скачать книгу бесплатно
– Sure! – Конечно!
Широко распаханная операционная рана – заднебоковая торакотомия. Не люблю я этот очень травматичный доступ. В ассистентах у старика мнёт затекшие ноги добродушного вида амбал бур из местных частных GP – врач общего профиля. Я его тоже как-то брал в ассистенты, но для торакотомии он не только бесполезен, но даже и опасен. Они вышли прямо на нижний полюс каверны, часть лёгкого подрана, часть выделена экстраплеврально – кровь тоненьким ручейком стекает на пол.
– Фриц, – обращаюсь я к анестезиологу, – закажите кровь. Я не знаю, сколько мы потеряем ещё.
– Доктор Рындин, это cash-patient – у него нет медицинской страховки. Мы не заказывали место в отделении интенсивной терапии – он не сможет оплатить это. Я вас прошу не терять кровь и закончить операцию как можно быстрее, – отвечает анестезиолог.
– ???…
Я едва не падаю от изумления, но бодро-весело, в шутливом тоне, продолжаю:
– Фриц, вы ж понимаете, что, имея такую честь прийти на помощь доктору Кронье, я не могу его подвести – я не буду торопиться и буду делать всё так аккуратно, как только могу.
– Я вас понял, док. Безопасность – превыше всего, иначе все мы будем в большом дерьме…
Деда Кронье я отпустил после ушивания верхнедолевого бронха. Нам ещё пришлось прилично покувыркаться при выделении замурованной нижней доли, осушении сочащейся кровью грудной стенки и ушивания огромного торакотомного разреза.
Утром следующего дня звонок Кронье:
– Доктор Рындин, не могли бы вы перевести больного в провинциальный госпиталь? Он просто не потянет дальнейшее пребывание в частном госпитале – только счёт за операционную составил 25 000 рандов.
– Нет, проблем, доктор Кронье.… Я сейчас распоряжусь.
Больного я нахожу в отделении интенсивной терапии частного госпиталя. – Доброе утро! Я – доктор Рындин. Доктор Кронье пригласил меня помочь вам. В провинциальном госпитале мы имеем общие палаты и частную. В какую палату вы желаете быть госпитализированы? В частную? ОК. В этой палате вы можете быть государственным больным без права выбирать себе лечащего врача, но можете выбрать и частного врача. К сожалению, у нас только два частных хирурга – я и доктор Маховский. Последний сейчас в отпуске. У вас не очень большой выбор… Вы согласны, чтобы я был вашим частным врачом?
– Сколько это мне будет стоить?
– 300 рандов в день.
– Очень хорошо! – бодро соглашается пациент.
Mr. Petrus Pontsa Mokgoetla не был моим тысячным пациентов, он был 997-м. Но история работы с ним лучше всего отразила моё положение на рынке медицинских услуг в провинции Лимпопо.
P.S. Средний доход общего хирурга в США равен примерно 220 000 долларов в год. (Профессор Моше Шайн, 26.07.2007.)
Ну, мой доход хирурга государственного госпиталя с подработкой в частной практике даже в самый лучший финансовый год (закончился 28 февраля) прилично не дотянул до 100 000 долларов. Доход частных хирургов ЮАР с установившейся практикой в «денежных» городах (Йоханнесбург, Претория, Дурбан, Кейптаун), полагаю, не уступит «среднему» доходу американцев.
Одно дело – заработать деньги, другое дело – получить заработанное… Общеизвестно, что никакая медицинская страховка в мире не обеспечивает гарантированного покрытия всех медицинских расходов своих клиентов – страховые компании оплачивают медицинские услуги в соответствии с установленными ими тарифами и в пределах ими же установленных правил. Полные расчёты больного с врачом и лечебным учреждением – личное дело пациента. К сожалению, это выше понимания абсолютного большинство населения Южной Африки…, что, пожалуй, и является первым обескураживающим моментом для врача, начавшего здесь частную практику.
Вторая трудность – умение правильно составить счёт (claim) на оплату своих услуг.
Ни первому, ни второму не учат не только в медицинских академиях России, но и в медицинских университетах ЮАР, а также, подозреваю, и медицинских школах США.
(Только сейчас обратил внимание на интересную закономерность: чем ниже уровень медицинской подготовки в учебном заведении, тем более претенциозное название оно себе выбирает).
Неправильно составленный счёт – гарантия того, что вы не получите своих кровных денег.
