Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

В результате проведенного таксономического анализа различных психопатологических симптомов, клинических признаков, дезадаптивных личностных черт и отклонений в поведении они сначала были сгруппированы в гомогенные компоненты тесно связанных симптомов. Совокупности компонентов составили многомерные синдромы, кластеры тесно связанных синдромов образовали субфакторы (например, субфактор страха, состоящий из социальной тревожности, агорафобии и изолированных фобий), а затем эти субфакторы (большие синдромы) были распределены в шесть основных спектров (континуумов) психических нарушений:

1) спектр нарушений мышления (особенности мыслительной деятельности, необычные убеждения, фантазии, элементы дезорганизации мышления, искажение представлений о реальности, а также некоторые идеаторные аспекты диссоциации и мании);

2) спектр отстраненности (эмоциональная отстраненность, ангедония, социальная отгороженность, незаинтересованность в половых отношениях, некоторые проявления алчности и недостаточной экспрессивности);

3) антагонистический экстернализирующий спектр (склонность к манипулятивному, агрессивному и другому антисоциальному поведению, включая воровство и мошенничество, лживость, бессердечие, властность, подозрительность);

4) расторможенный экстернализирующий спектр (импульсивность, отвлекаемость, безответственность, дезорганизация поведения, склонность к риску и антиобщественным поступкам, гиперактивность, злоупотребление психоактивными веществами);

5) спектр интернализации (эмоциональная неустойчивость, тревожность, покорность, недостаточная настойчивость, боязнь одиночества, сексуальные и пищевые нарушения, синдромы страха и дистресса);

6) соматоформный спектр (конверсия, соматизация, общее недомогание, головная боль, желудочно-кишечные расстройства и некоторые когнитивные нарушения).

Помимо общего для всех спектров фактора психопатологии (р-фак-тор) эти спектры по критерию силы связности и пересечению симптоматики объединяются в три суперспектра: экстернализирующий (антагонистический + расторможенный), эмоциональной дисфункции (соматоформный + интернализирующий) и психотический (нарушения мышления + спектр отчуждения). Психотический суперспектр наиболее характерен для шизофрении, поскольку включает дезорганизацию мышления и негативные симптомы, суперспектр эмоциональной дисфункции – для аффективных, тревожных, в том числе соматоформных и диссоциативных расстройств, а экстернализирующий суперспектр – преимущественно для личностной патологии.

Авторы предлагают проводить психопатологическую диагностику индивидуального пациента на различных уровнях этой иерархической системы с оценкой выраженности того или иного измерения признака, что, по их мнению, позволит дать более точную описательную характеристику психического состояния. Нельзя не заметить, что такой подход может представлять определенный теоретический интерес для будущих классификаций, так как определяет психопатологию по непрерывным спектральным параметрам, а не по дискретным категориям. Однако, на наш взгляд, он имеет низкую практическую ценность, поскольку включает симптомы, совершенно различные по своей феноменологической сущности, психогенезу, течению и прогнозу психопатологических состояний, требующих применения разных терапевтических стратегий. Не учитываются также другие факторы биопсихосоцальной модели, анамнез и течение психических расстройств с возможностью эквифинального исхода. Кроме того, выделение спектров, построенных пусть на иерархически упорядоченных, но все же описательных признаках, вряд ли может способствовать более эффективному поиску этиологии и биологических маркеров для создания истинной медицинской классификации.

1.8. Концепция позитивных и негативных расстройств

С точки зрения общей нейропатологии и прогноза течения заболевания, психопатологические симптомы и синдромы в психиатрии принято делить на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). Впервые такое деление было предложено британским неврологом Джоном Расселом Рейнолдсом в 1896 г. при изучении эпилепсии в рамках «виталистической теории». Он выделял плюс-симптомы, связанные с искажением или избыточностью естест-венных функций (бред, галлюцинации, судороги, патологические движения и др.), или новые признаки, не встречающиеся в норме, и минус-симптомы, или симптомы, связанные с выпадением или недостатком (дефицитом) естественных функций либо поведения прежде всего в отношении мотивации и интереса, хотя указывалась возможность выпадения любых функций (памяти, чувствительности, моторики при параличах и др.), так называемое отрицание витальных свойств. При этом позитивные и негативные симптомы не противопоставлялись и не исключали друг друга, т. е. считались функционально независимыми категориями.

Другой британский невролог Джон Хьюлингс Джексон (рис. 1.4) существенно развил этот подход, предложив стратификационную (послойную) концепцию диссолюции психической деятельности в соответствии с эволюционной теорией Чарльза Дарвина.

