Убийство по назначению врача. Как лучшие намерения психиатрии обернулись нацистской программой уничтожения

Он жил в эпоху Просвещения – период, который длился примерно с конца XVIII века до 1815 года. Мыслители Просвещения делали упор на рациональность и науку, революция – на свободу, равенство, братство. В этой атмосфере и другие врачи, помимо Пинеля, стали склоняться к гуманному лечению. Винченцо Кьяруджи во Флоренции реформировал лечебницы и пытался понять корни психиатрических проблем. Христиан Рейль в Германии был занят тем же.

Но никто не оказался столь важен, как Пинель, который настаивал на том, чтобы мы воспринимали безумных как индивидуумов, чьи умы существуют в контексте их жизней – целостных и сознательных существ, а не неисправных механизмов.

Пинель говорил, что в Бисетре он начал «применять тот метод исследования, который неизменно преуспевал во всех отделах естественной истории, а именно: последовательно наблюдать и фиксировать каждый факт, не имея иной цели, кроме сбора материалов для будущего использования». Но под «фактами» Пинель понимал факты тела и факты индивидуальных человеческих жизней.

При Пюссене ни один служитель не мог ударить пациента, даже в ответ на удар. Во время его работы в лечебнице находилось множество выздоравливающих пациентов, которые понимали ужасы современного лечения. Как Пиниц учился у Пинеля, так и Пинель учился у Пюссена, наблюдая быструю положительную динамику у безумных, к которым относились по‐человечески и лечили должным образом. Пинель провел дальнейшие реформы, введя практику солнечных комнат и прогулки на свежем воздухе. Те пациенты, кто мог, занимались шитьем и садоводством.

В Германии эта вера в труд получила название Arbietstherapie («трудовая терапия») и Beschaftigungstherapie («терапия занятости»). Одна моя студентка рассказала, что пришла к университетскому психиатру с депрессией и получила на руки рецепт и пачку раскрасок для взрослых. Ей сообщили, что консультантов нет, зато можно посвятить себя творчеству. Но такие занятия не имели ничего общего с раскрасками – пациенты должны были участвовать в управлении собственной средой и собственным уходом.

После девятнадцати месяцев работы в Бисетре Пинель и Пюссен переехали в Сальпетриер, женскую лечебницу. Портрет Пинеля 1876 года изображает его держащим нечто вроде посоха, в то время как женщина рядом с ним поднимается, освобожденная от тяжких оков. Она стоит в свободном белом платье, с обнаженным плечом, почти эротично растрепанная. Другая женщина преклоняет колени рядом с Пинелем и целует его руку. Пюссен тоже стоит рядом, его волосы взлохмачены, он добродушно наклоняется вперед, на нем длинный белый фартук.

Картина под названием «Пинель освобождает сумасшедших» была написана Тони Робер-Флери, художником, изображавшим ключевые моменты французской истории.

Картина 1849 года другого художника показывает Пинеля, освобождающего мужчин в Бисетре. Если вы прочитаете описание любой из этих работ, то, вероятно, увидите фразу «Отец современной психиатрии» – возвышение, о котором, видимо, забыли, когда этот титул был дарован Эмилю Крепелину. Картина Робер-Флери была написана незадолго до того, как англичанин Фрэнсис Гальтон положил начало движению евгеники.

Пинель говорил своей аудитории, что в Бисетре в течение одного года он выпустил 25 из 200 пациентов назад в общество, после того как попробовал «все средства восстановления отчужденного разума». Учитывая состояние, в котором он нашел этих людей, названное число не могло не удивить. Были ли среди слушателей те, кто платил за то, чтобы увидеть рычащих мужчин, которые позже собирали вещи и шли домой? Думаю, да. Пинель познакомил свою аудиторию с любящими мужьями и ревностными патриотами из эпиграфа к этой главе. Он хвалил Пюссена и все, чему научился. И он просил, чтобы «сам Национальный конвент наделил государственную лечебницу для безумных хорошо спланированным великим замыслом, которого требует эта нация». Новая Франция, провозгласившая равенство, нуждалась в лечебницах, соответствующих ее духу.

