Убийство по назначению врача. Как лучшие намерения психиатрии обернулись нацистской программой уничтожения

Рюдин схож с Крепелином и в том, что его идеи все еще встречаются в медицинской литературе и часто не в контексте провалов. Его называют основателем или одним из основоположников области «психиатрической генетики», которая также не имеет твердых доказательств. Исследования включали изучение наследственных семейных паттернов, особенно с шизофренией. Работы Рюдина по этому предмету по‐прежнему включены в учебные программы. Иронично, что, когда Крепелин основал институт, унаследованный Рюдином, он сделал это при финансовой поддержке немецко‐еврейского американского банкира и филантропа Джеймса Лоэба.

Для меня 1970‐е стали первыми годами в системе психиатрической помощи – и мрачным десятилетием для самой отрасли. Ей пришлось столкнуться лицом к лицу с разгневанными группами пациентов, пострадавших от злоупотреблений врачей, с противостоянием контркультуры социальному контролю, с новым медиа-фоном (тогда вышел фильм «Пролетая над гнездом кукушки») и с громкими телегеничными антипсихиатрами вроде Р. Д. Лэйнга[5].

Помимо прочего, психиатрия вела борьбу с психотерапией за контроль над деньгами, которые выделялись на исследования и которые несли им пациенты. Эти перипетии дали старт тому, что историк Энгстром[6] называет «агиографическим[7] энтузиазмом, исходящим от испытывающих проблемы с историей неокрепелинианцев Северной Америки». Биологическая психиатрия действительно решала множество проблем. Наука в теории свободна от предвзятости, а психотерапевты не могут подкручивать нейромедиаторы. Многие назначаемые препараты были в ходу еще с 1950‐х. Риторика «болезни» исходила, больше основываясь на брендинге, чем на реальных фактах о мозге.

В разгар коронавирусного кризиса, за два года до того, как Кристоф Кох признал поражение в пари о трудной проблеме сознания, психические заболевания были объявлены «второй пандемией». Я не знаю, откуда взялось это выражение, но оно встречается семь миллионов раз в интернет‐поиске, в популярных медиа, текстах Национальных институтов здравоохранения, отраслевых рупорах вроде Psychiatric Times. COVID-19 причинил много страданий, но увеличение психического дистресса началось за несколько десятилетий до пандемии. В 2000 году менее 7 % американцев принимали выписанные им психофармакологические препараты. К 2014 году их число увеличилось почти до 13 %, а сейчас составляет почти четверть населения США. В росте тревожных расстройств (особенно среди молодежи) винили, казалось, все, что только можно: социальные сети, культ тела, видеоигры, коронавирус. Я недавно читала статью, размещенную на сайте CNN, в которой было сказано, что причиной кризиса психических заболеваний у молодого поколения стала гиперопека со стороны родителей.

Наука обычно с подозрением смотрит на средство, применяемое все в больших масштабах, от проблемы, которая усугубляется в геометрической прогрессии. Не думаю, что рассмотрение мозга как физического объекта ошибочно. Наши тела, писала Доротея Бук, влияют на все – от вашего пищеварения может частично зависеть, чувствуете ли вы себя счастливым.

Здоровье кишечника влияет на настроение. Но чисто биологическое мышление в лучшем случае было бы упрощением, как если бы я сказала, что ваше счастье зависит только от состояния кишечника.

Хотя теорию нейромедиаторов, как ее преподают, в значительной степени опровергли и все чаще используются термины вроде «биопсихосоциальной» модели психиатрии, большинство пациентов с душевной болью лечат рецептурным препаратом, выписанным менее чем за полчаса. Словно жонглер, Крепелин решает множество проблем. Просто многие из них не касаются пациента.

Современные методы – тайно или вполне очевидно – лишены того, что отличало все лучшее «врачевание безумия» в прошлом: надежды однажды стать ненужными. Речь об излечении в подлинном смысле – а не о «излечении», которое подразумевает пожизненный ежедневный прием лекарств. Одной из причин, по которой диабет стал «золотым стандартом» сравнения с психическими расстройствами («такой же болезнью»), является тот факт, что диабетики не могут жить без медикаментов.