При возникновении психических расстройств наблюдается распад или диссолюция интегративной деятельности ЦНС с переходом ее на более примитивный уровень. Психопатологические проявления и темп этой диссолюции могут быть весьма разнообразны. Клиническим выражением первичного выпадения высших корковых функций является негативная симптоматика, соответственно позитивные симптомы развиваются вторично и обусловлены расторможением активности филогенетически более древних и примитивных подкорковых структур (низших уровней), проявляющейся в патологических формах реагирования (позитивные, прежде всего аффективные и психотические симптомы), которые фактически являются компенсаторными эпифеноменами (рис. 1.5). Каждому уровню диссолюции (поражению) психической деятельности соответствуют определенные психические нарушения, которые включают предшествующие.

Нарастание выраженности как негативной, так и позитивной симптоматики обычно происходит постепенно и отражает последовательное поражение (стирание) слоев психической активности от более развитых и хрупких (филогенетически более поздних) к более примитивным и устойчивым (филогенетически более ранним). Это отражает движение (прогредиентность) патологического мозгового процесса, а клинически обнаруживается в патокинезе психопатологических синдромов с их переходом в более тяжелый регистр. При этом прежняя симптоматика как бы «смывается» и включается в новый уровень психического поражения.

Рис. 1.4. Джон Хьюлингс Джексон (1835–1911)

Рис. 1.5. Взаимоотношение негативной и позитивной симптоматики в рамках стратификационной теории «диссолюции нервной системы» Д.Х. Джексона

Позитивная симптоматика (продуктивная симптоматика, плюс-симптомы) – это новые болезненные феномены, некая новая форма, появившаяся в результате болезни, отсутствующая у здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат онейроид, делирий, бред и галлюцинации, кататония, эпилептиформные пароксизмы, навязчивые идеи, сенестопатии, явления деперсонализации и дереализации, патологические аффекты, включая манию, депрессию, тревогу, витальную тоску, фобии, панические атаки и другие психопатологические симптомы. Считается, что позитивная симптоматика вторична, т. е. развивается как некий компенсаторный феномен в ответ на симптомы негативного и когнитивного дефицита. Она недостаточно специфична и очень подвижна, т. е. может остро возникать и полностью редуцироваться. В силу своей яркости и очевидности в клинической картине позитивные (продуктивные) симптомы часто занимают доминирующее положение, затушевывая выраженность негативных.

Негативная симптоматика (дефицитарная симптоматика, минус-симптомы) – это некий дефицит естественных функций организма или исчезновение какой-либо способности, т. е. выпадение или ослабление нормальной психической функции, привнесенные заболеванием. Примерами негативной симптоматики являются снижение или утрата памяти (амнезия), снижение интеллекта (слабоумие), эмоциональная нивелировка (уплощение эмоций и их экспрессии, снижение или утрата эмоционального отклика) или полная неспособность испытывать эмоциональные переживания (апатия), обеднение речевой продукции (алогия), падение энергетического потенциала (снижение жизненного тонуса, стойкая астения, сужение объема психической и физической активности вплоть до аспонтанности), недостаточность побуждений, мотивационной и волевой активности (гипобулия или абулия) и др.

Негативная симптоматика, как правило, менее обратима, очень плохо поддается терапии и в значительной мере определяет социальную дезадаптацию пациентов. По выраженности негативных симптомов в ряде случаев можно сделать вывод о длительности заболевания и глубине поражения психики. Однако в клинической практике наблюдаются и редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Например, такую тенденцию имеет утрата способности к запоминанию при корсаковском синдроме. Это может объясняться тем, что утрата функции не обязательно происходит из-за гибели мозговых структур, в некоторых случаях дефект обусловлен их временной блокадой. Так, при острых психозах пациенты теряют способность правильно считать и решать логические задачи, однако позже эта способность восстанавливается. Поэтому глубину и тяжесть первичной негативной симптоматики следует оценивать только по минованию острого приступа болезни.

Тем не менее в большинстве случаев негативные симптомы являются стойкими и малообратимыми. Причем характер негативной симптоматики достаточно специфичен и играет существенную роль в диагностике ряда психических расстройств, прежде всего шизофрении, эпилепсии и атрофических процессов. Кроме того, ряд негативных феноменов тесно связан с развитием определенной позитивной симптоматики. Например, выпадение некоторых периодов жизни из памяти при корсаковском синдроме замещается вымыслами или фантастическими историями (конфабуляции). Дефицитарные симптомы могут также в существенной степени видоизменять клинические проявления позитивных синдромов в сторону их упрощения – чем более выражена негативная симптоматика, тем менее полиморфна продуктивная симптоматика.

