Истеричка или право имею. Как женщин лечили от выдуманных болезней и игнорировали настоящие

И затем, конечно, есть любимый виновник всех бед викторианского врача: мастурбация. Бауэр утверждал, что у него было две пациентки, чей недуг проистекал из склонности к самоудовлетворению, в то время как доктор Роберт Таттл Моррис (хирург и будущий президент Американской коллегии акушеров и гинекологов) предполагал, что женщины, страдающие от «клиторальных спаек», развивали привычки к мастурбации, что приводило к лени, которая, в свою очередь, приводила к искривлению позвоночника.

К началу XX века некоторые врачи начали более внимательно изучать связь между силовыми упражнениями и сколиозом. В своей публикации 1899 года «Лечение сколиоза позвоночника» лондонский врач Бернард Рот сетовал, что девочек недостаточно поощряют к физической активности: «Помимо того что они сильно ограничены своей одеждой, им, как правило, не позволяется и четверти того количества физических упражнений, таких как крикет, футбол, хоккей и т. д., которые разрешены и которыми наслаждаются мальчики и мужчины». Рот изучил тысячу историй болезни сколиоза и пришел к выводу, что лучше всего лечить это заболевание исключительно с помощью упражнений и тренировки правильной осанки. К нему присоединился Льюис Альберт Сэйр, врач с огромными бакенбардами, который появляется на фотографиях рядом со своей обнаженной по пояс пациенткой, висящей на большом треножнике, ухватившись за него руками: Сэйр, работавший в больнице Бельвью в Нью-Йорке, рекомендовал гимнастику для укрепления мышц на той стороне тела, к которой изгибался позвоночник.

Но даже среди врачей, веривших в упражнения как лекарство, сохранялась вера в женскую хрупкость как препятствие для правильного лечения. История болезни 1895 года, описанная доктором Джейкобом Тешнером, демонстрирует полное презрение, с которым врачи часто относились к своим пациенткам. Тешнер сетует, что его пациентка, пятнадцатилетняя девочка по имени Марта, «неуклюжа, праздна, ленива, медленно соображает и не проявляет интереса» к предписанным им упражнениям, – прежде чем как бы невзначай упомянуть, что она значительно уменьшила тяжесть своего сколиоза с помощью силовых тренировок и недавно подняла штангу весом 23 килограмма над головой в общей сложности десять раз (для тех, кто не в курсе, это значительно выше средней силы для женщины даже по стандартам 2024 года).

Тот факт, что Тешнер мог наблюдать, как пятнадцатилетняя девочка выполняет жим двадцатитрехкилограммовой штанги над головой стоя десять раз, и все равно называть ее «неуклюжей» и «праздной», демонстрирует, что некоторые врачи изначально видели своих пациенток со сколиозом слабыми, ленивыми и немотивированными, даже перед лицом убедительных доказательств обратного.

И это отчасти может объяснить, почему изнурительные меры, как и гипсовый корсет с винтовым зажимом, в конечном счете затмили все остальные способы лечения сколиоза и оставались в моде и в XX веке – в том числе в Госпитале специальной хирургии, откуда журналист Карл Корс вел свой репортаж «Сварщики позвоночника» в июне 1950 года.

Корс добросовестно передал утверждения хирургов о том, что юные пациентки, «похоже, не возражают» против того, чтобы провести большую часть года обездвиженными в гипсе, но стоит отметить, что он никогда не утруждал себя тем, чтобы спросить девочек, как они к этому относятся. Также все более вероятным кажется, что этого не делали и сами врачи. Не потому, что им было все равно, а потому, что считалось само собой разумеющимся, что девочки-подростки довольны более тихой, менее активной жизнью. До знакового закона «Раздел IX», который произведет революцию в женском спорте, оставалось еще два десятилетия; молодая женщина, которая любила формальные упражнения или стремилась заниматься спортом, считалась бы странной, неженственной, даже немного грубой. Конечно, эти гипсовые тюрьмы не были таким уж тяжким испытанием, ведь их обитательницы и так не особо стремились двигаться.

«Девочка-подросток переживает стремительное развитие. По этой причине за ее осанкой нужно тщательно следить».