В нацистской Германии психиатрические учреждения практиковали проведение экскурсий. Эгльфинг-Хаар в Баварии стал центром смерти в конце 1930‐х, в основном для детей‐инвалидов. На протяжении всего десятилетия в стенах Эгльфинга проводилось более двадцати тысяч экскурсий, многие из которых курировал директор и ученик Крепелина Герман Пфанмюллер. Среди посетителей были военные и широкая публика, даже группы из местных школ. Экскурсии завершались лекцией врача, использующего пациентов как живые модели, и предназначались для поддержки стерилизации и уничтожения. Один подросток написал в школьной газете, что, очевидно, само учреждение сделало своих пациентов безумными. Американский психолог по имени Дэвид Розенхан, который симулировал симптомы и добровольно отправился в учреждение в 1970‐х, сказал, что любой сойдет с ума в условиях, которые он там обнаружил. История Розенхана, которую вы найдете в главе 13 вместе с полной историей DSM, добавила мрака и без того тяжелому десятилетию психиатрии. Основываясь на собственной истории лечения, я могу подтвердить каждое слово Розенхана. Это мудрая медицина, которая сама себе создает пациентов.

Пусть крепелинианцы и их поздние последователи меня простят, но я четко осознаю, зачем мне нужен был тот самый голос диктора, который слышала в ночь смерти мамы. Даже через боль мое сознание выполняло реальную работу. Горе утраты не отпускало меня неделями. Даже спустя годы я чувствовала ее отголоски. У мамы была болезнь Альцгеймера. По крепелинианским стандартам, она достигла конечной точки, в которой все виды деменции, включая шизофрению, выглядят одинаково.

В обрывках маминых воспоминаний о семье меня почти не было. Она знала, что я существую и что я ее дочь, но она будто бы вычеркивала меня из отдельных событий.

Если мой отец упоминал поездку к сестре в Нью-Йорк, она говорила: «Да, помню, ездили. Ты, Крис (мой брат) и я, но Сьюзи там не было». Когда папа говорил: «Сьюзи было восемь, мы бы не оставили ее одну», – моя мать отвечала: «Да, забавно, а мы взяли и поехали без нее». Когда мы навещали ее и я вдруг оказывалась вне поля зрения, она говорила отцу, что я уехала в аэропорт. В голове моей матери я ездила туда и снова возвращалась по десять раз на дню. Ее сознание справлялось с нашими трудными отношениями с помощью ловкого трюка, который Крепелин не понял бы, но Фрейд распознал бы сразу.

А еще мама говорила отцу, что знает о его желании завести роман с женщиной, которая им помогала. У него была нездоровая связь с этой дамой, продолжавшаяся и после смерти матери. Обвинения оказались удивительно проницательными, хотя мама никогда не была столь догадлива, пока не впала в деменцию. На деле же все было давно очевидно. Незадолго до смерти она, лежа на больничной кровати, пыталась ударить ту женщину. А это значит, что, даже если мозг буквально усыпан нейрофибриллярными бляшками, психика сохраняет свою суть.

Мама умерла после визита в больницу. Она собиралась провести там только одну ночь, а осталась на несколько недель. Оба лечащих врача ничего толком сказать не могли, путались в диагнозах. Сначала, по версии одного из них, у нее была инфекция мочевыводящих путей. Другой врач предположил рак легких. Когда мы наконец добились перевода в хоспис, мать скончалась. Именно тогда в моей голове возник монотонный голос диктора, погрузивший меня в мир сводок о пробках, плохой погоды и других проблем, не связанных со смертью. Он вернул меня к жизни после всех этих вычеркиваний из воспоминаний, после диагнозов, которые были больше похожи на шарики, случайным образом выпавшие из лототрона. Голос пугал, но в то же время «заземлял» меня. Я вернулась домой с ощущением, что какое‐то фундаментальное бдение, долгая борьба с чем‐то потусторонним, закончилась.

