скачать книгу бесплатно
– естественные возрастные изменения в функционировании организма;
– неспособность распознавать физические симптомы эмоционального стресса;
– ятрогения[9 - Ятрогения – ухудшение эмоционального (физического) состояния человека, невольно спровоцированное высказываниями или действиями врача или медицинского работника.] и эффект ноцебо[10 - Эффект ноцебо – ухудшение самочувствия человека или появление у него симптомов вследствие собственных негативных ожиданий от действия препарата или события.] как следствие взаимодействия с врачом или медицинской информацией и др.
Виды ятрогенного эффекта
Ятрогенный эффект и эффект ноцебо – достаточно часто встречающиеся явления в жизни человека с ипохондрическими переживаниями. На основе работ Дж. Нардонэ и А. Бартолетти мы выделили и сформулировали пять видов такого ятрогенного эффекта:
– катастрофическая коммуникация: высказывание врачом предположений о возможных заболеваниях пациента («Возможно, у вас проблемы с печенью») и рассуждения о гипотетических исходах и статистической вероятности болезни («Эта опухоль может перерасти в злокачественную») вызывает ятрогенный эффект (и/или эффект ноцебо) – усиление у пациента сомнений и появление негативных ожиданий, становящихся самосбывающимся пророчеством;
– терапевтический экстремизм: сознательное озвучивание врачом катастрофических прогнозов с целью усиления мотивации пациента следовать предписаниям врача («Если вы продолжите так питаться, то скоро случится инфаркт»), что в действительности только ослабляет мотивацию пациента и усиливает его сопротивление необходимым изменениям своего образа жизни;
– терминологическая интоксикация: избыточное использование врачом страшно звучащей для пациента медицинской терминологии (в силу привычки или переоценки уровня медицинской грамотности пациента) вне осознания пагубного влияния этих терминов на эмоциональное состояние человека, который довольно часто боится попросить врача расшифровать значение этих слов в силу собственных иррациональных верований и убеждений;
– избыточная информированность: информирование пациента о возможных побочных действиях выписанного врачом препарата (а также самостоятельное ознакомление человека с побочными эффектами в инструкции к лекарству или получение информации об опыте приёма препарата другими людьми на интернет-форумах) усиливает вероятность возникновения у человека этих побочных эффектов после приёма лекарства в силу эффекта ноцебо;
– эффект отсутствующей болезни: игнорирование положительных и нейтральных сведений и фокусировка внимания на негативных данных в различных медицинских документах (результатах анализов, диагностических заключениях и т.д.), а также непреднамеренная концентрация внимания на отрицательных возможностях (например, во фразе «Не обнаружено признаков эпилепсии» частица «не» игнорируется, а слово «эпилепсия» настораживает).
Порочный круг ятрогенной гипералгезии
Нельзя не сказать и о том, что во время осуществления инвазивных медицинских процедур (выполняющихся путём проникновения через кожу или слизистые) человек с ипохондрией, услышав доброжелательные слова врача о возможных болевых ощущениях во время проведения процедуры, нередко оказывается в порочном круге так называемой ятрогенной гипералгезии (последнее слово означает повышение чувствительности к боли), суть которого раскрывается в нижеприведённой схеме (рис. 12).
Рис. 12. Порочный круг ятрогенной гипералгезии
Порочный круг синдрома «белого халата»
Что уж говорить об известном многим людям с ипохондрией синдроме «белого халата», который, как и в случае с порочным кругом ятрогенной гипералгезии, может срабатывать как самосбывающееся пророчество, как показано на расположенной ниже схеме (рис. 13).