Также как один из многих современных критиков психиатрии и как когда-то старшеклассник, посетивший Эгльфинг-Хаар, Пинель утверждал, что практики врачевания безумных создавали проблемы, которые сами же врачи стремились решить.

Зигмунд Фрейд говорил, что его истории болезни читаются как романы. Случаи же Пинеля кажутся почти шекспировскими, например история о человеке, охваченном страхом, что его приговорили к гильотине. Или знаменитом часовщике, которого работа довела до одержимости идеей движения. Пинель вылечил первого, устроив в лечебнице суд и признав его невиновным, подобно тому, как Эдгар исцеляет отца, имитируя неудачное самоубийство в «Короле Лире». Пинель никогда не отрицал внутреннюю логику бредовых идей своих пациентов. Он работал с этими идеями и часто восхищался ими. Часовщик стал одержим созданием вечного двигателя и жил в состоянии вечного движения – он не мог перестать петь, кричать и танцевать. Пинель позволял часовщику двигаться, как тот хотел. Другую бредовую идею часовщика – что его гильотинировали и он выжил, но на его тело поставили неправильную голову – Пинель остановил сложной игрой поддразнивания. В конечном счете часовщик вернулся домой.

Пинель был уверен, что его пациенты не звероподобные и не потерянные – их психические состояния не могли быть отделены от их дарований. Он объяснял своей парижской аудитории, что «нынешнее состояние» его подопечных «происходит только от живой чувствительности и от психологических качеств, которые мы высоко ценим».

Ценность нейроразнообразия была для него очевидным выводом, сделанным из пребывания с безумными дольше двадцати минут. Пинель стал бы хорошим членом суда Шребера.

Хотя учебники по‐прежнему прославляют сбор доказательной базы Пинелем, его понимание термина «доказательства» зачастую ограничивается лишь симптомологией и классификациями (у него их было пять, и ни одна не включала кофеин). «Доказательства» также включали души его пациентов – информацию, которую он считал абсолютно необходимой: «их надежды и мечты». Пинель общался с пациентами по несколько раз в день и вел записи. Он верил не только в понимание утраченных надежд, но и в помощь по их восстановлению. Как и его ученик Эрнст Пиниц, подобные связи в своей работе он ценил превыше всего. Я вспоминаю слова Бук о том, что сами клиницисты получали бы удовольствие от работы, если бы только разговаривали с пациентами. Мы, подразумевала она, интересны.

Пинель верил, что лучшие импульсы человечества неотделимы от его безумия. Я не могу назвать эту идею опережающей свое время, она еще даже не дождалась своего времени. Пинель называл свой новый способ лечения психических заболеваний traitement moral («моральное лечение»). Термин в меньшей степени относится к моральности со стороны практикующего, скорее, к принятию психологического и гуманистического подхода. И хотя буквальный перевод слова moral вводит в заблуждение, он широко распространен именно в этом неточном значении.

У меня в жизни было два психиатра, которые были одними из лучших людей, которых я когда‐либо знала. Если использовать неправильный перевод термина traitement moral, они были моральными. Несколько других врачей относились ко мне с презрением. Один даже сказал, что если я не выложу ему все как есть, то могу попросту загубить себя, и злобно уставился на меня. Недавно ходила к еще одному психиатру на ознакомительную беседу (всегда настаиваю на них перед официальным приемом). Пока мы болтали о страховке, он отодвигал свой стул от стола понемногу, пока тот не начал скрести стену. Затем он поставил стул пациента – мой стул – на другой стороне комнаты, тоже почти уперев его в противоположную стену. Я тут же осознала, насколько отталкивающей была для него. В то время я пыталась найти замену своему текущему врачу: она поделилась, что у нее порядка пяти или шести сотен пациентов. Это чрезвычайно высокая нагрузка, но в моем городе, как и во многих других, выбор невелик.

Работы Пинеля получили широкую известность, и истории болезни, которые он опубликовал, стали чуть ли не обязательными к прочтению. Английский квакер[9] Уильям Тьюк был знаком с трудами Пинеля, но решающее влияние на него оказала смерть единоверки Ханны Миллс в соседней Йоркской лечебнице. Тьюк осмотрел местные палаты, и его возмутили условия содержания пациентов: повсюду царила грязь, а никому не нужные страдальцы были закованы в цепи, что ранее и вдохновило Пинеля на реформы.

