Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

Нарушения восприятия разделяются на четыре группы (рис. 2.8):

1) выпадение восприятия;

2) искажения восприятия;

3) нарушения качества восприятия;

4) обманы восприятия.

1. Выпадение восприятия – агнозия или неспособность воспринимать, узнавать и понимать значение сенсорных впечатлений на фоне ясного сознания и сохранности функций органов чувств. Иногда при этом сохраняется правильное восприятие отдельных элементов опознаваемого объекта. Агнозия (зрительная, слуховая, обонятельная, пространственная, тактильная) может быть полной и частичной. Выделяют несколько десятков видов агнозий, что связано с разными вариантами локализации поражения в коре головного мозга (детально варианты агнозий изучаются в курсе неврологии, в нашем издании некоторые виды агнозий освещаются в разделе нарушений интеллекта). Например, пациент при виде определенного предмета может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое в целом (при предметной зрительной агнозии). При соматогностических расстройствах пациенты могут не узнавать части своего тела (аутотопагнозия).

Рис. 2.8. Симптомы выпадения и искажения восприятия

Помощь врачу!

Агнозия оценивается на основании вербально-когнитивных процессов пациента, поведенческих проявлений во время осмотра и отчетов работников медицинской и социальной помощи или членов семьи.

Можно провести следующие диагностические пробы:

– проба на идентификацию объектов: показывать пациенту различные предметы (например, часы, нож, игрушку) и просить назвать их. Также можно попросить пациента определить, что изображено на картинке;

– тест на узнавание лиц: показать фотографии известных людей или членов семьи и спросить, кто изображен на фотографии;

– тест на восприятие форм: предложить пациенту нарисовать предметы, которые он видит, или собрать сложную картинку из частей (например, пазл);

– тест на распознавание звуков: проигрывать пациенту различные звуки (например, звонок, шум дождя, шум машины) и просить его описать услышанное;

– проба на идентификацию предметов на ощупь: пациенту дают предметы (например, ключи, монеты, карандаш) для того, чтобы он, не видя, распознал их на ощупь;

– тест на двустороннюю дискриминацию: прикосновение к одной руке пациента с обеих сторон тела, чтобы проверить, насколько он может локализовать ощущение;

– тест на распознавание запахов: пациенту предлагают различные запахи (например, кофе, ваниль, цитрус) и просят его их идентифицировать;

– тест на различение вкусов: предложить пациенту различные продукты с характерными вкусами (сладкий, кислый, соленый) и попросить его определить вкус.

Для диагностики агнозий пациенту можно задать следующие вопросы:

• Когда Вы видите знакомые предметы, можете ли Вы точно сказать, что это?

• Вы часто путаете предметы или не узнаете их, даже если они Вам знакомы?

• Бывают ли ситуации, когда Вы не узнаете знакомые объекты или лица?

• Легко ли Вам распознавать предметы на ощупь?

• Когда Вы смотрите на вещи, можете ли Вы точно сказать, что это за предмет?

• Вы когда-нибудь испытываете трудности с узнаванием людей или вещей по внешнему виду?

• Когда Вы слышите знакомые звуки, можете ли Вы понять, что это за звук?

• Сложно ли Вам определить, откуда идет звук или что это за звук?

• Можете ли Вы сказать, что находится справа/слева от Вас?

• Покажите, где находится объект, если он за Вами.

• Где находится окно относительно двери в этой комнате?

• Можете ли Вы описать, как добраться от дома до ближайшего магазина?

• Бывает ли, что Вы путаетесь в знакомых маршрутах или теряетесь в помещении?

2. Искажения восприятия представлены психосенсорными расстройствами. При них наблюдается искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела, таких как размер, форма, положение в пространстве, при этом реальный объект восприятия узнается верно. Это довольно разнородная группа расстройств, которая может быть связана как с нарушением восприятия (в том числе по механизму иллюзорного восприятия) и самосознания, так и с локальными органическими поражениями головного мозга, в том числе связанными, например, с инфекционными и вирусными энцефалитами.

К наиболее часто встречающимися в психиатрической практике психосенсорным расстройствам относят: метаморфопсии, аутометаморфопсии, синдром Алисы в Стране чудес, соматопарафрению, расщепление восприятия, симптом повторяемости восприятий, оптико-вестибулярные расстройства и дисхронометрию (рис. 2.8).

