Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

Помощь врачу!

Для выявления феноменов «уже виденного» (франц. déjà vu) и «уже слышанного» (франц. deja entendu), а также «никогда не виденного» (франц. jamais vu), «никогда не слышанного» (франц. jamais entendu), «никогда не пережитого» (франц. jamais vécu) вспомогательными вопросами могут быть:

• Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову какая-либо мысль раньше, при этом Вы точно знаете, что думаете об этом впервые?

• Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?

• Не было ли ощущения, что читаемый текст Вам знаком, притом что Вы его читаете впервые?

• Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

• Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в первый раз?

• Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что Вы слышите что-то впервые, при этом Вы уверены, что раньше уже слышали это?

– соматопсихическая форма – изменения восприятия собственного тела с чувством отчуждения физиологических процессов, их чужеродности, искусственности, утраты телесных ощущений, витальных и физиологических функций (например, чувства голода). Изменяется зрительное, слуховое, вкусовое, обонятельное и осязательное восприятие. Например, пациент жалуется, что «лицо измененное, не свое», «голос не мой», «тело – чужое, ненастоящее, не чувствую его» или «дыхание стало странным, я не чувствую, что это я дышу», «не ощущаю своего веса». Реже может возникать тягостное чувство полного исчезновения своего тела, сопровождающееся десоматизацией, т. е. субъективным восприятием тела как лишенного физической материальности. При этом самоощущение личности сводится исключительно к психическому аспекту, будто сознание существует отдельно от телесной оболочки, а тело воспринимается как иллюзорное, нереальное или «нематериальная оболочка». Например, человек может описывать себя как «бестелесный дух, запертый в иллюзии плоти», не чувствуя связи с движениями, ощущениями или физическими потребностями;

– аутопсихическая форма – изменения восприятия собственных психических процессов с их отчуждением, чувством их измененности, прежде всего субъективным переживанием некой инакости или потери активности собственного «Я», его цельности и единства или эмоционального восприятия. Мысли и воспоминания протекают без эмоционального сопровождения, кажутся искусственными, безликими, незаконченными, «не оставляют следа». Прошлые события вспоминаются тусклыми, туманными, стертыми, отчужденными, кажется, что прежние переживания исчезли. При этом в отличие от психического автоматизма отсутствует чувство чужеродности и «сделанности» (мысли и эмоции не ощущаются человеком как внедренные извне кем-то другим) и имеется осознание болезненности переживаний. Особенно тягостно переживается ослабление эмоционального восприятия окружающего, произведений искусства, потеря чувств к близким, притупление общего эмоционального тона жизни, обычных реакций на жизненные события, природные явления и др. Присутствует ощущение своей обособленности, отчужденности от мира. Становится трудно или невозможно вчувствоваться в окружающее, оно лишено «телесной живости», представляется «нереальным». Пациентам кажется, что они больше живут только «умом», становятся «холодными наблюдателями». Снижается или теряется способность воспринимать эмоции других людей, нарушаются социальные когниции. Кажется, что слова и действия происходят словно на автопилоте, без осознания. Такое состояние сопровождается субдепрессивным фоном настроения с повышенной тревожностью. При усилении эмоциональной деперсонализации возникает мучительное ощущение полной утраты чувств или состояние «скорбного бесчувствия», которое, как правило, наблюдается при депрессиях и известно под названием «болезненная психическая анестезия» (лат. anaesthesia psychica dolorosa). Например, пациенты рассказывают, что «превратились в бездушный камень», жалуются, что «исчезли все эмоции, ко всему безразличие, ничего не испытываю». В более тяжелых случаях теряется ощущение единства, цельности своего личностного восприятия, которое иногда воспринимается как раздвоение, пустота, утрата чувства собственного «Я» (ценестезия) или даже полное исчезновение своего «Я» (аперсонализация). Например, пациенты считают, что состоят из определенных изолированных фрагментов, лишены собственных мыслей, взглядов, мировоззрения, своего прошлого, болезненно переживают свою безликость и зависимость от окружающих, говорят, что стали не такими, как прежде, исчезли эмоции, «мои переживания будто не мои», «моя личность растворилась в окружающем пространстве». Сюда же относится расстройство идентичности «Я», при котором утрачивается ощущение непрерывности и целостности собственной личности на протяжении жизни. Человек теряет связь с собственным прошлым, что ведет к ощущению своей измененности. Появляется чувство, что личность стала чуждой или искаженной, а самоопределение становится затрудненным. Пациент может не осознавать, кто он есть, и испытывать трудности в восприятии своей идентичности и места в жизни.