Тьюк, не являясь врачом, сумел собрать средства и в 1796 году открыть небольшую лечебницу для душевнобольных в Йорке. Больница «Ретрит», как Бисетр в Париже, настолько сильно отличалась своим подходом, что тянула даже не на реформу, а на фундаментальное переосмысление человеческой жизни и человеческого разума.

Верить, что предоставление определенного образа существования лечит безумие, значит верить, что само безумие является ответом на существование. Пациенты в Йоркском «Ретрите» устраивали чаепития, шили и занимались садоводством, читали и даже могли позволить себе бокал портвейна или вина с печеньем хоть каждый день.

Методы, применяемые в Йорке, распространились в других странах благодаря работам, которые публиковала семья Тьюк, и через бывших пациентов. Томас Скаттергуд, дубильщик и депрессивный, беспокойный человек с чудесным прозвищем Печальный Пророк, нашел покой в психиатрической больнице «Ретрит». Затем он переехал в Филадельфию и в 1813 году помог основать квакерскую «Больницу Друзей» для лиц с расстройствами рассудка.

В 1783 году Бенджамин Раш, врач из Филадельфии, провел реформу в местной Пенсильванской больнице. Там, как во французских и британских лечебницах, за плату можно было прийти поглазеть и посмеяться. Один из подписантов Декларации независимости, Раш происходил из квакерской семьи, а также был аболиционистом[10]. По его приказу психиатрические пациенты Пенсильванской больницы в 1793 году, незадолго до выступления Пинеля перед Обществом в Париже, переехали в новопостроенное крыло. Там они спали в кроватях и могли свободно передвигаться и гулять. Раш писал, что с пациентами следует обращаться по‐доброму и никакое обещание, данное им, не должно нарушаться, но при этом отмечал, что «в лечении безумия следует применять террор». Его усилия проложили путь для дальнейших реформ, которые в XIX веке воплотила в жизнь Доротея Дикс, сумевшая убедить Конгресс и заложить основы системы государственных лечебниц в США.

Тот поворотный период принес «дух реформ» в практику психиатрии, по словам журналиста Роберта Уитакера. Злоупотребления положением и изоляция пациентов все сильнее уступали место моральному лечению и надежде пациентов. Новое движение выводило безумный мозг в центр внимания психиатров: врачи изучали не только сам орган, но и психику своих подопечных. Придуманное Христианом Рейлем слово psychiatrie само по себе было обещанием в полном соответствии с его смыслом.

Моральная терапия опиралась на добродетели среднего сословия и часто сопровождалась патерналистским[11] режимом. Пинель все еще применял кровопускание, если оно могло возыметь лечебный эффект (Пиниц от процедуры отказался), и даже блистеринг, хоть и весьма редко.

Перед лицом французской аудитории он признался, что иногда усмирял умалишенных «громовым голосом». Стоит помнить, что Пинель, как и Пиниц в Зонненштайне, имел дело с людьми, которые были доведены своим психиатрическим лечением до почти звериного состояния – и ни я, ни вы не избежали бы этой участи.

Слушатели Пинеля опасались безумных, поскольку считали их опасными и не поддающимися контролю. Пинель же заверял, что иногда на больных достаточно было просто прикрикнуть.

Мыслители вроде Мишеля Фуко, автора книги «История безумия в классическую эпоху», критиковали моральное лечение за попытку сделать из безумцев типичных буржуазных граждан. С этим трудно спорить, учитывая устраиваемые в лечебницах чаепития и концерты. Многое в распорядке дня Йоркского «Ретрита» будто бы сошло со страниц романа Джейн Остин. Моральная терапия выстраивала нормальность, чтобы втянуть в нее расстроенное воображение. Врач, таким образом, должен был создать рабочее определение нормального, которое, разумеется, было весьма субъективным.

Для меня «Ретрит» в Йорке – это не нормальность, навязанная безумию, а безумие, которое переопределяет и переизобретает нормальность. Безумный Шляпник тоже устраивал чаепития.