доктор Моррис Фишбейн, американский врач, 1937 г.

С конца 1800-х годов, в 1950-е и далее социальный, культурный и моральный багаж, связанный с женской скелетной системой, слился в озабоченность осанкой. Прямая спина была не просто признаком хорошего здоровья, но и высокого класса и сильного морального характера; сутулость, напротив, предполагала, что что-то не так и с телом, и с душой.

Когда классовое сознание начало проникать в уже сложное взаимодействие дарвинизма, расизма, евгеники и гендерных норм, которое определяло изучение скелетной системы, врачи поспешили включить его в свою практику. В 1922 году в медицинском журнале Lancet появилась статья об осанке, в которой отмечалось: «Некоторые примитивные расы, имеющие привычку сидеть на корточках, и даже многие деревенские жители в наших краях, держат колени и спину согнутыми и имеют осанку и походку не намного лучше, чем у высших обезьян. Как правило, чем более цивилизован народ, тем лучше осанка, но совершенно прямой осанки невозможно достичь без муштры».

Как обычно, определенная группа врачей воспользовалась этой возможностью, чтобы утверждать, что образование, по описанной логике, вредно для здоровья женщин, в данном случае риск искривления позвоночника был результатом слишком долгого сидения над учебниками.

Правильное место для книги, по мнению мужчин, было не в руках женщины, а на ее голове – чтобы совершенствовать осанку.

И здесь стало невозможно отделить понятия здоровья от понятий морали и красоты. Так же как здоровая (читай: стройная) фигура сигнализировала о способности женщины контролировать свои аппетиты, отличная осанка выявляла определенный уровень телесной дисциплины. Конечно, это было не все, что она выявляла, как быстро отметили врачи-мужчины той эпохи. Издание 1937 года «Современного домашнего медицинского советника» включало следующее замечание об осанке от редактора Морриса Фишбейна:

«Подбородок и живот следует держать втянутыми, а грудь – выпячивать вперед. Многие молодые девушки беспокоятся о развитии груди и, не понимая происходящих изменений, пытаются их скрыть. Плохая осанка может возникнуть из-за того, что плечи держатся таким образом, чтобы спрятать грудь».

Несмотря на ограниченность его работ о женской осанке, Фишбейн был проницательным и прозорливым врачом, особенно когда дело касалось передовых методов женского репродуктивного здоровья: в 1937 году, за тринадцать лет до появления противозачаточных таблеток, он объявил предотвращение беременности вопросом медицинского и научного интереса, а также социального, и предсказал, что придет время, когда женщины смогут получать «инъекцию какого-то вещества в кровоток», которая будет предотвращать беременность в течение длительного срока, может быть двух или трех лет. И все же, несмотря на его способность понять важность контроля рождаемости для женщин, он тем не менее предполагал, что молодая женщина, которая сутулится, чтобы скрыть свою грудь, должно быть, страдает от неспособности понять, что происходит с ее телом, а не испытывает совершенно рациональное желание не быть объектом похотливых взглядов.

Разумеется, проблема объективации женского тела всегда выходила за рамки врачебных компетенций. Если и есть лекарство от этого недуга, оно культурное и социальное, а не медицинское, и, когда Фишбейн и другие инструктировали женщин о правильной осанке, они не выносили нормативного суждения; они лишь описывали то, что есть, а не то, что должно быть. И все же женщины того времени, несомненно, замечали, что «здоровая» осанка также была той, которая выставляла их тела напоказ.

«Девочка бросает камень неуклюже, не столько из-за недостатка практики, сколько из-за естественной особенности физического строения».

доктор Джон Харви Келлог, «Простые факты для старых и молодых», 1881 г.

Доктор Джон Харви Келлог, прославленный врач начала XX века, с которым мы ближе познакомимся в главе о пищеварительной системе, печально известен своим убеждением, что запор вызывает интоксикацию мозга. Неудивительно, что у него были и весьма своеобразные представления об устройстве женского скелета. Мало того что он разработал теорию о принципиальной неспособности женщин бросать камни в силу особенностей их анатомии, он еще и утверждал, что из-за различий в строении скелета женщины «в целом менее грациозны и от природы хуже владеют своими конечностями, чем мужчины, а потому меньше подходят для атлетических занятий и любых действий, требующих особой ловкости». В довершение раздел его книги «Простые факты для старых и молодых» завершается отсылкой к френологии, превращая текст в настоящий парад псевдонаучного бреда.