Наряду с негативной симптоматикой в последние годы в качестве первичных признаков психопатологического процесса, возникающих на ранних (доманифестных) этапах, выдвигаются когнитивные нарушения (когнитивный дефицит). Когнитивный дефицит – стойкое нарушение познавательных (информационных) процессов, частичное или полное выпадение различных когнитивных функций, включая память, внимание, планирование, логическое мышление, исполнительную дисциплину, зрительно-пространственную и вербальную (речевую) координацию, вербальное обучение, замедление процесса обработки информации и социальные когниции. В отличие от преходящих острых когнитивных нарушений когнитивный дефицит является стойким, с трудом поддающимся компенсации или практически необратимым явлением, существенно ухудшающим социальное функционирование психически больных и приводящим к их инвалидизации. Когнитивный дефицит частично пересекается с негативными симптомами, например речевыми и мнестическими нарушениями, однако в последнее время ему отводится важная самостоятельная эндофенотипическая роль. В связи с тем что профиль когнитивных нарушений является наследуемой характеристикой, компенсированные явления когнитивного дефицита могут присутствовать в детско-подростковом возрасте и их нарастание часто предшествует развитию как негативной, так и позитивной симптоматики.

1.9. Психопатологический процесс, развитие личности и регистры поражения психической деятельности

Позднее в работах К. Ясперса стратификационная концепция Д.Х. Джексона получила дополнительное развитие с введением понятий болезненного психопатологического процесса и регистров его тяжести. При этом под процессом понималось прогрессирование психического заболевания с прогредиентным течением синдрома, т. е. его качественным и количественным (возрастанием тяжести) усложнением, и развитием необратимой негативной (дефицитарной) симптоматики. Это психиатрическое понятие в целом близко к определению типического патологического процесса И.И. Мечникова и И.В. Давыдовского при соматических заболеваниях как закономерной последовательности комплексных реакций (как патологических, так и защитно-приспособительных), возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и вызывающих нарушения нормальной жизнедеятельности.

При психических расстройствах основным субстратом для воздействия патогенного фактора является мозг, хотя цепь патофизиологических реакций может включать различные органы и системы организма. Патологический процесс отражает биологическую сущность заболевания и характеризуется стереотипностью (разные патогенные факторы вызывают одни и те же реакции или синдромы, число которых ограничено), универсальностью (относительной нозологической неспецифичностью), аутохтонностью (патогенный фактор может выступать только в роли триггера, запускающего эндогенный патологический процесс) и эквифинальностью (ограниченностью типовых исходов). Если попытаться распространить эти общие патофизиологические критерии на психические расстройства, то все они без труда могут служить в качестве характеристик психопатологического процесса.

Действительно, несмотря на большое разнообразие экзогенных вредностей, число психопатологических реакций (синдромов) экзогенного типа, определенных К. Бонгеффером, ограничено. Большинство психопатологических синдромов неспецифично, и они могут наблюдаться при различных психических заболеваниях. Психотравма или другая вредность часто провоцируют развитие аутохтонного (эндогенного) процесса, особенно при наличии соответствующей предрасположенности. И, наконец, различные по происхождению хронические прогредиентные психические расстройства рано или поздно приводят к слабоумию с малоспецифичной дементной симптоматикой. Для процесса характерно присутствие определенных психопатологических синдромов (нарушений сознания, психоорганического синдрома, бреда и галлюцинаций, а также аутохтонных аффективных нарушений). Классическими примерами патологического процесса служат органические психические расстройства, в том числе симптоматические психозы, вызванные соматическими заболеваниями, инфекциями или интоксикациями. Важнейшими условиями и факторами, модифицирующими клиническую картину и течение патологического процесса, являются наследственная предрасположенность (генетическая уязвимость) и возраст начала процесса, что определяет психический дизонтогенез и патофизиологические механизмы последующей нейропрогрессии.

Понятию «психопатологическогопроцесса» (нем. Prozeß) К. Ясперс противопоставлял понятие «развития» (нем. Entwicklung). Если процесс – это биологическое явление, связанное с повреждением мозгового субстрата, то развитие – это явление психологическое, связанное с психогенными и личностными механизмами. Другими словами, развитие не захватывает биологический субстрат, т. е. принципиально обратимо. К развитию личности, по Ясперсу, относятся все стойкие психогенные и психологически понятные патологические реакции, невротические расстройства, аномалии личности и их динамика.