Помощь врачу!

Психосенсорные расстройства оцениваются на основании описания своего состояния пациентом, содержания его мыслей и поведенческих проявлений во время осмотра, а также отчетов работников медицинской и социальной помощи или членов семьи.

Психосенсорные расстройства часто описываются необычно и метафорически, поэтому необходимо уточнять конкретику: «Что именно Вы видите/ощущаете/слышите?», «Когда это началось?», «Меняется ли это в течение дня?»

Сравнивайте восприятие пациента с реальностью: предложить пациенту продемонстрировать (показать), что именно ему кажется искаженным.

Можно провести следующие диагностические пробы:

– попросите нарисовать свою руку или фигуру человека;

– попросите оценить направление и расстояние до источника звука (например, щелчок пальцами);

– предложите назвать цвет различных предметов в комнате, нарисовать цветное изображение;

– покажите пациенту карточку на несколько секунд, затем уберите и спросите: «Видите ли Вы ее сейчас?»;

– попросите закрыть глаза и сказать, когда, по его мнению, пройдет 30 секунд – сравните с реальным временем;

– попросите описать лицо или фигуру человека в комнате.

Для диагностики психосенсорных расстройств пациенту можно задать следующие вопросы:

• Как Вы сейчас видите окружающее? Все ли выглядит обычным по размеру и форме?

• Видятся ли Вам предметы искаженными, слишком большими или маленькими?

• Когда Вы смотрите на свое тело или отдельные части, они кажутся Вам нормальными по размеру?

• Когда Вы идете, кажется ли Вам, что земля двигается? Что происходит с предметами вокруг?

• Если Вы поворачиваете голову – что происходит с изображением?

• Кажется ли Вам, что предметы приближаются или удаляются, хотя Вы стоите на месте?

• Все ли Вы видите в обычных цветах? Не кажутся ли предметы необычно окрашенными?

• Остается ли у Вас образ предмета, когда он исчезает? Видите ли Вы дубликаты предметов?

• Не кажется ли Вам, что предмет повторяется или виден несколько раз?

• Как Вы ощущаете течение времени? Все идет как обычно или кажется ускоренным/замедленным?

• Не было ли у Вас ощущения, что время остановилось или идет как-то по-другому?

• Вы ощущаете все части тела как свои собственные?

• Бывает ли, что какая-то часть тела кажется Вам чужой или странной?

• Воспринимаете ли Вы людей целиком или по частям?

• Не кажется ли Вам, что части лица или тела других людей выглядят отдельно, как будто не соединены?

• Бывает ли у Вас чувство, что события происходят по кругу, повторяются снова и снова?

• Ощущали ли Вы, что «застряли» в одном моменте?

• Бывает ли у Вас ощущение, что окружающие предметы или стены двигаются, наклоняются, падают или смещаются, хотя сами Вы стоите на месте?

• Метаморфопсии – искаженное восприятие размеров, формы, количества, взаимного расположения предметов в пространстве и самого пространства (искажение перспективы, объема, формы).

Выделяют следующие клинические варианты метаморфопсий:

– макропсия – искаженное восприятие, при котором предметы кажутся увеличенными в размерах: например, пациент сообщает, что люди вокруг увеличились, стали большими;

– микропсия – искаженное восприятие, при котором предметы кажутся уменьшенными в размерах: например, пациент отмечает, что мебель в комнате стала крошечной;

– дисмегалопсия – нарушение восприятия пропорций предметов и их формы; предметы кажутся перекрученными или скошенными. Например, пациент удивлен, что здание стоит под острым углом и скрученной формы;

– полиопсия (полиопия) – количество воспринимаемых объектов больше, чем есть на самом деле (множественные образы одного предмета). Например, вместо одной руки пациент видит три, вместо пяти пальцев – шесть или семь. Часто встречается при поражении затылочной, теменной и височной долей головного мозга, в том числе при эпилепсии и интоксикациях, а также при нарушениях периферического отдела зрительного анализатора;

– порропсия – искаженное восприятие расстояния до предметов (их приближенность, отдаленность). Например, пациенту кажется, что расстояние между ним и врачом намного больше фактического. Проявлением порропсии является телеопсия – нарушение восприятия, при котором ощущение глубины пространства усиливается таким образом, что объекты воспринимаются на большем отдалении, чем они находятся на самом деле, а также пелопсия – восприятие, при котором объекты воспринимаются на меньшем отдалении, чем они находятся на самом деле;