Рис. 13. Порочный круг синдрома «белого халата»
Эволюционные корни ипохондрии
Необходимо заметить, что люди с ипохондрией, как правило, обладают искажёнными глубинными представлениями о себе как о больных, слабых, уязвимых и беспомощных, в то время как на самом деле нередко обладают здоровьем, которому позавидовали бы врачи, к которым они обращаются за многочисленными подтверждениями. Конечно же, ипохондрия не является свидетельством плохих качеств человека, а представляет собой всего лишь чрезмерно развитую способность предвидеть опасности, доставшуюся нам от наших древних предков, живших в по-настоящему опасных условиях. Действительно, пристальное внимание к работе своего организма может способствовать выявлению опасного заболевания на ранней стадии (если оно по той или иной причине появится), что, в свою очередь, повышает шансы на выживание индивида, а значит и на дальнейшую передачу генетического материала. В этом отношении продуктивное беспокойство по поводу здоровья помогает человеку поддерживать физическое благополучие, в то время как ипохондрия, будучи непродуктивным беспокойством за здоровье, является чрезмерной реакцией. Так или иначе, ипохондрию можно определить как избыточно развитый эволюционный механизм выживания, направленный на спасение собственной жизни.
ГЛАВА 12. ПРИЧИНЫ И СТАТИСТИКА ИПОХОНДРИЧЕСКИХ
ПЕРЕЖИВАНИЙ
Избегание контакта с собой
То, что человеку с ипохондрией кажется главной проблемой – его самочувствие, – зачастую является всего лишь вершиной айсберга, скрытая часть которого представляет собой внутренние противоречия, образовавшиеся в результате иррациональных верований, однако человек, как говорится, ищет не там, где потерял, а там, где светло. Действительно, довольно часто ипохондрические переживания выступают для человека способом отвлечения от более серьёзных и менее осознаваемых внутренних проблем и внешних конфликтов, возникающих на фоне неудовлетворённых потребностей. Как замечает врач-психотерапевт Д. В. Ковпак, ипохондрия может временно помогать человеку не сталкиваться с внутренней пустотой и чувством неполноценности и избегать контакта с самим собой, ведь, переживая за своё здоровье, человек всегда как будто находится при деле: «Сейчас выздоровею, и как начну жить!» В этом отношении человеку, страдающему ипохондрией, даже в ходе психотерапии может потребоваться определённое время для осознания этих более глубоких проблем и смещения фокуса внимания с симптомов на актуальные трудности, которые доселе игнорировались на фоне беспокойств о здоровье.
Компенсация неудовлетворённых потребностей
В этой связи справедливо замечание американского психотерапевта Р. Лихи: «Некоторые пациенты не могут распознать…, что действительно не так с их жизнью и отношениями. Они сосредотачиваются на своих… симптомах, а не на межличностных конфликтах, с которыми сталкиваются. Быть озабоченным своими… ощущениями, нежели отношениями с другим человеком, может стать менее угрожающим». В то же время, как подчёркивает клинический психолог Н. А. Власов, отношения, выстраивающиеся вокруг ипохондрических переживаний человека, зачастую являются отражением более глубоких проблем в системе его межличностных взаимодействий. Кстати говоря, избыточное стремление к ведению здорового образа жизни тоже может быть не самым здоровым способом компенсации тех или иных не удовлетворяющихся потребностей или даже в некоторой степени болезненной зависимостью. С другой стороны, специалист по краткосрочной стратегической терапии А. Бартолетти замечает, что «идея о том, что существующий симптом всего лишь прикрывает более серьёзную проблему – один из самых ужасных психоаналитических стереотипов».
Избегание решения актуальных проблем
Тем не менее, практика показывает, что ипохондрия во многих случаях выполняет функцию избегания в самом широком смысле – избегания жизни и решения актуальных проблем. Действительно, довольно часто даже вынужденное переключение внимания с симптомов и ипохондрических страхов на более приятные или важные занятия может приводить к временному исчезновению беспокоящих человека симптомов. Как пишет поведенческий психотерапевт В. Г. Ромек, «иногда, уехав куда-нибудь в Таиланд на пару недель, человек оказывается захвачен новыми впечатлениями, именно там он начинает, наконец, жить счастливой жизнью, но процесс возвращения оказывается тем более болезненным».
