Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

2. Ощущения различаются также по функциональности: интероцептивные – информация о внутренних органах, системах и процессах организма (чувство голода, жажды, боли, общего самочувствия комфорта и т. п.), отражающие влечения и потребности; экстероцептивные – информация о предметах, а также явлениях внешней среды; проприоцептивные – информация о положении тела и его перемещении в пространстве, включают кинестетические, статические и вибрационные (паллестезия – вибрационная чувствительность).

Рис. 2.5. Патология перцептивной сферы (нарушения ощущения)

3. Ощущения различаются также по степени их осознанности: эпикритические – дифференцированные, связанные с процессами мышления, памяти, внимания, обычно очень конкретные (тепло, боль), хорошо вербализуемые и доступные для интерпретации и анализа; это – эволюционно «более молодые» ощущения, филогенетически связанные с развитием коры больших полушарий головного мозга; и протопатические – малодифференцированные, связанные с общими витальными процессами и эмоциональными переживаниями, субъективно трудно описуемые и недоступные для интерпретации и анализа; это – эволюционно «более древние» ощущения, филогенетически связанные с функционированием глубоких (подкорковых) структур головного мозга. Согласно воззрениям М.И. Аствацатурова (1925), протопатическая чувствительность или «телесность» отражается в сознании в виде ценестезий («темных чувств»), на основании которых формируется общее представление о внутреннем соматическом благополучии («витальной норме»). Нарушение протопатической чувствительности происходит в виде кайнестопатий, проявляющихся как в виде общих явлений сомато-психической деперсонализации, так и в местных проявлениях в виде телесных сенсаций, синестезий или сенестопатий.

Нарушения ощущений можно разделить на две основные группы расстройств:

1) количественные;

2) качественные.

1. К количественным нарушениям ощущений относят: гипестезию, гиперестезию, анестезию (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Количественные нарушения ощущения

Помощь врачу!

Количественные нарушения ощущений оцениваются на основании содержания мыслей пациента, высказанных в процессе осмотра, а также исследования чувствительности анализаторов.

Пациенты нередко используют иносказательные или образные выражения для описания сенсорных нарушений, например: «будто меня облили кипятком», «пальцы как ватные», «чувствую дуновение ветра, как укол иглой» и т. д. Чтобы правильно интерпретировать такие жалобы, врачу важно уточнить, идет ли речь об искажении ощущений или о количественном изменении чувствительности. Например, уместно спросить: «Вы имеете в виду, что стала выше болевая чувствительность?»

Для выявления количественных нарушений чувствительности могут быть полезны и общие уточняющие вопросы:

• Замечаете ли Вы, что зрительные/слуховые/обонятельные/вкусовые/тактильные/вибрационные/температурные/висцеральные/болевые стимулы стали ощущаться иначе?

• Замечаете ли Вы, что Ваши ощущения различных стимулов отличны от ощущений других людей?

• Есть ли у Вас ощущение, что кожа стала слишком чувствительной даже к легкому прикосновению?

• Кажется ли Вам, что Вы не чувствуете чего-то, например температуры, прикосновения, давления и т. д.?

• Бывают ли ситуации, когда обычные ощущения кажутся чересчур сильными или болезненными?

• Хорошо ли Вы видите, слышите, ощущаете вкусы?

Можно провести тестирование различных видов чувствительности с использованием простых доступных методов:

– тактильная чувствительность – с помощью легкого прикосновения (например, ватой или кисточкой);

– температурная чувствительность – с помощью пробирок с холодной и теплой водой;

– болевая чувствительность – с помощью аккуратного укола (например, иглой или зубочисткой);

– вибрационная чувствительность (паллестезия) – с помощью камертона;

– глубокая чувствительность / проприоцепция – при помощи теста на распознавание положения и движения пальцев с закрытыми глазами.

Все методы исследования чувствительности проводятся на симмет-ричных участках тела с учетом особенностей жалоб пациента.

• Гипестезия – снижение интенсивности одного или нескольких видов ощущений при повышении порога восприятия.

– Разновидностями гипестезии являются также гипальгезия – понижение болевой чувствительности и амблиопия – снижение остроты зрения.