В 2011 году газета Albany Times Union опубликовала статью врача‐стажерки под названием «Психиатрия: единственная специальность, где можно ненавидеть своих пациентов». Автор рассказывала о пациентке, которая ее «просто выбесила». Ярость, которую она, по ее словам, ощутила, служила для нее диагностическим признаком пограничного расстройства личности – диагноза, связанного с перепадами настроения и непредсказуемым поведением, который почти всегда ставят женщинам. «Я узнала, что эмоциональные реакции на пациентов… считаются ценными в диагностике, – пишет она. – По правде говоря, я каждый день слышу, как психиатры обсуждают свои (часто негативные) чувства к пациентам». И добавляет: «Разговоры о том, какой плохой у вас пациент и как он вас бесит, в моей педиатрической практике не прозвучали бы никогда!» Курсив оставила авторский.

Отношение совершенно крепелинианское: пациент говорит через рупор болезни и не может не раскрывать себя. Больных можно познать только через экспертный взгляд со стороны. Поскольку я уже как‐то писала об этой статье, она была удалена с сайта газеты. У меня все еще есть копия – доказательство, чтобы помочь безумным Шреберам защитить нас.

Я упоминала о риторике «болезни», которая зиждется на брендинге, а не на фактах о мозге. Но такой подход применялся не всегда.

Некоторых врачей съедала жадность, кто‐то искренне верил в свое дело, а большинство, вероятно, представляли собой смесь того и другого. Один из подходов неокрепелинианцев – бить по стигме, чтобы закрепить представление о психических расстройствах как о болезни.

И, думается, они в это искренне верили. Их формулировка «это такая же болезнь, как и другие» успела закрепиться в языке и достигает пика популярности каждый май – месяц информированности о психическом здоровье. Но концепция болезни не помогла, а согласно ряду исследований, стигматизация даже усугубилась. Колонка в Times Union, написанная уже спустя десятилетия после неокрепелинианской революции, – еще одно тому доказательство. Кто в 2011‐м решился бы публично одобрить ненависть к онкологическим пациентам?

Большинство людей чуть ли не каждый день называют того, кого не любят, безумным (псих, помешанный, невменяемый, больной на голову, забыл выпить таблетки): начальников, соседей, политиков, неверующих в вакцины, верующих в вакцины. Когда преподавала, я ежедневно слышала, как учителя ставят диагнозы своим студентам – порой описание группы больше походило на психиатрическую характеристику. Никого не называли скучающим, разговорчивым, тихим, любителем поспорить или неловким. У всех «было» СДВГ, биполярное расстройство, шизоидное расстройство, синдром Аспергера. Никто не говорил, что день не задался, звучало лишь: «Таблетки выпить забыли». Коллега, разозлившись на заведующего кафедрой, сказала, что у него наверняка расстройство аутического спектра. При этом никто из них не читал DSM. Терминология этого руководства стала своего рода Тейлор Свифт медицины: даже если вы не знаете, кто это, вы все равно о ней слышали.

Дон Лемон однажды сказал в эфире, что Дональд Трамп просто «нагромождал безумие на безумие». Если бы вы спросили Лемона или других медийных фигур, зачем они бросаются подобными фразами, полагаю, они ответили бы, что не имели в виду «ничего такого». Но на деле именно «это» они и имеют в виду – клинически истинный случай невменяемости. А если бы этот вопрос озвучила я, безумная женщина, они бы ответили: «Нет‐нет, я не хотел сравнивать его с вами». Сомневаюсь, что кто‐либо смог бы провести черту между мной или Трампом или вообще поверить, что эта грань существует. Жестоких людей зовут безумцами, хотя между насилием и любым психиатрическим диагнозом практически нет корреляции. Безумие – это просто предельное оскорбление, билет в один конец.

Многие врачи и медсестры Программы «Т‐4», защищаясь, утверждали, что не думали, будто новая научная медицина той эпохи может совершить столь грубую ошибку, как бессмысленное убийство. Разве страшные времена кнутов, цепей и жестокости не остались в прошлом? Довольно жалкая отговорка, но я думаю, что многие могли в это верить. В 1960‐х немецкий врач как‐то написал в газету, что никто не может осуждать Программу «Т-4», поскольку она была создана «ведущими экспертами в своей области». Концепция экспертизы – это ловушка, если вы работаете в области, которая не понята и, возможно, никогда понята не будет. Крепелин, как и многие врачи его времени, буквально измерял мозги. Он сделал сотни и сотни замеров и обнаружил, что мозги психически больных больше или меньше нормальных. Конечно, все это неправда. Но это не помешало ему доказывать обратное.

