь для измерения базального кортизола до и после внутривенного введения адренокортикотропного гормона, – на языке умных эндокринологов это так и называется: проба с АКТГ. Стали ждать результатов.
Нарушения, свойственные для низкого натрия показало и ЭКГ сердца: низкие зубцы «р» и высокие «Т».
Если уметь расшифровывать ЭКГ, конечно.
Нервные расстройства у собаки были связаны не с головой, а таки с низким натрием, – кстати, его гипертонические растворы назначаются при отёке тканей, в том числе мозга, – но до этого к счастью не дошло. А готовились «коктейли» другие. Для этого действа сильно пригождаются знания химии: надо уметь феячить с концентрацией, знать процентности и миллиэквиваленты. Коррекция электролитных нарушений – это особый ветврачовый дар, который даётся вкупе с двумя недюжинными анализаторами: первым, определяющим эти самые электролиты в крови, и вторым, немаловажным, встроенным в ветврачовый мозг.
Для той собаки с эндокринным кризом именно так всё и выглядело: внутривенное вливание растворов натрия в выверенной концентрации этого самого натрия; глюконат кальция в связи с наличием нарушений на ЭКГ и глюкоза с инсулином для попытки смещения калия внутрь клеток. Ну и декс, конечно, – в строго лечебной дозе, к слову, а не абы как это заводчики на глазок назначают всем и каждому. Концентрацию натрия в капельнице пришлось корректировать – анализы крови в помощь, каждые четыре часа. Инсулин с глюкозой никаких сподвижек не дал, что также стало неким подтверждением правильности догадок.
Через день пришли результаты пробы с АКТГ: Аддисон подтвердился. Собаке доназначили для пожизненного два гормональных препарата, компенсирующих работу атрофированных надпочечников, и на этом история благополучно завершилась.
У нас бы она завершилась на стадии: «Ой, а чо так дорого анализ крови? Не, давайте не надо.»
А бывает ещё вторичный гипоадренокортицизм, связанный не с надпочечниками, а с нарушением работы гипофиза; или обратное состояние: гиперадренокортицизм, ага. Но об этом как-нибудь в другой раз.
…Девчонки принимают йорка, девочку. Беременность одним крупным щенком, который погиб внутриутробно. Сама не разродилась.
– На УЗИ увидели два, – расстроенно говорит хозяйка собаки.
Ну да, ну да, что и требовалось доказать. Насмотрят, бывалоча, восемь щенков на УЗИ, а после кесарева выносят семерых, и владельцы думают, что врач одного щенка себе прикарманил.
Врачи прям спят и видят, как бы себе новорождённого йорка стырить… Даром не надо! Нет уж, только рентген, согласно алгоритму.
Собака уходит на операцию.
…Таксы – следующие по списку среди наиболее часто болеющих пород. Следующий пациент – как раз почесушная такса.
– Да быть не может! – спорит её владелец, представительный крупный мужчина. – Такса – самая здоровая из собак!
– Угу, – делаю тупым лезвием соскоб и размазываю его на стекле.
«Что вы здесь в клинике тогда позабыли?»
И пока я так думаю, мимо нас проходит женщина с полупарализованной таксой на руках. Молча указываю на них и иду к микроскопу.
– Ого! – только и удивляется мужчина.
Ничего шевелящегося в соскобе не обнаруживается, крашу мазки из ушей и с наслаждением рассматриваю фиолетовых «матрёшек», на которых так похожи грибки Малассезии. Почесологи говорят про них ещё: «Гномик наследил».
Уши – прекрасный показатель наличия аллергии. Чуть что – сразу краснеют и воспаляются. Если причина аллергии не обнаружена, то отит можно лечить долго и безрезультатно.
– Сыр даёте, да? – как завзятый сыщик спрашиваю я, не отрываясь от микроскопа, будто именно его наковыряла сейчас ватной палочкой.
– Да-а-а, – вытягивает шею владелец таксы.
Впадаю в пространственную лекцию про причины отитов, среди которых аллергия лидирует. Назначаю диету и обработки. Отпускаю их.
Наша новенькая админка Света – миниатюрная девочка с мелкими светлыми кучеряшками на голове, делающими её похожей на одуванчик – встревоженно говорит, сжимая в руке телефон:
– Там питбуля соседи отравили. Сказала им приезжать.
Она чрезвычайно наивна – всему верит на слово.
Пока телефон звонит, Света бежит к нам, чтобы параллельно разговору тут же всё переспрашивать. И сегодня она сделала мой день, когда позвонила женщина, желающая узнать про кастрацию.
– Можно же кота на кастрацию принести? – переспросила Света у меня, включив громкую связь на телефоне.
– Да можно, пускай несут, – ответила я, прихлёбывая остывший чай. – Скажи не кормить и проверить – один семенник у кота или два.
Слово в слово Света повторяет сказанное мной в телефон.
– Ой, а как мне проверить-то? – недоумевают на том конце.