Статистика ипохондрических переживаний
Несмотря на известную фразу о том, что существует ложь, наглая ложь и статистика, мы приведём некоторые статистические сведения относительно ипохондрического тревожного расстройства и соматоформного расстройства:
– 20% физически здоровых людей время от времени переживают о своём здоровье;
– 45% людей с тревожными расстройствами периодически подозревают у себя какое-либо серьёзное заболевание;
– 50% пациентов самых разных врачей избыточно пекутся о собственном здоровье;
– ипохондрией как эмоциональным расстройством страдают порядка 15% людей в мире;
– ипохондрия как элемент тревожных расстройств наблюдается в 80% случаев;
– 50% людей с соматоформными расстройствами страдают от того или иного аффективного (эмоционального) расстройства;
– в 50% случаях ипохондрия, остающаяся без психотерапевтического вмешательства, ведёт к тяжёлой депрессии;
– в 10% случаях ярко выраженной ипохондрии люди теряют способность к полноценной трудовой деятельности;
– от 20% до 50% пациентов общемедицинской практики, жалующиеся на соматические симптомы врачу, испытывают их вследствие соматоформных, тревожных и депрессивных расстройств;
– только в 15% случаев обращений людей с типичными физическими симптомами к врачу обнаруживается органическая причина их существования;
– от 60% до 80% консультаций в медицинских учреждениях осуществляются по поводу одних и тех же симптомов, являющихся следствием психоэмоциональных проблем;
– люди, страдающие от ипохондрии, тратят на медицинские обследования в несколько раз больше денег, чем люди без избыточной тревоги, и обращаются к врачам на 80% чаще по сравнению с людьми без ипохондрии;
– диагностика и лечение одного человека с психосоматическими симптомами обходится в 7—14 раз дороже, чем лечение человека с реальной органической болезнью;
– порядка 60% диагностических исследований в сфере медицинской практики не являются необходимыми;
– чаще всего ипохондрия проявляется ближе к 30 годам у мужчин и к 40 годам у женщин.
ГЛАВА 13. ОСОБЕННОСТИ МЫШЛЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ИПОХОНДРИИ
Особенности ипохондрического мышления
Как уже замечалось ранее, в основе различных «видов» тревоги можно обнаружить так называемый базовый страх. В случае с ипохондрией базовый страх может касаться собственной внезапной и скоропостижной смерти (прерывающей жизненные планы), невыносимых физических и моральных страданий (из-за прогрессирующих болезней), инвалидности, «невыносимой» неопределённости, страданий родных и близких (наблюдающих за «угасанием» человека), заключения в психиатрическую больницу и т. д. Непосредственно сама тревога по поводу здоровья вызывается назойливыми тревожными мыслями по типу «а что если?..», которые характеризуются гиперболизацией нежелательного негативного исхода в будущем (например, скоропостижная или мучительная смерть в результате болезни), затрагивают значимые для человека цели и ценности (здоровье и физическое благополучие) и ведут к избыточному (гиперконтролирующему) или, наоборот, избегающему поведению.
Особенности ипохондрического поведения
Действительно, навязчивые ипохондрические переживания очень часто воспринимаются как увеличивающие риски появления болезни, если быстро не погасить тревогу за счёт выполнения «спасительных» защитных действий в виде, например, самостоятельного обследования тела, лихорадочного измерения пульса, давления и температуры, мысленного сканирования организма, поиска беспокоящих симптомов в интернете, частых медицинских обследований, настырных звонков своему лечащему или знакомому врачу и т. д. При этом человек с ипохондрией может искать заверений не только у врачей, но и у своих близких и знакомых («Как ты думаешь, это нормальное ощущение?», «У тебя такое было?», «Скажи, что у меня нет этой болезни!»), а сами поиски заверений могут быть скрытыми (скажем, «случайное» упоминание в разговоре с кем-либо пугающего симптома с последующим отслеживанием реакции собеседника). И наоборот, люди с избыточной тревогой о здоровье могут избегать, например, эмоционального стресса и физических нагрузок (чтобы не спугнуть «хрустальное» спокойствие и не навредить «рассыпающемуся на части» организму). Такие люди стремятся к недостижимому идеалу счастливой и спокойной жизни, частые сравнения себя с которым всякий раз оказываются болезненными, поскольку напоминают о несовершенстве собственного самочувствия, что запускает новую волну беспокойств и страданий.