По мнению К. Ясперса, развитие – крайний вариант нормальной психики, не укладывающийся в медицинскую модель, поскольку вся патологическая симптоматика может быть объяснена психологическими механизмами, т. е. выводима из установок, конституциональных характерологических свойств и стойких реакций личности. Этим самым развитие личности отграничивается от изменений личности, вызванных болезненным патологическим процессом, который привносит новые (качественно иные) нарушения целостности и непрерывности личности и приводит к ее «разрыву» и последующему распаду (дефекту).

Причины психопатологического развития весьма разнообразны, например, это может быть длительное или повторное психотравматическое воздействие, в том числе травмы, перенесенные в детском возрасте (например, детское насилие, разрыв с матерью и др.). Чаще всего речь идет об устойчивом реактивном развитии личности в ответ на внешние или внутренние факторы. Причинами психопатологического процесса служат биологические нарушения мозгового субстрата: явные («физико-психотический» процесс, по выражению Ясперса), как при органических заболеваниях с более или менее известным этиопатогенезом, или предполагаемые (гипотетические «психические» процессы по определению К. Ясперса), как при функциональных (эндогенных) расстройствах.

В условиях кризиса нозологической модели психических расстройств и политетичности операциональных диагностических критериев современных классификаций феноменологический метод К. Ясперса по-преж-нему играет основную роль в разграничении между психопатологическим процессом и развитием. Метод отражает комплексный холистический подход и позволяет избежать эклектичности нейробиологического или психологического редукционизма. В этой связи новый интерес представляют интегративная диагностическая модель и систематика психических расстройств, предложенные еще в начале прошлого века К. Ясперсом (рис. 1.6). На схеме суммированы его основные теоретические положения по диагностике и систематике психических расстройств.

К. Ясперс выделял три больших группы психических расстройств: 1) органические заболевания (травматические или инфекционные поражения головного мозга, симптоматические психозы и интоксикации), при которых имеется четкая связь психического нарушения с воздействием экзогенной вредности; 2) основные (первичные) функциональные психозы (эпилепсия, шизофрения, аффективные расстройства), при которых имеется предполагаемый аутохтонный (эндогенный) патологический мозговой процесс; 3) расстройства личности – патологические реакции, возникающие не на фоне заболеваний первых двух групп, к ним относятся невротические расстройства, аномалии личности и их развитие. Эта систематика коррелирует с тяжестью психического расстройства и выраженностью болезненного патологического процесса, а также достаточно жестко привязана к определенным регистр-синдромам.

Рис. 1.6. Интегративная континуальная модель систематики психических расстройств К. Ясперса и роль феноменологического метода

К. Ясперс выделял следующие регистры (уровни) психических нарушений: личностный, невротический (психогенные и стрессовые состояния), аффективный, психотический и нарушения сознания. При этом, так же как Д.Х. Джексон и Э. Крепелин, он считал, что синдромы, относящиеся к более высокому (тяжелому) регистру, включают в себя симптоматику более легких синдромов, и соответственно, все проявления одного заболевания должны укладываться в один диагноз. Подробнее основные современные и исторические положения о регистрах тяжести психических нарушений, в том числе позитивной и негативной симптоматики, изложены во введении к третьей главе, посвященной синдромологии.

Предложенный К. Ясперсом феноменологический анализ позволяет дифференцировать патологический процесс и развитие личности. В своей статье, посвященной феноменологическому исследованию бреда ревности, К. Ясперс пишет: «Когда мы рассматриваем жизнь души, у нас есть два пути: 1) мы представляем себя на месте другого, проникаем в его внутренний мир, “понимаем” переживания больного; 2) мы рассматриваем отдельные элементы явлений в их связи и последовательности как данные, без того, чтобы понимать эту связь как внутреннюю через представление себя на месте пациента, т. е. мы “объясняем” связи физического мира так, как представляем себе объективный, лежащий в основе процесс, физический или неосознанный, потому что мы не можем представить себя на месте другого».