В то время замечания Келлога прекрасно вписывались в давний медицинский консенсус о том, что женщины менее развиты, более хрупки и обладают телесной структурой, предназначенной исключительно для того, чтобы выглядеть красиво и рожать детей, – все это вызвало бы бунт, будь оно сказано в учебной аудитории сегодня. Остеология давно эволюционировала за пределы представления о женщинах как о скелетно примитивных существах.

Так почему же, говоря о неумелых движениях в спорте, мы до сих пор используем выражение «бросает как девчонка»?

Как всегда, убеждения, которые влияли на изучение костей в 1800-х годах, до сих пор укоренены в этой специальности. Убеждение о том, что женщины не созданы для движения, давно уступило место родственному представлению о том, что женщины не любят двигаться, что физическая активность не важна и не существенна для их жизни так, как она важна для жизни мужчины. В 1950-х годах мы видели, как это проявилось в убеждении спинальных хирургов, что девочка со сколиозом не будет возражать против того, чтобы быть обездвиженной в гипсе месяцами напролет, – но подобные мнения с нами и сегодня, в том, как медицинская профессия подходит ко многим наиболее распространенным ортопедическим проблемам у женщин.

Одна из таких проблем – «замороженное плечо», или капсулит плечевого сустава, недуг, который наиболее часто встречается у женщин старше сорока лет. Это заболевание не только значительно снижает подвижность, но и сопровождается настолько болезненными ощущениями, что не дает пациенткам спать по ночам, – и все же до недавнего времени самым распространенным лечением этого болезненного и разрушительного расстройства было не лечить его вовсе.

«Это называлось „благонамеренным невмешательством“, – рассказывает Бет Шубин Стейн, содиректор центра женской спортивной медицины в Госпитале специальной хирургии в Нью-Йорке. – Ведь проблема со временем проходила сама. Исследования показывали, что заболевание имеет определенные временные рамки – обычно все симптомы исчезали в течение двух лет. Но истинная причина такого подхода в том, что в те времена 98% ортопедов и хирургов, специализирующихся на операциях плечевого сустава, были мужчинами. Сами они с этой проблемой никогда не сталкивались».

Этот подход был изначально предложен в 1940-х годах, но у него было два серьезных недостатка. Во-первых, само понятие благонамеренного пренебрежения основывалось на предположении врачей, что для женщины это благо – иметь ограниченную подвижность в течение нескольких месяцев, если не лет.

А во-вторых, и что более важно, они ошибались: проблема на самом деле не исчезала.

В 2017 году – то есть почти через шестьдесят лет после того, как врачи впервые решили, что женщин среднего возраста не нужно лечить от капсулита плечевого сустава, поскольку им на самом деле и вовсе не нужно уметь двигать руками – в статье, опубликованной в журнале Physiotherapy, не нашли подтверждающих доказательств того, что замороженное плечо исцелится само собой. Действительно, вопреки обещанию благонамеренного пренебрежения – легкого, безболезненного разрешения, достигаемого ничегонеделанием – пациентки страдали от «стойких ограничений, длящихся годами.

…Упс?

Помимо идеи о том, что обездвиженность не была серьезной проблемой для женщин, пациентки, страдающие от капсулита плечевого сустава, по-видимому, также сталкивались с другой формой предубеждения, которая к настоящему времени знакома любому изучающему историю медицины: представлением о том, что любая проблема, в основном поражающая женщин, должна иметь психосоматический компонент. В 2006 году Джо Ханнафин, хирург-ортопед, которая долго настаивала на том, чтобы медицинское сообщество более внимательно изучило причины «замороженного плеча», опубликовала статью, в которой среди прочего упоминалась оценка психического здоровья пациенток, лечившихся от этого заболевания. В ней была следующая замечательная строка, отвечающая судя по всему на вопрос, который на удивление действительно нужно было задавать: «Исследователи предположили, что пациентки, преодолевающие адгезивный капсулит, не имеют внутреннего эмоционального, психологического или личностного расстройства».