– В период пандемии COVID-19, например, довольно часто встречались снижение или потеря обоняния (гипосмия и аносмия), снижение или потеря вкуса (гипогевзия и агевзия).

• Гиперестезия – усиление интенсивности одного или нескольких видов ощущений при понижении порога восприятия, может сопровождаться также усилением чувственного тона (зачастую неприятного характера). Фактически речь идет о повышенной чувствительности к обычным раздражителям, чаще всего связанных со зрением или слухом. Например, обычный по силе свет режет глаза пациенту, рядовые звуки оглушают, кажутся невыносимо громкими, легкое прикосновение воспринимается болезненным, постельное белье или одежда кажутся грубыми и т. д.

Вариантами гиперестезии являются:

– гипералгезия – повышение болевой чувствительности;

– батигиперестезия – повышение проприоцептивной чувствительности;

– гиперосмия – повышенная чувствительность к запахам;

– гиперакузия – повышенная чувствительность к звукам;

– акростезия – повышенная чувствительность кожи конечностей, при которой воспринимаются даже незначительные раздражения (частный пример гиперестезии);

– таламический болевой синдром (синдром Дежерина – Русси) – ощущение боли от раздражителей или ощущений, которые в норме не вызывают боли (частный пример гиперестезии). Клинические проявления характеризуются спонтанными жгучими или стреляющими болями в контралатеральной половине тела, сопровождающимися избыточной болевой реакцией на раздражители, сохраняющейся даже после прекращения их действия. При этом даже не болевые стимулы, такие как дуновение ветра, могут восприниматься как болезненные. Причиной является повреждение вентрального постеролатерального ядра таламуса;

– аллодиния представляет собой более широкий феномен, развивающийся как при периферических (постгерпетическая невралгия, нейропатии), так и при центральных (поражения спинного или головного мозга) патологических процессах. Проявляется возникновением боли в ответ на действие обычных (не болевых) раздражителей – легкое прикосновение одежды, поглаживание кисточкой или температурные воздействия, не вызывающие боли в норме. Если таламический синдром всегда связан с конкретным анатомическим повреждением таламуса и сопровождается характерными спонтанными болями и дизестезиями, то аллодиния может наблюдаться при различных болевых синдромах, включая фибромиалгию и комплексный регионарный болевой синдром, и чаще сочетается с гипералгезией;

– синпсихалгия – возникновение эпизода болевых ощущений, вызванного эмоциональным переживанием, возникающим при наблюдении болезненных процедур или медицинских исследований;

– галеропия (оптическая гиперестезия) – усиление яркости воспринимаемых предметов. Обычное по интенсивности освещение воспринимается как чрезмерно яркое: оно ослепляет, вызывает резь в глазах, раздражает и быстро утомляет зрение; печатный шрифт может казаться выпуклым, граненым, будто выполненным в готическом стиле; контуры предметов воспринимаются избыточно четкими, а цвета – чрезмерно насыщенными и яркими; полутона и оттенки также приобретают ненормально рельефную, подчеркнутую выраженность;

– гипергевзия – усиление вкусовых ощущений (частный случай гиперестезии).

Помощь врачу!

Гиперестезия проявляется через реакции на раздражители, помимо жалоб пациента, их можно обнаружить с помощью простого наблюдения за его поведением. Например: пациент предпочитает сидеть у окна спиной, просит, чтобы речь врача была тихой, сам старается произносить слова шепотом и выражает дискомфорт при громких звуках, ярком свете и т. д. (звуке скрипа или хлопка двери).

• Анестезия – частичное или полное выпадение одного или нескольких видов ощущений. Тотальная анестезия – потеря всех видов чувствительности, парциальная анестезия – потеря отдельных видов чувствительности. Частным примером является паранестезия – нарушение чувствительности, характеризующееся ее утратой в симметричных зонах тела, преимущественно в области рук и ног.

– Вариантом анестезии является анальгезия (индоленция) – потеря болевой чувствительности. Сюда условно можно отнести и симптом Бумке – зрачки пациента не реагируют (не расширяются) в ответ на болевые и эмоциональные раздражители, что говорит о потере чувствительности на эти триггеры. Примером анестезии может служить также акроанестезия – потеря чувствительности в дистальных отделах конечностей.