– при микротелеопсии предметы не только уменьшены в размерах (микропсия), но и воспринимаются отдаленными (например, пациент, пытаясь поставить книгу на полку, промахивается, так как полка кажется ему значительно дальше, а сама книга – маленькой, как спичечный коробок);

– при макротелеопсии предметы, напротив, кажутся большими, но также воспринимаются отдаленными (например, пациент, пытаясь взять пульт с тумбочки, широко расставляет пальцы, так как пульт кажется ему огромным, но при этом лежащим где-то на метр дальше от реального своего положения);

– микротелеакузия – состояние, при котором звуки воспринимаются приглушенными, как бы издалека;

– макротелеакузия – звуки воспринимаются громкими, будто источник звука находится рядом;

– оптическая аллестезия – нарушение восприятия, при котором пациенту кажется, что предметы не на том месте, где они находятся в действительности. Например, телефон ему видится справа, но на самом деле он лежит сзади, а в зеркале ему может видеться затылок вместо лица. Симптом относится к центральным метаморфопсиям, связанным с нарушением мозговых структур, ответственных за обработку зрительной информации;

– симптом поворота на 180 градусов – расстройство восприятия пространства, при котором пациент испытывает дезориентацию, создающую иллюзию поворота всех окружающих объектов на 180 градусов. В результате, объекты и предметы кажутся расположенными в противоположной стороне. Обычно появление симптома связано с поражением участков лобной и теменной коры;

– осциллопсия – нарушение восприятия, связанное с иллюзией движения неподвижных объектов в пространстве;

– палинопсия (персеверация предварительно увиденного изображения) – это нарушение зрительного восприятия в виде сохранения или повторного возникновения зрительного образа предмета после его исчезновения из поля зрения;

– синдром Риддоха – состояние, при котором пациент практически слеп, но способен видеть отдельные объекты в движении, наблюдается при поражении затылочной доли мозга;

– нарушение стабильности восприятия проявляется в искажении образов объектов в зависимости от изменения условий восприятия. Например, при ходьбе пациент может ощущать, что поверхность земли «подпрыгивает», «качается», «поднимается» или «опускается». Деревья и здания кажутся «шаткими» и перемещаются вместе с ним. При повороте головы объекты, как будто, тоже «поворачиваются», и возникает ощущение поворота тела в противоположную сторону. Пациент может воспринимать объекты, как если бы они отдалялись или приближались, а не, как если бы он сам двигался к ним или от них;

– ахроматопсия (цветовая агнозия) – искаженное восприятие цвета объектов, они воспринимаются в другом цвете. Пациенты не могут соотнести цвет с определенным предметом: например, они все видят в желтом цвете (ксантопсия) или в красном цвете (эритропсия) и т. д.

• Аутометаморфопсияили расстройство схемы тела – искаженное восприятие собственного тела (формы, объема, местоположения его отдельных частей), которое обычно возникает при закрытых глазах, а при зрительном контроле исчезает. При тотальнойаутометаморфопсии нарушается восприятие всего тела, при парциальной – его отдельные части. Например, макросомия (макросоматогнозия) – восприятие своего тела увеличенным, микросомия (микросоматогнозия) – уменьшенным. Например, пациенту может казаться, что его вес сильно увеличился, или, что он, наоборот, резко похудел. В отличие от соматопсихической деперсонализации при аутометаморфопсии нарушается восприятие физических свойств и параметров собственного тела при сохранении телесных ощущений, витальных и физиологических функций.

• Более сложным феноменом, включающим в себя как метаморфопсии, так и аутометаморфопсии, является синдром Алисы в Стране чудес – нарушенное визуальное восприятие человеком своего тела или отдельных его частей, ощущение тела как более крупного или меньшего размера, искажения восприятия других частей тела и сенсорных модальностей, такие как микропсия, макропсия, пелопсия или телеопсия. Например, пациентка, смотря на свои руки, ощущает, что они становятся большими, а потом маленькими. Иногда ей кажется, что ее тело сжимается или расширяется. Она может даже воспринимать окружающие объекты и людей как маленьких или гигантских в зависимости от ее состояния. Например, она может видеть, как мебель в комнате внезапно увеличивается в размере, или, наоборот, ей кажется, что деревья на улице стали крошечными.