Сегодня «замороженное плечо» у женщин начинают воспринимать более серьезно и лечить более похожим способом, как лечат аналогичные травмы у мужчин: стероидной инъекцией. Но как говорит Шубин Стейн: «Это был долгий путь».

Между тем медицинской науке все еще приходится наверстывать упущенное в изучении тех скелетных заболеваний, которые проявляются у женщин иначе, чем у мужчин. Один из наиболее удачных примеров – разрыв передней крестообразной связки (ПКС), травма, которая не только поражает молодых женщин по сравнению с молодыми мужчинами в соотношении десять к одному, но которую я и сама получила в четырнадцать лет. Несмотря на то, что меня наблюдал прекрасный и внимательный врач, в смотровом кабинете проявились все те же двойные стандарты: вместо того чтобы устранить разрыв, доктор предложил подождать несколько лет – пока я не пойму наверняка, действительно ли мне так уж нужно мое колено. Он похлопал меня по руке.

«Посмотрим, насколько активный образ жизни вы в итоге выберете», – сказал он.

К счастью, даже за последние двадцать лет ситуация в этом направлении улучшилась; активной четырнадцатилетней девочке с такой же травмой сегодня немедленно провели бы реконструкцию. К сожалению, гендерное равенство в лечении разрывов ПКС все еще остается недостаточным – особенно в случаях, когда требуется внимание к тому, что делает женскую скелетную структуру уникальной. Женщины рвут свои ПКС по другим причинам, другими способами, нежели мужчины. Им нужны другие формы физиотерапии для заживления травмы, и им нужны другие исследования, чтобы определить, как не только лечить разрывы ПКС, но и предотвращать их. И даже тогда научное сообщество все еще увязает в вопросе о том, что составляет полезную информацию о женском теле. «В какой-то момент, – рассказывает мне Бет Шубин Стейн, – исследователи зациклились на идее менструального цикла как фактора риска для разрывов ПКС и начали вкладывать огромные суммы денег в изучение этого аспекта».

Можно ли сравнить это с мрачными временами прошлого, когда ученые изучали рельеф женских черепов, пытаясь доказать интеллектуальную неполноценность женщин и их неспособность быть равными? Разумеется, нет. Исследователи, изучающие возможную связь между менструальным циклом и травмами передней крестообразной связки, несомненно, пришли бы в ужас и негодование от такого сравнения. И все же повышенное внимание к менструации невольно перекликается с той архаичной идеей о том, что женщины анатомически не предназначены для определенных занятий и социальных ролей.

«В конечном счете это немодифицируемый фактор риска», – говорит Шубин Стейн, имея в виду, что его нельзя изменить. С другой стороны, один из наиболее распространенных факторов, способствующих травмам ПКС у женщин, – это то, как они располагают свои стопы и ноги, когда делают что-то, что создает нагрузку на коленный сустав – другими словами, чрезвычайно модифицируемый фактор риска. «Но когда дело доходит до исследования того, как женщины могли бы изменить свои тренировочные программы или положение стоп, чтобы уменьшить повреждение колен, – говорит Шубин Стейн, – финансирования как не было, так и нет».

* * *

В приемной у эндокринолога звучит «Лебединое озеро». Она узнает его с первой ноты, жалобного стона гобоя, который всегда звучал для нее как плачущая женщина. Вот-вот польется музыка, и Одетта в белоснежных одеждах появится из-за кулис, ступая в таинственный лес. Она встретит мужчину, незнакомца, который поклонится и потянется к ней, а оркестр станет играть громче и ярче. Одетта не знает, но ее судьба предрешена. Ей не следовало идти в лес; не следовало танцевать с незнакомцем. Через несколько минут он наложит заклятие, которое превратит ее в лебедя.

Желание встать, танцевать, непреодолимо. Прошли десятилетия с тех пор, как она танцевала партию Одетты, но она помнит каждый шаг. Некоторые называют это мышечной памятью, но для нее это ощущение гораздо глубже – это музыка, вибрирующая в костях.

Но именно из-за костей она не встает. Из-за них она не будет танцевать и не танцевала уже много лет. Ее ноги в ортопедических кроссовках никогда больше не ощутят тугую хватку пуантов.