Первый подход, по мнению автора, дает понятие развития личнос-ти, второй – понятие патологического (органического с известной причиной) или психопатологического (эндогенного, функционального с предполагаемой причиной) процесса. Для процесса наибольшее значение имеет критерий «объяснения» (нем. Erklären), т. е. выстраивание логических (причинных) связей и временных (диахронических) последовательностей между отдельными феноменами и явлениями, наблюдаемыми у конкретного пациента (индивидуальный синдромокинез), а также влиянием внешних психогенных и социальных факторов (фактически объективированный соматический подход К. Вернике). Исследование психопатологических феноменов с помощью «понимания» (нем. Verstehen) и преломление их через жизненный опыт врача здесь практически невозможны, поскольку переживания пациента совершенно непонятны, их нельзя прочувствовать, их происхождение совершенно непроницаемо для врача. При развитиях, напротив, значимость критерия психологического понимания и эмпатического вчувствования возрастает и приобретает решающую роль, поскольку позволяет определить связь переживаний пациента с психогенией и личностными аномалиями (рис. 1.6). Если для процесса характерно психологическое и эмпатическое «непонимание», т. е. невыводимость бредовой идеи из особенностей личности (ее установок, свойств и ценностей), то для развития обязательно наличие внутренней логики, единства целей, побуждений и содержания, т. е. переживания пациента эмпатически и психологически понятны.

По выражению К. Ясперса, объективированные психические связи (при патологическом процессе) мы «объясняем», но не «понимаем», а другие (при развитии) можем только «понимать», а «объяснять» (подвергать интерпретации) можем в лучшем случае в существовании их общей связи с другими явлениями. В этой системе координат, например, сверхценные бредоподобные образования (бред притязания, бред ревности, сенситивный бред отношения, сутяжный бред и др.) могут быть интерпретированы как развитие личности, поскольку имеется постепенно формирующаяся, четкая сверхценная или паранойяльная идея, психологически выводимая из характерологических особенностей. Это коренным образом отличается от истинного (первичного) бреда, кристаллизация которого происходит внезапно через короткий промежуток бредового настроения с изменением смысла (общепринятого значения) окружающих явлений («трансцендентность»), не подвергается логическому анализу и малейшему сомнению, характеризуется полной «непроницаемостью», ощущением чуждости и нарушением непрерывности («разрывом») сознания и самосознания. Феноменологически это обнаруживается в утрате целостного восприятия развития личности и появлении в ней неких новых, гетерогенных качеств, не свойственных ей ранее.

Имеются и другие важные дифференцирующие клинические признаки процесса и развития. Прежде всего процесс характеризуется прогредиентностью течения с тенденцией к формированию необратимых изменений личности, первичных негативных симптомов и когнитивных нарушений, что укладывается в понятие «дефекта». Правда, темп прогредиентности патологического процесса может быть весьма различным, и для некоторых форм он может оказаться крайне медленным, что внешне сближает их с постепенным нарастанием симптомов при развитии личности. Однако в последнем случае эти изменения принципиально обратимы и речь не идет о формировании стойкого дефекта. Кроме того, при патологическом процессе возникновение психопатологической симптоматики большей частью неожиданно для пациента, происходит как «скачок» в переживаниях (например, появление галлюцинаций) и воспринимается им как чуждое новое и пугающее явление, в то время как при развитии личности психопатологические переживания всегда интегрированы в «Я», конгруэнтны личностным установкам и их появление подчинено своей внутренней логике и вытекает из системы убеждений.

Все эти различия между процессом и развитием наиболее ярко обнаруживаются при сравнении первой и третьей групп психических расстройств, а во второй группе при основных функциональных (первичных) психозах могут наблюдаться их различные сочетания, требующие для разграничения достаточно тонкого феноменологического анализа (рис. 1.6). Например, это касается реактивных депрессий, острых параноидов, «сверхценного бреда», паранойяльных бредовых состояний типа сенситивного бреда отношения Э. Кречмера, бреда притязаний, бреда сутяжничества или случаев бреда ревности, описанных К. Ясперсом, а также развитий личности с качественным ее надломом и изменением ее жизненной сущности. Во всех этих состояниях обнаруживается отчасти понимаемая психологически, определенная рациональность возникновения и течения симптомов, а психогенный фактор играет важную, если не ведущую, роль. Это происходит до тех пор, пока не начинает вмешиваться патологический процесс, клинически проявляющийся гетерогенной симптоматикой (например, первичным бредом, галлюцинозом или циркулярным аффектом), которая оказывает разрушающее воздействие на психическую жизнь и несет угрозу ядру личности. При этом если процесс протекает периодическими обострениями и не приводит быстро к грубым стойким личностным изменениям, то элементы развития личности в психопатологической структуре переживаний пациента могут присутствовать. Острые процессы (например, психозы), с точки зрения Ясперса, должны приводить к устойчивым (необратимым) гетерогенным изменениям личности, в противном случае их следует рассматривать как психотические реакции в рамках развития или как затухающий периодический процесс, что встречается крайне редко. Значительные гетерогенные преобразования личности могут служить основой для формирования фактически «новой личности», которая также может подвергаться развитию, в том числе аналогичному первоначальной.