скачать книгу бесплатно
1. Экстренные – выполняется немедленно или в ближайшие часы с момента определения показаний к ним.
2. Срочные – выполняются в ближайшие сутки после определения показаний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента.
3. Плановые – выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом.
Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).
Рекомендовано проведение хирургического лечения ЯБ желудка при наличии осложнений болезни:
– перфорация язвы,
– декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями;
– профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.
Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке.
При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82 – 92% случаев.
Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.
УДД – 3. УУР – B.
Лечение в отдельных клинических ситуациях
Лечение в отдельных клинических ситуациях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по особенностям лечения заболеваний, описанных в КР, в отдельных клинических ситуациях.
Под отдельными клиническими ситуациями могут быть различные осложнения, или атипичные течения заболевания, сочетание нескольких заболеваний и т. д.
В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по артериальной гипертензии (9).
Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении – 140/90 мм рт. ст.
Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется в качестве целевого уровня снижать систолическое АД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.
Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, а также способствуют увеличению смертности.
Паллиативная терапия
Паллиативная терапия – комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания (1).
В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).
Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.
При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов.
При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении. При невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия для коррекции данного осложнения.
УДД – 5. УУР – С.
4.5. Неотложные состояния при заболеваниях
Неотложные состояния при заболеваниях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий сведения о возможных вариантах неотложных состояний описываемого в КР заболевания.
Из вышеперечисленных клинических рекомендаций данный раздел выделен только в КР по артериальной гипертензии (9).
Вид неотложного состояния: гипертонический криз.
Определение неотложного состояния: гипертонический криз – состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение артериального давления.
Типичные проявления неотложного состояния
1. Пациенты со злокачественной АГ (чаще 3-й степени) ассоциированной с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность.
3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органов-мишеней.
4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Условия оказания медицинской помощи
Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.
При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.
Обследование при неотложных состояниях
Рутинное обследование при всех возможных вариантах гипертонического криза включает:
1. Инструментальные исследования – ЭКГ.
2. Лабораторные исследования – общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, электролитов, ЛДГ, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста.
Специфическое обследование по показаниям может включать:
1. Инструментальные исследования – рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек.
2. Лабораторные исследования – исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).
Лечение неотложного состояния
При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения.
Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
1. Вазодилататоры:
– нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
2. ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности) и другие.
Цели лечения неотложного состояния
Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:
1. У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 – 25% от исходного в течение нескольких часов.
2. У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 – 25% от исходного.
3. У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.
4. У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.
4.6. Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (1).
Медицинская реабилитация в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о мероприятиях реабилитации и восстановительного лечения описанного в КР заболевания или состояния.
В вышеперечисленных КР подразделы по медицинской реабилитации содержат следующую информацию:
1. Показания к медицинской реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):
– осложненная пневмония (плеврит).
2. Этапность медицинской реабилитации – в перечисленных КР фигурирует только при ЗНО бронхов и легкого (10):
– предреабилитация;
– первый этап реабилитации после хирургического лечения;
– второй этап реабилитации после хирургического лечения;
– третий этап реабилитации после хирургического лечения.
3. Рекомендованные мероприятия по реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):
– лечебная физкультура (ЛФК);
– дыхательная гимнастика.
4. Противопоказания к реабилитации – например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):
– обострение язвенного процесса.
5. Комментарий к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.
6. УУР, УДД к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.
4.7. Профилактика заболеваний
Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Профилактика заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о профилактических мероприятиях описанного в КР заболевания или состояния.
Примеры профилактических мероприятий, фигурирующих в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 9.
Таблица 9. Варианты профилактических мероприятий в различных КР
4.8. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Диспансерное наблюдение в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диспансерном наблюдении описанного в КР заболевания или состояния.
Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с язвенной болезнью с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Диспансерному наблюдению подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).
Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями.
УДД – 5. УУР – С.
4.9. Организация оказания медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи – совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.
Данный раздел в клинических рекомендациях частично дублирует аналогичный раздел из административной проекции сегмента здравоохранения в части описания общих правил организации оказания медицинской помощи.
Формулировка данного раздела, сопоставимая с формулировкой в административной проекции, показана на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10):
1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
2. При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи;
3. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
В то же время в данном разделе клинических рекомендаций сделан более значимый акцент именно на клиническую составляющую лечебно-диагностического процесса при организации оказания медицинской помощи – например, при направлении пациента на стационарное лечение при артериальной гипертензии (9).