И поэтому она сидит, слушая музыку, пока не назовут ее имя.

Как и у Одетты, судьба пациентки была предрешена задолго до того, как она узнала об этом, с того момента, как она вышла из-за кулис; увечья она получила много лет назад, когда была молодой женщиной на пике своей карьеры. Прекращение месячных она восприняла как предмет гордости. Уровень контроля над телом, который был чем-то за пределами грации ее осанки, точности движений. Это было господство над самой природой. Никто не сказал ей, что за это придется заплатить.

В двадцать лет она могла бросать вызов гравитации, прыгая и кружась под сценическими огнями, будто эфирное создание. В пятьдесят гравитация – это наказание: она ходит осторожной шаркающей походкой, ее позвоночник согнут, плечи сутулятся. При первом сканировании плотность ее костей была как у восьмидесятипятилетней женщины, годами прикованной к постели. Крепкое рукопожатие может сломать ей пальцы. Обычное спотыкание может раздробить бедро.

Если бы кто-то сказал ей, что это ее будущее, послушала бы она? Может быть. А может, и нет. Она просто делала то, что от нее ожидали, и была далеко не первой танцовщицей, у которой прекратились месячные, когда она оттачивала свое мастерство. Но ей ничего об этом не сказали.

Вместо этого они хвалили ее. Восхищались телом, которое она создала, его силой и грацией, выступающими ключицами и лопатками, настолько выраженными, что они походили на крылья.

«Ты рождена для танца», – говорили они.

«Я могу пересчитать твои ребра», – слышала она от других.

И когда они это говорили, они улыбались, и она тоже.

* * *

Представление о женском скелете как о хрупком и прекрасном объекте сейчас менее очевидно, чем в литературе XVIII века, но оно все еще с нами – как и культурный багаж, который оно несет. Быть настолько худой, что выпирают ключицы, остается признаком не только красоты, но и статуса; невозможно быть слишком худой или слишком богатой, но если ты одно, то, вероятно, и другое.

Священный статус костлявого тела имеет свои медицинские последствия в форме остеопороза, состояния, которое непропорционально чаще поражает именно женщин. Такая статистика связана с культурными факторами и частично с естественными изменениями в организме, происходящими во время менопаузы – потеря эстрогена вызывает ослабление костей у женщин.

Профессиональная балерина, которая тренируется так самозабвенно и ест так мало, что лишается менструального цикла, наносит невообразимый вред своим костям, пока общество превозносит ее как образец женской силы.

То же самое происходит с женщиной, которая всю жизнь избегает силовых упражнений, потому что боится выглядеть как «качок». Кроме того, остеопороз является фактором риска для женщин всех возрастов, проходящих терапию с подавлением эстрогена в рамках лечения рака груди. Нависающая угроза, которая ждет за кулисами моих пациенток, даже когда они борются за свою жизнь.

Ситуация с остеопорозом в медицине настолько запутанна и настолько тесно переплетена с укоренившимся представлением о женском скелете как о хрупком и слабом, что диагностика и лечение этого заболевания по-прежнему остаются серьезной проблемой. Многие мои пациентки, осознавая риск стремительной потери костной массы, знают и об ужасающих побочных эффектах лечения остеопороза, включая редкое, но страшное осложнение – остеонекроз челюсти[20]. Даже врачам сложно определить правильную тактику лечения: медицинская наука все еще пытается разобраться, какие методы наиболее безопасны и эффективны. Некоторые женщины отказываются от лечения остеопороза даже после установленного диагноза. Другие – активные, внешне настолько здоровые, что никому и в голову не приходит проверить состояние их костей, – могут вообще не узнать о своем диагнозе, пока случайное падение не обернется катастрофической травмой.