То, что Крепелин имел такое влияние, – странная судьба для подавленного трезвенника, который был одержим всеми формами «сексуальной возбудимости» и считал, что сама цивилизация сводит людей с ума. Он писал плохие стихи, несомненно, сверхцивилизованное занятие, со строками вроде: «Доверяя крыльям моей воли / Я поклялся изгнать страдания моего народа». Крепелин верил в фармацевтическую поддержку, но мало работал в этой области. Он накачивал пациентов алкоголем, кофе и чаем, наблюдая их реакции. Крепелин также пробовал гипноз и гипнотизировал, согласно его мемуарам, ящериц и лобстеров.

Директор мемориала Зонненштайн, Хаген Марквардт, однажды вздохнул во время нашего разговора о современной психиатрии: «Ну, мы берем наше представление о нормальном от человека, для которого вообще мало что было “нормальным”».

К концу жизни Крепелин сомневался в некоторых различиях, которые проводил между психозами. Он уважал большую часть психологии, хоть и не практиковал ее. Пожизненное медикаментозное лечение показалось бы крайностью даже ему. Психиатрия во времена Крепелина располагала довольно небольшим количеством терминов, причем более описательных, чем «невменяемый», и я полагаю, врачам хотелось говорить на одном языке. Сомневаюсь, что Крепелин согласился бы с более чем шестьюстами категориями болезней, которые у нас есть сейчас. В некотором смысле его последователи каталогизировали своего кумира, приклеили его к карточкам.

Недавно я читала статью в журнале Translational Psychiatry о нейробиологии и психических заболеваниях. В ней я нашла следующее: цитируя медицинские труды II века Аретея из Каппадокии, автор перечислил симптомы меланхолии Аретея: «бесчувственность и глупость <…> они становятся невежественными во всем или забывают себя и живут жизнью низших животных». Автор, казалось, вздохнул с облегчением, назвав эти описания очень напоминающими определение шизофрении в DSM-5.

Могу сказать, освежив в памяти ее содержание, что пятая версия руководства не говорит ничего о «низших животных». Но, по‐видимому, описание имеет интуитивный смысл для клинициста, который читает между строк.

«Десятилетие мозга» должно было решить если не трудную проблему, то хотя бы проблему психических заболеваний. Но не решило. В 2020 году Американская психиатрическая ассоциация выпустила позиционный документ, заявляющий, что визуализация мозга оказалась мало полезной для диагностики психических расстройств. Мозг постоянно меняется, и в культуре, увлеченной лекарствами, сканирование не может отличить само заболевание от последствий долгосрочного медикаментозного его лечения. Сканирование вроде фМРТ трудно читать, оно состоит из вспышек света и цвета, называемых «вокселями». В 2009 году в Дартмуте группа исследователей провела типичное сканирование фМРТ, показывая испытуемому фотографии и считывая эмоциональный ответ. Они обнаружили сложные эмоциональные ответы в вокселях, зажегшихся от увиденного мертвого лосося.

Я читала «Мемуары» Крепелина, не самое популярное чтиво. Большая часть книги касается различных поездок врача, работы над учебниками, летней резиденции на реке Изар. Упоминаются и его коллеги – на страницах появляется Ниче, очень симпатичный, но о нем сказано лишь в самом начале. Рюдин и Гаупп «оказывают самопожертвующую помощь». Пациенты – в основном безликие, терминальные случаи, беспокойные. На задней стороне обложки книги прославляются достижения Крепелина, говорится о том, что нынешние области исследования «все были либо основаны, либо вдохновлены, либо решительно поддержаны Эмилем Крепелином».

Удивительного здесь мало. Но краткие биографические заметки о других в книге удивляют. Эрнст Рюдин описан титулами, которые он носил, и почестями, которые получил, без упоминания того факта, что все это исходило от нацистского правительства. Пауль Ниче, который возглавлял Программу «Т-4», представлен по должностям, которые он занимал, с краткой заметкой в конце, говорящей, что сыграл некую «роль» в «преследовании психически больных пациентов». Английское издание «Мемуаров» вышло в 1987 году. Ниче судили и приговорили к казни в 1940‐х за преступления против человечности и убийства более тысячи человек. Это очень четко задокументированное событие, довольно значительная роль и довольно интенсивное преследование.