– При повреждении или отсутствии органа чувств, афферентного нерва, при очаговом поражении головного мозга возникает выпадение пострадавшей функции восприятия. Например, слепота (амавроз), глухота, отсутствие обонятельной чувствительности (аносмия), отсутствие вкуса (агевзия), отсутствие проприоцептивной чувствительности (батианестезия).

2. К качественным нарушениямощущений (изменения их характера, появления необычных и зачастую непонятных ощущений) относят: парестезии, сенестопатии, синестезии, аллоестезию, полиестезию, гетеростезию, пикрогевзию, аллохейрию, дизестезию, топанестезию, гиперпатию, синхирию, фантомную конечность, псевдомелию, синдром Шильдера — Штенгеля, паросмию, какосмию, парагевзию, паллестезию, парамузию, полиакузию, функциональные соматоформные, вегетативные или болевые симптомы, симптом кувады, соматосенсорную амплификацию (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Качественные нарушения ощущения

Помощь врачу!

Качественные нарушения ощущений оцениваются на основании описания своих ощущений пациентом, при этом описание может включать иносказания или образные выражения (например, «как если бы меня облили кипятком» или «пальцы ватные»). Важно уточнить, какие именно изменения в ощущениях он испытывает. Необходимо обратить внимание на поведенческие проявления пациента: есть ли у него признаки дискомфорта, тревожности. Важно учитывать содержание мыслей пациента и его попытки объяснить свои ощущения. Опрос членов семьи или работников медицинской помощи может быть полезен для уточнения изменений в повседневном поведении пациента.

Пациенту можно задать следующие общие вопросы:

• Вы замечали, что Ваши ощущения изменились?

• Вы замечали, что Ваше восприятие стимулов (болевых, тактильных, температурных и т. д.) изменилось?

• Есть ли у Вас ощущение, что один участок тела чувствует по-иному, чем другие?

• Кажется ли Вам, что прикосновение, запах, вкус и т. д. стали необычными?

• Чувствуете ли Вы какие-либо ощущения (например, болевые), которых не было раньше?

• Кажется ли Вам, что Вы воспринимаете запахи или вкус как-то иначе?

• Появляются ли у Вас ощущения, которые не имеют видимого раздражителя, например вкус металла или запах чего-то неприятно-го?

• Есть ли у Вас ощущение покалывания или онемения на коже?

• Возникает ли, и если да, то как часто, ощущение жжения или дискомфорта, которое не связано с внешними раздражителями?

• Есть ли у Вас ощущения давления или боли в области внутренних органов, которые появляются без видимой на то причины?

• Есть ли у Вас ощущение, что одно прикосновение вызывает несколько разных ощущений?

• Кажется ли Вам, что одно и то же воздействие на разные части тела вызывает разную степень чувствительности?

• Чувствуете ли Вы, что Ваши ощущения от внешних воздействий сохраняются дольше, чем обычно?

• Кажется ли Вам, что обычные запахи стали неприятными или искаженными?

Можно провести следующие диагностические пробы:

– проба на температурную чувствительность: использование теплого и холодного предмета на коже пациента в разных участках, в том числе в симметричных точках, для оценки изменения температурной чувствительности;

– тест на тактильную чувствительность: легкое прикосновение различными материалами (например, ватой, кисточкой).

• Парестезии – спонтанные, не обусловленные внешним стимулом ощущения онемения, покалывания, мурашек, жжения, зуда, влажности и т. д. Парестезии вызваны раздражением/поражением различных отделов нервной системы и имеют определенную локализацию по ходу периферического нерва, либо в области корешковой иннервации, либо в проекции зон Захарьина – Геда. Например, пациент ощущает покалывание и жжение в области мизинца и латеральной части безымянного пальца на тыльной или внутренней сторонах руки (по ходу локтевого нерва), неприятное ощущение увлажненности кожи (гигропарестезия) – ощущения жжения, пощипывания, зуда в языке (глоссалгия), ощущения сухости во рту (ксеростомия) или пронизывающее ощущение, напоминающее ползание по коже мурашек (формикация).