Типичное поведение людей с ипохондрией
Если подробнее рассматривать варианты неадаптивного поведения человека с ипохондрическими переживаниями, можно выделить следующие непродуктивные стратегии, которые только подпитывают тревогу о здоровье:
– частые измерения пульса, давления, температуры, уровня кислорода в крови и т.д.;
– пристальное изучение кожи на наличие трещин, ссадин, родинок, пятен, шишечек и т.д.;
– ощупывание или разглядывание своего тела в зеркале с целью выявления отклонений;
– избыточная фокусировка на любых телесных ощущениях, особенно на необычных;
– мысленное сканирование своего организма на наличие симптомов и дискомфорта;
– выполнение физических упражнений с целью доказать работоспособность организма;
– частые звонки врачам, в скорую помощь и в различные медицинские организации;
– постоянное обсуждение симптомов и переживаний с родными, близкими и друзьями;
– мониторинг своих симптомов на медицинских сайтах и специфических форумах;
– прохождение экспресс-тестов и опросников для самодиагностики в интернете;
– частые навязчивые медицинские обследования и пересдачи одних и тех же анализов;
– обесценивание и дискредитация хороших результатов медицинских обследований;
– попытки получить от близких людей заверения в отсутствии заболеваний;
– отвержение заверений близких и даже врачей в отсутствии болезней и патологий;
– частая смена врачей вследствие неверия в их компетентность или порядочность;
– избегание обращений к врачам и любой информации, связанной со здоровьем и болезнями;
– избегание ежегодных или плановых профилактических медицинских осмотров;
– избегание мест, ассоциирующихся с болезнями и смертью (больница, кладбище и т.д.);
– избегание физической активности, занятий сексом, употребления кофеина и т. д.
Две основные стратегии поведения при ипохондрии*
Если обобщить все вышепредставленные варианты дисфункционального поведения, можно выделить две главные неадаптивные стратегии в случае с чрезмерной тревогой по поводу здоровья – избыточное и избегающее поведение, первое из которое ориентировано на поиск медицинской информации, а второе – на её избегание. В этом отношении терапевтические интервенции, необходимые для преодоления ипохондрии, будут направлены на «переворачивание» этих поведенческих паттернов. Так, если в первом случае терапевтические вмешательства будут нацелены на преодоление избыточного поведения и повышение переносимости неопределённости в отношении здоровья, то во втором – на преодоление избегающего поведения и столкновение с пугающими стимулами (ситуациями, людьми, ощущениями и т.д.) (рис. 14).
Рис. 14. Две стратегии поведения при ипохондрии
Парадоксальное ипохондрическое восприятие
Многие люди с ипохондрией скорее предпочтут точное знание о том, что они заболеют чем-то серьёзным, чем жизнь в «невыносимой» неопределённости и неизвестности. Интересно и, на первый взгляд, парадоксально, что люди с тревогой о здоровье часто достаточно спокойно реагируют на реальные медицинские проблемы, при выявлении которых их ипохондрические страхи нередко отходят на второй план – так больший (обоснованный и реалистичный) страх побеждает меньший (необоснованный и преувеличенный). Поэтому в действительности никакого особого парадокса здесь нет, ведь гипотетические проблемы со здоровьем решить невозможно (поскольку иначе требовалось бы достичь стопроцентных гарантий отсутствия любых болезней в будущем, что невозможно), в то время как реальными соматическими недугами человек вполне способен управлять. При этом стоит отметить, что признание имеющегося соматического заболевания вовсе не тождественно обречённому смирению перед лицом неизбежного трагического исхода. Непроста Дж. Нардонэ и А. Бартолетти замечают, что «при любом течении болезни сохранять надежду, здоровую привязанность к жизни и поиск благополучия является важным терапевтическим фактором, который усиливает эффект действия препаратов даже в тяжёлых случаях с неблагоприятным прогнозом».
Формула ипохондрии
Как и любая тревога, тревога, вызванная ипохондрическими переживаниями, образуется вследствие преувеличения степени вероятности и серьёзности негативных сценариев развития событий (в данном случае болезней), а также в результате недооценки внешних и внутренних ресурсов (способностей совладания с болезнью) и реальных признаков безопасности (в том числе признаков здоровья) (рис. 15).