В помощь врачам в ЮАР Медицинская Ассоциация страны выпускает ежегодно соответствующее руководство DOCTORS’ BILLING MANUAL – печатное и в электронной версии. Руководство содержит минимальные тарифы оплаты медицинских услуг, по которым страховые компании рассчитываются с врачами. Ты можешь запросить с больного большую цену за свою услугу. Можешь. А больной, в свою очередь, может уйти к другому хирургу. По этой причине ты десять раз подумаешь. Члены Ассоциации Хирургов ЮАР имеют свои тарифы, которые значительно выше тарифов страховых компаний. Но сколько людей в ЮАР понимают значимость членства в Ассоциации Хирургов? Для мистера Petrus Pontsa Mokgoetla это прозвучит не лучше и не хуже, чем «доктор медицинских наук СССР»…
На составление счёта длительно лечившемуся у меня больному я порой трачу не менее получаса. Счета можно печатать на бумаге и отсылать почтой, а можно воспользоваться компьютерной программой и отправить электронной почтой.
Я печатаю счета на бумаге и отправляю «Быстрой почтой» (Fast mail) – иначе есть риск, что при моём запросе «Эй, вы чё мне не платите-то?» получить ответ: «А мы от вас ничего и не получали!». А если свои счета на значительную сумму я отправляю курьерской почтой – тут уж им не отвертеться. В деле составления счетов я уже если не собаку, то кошку, наверняка, съел – могу при физической несостоятельности даже этим делом себе на хлеб зарабатывать!
Электронная почта – дело, конечно, хорошее: быстро доставляет твои счета страховой компании, там их быстро обрабатывают, и ты получаешь свои денежки быстро-быстро – максимум за неделю. Недостаток её – довольно долгое заполнение каждого счёта.
Возможно, что это просто с непривычки…
Счета на бумаге оплачиваются, в лучшем случае, в течение двух недель, но случаются и многие месяцы выбивания своих денег… Основная причина задержки – позднее поступление твоих счетов. Но порой причина кроется в самой страховой компании.
Кажется, кто-то из власть предержащих грозился экс-советским гражданам: «Я научу вас за каждой копейкой нагибаться!»
Не знаю про всех экс-советских, но я наклоняюсь: мои счета колеблются от консультационных 156 рандов (20 долларов) до 23 000 рандов (чуть более 3000 долларов) за длительное лечение тяжёлых больных.
* * *
Интернетовская болезнь сегодня всем известна – нет нужды объяснять. Людям, поменявшим жизнь после пятидесяти, Интернет-общение в старости становится просто необходимым. Я участвую в нескольких профессиональных виртуальных форумах на русском и английском, болтаю на некоторых непрофессиональных русскоязычных форумах.
Среди последних ценным и интересным является Живой Журнал (ЖЖ), что определяется составом людей, записавших меня в свои друзья. Похоже, что моя дочь Анна рекомендовала меня своим друзьям, для которых я какое-то время был интересен. И они мне – до такой степени, что я, как запойный алкоголик, каждый день смотрю свой почтовый ящик ЖЖ… Но там бывают отклики только на мои новые послания, а если не написал ничего нового, то и писем нет… Это заставляет писать.
28. Мы – цыгане
Сегодня у нас годовщина свадьбы: фигня – всего 39 лет вместе.
Заказываю корзину цветов, покупаю ба-ааа-альшую бутылку вина и два ба-ааа-альших бокала, коробку шоколада, любимые сигареты жены с красивенькой зажигалкой. Ну, и «Мерседес» заказываю… новенький – привезут прямо с завода!
А что? Я её «Тойоту» разбил вусмерть – и вот, покупаю замену.
Так всегда надо делать, если хочешь сделать жене приятное: садишься в её машину, разбиваешь её вдребезги и покупаешь лучшую – прямо с завода!
Жене нравится «Мерседес». Мне тоже. А наш анестезиолог, венгр Ласло Сомоди говорит: «На «Мерседесах» ездят только цыгане».
Наверное, это в Венгрии – там хорошо народ живёт, даже цыгане.
Но у нас с женой много пороков по части вкуса. Вот и здесь – уподобились цыганам…
Цена нас не смутила, так как наш буккипер сказал, что он гарантирует ежегодное возвращение 20 % стоимости машины из моих доходов – ну, вроде как за износ. Получается, что через 5 лет я верну себе её стоимость – а такая машина, при соответственном уходе, и через 5 лет остаётся красивой девочкой. Чудеса бизнеса!
29. Убийцы в белых халатах: «Господи, не ту ногу отрезали!»
Для эластичности моих позиций при наскоках на меня под лозунгом «Чернушник!» я расскажу пару случаев собственных «ненужных» операций.