Разрыв между внешним видом и внутренней анатомией также особенно досаждает женщинам, которые преуспевают в преимущественно женских занятиях, таких как гимнастика, фигурное катание и танцы, где то, что выглядит как вершина спортивных достижений, может маскировать наличие изнурительных нарушений соединительной ткани, таких как синдром Элерса – Данлоса (СЭД)[21]. Пациентки с СЭД, 70% которых – женщины, страдают от такой экстремальной гипермобильности, что в итоге могут вывихнуть суставы во сне, но они также часто ждут более десяти лет, чтобы услышать верный диагноз, из-за склонности людей, включая врачей, предполагать, что их гибкость – это не просто естественная женская черта, но и желанный дар. Одной из моих однокурсниц из медицинской школы, бывшей танцовщице, которая годами страдала от боли в суставах и полдюжины раз вывихивала коленную чашечку, так и не поставили диагноз, пока она не стала преподавателем в Хопкинсе – когда она узнала свои собственные симптомы во время лекции о нарушениях соединительной ткани.

Тем не менее осведомленность об этих расстройствах, непропорционально чаще поражающих женщин, растет, и женскому скелетному здоровью сегодня уделяется больше любопытства и внимания, чем когда-либо прежде. Сегодня ни один врач не стал бы надеяться (как это делали редакторы журнала Lancet в 1869 году), что женщина задушит себя своим же нижним бельем в наказание за пренебрежение его рекомендациями, или ставить диагноз девочкам-подросткам, объясняя его тем, что они сами спровоцировали искривление позвоночника чрезмерной мастурбацией. Но большим изменениям способствует активное противодействие изнутри и часто со стороны женщин-врачей. Противодействие двум факторам – объективации и патернализма, – которые слишком долго доминировали в ортопедической медицине.

Такие врачи, как Бет Шубин Стейн, пытаются развеять устойчивое мнение о том, что ортопедия – исключительно мужская вотчина. Женщин отпугивают расхожие мифы об этой специальности. «Бытует мнение, что хирург-ортопед непременно должен быть атлетом-тяжеловесом. Или что для этой работы нужна особая любовь к мощным инструментам», – говорит она, перечисляя типичные предубеждения, из-за которых женщины-врачи не выбирают ортопедическую специализацию. Источник этих заблуждений нетрудно проследить; в прошлые годы ортопедические хирургические инструменты были стандартизированы под размер и силу хвата мужских рук, а другое оборудование, например радиационные защитные экраны, используемые в большинстве ортопедических лабораторий, не обеспечивали адекватной защиты груди женщин-врачей, поскольку были разработаны по меркам мужского торса. Но возросшее присутствие женщин в медицине означает, что эти проблемы больше не остаются незамеченными – как и некоторые более очевидные проявления архаичной идеи о том, что женские кости и тела лучше понимать с точки зрения эстетической ценности, а не как источник медицинских знаний. Еще в 2014 году учебник «Методики ортопедического обследования», опубликованный издательством Cambridge University Press, включал изображения пышногрудых пациенток во время осмотра (а в некоторых случаях осмотр больше походил на ощупывание) руками невидимого мужчины; женщины на фотографиях были одеты лишь в нижнее белье и демонстрировали весьма призывные выражения лиц. Очевидно, авторы этого учебника не учли, что некоторые из начинающих хирургов, обращающихся к этим текстам, могут быть женщинами; после насмешек со стороны женщин-врачей и международной прессы такую ошибку они точно больше не повторят.

Что касается потребностей пациенток, женщины обретают свой голос и обнаруживают, что мир наконец начинает их слушать. Пациентки с нарушениями соединительной ткани, такими как СЭД, используют социальные сети для объединения и мобилизации в поисках лучшей диагностики и лечения заболеваний, которые долгое время игнорировались медицинским сообществом. Такие влиятельные личности, как паралимпийская чемпионка Джессика Лонг, ежедневно повышают осведомленность о проблемах, с которыми сталкиваются женщины-ампутанты в поисках протезов, правильно разработанных для женского тела и женской жизни. А Омри Аялон, хирург-специалист по кистям рук и содиректор Центра реконструкции после ампутации в Нью-Йоркском университете, рассказывает, что врачи учатся преодолевать собственные предубеждения в отношении подбора протезов для пациенток, просто предоставляя этим женщинам большую роль в процессе принятия решений относительно их собственного лечения. Область протезирования совершила огромный скачок за последние десятилетия, и врачи часто, что вполне понятно, воодушевлены перспективой оснащения пациентов передовыми бионическими частями тела, которые восстанавливают беспрецедентный уровень функциональности.