• Сенестопатии – неприятные, необычные, тягостные (иногда чрезвычайно мучительные) ощущения, которые не имеют для своего возникновения объективных причин. Могут локализоваться во внутренних органах, на и под кожей, имеют тенденцию к генерализации и различную степень интенсивности. Для сенестопатий характерны необычность (субъективная новизна), странность, искусственность, сложность, причудливость, диффузность, неопределенность и мигрирующий характер ощущений (сенсорная недифферецированность), и то же время их реальность (ощущения стягивания, жжения, жара, давления, бурления, переливания, кипения и т. п.). Например, пациент ощущает «потоки воздуха в груди» или «взрывы, бульканье и натяжение» в голове, кручение, раздувание и переворачивания в органах. Пациенту сложно подобрать слова для описания своих ощущений (трудности вербализации), но он отмечает, что они тягостные и приносят выраженный дискомфорт (высокая степень чувственной насыщенности). Сенестопатии представляют собой, как правило, локализованные ощущения с тенденцией к генерализации: например, с головы они распространяются на грудь, живот и т. д. В этих случаях они нередко приобретают протопатический характер и сопровождаются явлениями соматопсихической деперсонализации с чувством измененности всего тела. Они могут носить острый, транзиторный или хронический характер. Отсутствие предметности в переживаниях пациента отличает сенестопатии от тактильных и висцеральных галлюцинаций. Пациенты поддаются разубеждению о своих толкованиях относительно локализации, причин возникновения и взаимосвязи ощущений, и это важное отличие от бреда. В отличие от парастезий сенестопатии не сопровождаются неврологической симптоматикой и не имеют соматической основы. Сенестопатии наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, в области живота. У пациентов с шизофренией сенестопатии отличаются крайней необычностью (вычурностью) или фантастичностью и нередко сопровождаются чувством чужеродности или «сделанности», иногда достигая уровня сенсорного психического автоматизма. Когда сенестопатии проявляются болевыми ощущениями разнообразного характера (сверлящие, ноющие, выворачивающие, жгучие, колющие и т. д.) говорят о наличии сенесталгий, которые часто встречаются при фибромиалгии, нейропатической боли и функциональных нарушениях.

• Синестезии – впечатление, соответствующее данному раздражителю и специфичное для данного органа чувств, сопровождается другим, дополнительным ощущением или образом, которое характерно для другой модальности. Например, синопсия – возникновение определенных цветовых ощущений при прослушивании определенных звуков, чаще музыки, или вербохромия – состояние, при котором отдельные слова вызывают ощущение цвета.

• Аллоестезия – расстройство чувствительности, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела.

• Полиестезия – расстройство чувствительности, при котором одиночное раздражение воспринимается как множественное.

• Гетеростезия – нарушение чувствительности, при котором интенсивность восприятия тактильных, температурных или болевых стимулов варьируется на разных участках тела. Например, легкое прикосновение к руке может ощущаться как сильное давление, в то время как аналогичное воздействие на спину – как едва заметное.

• Пикрогевзия – извращение вкусовой чувствительности, при котором пациент чувствует горький вкус во рту при отсутствии соответствующего раздражителя.

• Аллохейрия – расстройство чувствительности, при котором наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.

• Дизестезия – извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя. Например, тепло воспринимается как холод, укол – как прикосновение горячего и т. п.

• Топанестезия – потеря чувства локализации прикосновения к коже.

• Гиперпатия – ощущение, восприятие внешних раздражителей, сопровождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном, наклонностью к иррадиации. Как правило, длительно сохраняется и возникает при неполном разрыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга.

• Синхирия – состояние, при котором раздражитель, приложенный к одной стороне тела, ощущается с обеих сторон.

• Фантомная конечность – субъективное ощущение существования конечности после ее ампутации. Часто сопровождается болевыми ощущениями (фантомно-болевым синдромом – алгогаллюциноз).

• Псевдомелия – возникновение ложного ощущения наличия лишней конечности на противоположной стороне тела от поврежденного полушария мозга (проявление соматоагнозии). Псевдомелия может сопровождаться ощущением движения парализованной конечности, несмотря на ее фактическую неподвижность. Также псевдомелия может быть парестетической, когда пациент вдобавок ощущает парестезии (онемение, покалывание).