Нередко аллопсихическая, соматопсихическая и аутопсихическая формы деперсонализации могут сочетаться. Например, пациент с депрессией говорит: «Времени больше нет, это безвременная пустота (дереализация), а вместе с ним и нет меня, я то появляюсь, то исчезаю» (деперсонализация).

Помощь врачу!

Деперсонализация и дереализация оцениваются на основании описания своего состояния пациентом во время осмотра, содержания его мыслей, поведенческих проявлений во время осмотра и отчетов работников медицинской и социальной помощи или членов семьи. Выявление деперсонализационно-дереализиционных расстройств требует особого терпения и такта, поскольку такие пациенты отличаются яркой рефлексией и слишком подробно, но расплывчато описывают свои переживания и испытывают вербальные трудности в изложении своих жалоб, используя образные выражения. Они часто неправильно понимают заданные им по этому поводу вопросы и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы пациент привел конкретные примеры своих переживаний, так как встречаются точные формулировки и образные сравнения, которые передают содержание в понятной форме.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Бывает ли у Вас ощущение, что окружающий мир стал каким-то нереальным, чужим, будто ненастоящим?

• Не кажется ли Вам иногда, что Вы смотрите на все вокруг как бы через стекло или окружающее воспринимается как в тумане?

• Бывает ли, что звуки или голоса звучат приглушенно, как будто издалека?

• Бывает ли, что Вы теряете ощущение времени, не понимаете, идет оно или остановилось?

• Бывает ли у Вас чувство, что Ваше тело стало чужим, как будто оно не Ваше?

• Не кажется ли Вам иногда, что Вы не ощущаете свое тело, будто оно исчезло или стало иллюзорным?

• Бывает ли, что Вы не чувствуете дыхание, сердцебиение или другие телесные процессы – как будто они происходят без Вас?

• Не возникало ли у Вас ощущение, что душа или сознание отделены от тела?

• Не бывает ли у Вас иногда чувства, что тело ненастоящее, пластмассовое, пустое внутри?

• Бывает ли у Вас ощущение, что Вы стали как будто другим человеком или утратили ощущение себя?

• Не чувствуете ли Вы иногда, что Ваши мысли или эмоции – как будто не Ваши, или будто Вы их не испытываете, а просто наблюдаете?

• Бывает ли так, что Ваши эмоции исчезли, и Вы ничего не чувствуете даже в прежде эмоционально значимых для Вас ситуациях?

• Не замечали ли Вы, что как будто перестали чувствовать радость, грусть, привязанность к близким?

• Не кажется ли Вам, что Вы действуете как будто на автомате, не задумываясь, не ощущая себя?

• Бывает ли, что Вы не ощущаете связь с тем, кем Вы были раньше, как будто это был кто-то другой?

Помимо деперсонализации к нарушениям качества восприятия, связанным с расстройством самосознания, некоторые авторы относят и диссоциативные нарушения (рис. 2.9).

Помощь врачу!

Диагностика диссоциативных расстройств требует особого внимания к контексту появления симптомов, деталям их проявления и поведения пациента во время осмотра. Обязательно уточнение, были ли в жизни пациента травматические или стрессовые события, предшествовавшие началу симптомов. Симптомы диссоциативных расстройств часто усиливаются при внимании окружающих и могут проявляться только в определенной обстановке. Для диагностики важно учитывать свидетельства очевидцев (родственников, медперсонала), а также поведение пациента в ситуациях, когда он думает, что за ним никто не наблюдает.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Что Вы помните о том событии/происшествии? Кто был с Вами в этот день? Где Вы находились?

• Бывали ли случаи, когда Вы не могли вспомнить, что делали в течение нескольких часов или дней?