В том же 1987 году Гейдельбергский университет отмечал свое основание. Некоторые выступления чествовали Крепелина, который когда‐то там работал. Один эксцентричный врач и докладчик по имени Джозеф Зубин поставил вопрос о том, что бы подумал Крепелин о нынешнем состоянии своей области. Вместо того чтобы ответить на вопрос,

Зубин устроил небольшое представление: он сопроводил невидимого «Эмиля» к креслу, усадил его и озвучил ответ: «Однако я удивляюсь, почему вы называете метод неокрепелинианским. Мне кажется, что вы вернулись к оригинальной системе Крепелина».

В своей книге The Broken Brain («Сломанный мозг») неокрепелинианка Нэнси Андреасен описывает Крепелина как врача, который «окружил себя одними из лучших умов, доступных для исследований в нейронауке». Андреасен, женщина со строгой стрижкой пикси, называющая себя нейропсихиатром, не плохой человек. Она проводила исследования о безумии и творчестве и сообщала о физическом ущербе, который долгосрочные антипсихотики наносят мозгу, – правда, как сама признавалась, делала это неохотно. Но Андреасен сделала большую ставку на упрощенный и плохо обоснованный ответ на трудную проблему.

Британский психиатрический историк Майкл Шеперд однажды сказал Андреасен: «Мне было очень грустно видеть, что вы превратили Крепелина в икону. Он был монстром, который нанес много вреда». Так ли это? Я вижу в нем отражение процесса дегенерации идеи. Идеи, которая начинается с недостатков, способных расти и множиться. И никакой нозологии[8] здесь нет.

Глава 2

Нормальные и больные. От Филиппа Пинеля до Эрнста Пиница

Я нигде не встречал, разве что в романах, более нежных мужей, более любящих родителей, более страстных любовников, более чистых и возвышенных патриотов, чем в доме умалишенных.

Филипп Пинель, The clinical training of doctors: an essay of 1793 (Клиническая подготовка врачей: очерк 1793 года)

Одиннадцатого декабря 1794 года врач Филипп Пинель произнес одну из самых значимых речей в психиатрии – речь, которая потрясла его слушателей тогда и потрясла бы сейчас. Стоя перед группой французских лидеров, он объявил, что безумие излечимо. И назвал безумных не просто людьми, но одними из лучших людей, которых он когда‐либо знал. Это были радикальные и, по всей видимости, невероятные заявления, смягченные лишь тем, что Пинель затронул очень близкую французам тему хорошего супа. Группа, к которой обращался психиатр, была Обществом естественной истории, но пусть это название не вводит вас в заблуждение: среди слушателей были ученые, врачи, чиновники и интеллектуалы. Речь Пинеля, опубликованная позже под заголовком «Мемуары о безумии», представляла собой одновременно научный трактат, манифест и просьбу.

История лечебницы Зонненштайн начинается с врача по имени Эрнст Готлоб Пиниц, а история самого Пиница берет начало с Пинеля. История Пинеля, в свою очередь, проистекает из момента, когда он пришел навестить влюбленных и патриотов в мужскую палату пыток. И тех, и других, разумеется, можно было найти и в других местах. В лечебнице Бисетр в 1793 году фокус заключался в умении видеть.

Ступи я на свое безумное поприще во времена Пиница, проходила бы лечение в месте, где было фортепиано, библиотека, капеллан, концерты и вид на Эльбу. Возможно, я бы готовила или занималась садоводством – и потому, что это полезные занятия, и потому, что они мне нравятся. Мой врач имел бы лицо херувима и называл бы улучшение состояния пациентов своей величайшей радостью.

Будь Филипп Пинель моим врачом в Париже в конце XVIII века, он застал бы меня закованной в цепи, голодной и скорчившейся в грязи. Степень страданий, до которой в этих заведениях доводили пациентов – почти до одичания, – обеспечивала лечебницам той эпохи небольшой доход. Посетители могли прийти и поглазеть на обитателей лечебницы всего за несколько пенни – развлечение сродни воскресному посещению зоопарка. Наблюдатели ждали бы, что я буду исходить пеной и визжать, а чтобы зрелище состоялось, стража или даже сами посетители донимали бы меня пинками и ударами плеткой.