• Синдром Шильдера — Штенгеля – состояние, при котором пациент не может точно локализовать болевые ощущения и не проявляет обычных рефлекторных реакций на них, по причине чего не реагирует на болевое раздражение, несмотря на сохранение болевой чувствительности. Определяется при поражении участков теменной доли мозга.

• Паросмия – неверное восприятие запаха, характеризующееся неспособностью правильно идентифицировать запахи. Например, нейтральный запах ощущается как неприятный или «горелый», «гниющий» и т. д.

• Какосмия – состояние, при котором человек постоянно ощущает плохие запахи.

• Парагевзия – нарушение вкусовой чувствительности, при котором возникают искаженные или несоответствующие реальности вкусовые ощущения. Это состояние может проявляться как восприятие неприятного, измененного или чуждого вкуса при употреблении обычной пищи, а также как появление вкусовых ощущений без какого-либо раздражителя.

• Паллестезия – возникновение слухового ощущения при воздействии вибрации.

• Парамузия – утрата пациентом способности к определению высоты музыкальных тонов, интервалов между ними или характера звукосочетаний.

• Полиакузия – нарушение слухового восприятия, заключающееся в том, что воздействующий одиночный звук воспринимается как многократно повторяющийся через короткие промежутки времени.

• Функциональные соматоформные, вегетативные или болевые симптомы – множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся и сопровождающиеся тревогой или эмоциональным напряжением соматические, вегетативные или болевые симптомы, которые невозможно объяснить какой-либо органической причиной. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.), а также жалобы, связанные с мочеполовой системой (дискомфорт, боли, жжение при мочеиспускании, менструациях и т. д.).

• Симптом кувады (симпатическая беременность) – психогенные нарушения в виде симптомов, напоминающих беременность, включая вздутие живота, спазмы, тошноту и рвоту, беспокойство и ноющие боли, которые испытывает близкий к беременной женщине человек (чаще всего – муж, реже – отец или другой близкий родственник будущей роженицы).

• Соматосенсорная амплификация – это феномен, при котором человек склонен воспринимать нормальные или незначительные телесные ощущения как чрезмерно выраженные, болезненные или потенциально опасные. Усиление восприятия связано с фокусом внимания на соматических симптомах, что приводит к субъективному увеличению их интенсивности и значимости. Соматосенсорная амплификация нередко становится элементом порочного круга, при котором возникающее физиологическое ощущение усиливает тревогу, а тревога, в свою очередь, усиливает восприятие и фиксацию на этом ощущении. Например, при ипохондрическом расстройстве даже незначительная боль в груди может быть воспринята пациентом как свидетельство серьезной соматической патологии (например, инфаркта), что приводит к повышенной тревожности и усиленному мониторингу телесных ощущений.

Помощь врачу!

Сенестопатии, синестезии и соматоформные нарушения можно заподозрить на основании настойчивых обращений за помощью к специалистам соматического профиля, а также нередко к экстрасенсам и колдунам.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Где именно Вы ощущаете дискомфорт или боль?

• Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

• Меняется ли местоположение или интенсивность этих ощущений со временем?

• Являются ли они исключительно физическими по характеру?

• Есть ли какие-то факторы, которые могут спровоцировать или усилить их, такие как прием пищи, физическая активность или погодные условия?

• Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих средств?

II. Восприятие – сложная познавательная активность, отражение (идентификация) сознанием всего предмета или явления в целом вследствие совокупности многих психических процессов (ощущения, мышления, памяти, внимания, воли и т. д.). В отличие от простого ощущения восприятие путем сенсорного отражения и когнитивной переработки информации (понимания) формирует целостный образ. В отличие от представления, которое является только образом предмета в сознании, извлеченным из памяти на основе прошлых впечатлений, восприятие характеризуется телесностью, проекцией во вне и не зависит от воли. Нужно, однако, отметить, что четких граней между этими понятиями не существует, поскольку все они находятся в постоянном взаимодействии и отражают единый континуум интегративного психического процесса чувственного познания (ощущения – восприятия – представления), в котором задействованы как все сенсорные и когнитивные функции психики, так и эмоциональное подкрепление.