Света вопрошающе смотрит на меня, ожидая поддержки. Крайне неосмотрительно я набираю в рот чай и пальцами изображаю жест, которым нужно прощупать котячьи бубенцы.
Света поучительно выдаёт:
– Ну… Приласкайте там его как-нибудь…
…Чай улетает фонтаном на пол, а мне приходится уткнуться лицом в колени, чтобы заглушить гомерический гогот… Завершать разговор Света убегает на цыпочках в другой конец коридора.
У неё идеальный характер для работы админом. Обижаться, также, как и брать на свой счёт любые претензии, она не умеет; если человек взбешён и орёт, то она отвечает ему недоумённо и сдержанно, искренне удивляясь и давая понять, что повышать на неё голос совершенно бессмысленно, – орущих это классически успокаивает.
Что касается фразы «гады-соседи отравили», то это самый любимый среди владельцев диагноз, и встревоженная реакция Светы, так же как и её вера в сказанное, умилительны.
Владельцы животных, конечно, часто бывают правы в своих догадках, но верить им на слово ни в коем разе нельзя. Тщательный сбор анамнеза, и никак иначе. Так, часто артрит вскрывается абсцессом, а лишай вдруг оказывается банальными эпидермальными воротничками. Как раз такой пациент – кстати, тоже такса – оказывается следующим на приём. Тело собаки покрыто круглыми, словно монетки, поражениями, которые внешне сильно смахивают на лишай, если не знать про остальные кожные существующие болезни. Такой же красавчик, щенок веймаранера, весь в «монетках» на коже, приходил на приём на днях.
Щенок веймаранера с эпидермальными воротничками.
– Лишай нам поставили. Лампой светили, – объясняет хозяин таксы. – Мы уже два месяца противогрибковые пьём – не помогает.
– Пойдёмте тоже посветим, – соглашаюсь я.
Корочки, которые сопровождают гнойное воспаление кожи, под лампой Вуда прекрасно светятся зелёным. Но это не тот нежно-изумрудный цвет, и, что куда более важно, не феерически тонкое свечение волосков, которое выдаёт микроспорию, а просто корочки. Замечательно светятся также разнообразные мази, которыми владельцы животных мажут своих подопечных перед приёмом; перхоть и, иногда, маникюр. Да что там говорить! При отравлении антифризом моча животного тоже будет ярко светиться под ультрафиолетом – потому, что там в составе флуоресцеин. Это даже могло бы помочь в постановке диагноза «отравление антифризом», если не знать, что он убивает почки всего за каких-то полчаса, и можно не дождаться мочеиспускания как такового.
Итак, у нас тут эпидермальные воротнички, и воспаление кожи возникает часто вследствие аллергии, поэтому снова беру соскобы и читаю свою длинную лекцию.
…По закону жанра следующий на приём – лишайный котёнок.
Сейчас лишай у котят успешно лечится. Самым главным из перечня лечебных мероприятий, как ни странно, считается обработка животного от глистов, так как именно они снижают иммунитет, позволяя животному заболеть. Любая помощь лишайному котёнку на улице может заключаться в банальной противоглистной обработке, – например, есть специальные капли на холку, позволяющие избавиться и от глистов, и от блох. А дальше пациент вполне успешно справится сам.
Объясняю это девушке – хозяйке котёнка, подобранного на улице пару дней назад. К счастью, у неё других животных нет, а то пришлось бы купать всех оптом.
– Зачем тогда лечить, если само проходит? – задаёт она вполне резонный вопрос.
– А чтобы Вы не заболели, – отвечаю я, цитируя фразу с недавней дерматологической конференции, где был задан такой же вопрос.
Вторым забавным пунктом в лечении значится побрить кошку налысо, вместе с усами. Вряд ли кто на это идёт, но иностранцы утверждают, что из-за вылизывания, которое по-научному называется грумингом, кошка разносит лишайные споры по всей поверхности тела, так что это звучит как аргумент.
Мордочка котёнка покрыта характерными округлыми пятнышками, и на этот раз они выдают микроспорию тем самым нежным изумрудным свечением волосков под лампой Вуда. Нащипываю самые поражённые, изучаю под микроскопом. Размочаленные, утолщённые больные волосы, потерявшие свою структуру, щедро покрыты лишайными спорами – картинка чем-то похожа на рыбью икру. Если такие волосы положить в баночку со специальной средой – та наверняка покраснеет, и там вырастут красотки-конидии. Никуда сажать их никто, конечно, не будет с целью экономии денег и времени.
Официального диагноза я дать не могу, а неофициально – это, конечно, лишай. И лечить его мы начнём немедленно.
Взвешиваю пациента, пишу препараты для обработки и как делить противогрибковые капсулы для правильного дозирования.
– Котёнок будет расти, и дозу придётся пересчитывать, так что жду вас опять через месяц, – предупреждаю я, тем более, что лишай лечится долго, и его нужно мониторить.
И дохожу до самого важного: «Обработка помещения». На ум тут же приходит случай, который произошёл с коллегой.