Как-то смотрел я своих клиентов в частной тюрьме особо строго режима. Заходит один висельник и жалуется на боль в левой паховой области. Я засовываю свой указательный палец в левый паховой канал и нахожу там небольшую грыжу.
– Миньер, похоже, что ваша боль связана с имеющейся у вас грыжей. Если желаете, я могу грыжу ушить.
– Ноу проблем! – отвечает висельник, что означает «Не возражаю!».
Я записал в историю болезни свою рекомендацию хирургического лечения.
По соображениям безопасности заключённые попадают ко мне на операцию через значительные сроки. Вот и упомянутый висельник прибыл ко мне в госпиталь через несколько месяцев. В приёмном отделении госпиталя читаю сопроводительное письмо: «Направляется к д-ру Рындину для операции по поводу грыжи».
Я прошу висельника спустить штаны и засовываю опять свой указательный палец в грыжевой канал… в правый, так как не знаю почему, но большинство паховых грыж у местных мужиков располагается справа. Нахожу грыжу. Пишу в форме «Согласие больного на операцию»: Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки.
Поскольку висельник не говорит по-английски, медсестра приёмного отделения переводит ему содержание формы и просит его расписаться. Мой клиент расписывается (!!!), а сестра ставит свою подпись свидетеля свершившегося акта подписания «ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ОПЕРАЦИЮ».
В палате в процессе подготовки больного к операции палатные медсёстры проверяют содержание формы «информированного согласия на операцию» с намерениями хирурга – они пишут в истории «Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки».
Заключительный этап проверки на тему «Не дай Господь, не ту ногу отрезать!» при въезде в операционный блок палатная медсестра сдаёт больного операционной медсестре с докладом – моего больного, согласно протоколу этой сдаче-приему, приняли для «Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки».
Перед разрезанием плоти проверяю пальцем оба паховых канала:
– У него двусторонняя грыжа! На какую сторону он подписался-то? На правую? Ну, хорошо – левую сделаем потом.
Большинство хирургов избегают оперировать «в один присест» паховые грыжи с двух сторон. Честно говоря, не знаю причин. Может, просто не совсем уютно ощущать боль с обеих сторон?
После операции мой висельник, не совсем очухавшийся от наркоза заорал:
– У меня слева болело, а вы мне справа операцию сделали!!!
– Пардон, миньер, но вы ведь согласие подписали на операцию справа. Слева я вам грыжу залатаю через пару недель.
Так я и сделал – починил его левостороннюю грыжу через две недели.
Но этим история не закончилась. Заключённые в тюрьме особого охранительного режима только на воле не были осведомлены о праве своих жертв на жизнь, а в тюрьме они чётко в этом вопросе ориентированы, и целая комиссия по правам человека строго следит за тем, чтобы никто не ущемлял права заключённых. Висельники от скуки развлекаются написанием всякого рола жалоб, а уж тут – такой случай! Короче, через полгода получаю письмо из Медицинского Совета: «На вас жалоба».
Ну, вот ведь… Обращаюсь в свою профессиональную страховую компанию. После получения от меня объяснения сути дела адвокаты «Medical Protection Society» переписали грамотно по-английски моё письмо в Медицинский Совет. Сказали, что где-то через полгода будет разбирательство.
Там всё кончилось для меня благополучно: специальная комиссия сделала заключение «Согласие было подписано на операцию справа – за хирургом нет вины».
30. Частная медицина: заколдованная пуля
В народе говорят: «Беда никогда не ходит одна», а в медицине это отражает закон парности клинических случаев. Месяц назад приезжаю в тюрьму, а там опять недовольство. Два года назад обратился ко мне один заключённый с жалобами на то, что полицейская пуля в его левом лёгком мешает ему жить – кровохарканье у него.
– Хорошо, я попробую эту пулю удалить.
Во время операции в области, прилегающей в пуле, я нашёл хронический абсцесс (долго существующий гнойник) – источник, как я полагаю, кровохарканья. Абсцесс я иссек. Сама пуля лежала в прикорневой части в плотных фиброзных тканях – поиски её и удаление были связаны с риском повреждения сосудов корня лёгкого, что могло потребовать удаления доли, а то и всего лёгкого.
Помня, что «лучшее – враг хорошего», я предпочёл удовлетвориться удалением абсцесса и закончить операцию.
Два года мой очередной висельник, обращаясь ко мне по поводу болячек в заднице, жалоб со стороны лёгких не предъявлял и приветствовал меня словами:
– Доктор, я так вам благодарен – вы спасли мне жизнь!