• Соматопарафрения – расстройство восприятия тела вследствие поражения одной или обеих теменных долей мозга. Пациент перестает ощущать свою руку и/или ногу как часть себя. Ему может казаться, что его собственными конечностями управляет кто-то другой (следует отличать от синдрома психического автоматизма). Пациенты могут сообщать самые невероятные истории о том, кому принадлежит данная часть тела, и почему она «присоединена» к ним (например, что рука, присоединенная к ним, принадлежит другому человеку – ребенку, супругу или врачу). При этом никаких других психопатологических проявлений не отмечается, интеллект сохранен и поведение адекватное. Хороший пример описания соматопарафрении дан Оливером Саксом в книге «Человек, который принял жену за шляпу». В ней пациент постоянно падал с больничной койки по ночам. Сидя на полу, он давал объяснения, что нашел у себя на койке неизвестно кому принадлежащую отрезанную человеческую ногу, и решил выбросить ее, но по неизвестной ему причине за ним последовало его собственное тело, и он упал с кровати. Он предположил, что одна из медсестер подшутила над ним: пробралась в прозекторскую, выкрала оттуда отрезанную ногу и подложила ее в кровать. А на вопросы о том, где его собственная нога, он в отчаянии ответил, что она просто исчезла.

• Расщепление (раздвоение) восприятия (нарушение сенсорного синтеза) – искажение восприятия, при котором окружающее воспринимается не в виде целостного образа, а по частям в виде разрозненных деталей, которые кажутся самостоятельными и не связанными между собой. Например, пациент воспринимает голову другого человека и части его лица, нос, глаза, рот раздельно, части тела не соединены для пациента в единое целое. Обычно симптом воспринимается как тягостное болезненное явление с критическим отношением. Пациент говорит: «Во мне большая неразбериха… где мой нос, что с моим ртом… моя правая рука, я не знаю больше, что слева, что справа, где моя левая нога».

• Симптом повторяемости восприятий – нарушение восприятия, при котором все происходящее вокруг пациента кажется бесконечно повторяющимся. Это состояние возникает приступообразно, обычно в результате острых интоксикаций, например акрихином. Феномен можно отнести к параделириозным расстройствам, когда пациент переживает искаженное восприятие реальности, ощущая ее повторяющейся или цикличной.

• Оптико-вестибулярные расстройства – искаженное восприятие устойчивости и местоположения окружающих предметов: например, может казаться, что шатается пол, падают или смещаются стены, потолок обрушивается или смещается то вниз, то вверх.

• При искажении восприятия времени (дисхронометрия) нарушается восприятие скорости, темпа и плавности течения времени. К ним относятся:

– цайтрафтер – реальность воспринимается в ускоренном темпе. Например, пациент сообщает, что «время летит, торопится»;

– цепиплюпен – реальность воспринимается в замедленном темпе. Например, пациент говорит, что он будто в «замедленной съемке»;

– переживание остановившегося времени – ощущение остановки течения времени. Например, пациентка говорит: «Я внезапно ощутила нечто странное: мои руки и ноги словно разбухли. Голову пронзила страшная боль, и время остановилось. Потом время вновь потекло, как обычно, но остановившееся время продолжало стоять как ворота»;

– феномен прерывности времени – ощущение потери непрерывности течения времени. Например, пациент рассказывает: «Мне казалось, что я нахожусь в одном моменте, а потом – что прошли целые часы, хотя я не двигался, ничего не делал, и окружающая обстановка оставалась неизменной. Это ощущение длилось как вечность, но когда припадок прошел, я осознал, что на самом деле прошло всего несколько секунд»;

– феномен сжатия прошлого – нарушение восприятия времени (хронометрии) на прошлые события. Например, пациенту кажется, что прошедшие 40 лет жизни длились на самом деле три года. Симптом нередко наблюдается при дисмнестических нарушениях;

– феномениного (инакого) времени – восприятие времени иным от общепринятого образом. Например, пациент считает, что у него в неделе девять дней, а не семь. Другой пациент заявляет, что «возраст и время – независимые друг от друга явления», «ему может быть 39 лет, но прожил он на самом деле 46 лет, потому что для него время течет по-другому, нелинейно, а параллельно».

