скачать книгу бесплатно
– Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросили вам помочь. Возражений нет?
– Спасибо большое… Ай-эм-файн… Ай-эм-файн (Со-мной-всё-в-порядке)…
Но я чувствую, что парнишка да-а-алеко не «файн».
Бросил взгляд на привезённую рентгенограмму: «серпы свободного газа под куполами диафрагмы» – этот воздух в животе может быть только из разорвавшегося полого органа (желудок, кишка).
– Где его сопровождающие?
– Оформляют госпитализацию.
– Хорошо… Пока он ещё в сознании, попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину с креатинином, на ВИЧ… Пусть закажут пару пакетов крови. Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную.
Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа.
– ОК… Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного.
Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка медсестёр.
– Доктор, я не могу определить артериальное давление!
С ужасом отмечаю, что у парню даже не поставили систему для внутривенного введения жидкостей.
Нет и катетера в мочевом пузыре…
– Приготовьте мне всё для установления центрального венозного катетера (введение катетера в самые крупные вены организма).
Мне представляется сопровождающая несчастного китайца сексапильная пышнотелая бурка:
– Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцев, живущих в Лимпопо. Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня. Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника – китайское комьюнити тут же перевело его в частный госпиталь того же городка.
– Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает, пока в сознании.
Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски объяснить больному необходимость операции.
– Доктор Рындин, он не хочет операции.
– Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня.
– …Он согласен подписать.
Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи.
– Докотела, я нет видеть ничего! Я нет видеть ничего!!!
– Господи, как же так запустить парня в частном госпитале! Он же в гиповолемическом шоке! Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно переправить больного туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного больного.
Про себя добавляю: «Мы уже час возимся с ним – и на каждое моё требование: «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc», – вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную…»
Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор.
Сёстрам удалось «поймать» локтевые вены с обеих сторон. Наводняем бедного китайца.
По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло менее 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.
Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 мм рт. ст…
Из лаборатории приносят результат анализа крови: гемоглобин 20 г/дл, креатинин – свыше 3000 umol/L (мкмоль/л).
Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить!
– Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть… потому что так не бывает!
После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне:
– Тепеля я видеть хорошо!
После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. ст. – анестезиолог дал нам «добро!», и мы везём больного в операционную.
Но мочи не прибавилось ни капли – может, потом будет?…
Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который тут же соглашается.
Открываем живот: дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего. Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-юаро-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал. Закрываю живот, горячо благодарю Андрю и отпускаю его домой.
Вся операция прошла при низком артериальном давлении – спасали только препараты, его повышающие.
Доктор Йонкер, анестезиолог, решает для длительной искусственной вентиляции лёгких переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большего диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: – Thank you… thank you, doctor…
Вот это класс анестезии!
Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгких, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи…
За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Йонкер и терапевт доктор Бюргер.
При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и внутривенная терапия была в руках одного человека – терапевта.
С третьего дня начинаю надоедать анестезиологу:
– Доктор Йонкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на вентиляционном аппарате.
– Нет, нет – он будет ОК!
В тот же день звоню доктору Бюргеру:
– Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подключение искусственной почки? У него ни грамма мочи, очень высокое содержание в крови мочевины и креатинина.
– Нет, нет – он будет ОК!
На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю плевральные дренажи – жидкость прозрачна.
Ба-ааа-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через 2 дня один из них просит меня поставить в магистральную вену с широким просветом катетер для гемодиализа, а второй «созревает» для трахеостомии.
Спрашиваю обоих:
– Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???
– Септический шок… – многозначительно отвечает анестезиолог.
– Да там перитонит был химический – маловато для септического шока!
– Гиповолемический шок – длительная гипоксия тканей кишечника, почек… Цитокины… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)…
– А-а-а-а… – идиотски мычу я и отхожу.
Падает количество тромбоцитов… ДВС…
Плохо всё это.
На день 8 терапевт мне звонит:
– Слушай, а мне его живот не нравится…
– Питер, парень отёчен, в обеих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость.
Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент-синдроме» – тесна брюшная полость для отёчных кишок и жидкости… Пожалуй, я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Багота» – пластиковой плёнки.
На следующий день рано утром звонит анестезиолог:
– Док, мне не нравится живот китайца. Вы не хотите сделать ему УЗИ?
– Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что предоперационное УЗИ чем-нибудь поможет нам. Но я не возражаю…
Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога Ван дер Мерве.
– Вы оперировали больного? – противным голосом спрашивает умник.
– У него разрыв мочевого пузыря. Вот, смотрите… – и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьютерной томограммы.
– Чёрт! – на экране так красиво видна стенка мочевого пузыря, а выше него – свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея.
– Спасибо… Но ведь мы с Маховским так тщательно все смотрели… так ожесточенно мыли живот… и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре… Как же мы могли пропустить такое???
– Бывает…
– Спасибо большое, доктор Ван дер Мерве! Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше: у него в животе полно мочи. О, Господи!
Приглашаю принять участие в операции уролога Ричарда Монаре.
Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.
– So, are you in a big trouble today? («Что, ты в большой жопе сегодня?») – улыбается ортопед.
Даже поведение сестёр кажется мне вызывающим…
Говорю Монаре:
– Ричард, не очень приятно, конечно, принять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного.
Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки. Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка. Брюшина над мочевым пузырём целехонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря:
– Смотри, Ричард, пузырь цел!
– Да, цел.
– А, может, там боковой разрыв… – ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней.
Андрю Маховский говорит:
– Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружение.
«Ну, мать вашу!» – думаю я.
– Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок!
Ричард открывает пузырь – ни фига!
Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Багота».
Мне показалось, что атмосфера во всём операционном блока резко поменялась после релапаротомии.
У семьи и всего китайского комьюнити, к которому принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственной почкой, оплатой дорогих медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.
Переводим… Спрашиваю у толкового кубинского терапевта о прогнозе моего китайца:
– Трудно сказать… Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолемии. Сейчас у него ещё и ARDS – отек лёгкого. Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью. Шансов выбраться у него мало. Ему нужно 4–6 недель искусственной почки.
35. Pardon me if I do not choose any flag…
На различных форумах Интернета прокатились дискуссии по вопросу войны Израиля с Ливаном. Один «френд» по ЖЖ пытается поддержать официальную агитку Израиля «Наши ребята умирают не только за нас, но и за вас!»
А у другого я нашёл стихи с такой строкой:
«I give no license to any body
to kill on my behalf»
(«Я не давал никому разрешения
убивать от моего имени».)