Чуть позже пришёл он с жалобами на изжогу после еды к тюремному Джи Пи, который назначил ему рентген грудной клетки и радостно закричал:
– А у тебя пулю-то не удалили!
Надо сказать, что у чёрного народа этого региона Африки есть глубокая вера в магическую повреждающую силу пули, которая сидит в человеческом теле – рано или поздно она прикончит носителя.
Сообщение настолько психически подкосило моего висельника, что он тут же написал жалостливое письмо с настойчивой просьбой показать ему протокол моей операции. Это письмо и просьбу заключённого и передал мне Джи Пи.
– Зовите его, плиииз! – попросил я.
Привели моего пациента.
– Миньер, вот вам протокол моей операции – там ни слова об удалении пули. Да и я вам, насколько я помню, не говорил об этом. Я удалил абсцесс из вашего лёгкого. Удаление пули было связано с большим риском для вашей жизни – я предпочёл остановиться и не рисковать ею. Два года вы чувствовали себя хорошо и приветствовали меня благодарными возгласами за спасение вашей жизни. Если вы мне не доверяете, я могу организовать вам «second opinion», то есть показать вас и ваши рентгеновские снимки другому чёрному торакальному хирургу – профессору Мохлала или доктору Чауке. Может, кто из них возьмётся за удаление пули.
– Нет, я хочу, чтобы именно вы удалили эту пулю.
– Нет, май фрэнд, я уже пытался и у меня не получилось. Пусть теперь попытается кто-то другой.
Мы с ним договорились, что я повторю ему рентгенограммы лёгких, сделаю КТ грудной клетки и покажу его доктору Чауке.
Доктор Чауке – чёрный кардиоторакальный хирург, отказался повторно оперировать чёрного висельника – а ведь мог запросто накрутить за эту операцию с тысячу рандов.
Старый венда Майк Радохва и мой друг шангано Тхлелане Лоуэн не понимают привилегий, которыми правительство ЮАР наградило заключённых: их лечат по тарифам частной медицины (это значит – с приглашением частных специалистов) и принимают-оперируют вне очереди. Жертвы этих преступников обязаны платить за своё лечение сами, а если денег нет, то в государственном секторе они ждут приёма у специалиста месяцами. Буры-расисты часто говорят: «Большинство обитателей этой тюрьмы заслуживают виселицы».
В последнем разговоре анестезиолог Майк Радохва заметил:
– Слава, на операцию к этим заключённым меня не зови – я ни за какие деньги не пойду.
31. Частная медицина: никто не имеет права умереть без операции
Профессор А.И. Пирогов остался в моей памяти только благодаря своим лингвистическим ляпсусам. Как-то на утренней конференции отделения дежурная медсестра доложила о смерти больного, который не дожил до планируемой ему операции.
Пирогов начал своё токование:
– Кто лечащий врач? Зарубите себе на носу – в моём отделении ни один больной не может умереть без операции!
Сидевший рядом со мной Михаил Давыдов (нынешний президент АМН России) тут же пробормотал:
– Они умрут после неё…
Молодой бур в автомобильной аварии получил черепно-мозговую травму. С места аварии парамедики «скорой помощи» доставили его в ближайший госпиталь второй линии, где молодой доктор определил у больного смерть мозга и даже выписал сертификат о смерти. Ну, с выпиской сертификата парень поторопился – нужно было подождать остановки сердца и дыхания – а в остальном был прав.
Обезумевшие от горя небогатые родители 26-летнего парня отказались принять суждение молодого врача какого-то занюханного госпиталя в африканском буше:
– Везите его в частный госпиталь в Полокване – у нас нет медицинской страховки, но мы всё оплатим наличными!
За наличные нейрохирург частного госпиталя показал на конвульсивное дрыгание какой-то мышцы больного и заключил:
– Он же ещё шевелится – ему нужно сделать КТ и, наверное, оперировать!
Обогатив на 500 долларов приятеля-рентгенолога, нейрохирург и сам чуть-чуть озолотился на выполнении краниотомии – открытии черепной коробки с удалением чего-то там жидкого…
На оплату отделения интенсивной терапии (под 900 долларов в сутки) у родителей денег не было, поэтому молодого бура перевели в провинциальный госпиталь, где он благополучно скончался через 5 дней. За эти 5 дней медсёстры частного и провинциального госпиталей вдоволь насплетничались на тему: «Частные хирурги покойников оперируют!».
32. Гимн буш-хирургии