• Случалось ли Вам внезапно оказаться в незнакомом месте без понимания, как Вы туда попали?

• Помните ли Вы, где были на прошлой неделе?

• Узнаете ли Вы имя/адрес/людей (при предъявлении известных сведений)?

• Бывало ли так, что Вы не могли двигаться или говорить, хотя были в сознании? Что Вы чувствовали в те моменты? Могли ли Вы воспринимать происходящее вокруг?

• У Вас когда-либо возникала слабость или паралич, который внезапно проходил?

• Что усиливает/ослабляет Ваши трудности с движением?

• Бывает ли, что движения возвращаются в неожиданных ситуациях (например, при стрессе, страхе)?

• Что Вы чувствовали перед судорожным приступом?

• Помните ли Вы, что происходило во время судорожного приступа?

• Бывали ли случаи, когда Вы неожиданно падали или теряли контроль над телом в присутствии других?

• Кто был рядом, когда у Вас случился припадок?

• Замечали ли Вы потерю чувствительности в какой-либо части тела?

• Видите ли Вы одинаково хорошо обоими глазами?

• Бывает ли, что Вы не чувствуете прикосновения, но при этом можете двигаться нормально?

• Бывает ли, что ощущения (в том числе зрение, вкус, обоняние и т. д.) возвращаются хотя бы на короткое время?

• Бывает ли, что Вы находите предметы или записи, о которых не помните?

• Чувствуете ли Вы, что в вашем теле иногда «просыпается» кто-то другой?

• Замечали ли Вы, что окружающие рассказывают Вам о поступках, которых Вы не помните?

• Бывает ли, что Вы находите у себя вещи, которые точно не Ваши, или узнаете от кого-то, что сделали то, чего не помните?

• Случалось ли, что Вы теряли контакт с реальностью и потом не помнили, что делали?

• Было ли с Вами такое, что Вы действовали, как будто были кем-то другим?

• Говорили ли Вам, что Вы вели себя «не как обычно»?

• Случалось ли, что Вы оказывались в новых местах и не помнили, как туда попали?

• Бывало ли, что Вы ощущали, будто кто-то другой управляет Вашими действиями? Как Вы себя чувствовали после таких эпизодов?

Для выявления синдрома Ганзера и псевдодеменции можно задавать элементарные вопросы:

• Как Вы думаете, сколько дней в неделе?

• Сколько будет дважды два?

• Какого цвета небо?

• Покажите, как зажечь спичку / открыть дверь ключом.

• Как Вас зовут? Сколько Вам лет?

• Покажите, как пользоваться ложкой/расческой/кнопками.

• Случается ли Вам путать имена близких или предметы повседневного пользования?

• Диссоциативная амнезия – парциальная или полная потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, и чаще является парциальной и селективной, например, в отношении своего тяжелого соматического заболевания. Тотальность и стабильность амнестических нарушений часто варьируются день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить психогенное событие в состоя-нии бодрствования.

• Диссоциативная фуга – диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых пациент поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Путешествия, как правило, организуются в места ранее известные, эмоционально значимые и имеют психогенную обусловленность. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

• Диссоциативный (конверсионный) ступор – состояние функционального ступора, при котором осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем. Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время пациент лежит или сидит почти неподвижно, отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, однако мышечный тонус, положение тела, дыхание, координированные движения глаз свидетельствуют о том, что пациент не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

• Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений – утрата способности к движению конечности или ее части без соответствующей неврологической основы. Функциональный паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения двигательной координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Например, синдром Брике – расстройство ходьбы в виде ослабления мышечной и кожной чувствительности. Может иметь место преувеличенное дрожание конечностей или всего тела. У других пациентов может наблюдаться походка «летающего пера», для которой характерны широкие шаги, прыжки, пациент останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие, или «метущая» походка, когда парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии. Сюда же относится симптом Ласега – потеря способности движения конечности при закрытых глазах. Сходство конверсионных расстройств движений может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