А что современные учреждения? Я столкнулась с многочисленными унижениями во время пребывания в «психиатрических больницах» и «психиатрических отделениях». Одна из членов нашей большой семьи только в частной клинике в полутора часах езды от дома смогла найти свободную койку, когда у нее начался очередной маниакальный эпизод. Когда мы впервые приехали навестить ее, родственница пускала слюни и теряла сознание из‐за огромной дозы лития и сильных транквилизаторов. Ее семья даже не подозревала о том, что было назначено слушание о принудительной госпитализации, хотя близких должны были об этом уведомить. Я никому раньше не рассказывала об этой истории – это слишком безумно даже для меня. Затем в The Seattle Times опубликовали разоблачительную статью об этой и еще одной местной больнице, заголовок гласил «Всех впускать, никого не выпускать». Практика принудительного и даже незаконного удержания пациентов применялась там ради прибыли.

Подобные больницы принадлежали сети учреждений, управляемых компанией Universal Health Services – одной из крупнейших сетей психиатрических лечебниц в США. Многие были призваны к ответу за эти и другие нарушения, включая нехватку персонала, сексуальное насилие, агрессивное сдерживание и причинение смерти по неосторожности. В 2020 году компания выплатила Министерству юстиции 122 миллиона долларов для урегулирования расследования неправомерных удержаний пациентов. Благодаря расследованию The New York Times 2024 года, еще одну крупную сеть клиник – Acadia – уличили в неправомерных удержаниях и злоупотреблениях, вплоть до изнасилований. Сеть обслуживала почти 6000 психиатрических пациентов.

Нашим лидерам тоже стоило бы прислушаться к громогласному призыву Пинеля, как это сделали в Сообществе. Даже вялая аномия[12] «приличной» больницы, где по утрам всех выгоняют из палат целый день сидеть перед телевизорами, не сошла бы для него за лечение.

Пинель также учил, что гораздо важнее великого искусства знать, как правильно вводить лекарства, в психиатрии понимание, когда его нужно «приостановить или вовсе отменить». Именно непонимание этого он назвал бы главной проблемой психиатрии XXI века.

В моей больнице, оплоте шоковой терапии и хищнического поведения, ответом на любую жалобу было то, что я – мы все – счастливчики. Психолог, довольно добрый, который заглядывал в палату время от времени, сказал мне: «Тебе еще повезло, что тебя не определили в Х – вот где настоящая змеиная яма». «Если бы вы увидели место, где я проходил интернатуру, – добавил он, – место, где людей приковывали к каталкам на сутки напролет, вы бы поняли, какая удача вам улыбнулась». В той частной больнице, которую я упомянула выше, моей родственнице могли бы сказать, что ей просто повезло не попасть в Western State – близлежащую государственную лечебницу. Судя по репортажу из газеты, именно там был «настоящий ад».

Установка «могло быть и хуже» неприемлема, как и та медицинская философия, которую в век плети, кандалов и террора сочли бы небрежной и упрощенческой.

Ирония в том, что Франция так и не возвела лечебницу, о которой мечтал Пинель. Но она появилась в Германии – стране, психиатрию которой Пинель презирал, заявляя об отсутствии у нее понимания «прав человека». Германия удерживала первенство в моральной психиатрии на протяжении большей части первой половины XIX столетия. Зонненштайн возник в 1911 году, восприняв идеи Пинеля и вдохновленный именно тем типом государственного руководства, на которое тот надеялся, но так и не обрел во Франции.

Саксонская реформа заботы о безумных началась с человека по имени Готлоб Адольф Эрнст фон Ностиц-Янкендорф – богатого социального реформатора, размещавшего множество бедняков на собственных землях. Ностиц стремился принести новое моральное лечение в Саксонию. Оно отвечало его реформаторскому духу и одновременно возвышало репутацию королевства, поскольку он являлся членом тайного совета саксонского короля Фридриха Августа I. Ностиц обладал множеством интеллектуальных дарований: он был мыслитель, политик, поэт и переводчик. Стихи Ностица пользовались широкой популярностью в то время, хотя в наши дни их названия звучат довольно архаично: «Песни мудрости, добродетели и радости для общественных собраний», «Песнь для исполнения в кругу масонской ложи»…