С приходом Пинеля и его коллеги Жан-Батиста Пюссена с меня сняли бы оковы. И с других женщин тоже. На протяжении сорока пяти лет они оба боролись с этими страшными мерами. Меня наконец стали бы хорошо кормить, даже, благодаря Пюссену, давали бы те самые «сочные и вкусные» супы, о которых упоминал Пинель в своем обращении к Обществу. Врач исписал бы несколько тетрадей, фиксируя мои мысли и историю жизни. И никаких карточек, как у Крепелина.

Я никогда не считала себя безумной в том смысле, в каком другие могут его понимать – погруженной в бессмысленную иррациональность. Но, если бы в тех обстоятельствах встретила Пинеля, думаю, поверила бы в собственное безумие.

Значение Пинеля для психиатрии невозможно переоценить, и без него нельзя понять первое воплощение Зонненштайна времен Пауля Шребера – воплощение, которое сделало будущий образ лечебницы еще мрачнее. У Пинеля была насмешливая улыбка и высокий лоб, настолько высокий, что почти делал его карикатурой на интеллектуала. Историк Джордж Руссо сравнил место Пинеля в области психиатрии с местом Исаака Ньютона в естественных науках. Это сравнение уместно, если представить, что Ньютон не только продвинул наши знания, но и спас огромное количество людей от пожизненных физических страданий.

Пинель пришел в область, которая не имела названия и, следовательно, не существовала. Христиан Рейль придумает термин «психиатрия» (от немецкого psychiatrie), означающий «забота о душе», в 1808 году. Специалистов по работе с душевнобольными во времена Пинеля не было – были просто врачи. Они применяли кровопускание, назначали огромные дозы слабительных и рвотных препаратов, искусственно создавали раны, а затем прижигали их химикатами – такая практика получила название «блистеринг». К безумным относились как к звероподобным и обращались с ними соответствующим образом, тем самым насильно вгоняя их в ту самую животную роль, которая им приписывалась. Безумных также считали вырожденцами и потенциальными преступниками, и многие лечебницы без разбора размещали и тех, и других. Многие люди, привлеченные работой в подобных учреждениях, сами были жестокими.

Безумные настолько были выведены за пределы человечности, что даже король Англии Георг III, тот самый, что потерял свои американские колонии, страдал так же, как страдали мужчины в Бисетре. Врач по имени Фрэнсис Уиллис лечил Георга от его периодических маний в 1788 году. Никто точно не знает, переживал ли Георг настоящие мании, страдал ли порфирией или был отравлен мышьяком, который тогда содержался и в мужской, и в женской косметике.

Одно мы знаем наверняка: священное и неприкосновенное тело короля – а до сих пор недопустимо прикасаться к английскому монарху без разрешения – намеренно вызывали волдыри на коже, бинтовали и проводили очищающие процедуры. Графиня Харкорт позже вспоминала, что Георга «часто били и морили голодом» и что «несчастный пациент <…> больше не рассматривался как человеческое существо». Безумие побеждает даже сакральную неприкосновенность монарха.

Филипп Пинель, родившийся в 1745 году, провел первые годы врачебной практики за переводом профессиональных статей и преподаванием. Он также начал посещать психиатрических пациентов и писать о том, что наблюдал. В 1792 году Пинеля назначили медицинским директором государственной больницы для мужчин – Бисетра. Там он встретил человека, которого позже назовет своим учителем – управляющего лечебницей, или «губернатора», Жан-Батиста Пюссена. Последний, хотя и не был врачом, уже провел неслыханные реформы. Он освободил большинство пациентов Бисестра от цепей, используя в крайнем случае более легкие смирительные рубашки. При Пюссене увеличили паек хлеба – с почти голодного минимума – и добавили в рацион другие блюда. В должности управляющего он трудился плечом к плечу со своей столь же искусной супругой Маргаритой. Именно Пюссены стали причиной, по которой Пинель в своей речи 1794 года отвлекся на тему супа – их супы, уверял Пинель аудиторию, были «столь же сочными и вкусными <…> как любой гражданин мог бы пожелать». Безумные, подразумевал Пинель, реагируют на суп, как и все мы.