• Диссоциативные (конверсионные) судороги (псевдоприпадки) могут очень точно имитировать моторные проявления эпилептических припадков. Такой припадок возникает в присутствии других лиц, падение осторожное. Сознание пациента при этом грубо не нарушено, возможно только аффективное сужение сознания, обычно продолжающееся менее получаса. При этом движения размашистые, позы выразительные и демонстративные, пациент может шуметь, плакать и стонать. Реакция зрачка на свет сохраняется и при проверке пациент зажмуривается, отворачивается (иногда встречается симптом Редлиха – мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет), непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации, прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков и травм в связи с падениями, послеприступной астении не наблюдается. Характерными внешними проявлениями являются конторсия – извивающиеся движения тела в разных направлениях и/или «истерическаядуга» – сокращение мышц разгибателей туловища с изгибом тела в виде арки, опорой которой служат только затылок и пятки.

• Диссоциативная (конверсионная) анестезия или потеря чувственного восприятия – функциональная анестезия, не обусловленная неврологической патологией. Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления пациента о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Наблюдаются изолированные потери в сферах чувств, которые не могут быть обусловлены неврологическими повреждениями. Вопреки жалобам потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной, чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». У пациентов с диссоциативной слепотой может выявляться симптомфиксациивзора – при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача. Утрата чувственного восприятия нередко сопровождается жалобами на парестезии. При этом остаются сохранными общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

• Расстройство множественной личности (диссоциативное расстройство личностной идентификации) – видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что может заметно контрастировать с преморбидной личностью. При наиболее распространенной форме, когда имеются две личности, одна из них обычно является доминантной, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знают о существовании друг друга. Первая смена одной личности на другую обычно внезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз. Например, пациент, который страдает раковым заболеванием: в определенный период времени (при хороших результатах) «одна личность» может принимать и трезво оценивать ситуацию, в то время как «другая личность» при плохих новостях полностью игнорирует наличие заболевания, не воспринимает себя тяжело больным и отказывается от дальнейшего онкологического мониторинга и лечения, что может привести к разрушающим необратимым последствиям.

• Транс и одержимость – диссоциативные расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного восприятия и отражения в сознании окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и осознание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения, и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают вне рамок религиозных или других культурно приемлемых ситуа-ций. Трансы следует дифференцировать с острыми психозами, протекающими с бредом и галлюцинациями, и с расстройствами множественной личности. Примером транса является вигиламбулизм – состояние, при котором человек в состоянии бодрствования внезапно совершает длительные, внешне упорядоченные, но чуждые его обычной личности действия, сопровождающиеся временной «сменой» идентичности. Эпизод часто бывает психогенно спровоцирован острыми эмоциональными потрясениями и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Пациент способен неожиданно уехать в другой город, начать говорить на незнакомом языке, выполнять сложные действия (например, работать на незнакомой работе) или демонстрировать навыки, которых у него нет в обычной жизни. При этом его поведение выглядит целенаправленным, окружающие могут не заметить ничего странного, кроме необычной отрешенности или изменения манер. Например, тихий офисный сотрудник внезапно начинает вести себя как уверенный в себе артист, дающий уличные представления, а после окончания эпизода не может объяснить мотивы своих поступков. Эпизод часто заканчивается без значительных долговременных последствий, и человек может не помнить подробности произошедшего. Эти состояния важно отличать от эпилептических амбулаторных автоматизмов, где есть четкая временная связь с приступами, и от диссоциативной фуги, где полностью стирается память о прошлой идентичности. В отличие от расстройства множественной личности, человек в случае вигиламбулизма сохраняет свою общую идентичность и не имеет полностью разделенных личностей.

• Синдром Ганзера (Ганзеровский психоз) – вид диссоциативного расстройства, при котором пациент дает приблизительные, абсурдные и часто противоречивые ответы на простые вопросы, отвечает невпопад (миморечь), обычно в сочетании с некоторыми другими диссоциативными симптомами и в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Состояние напоминает шоковую реакцию на стресс. Могут наблюдаться дезориентировка, сужение сознания и обманы восприятия, как правило, связанные с психотравмирующей ситуацией. Например, пациент на вопрос, сколько ног у коровы, может ответить семь. Пациенты также могут выполнять неадекватные действия (мимодействия) или противоположные по смыслу («действия наоборот»). Например, пациент чиркает по коробку обратной стороной спички, читает газету вверх ногами, вставляет ключ обратным концом, если попросить открыть окно, то он закрывает его. Может наблюдаться «детское» поведение у взрослых пациентов (пуэрилизм) на фоне истерически суженного сознания, детская речь с шепелявостью, сюсюканьем, картавостью, упоминания себя в третьем лице (пуэрильная речь).