Рис. 15. Формула ипохондрии
Перфекционизм здоровья
Следует отметить, что автоматически возникающие катастрофические мысли о наличии невыявленного опасного заболевания или возможности заболеть страшной болезнью в будущем являются следствием иррациональных представлений человека о том, что у него «никогда не должно быть неприятных телесных симптомов» и что его самочувствие «всегда должно быть идеальным» или, по крайней мере, «очень хорошим». Чем сильнее человек верит в эти иррациональные представления и перфекционистские стандарты здоровья, тем чаще он будет истолковывать нормальные физиологические проявления здорового функционирования организма (шишечки, пятнышки, родинки, головные боли, учащённое сердцебиение и т.д.) как аномальные события и признаки серьёзной болезни и тем чаще будет «находить» у себя неизлечимые заболевания. Говоря иначе, чем выше и «идеальнее» у человека его собственная норма здоровья, тем чаще он будет катастрофизировать любые отклонения от этой завышенной нормы и воспринимать любое несовершенство в работе своего организма как свидетельство или предвестник опасного заболевания.
Утопические идеалы ортохондрии
Таким образом, люди с ипохондрическими переживаниями игнорируют тот факт, что здоровье абсолютно любого человека неидеально и что физиологические симптомы могут быть проявлением неидеального здоровья и, по сути, являться обычным явлением повседневной жизни. Поддерживая иррациональную идею о неизменности физического состояния своего организма, исходящую из механистического восприятия собственного тела, априори «не могущего» иметь никаких дискомфортных ощущений или даже болезней, человек неизбежно будет трактовать любые (даже функциональные) изменения в работе своего тела как катастрофу. Такого рода перфекционистские стандарты в отношении собственного самочувствия и утопические идеалы ортохондрии (абстрактных представлений о полном физическом безмолвии тела) выступают благодатной почвой для развития и поддержания ипохондрии. В этой связи весьма наглядна и уместна метафора Дж. Нардонэ и А. Бартолетти: «Ипохондрик… не принимает человеческую участь, которая нас всех объединяет. Он, словно современный Дон Кихот, воюющий со смертью и заболеваниями, с врагом невидимым, но явным, и неизбежным, и в этой борьбе он подвергается… страданию из-за того, что ещё (к счастью) не произошло».
Искажённые ипохондрические интерпретации
Варианты искажённых катастрофических интерпретаций соматических проявлений в случае с ипохондрией, речь о которых шла выше, представлены в расположенной ниже таблице (таб. 3).
Таб. 3. Искажённые ипохондрические интерпретации
Специфическая ипохондрическая логика
Наглядные отличия между логиками человека с избыточной тревогой о здоровье и человека без ипохондрических переживаний, сформулированные на основе материалов выступлений врача-психотерапевта Д. В. Ковпака, проиллюстрированы в приведённой ниже таблице (таб. 4).
Таб. 4. Отличия логик человека без ипохондрии и человека с ипохондрией
Иррациональные верования, поддерживающие ипохондрию
В основе автоматических ипохондрических мыслей (как и в основе любых дисфункциональных автоматических мыслей) лежат различные иррациональные верования – правила (убеждения, выражающиеся в форме долженствований), условные предположения (убеждения, выстроенные по формуле «если…, то…») и отношения (убеждения, раскрывающие определённую позицию человека), касающиеся вопросов здоровья и болезней. Примерами такого рода иррациональных верований могут служить следующие утверждения:
– «Я должен контролировать работу своего организма, а иначе могу пропустить болезнь»;
– «Я должен постоянно проверять свои органы, чтобы убедиться, что всё в порядке»;
– «Я должен осматривать, ощупывать себя и прислушиваться к себе, а иначе заболею»;
– «Я должен следить за симптомами, а иначе пропущу страшную болезнь и будет поздно»;
– «Я должен ответственно относиться к здоровью, а иначе произойдёт непоправимое»;
– «Я должен достичь гарантий в отношении отсутствия у себя возможных заболеваний»;
– «Я должен точно знать, насколько вероятно появление этой болезни в моём случае»;
– «Я должен знать все новости и разработки по поводу беспокоящей меня болезни»;
– «Я ответственен только тогда, когда делаю всё возможное для устранения сомнений»;
– «Только полное обследование и развёрнутые анализы могут исключить заболевание»;
– «Обследования будут точными только при наличии симптома во время обследования»;