В современной англоязычной литературе психосенсорные расстройства часто рассматриваются как диссоциативные нарушения, возникающие, например, при применении ПАВ. Это не совсем верно, и у отечественных психиатров вызывает путаницу с диссоциативными нарушениями поведения при тревожных (невротических) расстройствах. Психосенсорные расстройства нужно отличать от галлюцинаций, при которых нет реального объекта, и от иллюзий, при которых происходит транзиторный, обычно кратковременный, обман, ложное узнавание предмета. При психосенсорных нарушениях узнавание объекта не нарушено, а его искаженное восприятие часто не поддается исправлению. Например, возникновение метаморфопсий не зависит от перемены условий восприятия.

3. К нарушениям качества восприятия относят деперсонализацию и дереализацию, при которых нарушается целостное восприятие себя как личности, поэтому их часто рассматривают как патологию самосознания. Сюда также можно отнести диссоциативные расстройства такие как диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга, диссоциативный ступор, диссоциативные двигательные расстройства, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия, расстройство множественной личности, транс и одержимость, синдром Ганзера, диссоциативная псевдо-деменция, «прекрасноеравнодушие», важными критериями которых являются отсутствие физических расстройств, которые могли бы объяснить этот симптом, а также наличие убедительной связи во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Нарушения качества восприятия

• Деперсонализация – суммарное обозначение нарушения самосознания (подробнее о самосознании см. также раздел 2.11 «Патология сознания») с отчуждением, чувством измененности или утраты восприятия собственных психических и/или физиологических процессов и окружающего мира (чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, моторной активности и др.).

В соответствии с дифференциацией ориентировки в различных сферах психики, предложенной К. Вернике, выделяют три основных клинических варианта деперсонализации: аллопсихическую, соматопсихическую и аутопсихическую:

– аллопсихическаяформа (дереализация) – изменение внутренней картины восприятия окружающего мира (предметов, обстановки, природы), утрата чувства его реальности, переживание его чуждости, измененности, безжизненности, нечеткости, бесцветности, бледности, расплывчатости обычных проявлений окружающей действительности (яркости красок, насыщенности запахов, вкусовых ощущений, неясность, отдаленность звуков и т. д.). При этом образуется «пропасть» между объектом восприятия и воспринимающим. Например, пациент говорит, что «мир стал нереальным, тусклым, серым, как будто через мутное стекло или пелену, будто ненастоящий», «нахожусь под стеклянным колпаком». В других случаях окружающий мир воспринимается как декорации, люди кажутся неживыми, манекенами, куклами. Восприятие пространства и пространственных соотношений между предметами тоже может меняться вплоть до развития частичной дезориентировки в пространстве. Акустические явления искажаются: голоса и звуки кажутся удаленными, глухими и неясными. Цвета окружающих объектов становятся тусклыми, серыми. При дереализации часто нарушается восприятие времени: время замедляется, останавливается (цепиплюпен) или вовсе исчезает – «его больше нет». К отдельным феноменам дереализции относят также состояния «уже виденного» (франц. déjà vu), «ужеиспытанного» (франц. deja eprouvé), «уже пережитого» (франц. deja véсu), «уже прочувствованного» (франц. deja геssenti) и «ужеслышанного» (франц. deja entendu), при которых вся или часть окружающей обстановки воспринимается знакомой или возникает ощущение, что события уже происходили когда-то. Феномены «никогда не виденного» (франц. jamais vu), «никогда не слышанного» (франц. jamais entendu), «никогда не пережитого» (франц. jamais vécu) и др. – состояния, когда пациент воспринимает хорошо знакомую обстановку и привычные ситуации как новые, впервые увиденные, никогда не переживавшиеся ранее. Иногда пациенты ощущают непредсказуемость событий, невозможность предугадать, что произойдет в следующий момент – «отсутствиепредвидения» (франц. jamais prevu). В отличие от воспоминаний эти феномены всегда неожиданны и фрагментарны. От иллюзий и галлюцинаций дереализацию отличает правильное восприятие предметности окружающего, поскольку речь идет о нарушении самосознания, а от психических автоматизмов – отсутствие чувства сделанности;