• Диссоциативная псевдодеменция – это функциональное состояние, при котором пациентам свойственны растерянность, трудности в понимании окружающей ситуации, бессмысленный взгляд, неуместные ответы (миморечь), неустойчивое настроение (от смеха до подавленности) и неспособность справиться с простейшими задачами. При этом они могут неожиданно правильно ответить на сложные вопросы, не касающиеся психотравмирующей ситуации. В тяжелых случаях может нарушаться ориентировка в окружающем пространстве и собственной личности. Выделяются две формы диссоциативной псевдодеменции: депрессивная и ажитированная. При депрессивной форме пациенты вялы, подавлены и много времени проводят в постели. При ажитированной форме они суетливы, непоседливы и дурашливы. При активном вытеснении обстоятельств тяжелого соматического заболевания может наблюдаться приподнятое настроение, легкомысленная оценка своего состояния и прогноза заболевания, а также нежелание принимать медицинскую помощь (эйфорическаяпсевдодеменция). Продолжительность состояния может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев. Могут наблюдаться нарочито неправильные действия (мимодействия), такие как неправильное использование спичек и грубые ошибки при решении простейших задач. Эти явления происходят на фоне истерически суженного сознания, что приводит к кажущейся потере элементарных знаний. Диссоциативную псевдодеменцию необходимо отличать от ступидности, характеризующуюся ослаблением интеллектуальных способностей, но без достижения уровня слабоумия. Ступидность – временное состояние, оно обратимо и поддается лечению. Основные его проявления включают затруднения в мышлении (например, ощущение, что «ничего не приходит в голову»), снижение памяти и апатию. Такое состояние часто возникает в ответ на транзиторные психические или соматические расстройства, а также лечебные процедуры с временной утратой сознания, например после сеанса электросудорожной терапии.

• «Прекрасное равнодушие» (франц. la belle indifférence – термин П. Жане) – связанное с психической диссоциацией отсутствие адекватной эмоциональной реакции вплоть до полного апатического безразличия на внешне пугающие своей тяжестью сомато-вегетативные и неврологические нарушения. Симптом является характерным признаком конверсионных истерических расстройств, и, по-видимому, связан с нарушением функции передней поясной коры, блокадой аффективных реакций и двигательного контроля. Например, несмотря на выпадение чувствительности или некоторых двигательных функций, пациенты остаются совершенно безразличны к этой симптоматике, как бы не понимая ее тяжесть. Внешнее поведение напоминает при этом состояние некоторой прострации с сужением сознания. Другим примером, чаще встречающимся в хирургической практике, является отрицание наличия тяжелого соматического заболевания с выражением наигранного оптимизма, игнорированием лечения и рекомендаций врачей. В этих случаях говорят об аберрантной (отрицательной) ипохондрии, характеризующейся парадоксальной недооценкой или отрицанием тяжести соматического заболевания при наличии его подтверждения. Ключевым признаком выступает когнитивно-аффективный диссонанс: пациент демонстрирует эмоциональную индифферентность к диагнозу, минимизируя значимость симптомов (например, описывая метастазирующую опухоль как «неопасное уплотнение»), и проявляет неспособность интегрировать объективную медицинскую информацию в субъективную картину здоровья («Да, врач сказал, но это ерунда»). Пациент избегает обсуждений прогноза и лечения даже при угрожающих жизни состояниях (отказ от операций, химиотерапии). Помимо защитной диссоциации как механизма избегания экзистенциальной тревоги в виде анозогнозии, феномен включает нарушение телесного самосознания (соматопсихическая деперсонализация). В тяжелых случаях формируется психогенная анальгезия – отсутствие боли при органическом повреждении (например, безболевой инфаркт).