Зонненштайн тогда пребывал в запустении: в той или иной форме этот комплекс сооружений существовал еще с XIII века. Обычно его называют schloss, то есть «дворец» Зонненштайн, но местные жители поправят вас, сказав, что это замок, возведенный так, чтобы пережить даже войну. Зонненштайн претерпел реконструкции в XV и XVI веках. Средневековая крепость в эпоху Возрождения превратилась в вытянутое и изящное строение, коим является и сейчас, – в песочно‐золотых оттенках, со множеством фасадов. Дворец был построен в крепости в эпоху Возрождения. Этого занимали различные представители саксонского нобилетите. Однажды крепость пала перед прусской армией. В конце концов Ностиц уговорил короля выделить часть Зонненштайна под лечебницу для умалишенных.

В феврале 1811 года король подписал указ о создании Королевского Саксонского Лечебного и Пансионного Учреждения, известного как Зонненштайн. Для больницы выбрали ту часть обширного замка, что располагалась на низком мысу над рекой Эльбой. Такое местоположение стало отражением ценностей морального лечения: прекрасные окрестности и виды, просторные и удобные палаты. В июле 1811 года, за век до смерти Пауля Шребера, лечебница приняла первых пациентов.

Под руководством первого директора, Эрнста Пиница, Зонненштайн стал вершиной среди европейских лечебниц. Sonnenstein в переводе с немецкого означает «солнечный камень», поэтому в народе его прозвали «Восходящим солнцем».

Пиниц выписал четверть своих пациентов, полностью исцеленных, в течение года после их поступления в лечебницу, что было поразительно для того времени и той когорты пациентов. Такая репутация превратила Зонненштайн в то, что сегодня мы назвали бы клинической базой[13], «местом паломничества» для сотен врачей. Так, поэт Гете приехал в Пирну отчасти из‐за лечебницы, заявив, что верит в ее «превосходство».

Американец Плини Эрл, странствующий безумный врач, посетил Зонненштайн в 1843 году. Он как раз лишился работы в элитной больнице Нью‐Йорка, а лечебница привлекала состоятельных людей – пациентов, на которых просьба что‐либо делать наводила истинный ужас. Эрл путешествовал по Европе и посещал различные учреждения. Он и сам имел психиатрический диагноз, как многим великим клиницистам, ему диагностировали биполярное расстройство. Эрл писал о Зонненштайне, что замок был не «обителью разрушителя, но местом, где главная задача – спасать». Он добавил, что там «река крови (наконец) впала в чистое широкое море благотворения». Несомненно, на водную метафору навела Эльба. Уже менее чем через столетие сама реальность переплюнет метафору: в замке людей будут убивать газом, а их прах – сбрасывать в реку.

Эрнст Пиниц был сыном хирурга и обладал удивительно милым лицом. На портрете заметны его скругленные с внешних уголков глаза под высоким, резко выступающим лбом – почти как у его наставника Пинеля. Взгляд у него нежный – словно у матери, любующейся своими очаровательными детьми, даже если они рвут ромашки в ее саду или пинаются. Увидев изображение Пиница, я вмиг захотела, чтобы именно он стал моим врачом. Сразу представляется, будто его интересовало бы все, что бы вы ему ни рассказали. Может, именно поэтому он и оказался одним из первых психиатров, кто пытался слушать пациентов – возможно, тогда все кажется интересным.

В отличие от Пинеля, об Эрнсте Пинице нам мало что известно, кроме основной биографии и заметок посетителей лечебницы. Он мало публиковался. Упоминания о нем часто описывают Пиница как «одного из важнейших психиатров, о которых никто не знает». Статья в журнале Psychologie und Neurologie назвала открытие Зонненштайна «рассветом научной психиатрии в Центральной Европе». Преемник XX века в руководстве лечебницей, Георг Ильберг, написал краткую биографическую справку о Пинице. Он сообщает, что его предшественник получил «широкое признание» в Германии и за границей, а также «из собственного кармана» финансировал частное учреждение для душевнобольных.

Ильберг рассказывает историю о том, как Пиниц лечил человека в таком приступе мании, что тот разбивал окна, нападал на персонал и срывал с себя одежду. Пиниц использовал «капельные ванны, растирания, прогулки на свежем воздухе», чтобы исцелить его, и пациент очень скоро пошел на поправку к «величайшей радости» своего врача.

Эрнст Пиниц происходил из саксонского города Радеберг. Родился в 1777 году в семье имевшего частную практику хирурга, отца одиннадцати детей, который умер, когда Эрнсту было десять лет. Незадолго до смерти отец Пиница попросил друга‐торговца дать его сыновьям образование и завещал Эрнсту свои золотые часы. Пиниц изучал медицину в Дрездене, затем служил военным хирургом. Он так впечатлил своего командира Шрайбнера, что тот не только уговорил молодого врача продолжить обучение, но и предложил оплатить его. Пиниц отправился в Лейпциг, где к нему также проникся симпатией Христиан Эрхард Кнапп. В 1804 году Кнапп отправил его на учебу за границу. Это путешествие продолжалось три года.

В 1805 Пиниц отправился во Францию – как раз когда Наполеон провозгласил себя императором. Эта страна едва сбросила с себя два правительства: якобинцев «царства террора», а вслед за ними – менее кровавую революционную группу. К 1804 году император начал европейские войны и наполнил парижские музеи украденными предметами искусства. Общий пейзаж, который наблюдал Пинель, вмещал в себя и шедевры живописи, и гильотины, которые так никто и не убрал с городских площадей. Это было странное место и странное время для изучения нового вида исцеления.

Пиниц работал с Филиппом Пинелем в Сальпетриере. Все, что он увидел – а к тому времени он объездил уже множество лечебниц, – глубоко впечатлило его: отсутствие пут и цепей, доброжелательная атмосфера, беседы и изучение историй болезни. Пиниц также работал с учеником Пинеля Жан-Этьен-Домиником Эскиролем, который управлял частной лечебницей на основе модели своего учителя и стал почти столь же влиятельным в движении морального лечения.

Когда в 1806 году Пиниц вернулся в Германию, он трудился в богадельне, служившей одновременно тюрьмой и лечебницей в Торгау. В то же время его друг, сопровождавший Пиница в Париже, возглавил подобное заведение в Вальдхайме. Убогие условия Торгау почти не улучшились за время работы Пиница, но из трехсот пациентов ему удалось выписать многих. Пораженное саксонское правительство пригласило его возглавить новое учреждение – Зонненштайн.

В 1811 году тридцатичетырехлетний Пиниц перебрался в новую лечебницу. Подобно Пинелю, он был неразлучен со своей супругой, француженкой Жюли Бурдон. Там они создали семью, однако пятеро из семерых детей пары скончались в детстве. Согласно свидетельствам посетителей, личная трагедия сделала Пиница еще более сострадательным.

Зонненштайн распахнул двери примерно для двухсот пациентов, переведенных из Вальдхайма. Названию медицинской области psychiatrie к тому времени было всего три года. Большинство первых пациентов составляли бедняки.

Я не могу даже представить потрясение от переселения из места, напоминающего старый Бисетр, в обновленный Ностицем Зонненштайн. Помимо светлых покоев и качественного питания, лечебница располагала бильярдной, музыкальными залами с тремя роялями и дважды в месяц устраивала небольшие концерты. Также там находились часовня и сады. И гимнастические снаряды – немцы издавна ценили оздоровительное влияние гимнастики, продвигавшееся позже отцом Пауля Шребера Морицем.

В период Программы «Т-4» Вальдхайм функционировал как перевалочный пункт, где временно содержали жертв перед отправкой в Зонненштайн для умерщвления газом. Еще раз пациенты, не ведавшие о конце своего пути, перевозились по дорогам между Вальдхаймом и Пирной.

Некоторые черты характера Эрнста Пиница нашли отражение в отдельных деталях устройства Зонненштайна, например, в библиотеке запрещалось хранить «глупые французские романы». В этом он расходился с учителем, поскольку замечание Пинеля о том, что подобных своим пациентам он находил лишь в «романах», показывает, что сам он их читал. Ностиц переводил Байрона, и я полагаю, что пополнил библиотеку Зонненштайна книгами поэта. Байрону пришлась бы по душе мысль, что его первые немецкие переводы читают безумцы в древнем замке – видение, само по себе напоминающее его стихотворения.