Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

P. аeruginosa также присутствует на коже 10-20% здоровых носителей, которые могут быть источником хронической инфекции у больных МВ, вызванной данным микроорганизмом [29-31]. Однако не исключается и возможность заражения больного в результате контактов с растениями и плодами, которые могут быть колонизированы синегнойной палочкой. Загрязненные водные источники, сточная система стационаров (раковины, туалеты, душевые), медицинские устройства, содержащие воду, могут быть резервуарами P. aeruginosa и приводить к инфицированию легких больных МВ. Установленная в некоторых исследованиях идентичность штаммов в водопроводной воде и у больных подтверждает возможность передачи бактерий из водопровода пациентам и наоборот. В стационарах не исключается роль рук медицинского персонала, а также воздуха палат в колонизации легких больных МВ [32-35]. Таким образом, инфицирование P. aeruginosa происходит как прямым, так и непрямым контактным и воздушно-капельным путем. Госпитализация, контакты с больными МВ, инфицированными P. aeruginosa, медицинское оборудование, контаминированное P. aeruginosa, создают возможности для инфицирования больных МВ. В воде, как и во многих растворах, применяемых в медицине, P. aeruginosa может сохраняться до 1 года при комнатной температуре. Вода в бассейнах, загрязненная возбудителем, является идеальной средой для размножения P. aeruginosa и быть источником для заражения. При молекулярно-генетическом типировании P. aeruginosa выявлены как достаточно значительные идентичные геногруппы, так и отдельные генотипы штаммов P. aeruginosa, что свидетельствует о разнообразии источников заражения больных, в т.ч. в госпитальных условиях.

Бактерии Bcc, насчитывающие в настоящее время 20 видов, обитают в почве и растениях. Они вызывают заболевание – гниль у лука. Их распространение во внешней среде, связанной с обитанием человека, остается недостаточно изученным. Бактерии Bcc иногда выявляют в клиниках у больных с раневой инфекцией, но определенную тропность они имеют у больных МВ и выделяются от больных с хронической инфекцией в 3-5% случаев, а в нашей стране чаще, и у госпитализированных больных в 55% случаев. По результатам многолетних исследований в отделении педиатрии РДКБ можно полагать, что передача B. cepacia сomplex в стационаре осуществляется от пациента к пациенту и что хроническая инфекция, вызванная данным возбудителем, является типичной внутри-больничной инфекцией в связи с тем, что в стационаре постоянно выявляется один генотип и прослеживается клональность штамма B. cenocepacia – геномовара 3А [4, 17, 18].

В целом выявление источников, путей передачи и резервуаров инфекции представляет собой трудную задачу, так как требует проведения постоянного мониторинга, требующего высокой квалификации микробиологов, эпидемиологов и лечащих врачей. Однако наиболее вероятными источниками инфекции являются пациенты с хронической инфекцией, особенно смешанной, вызванной несколькими видами микророрганизмов (перекрестная инфекция), контакты больных МВ со здоровыми носителями S. aureus, P. aeruginosa, и здесь наиболее значимыми и опасными являются носители среди медперсонала и родственники, с которыми постоянно контактируют больные, а также воздух и предметы окружающей среды, которые могут быть обсеменены микроорганизмами постоянно или временно. Вероятность передачи инфекции повышается во время пребывания больного в стационаре, где находятся другие пациенты с хронической инфекцией, в связи с этим оптимальным является лечение таких больных в индивидуальных палатах.

Литература

1. Шагинян И.А., Капранов Н.И., Чернуха М.Ю., Алексеева Г.В., Семыкин С.Ю., Аветисян Л.Р., Каширская Н.Ю., Пивкина Н.В., Данилина Г.А., Батов А.Б., Бусуек Г.П. Микробный пейзаж нижних дыхательных путей у различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом. ЖМЭИ. 2010; 1: 15-20.

2. Hauser A.R., Jain M., Bar-Meir M., McColley S.A. Microbes and outcomes in cystic fibrosis. Clin. Microbiol. Rev. 2011; 24: S.1-70.

3. Чернуха М.Ю., Шагинян И.А., Капранов Н.И., Алексеева Г.В., Каширская Н.Ю., Аветисян Л.Р., Семыкин С.Ю., Данилина Г.А., Поликарпова С.В., Пивкина Н.В. Персистенция Burkholderia cepacia complex у больных муковисцидозом. ЖМЭИ. 2012; 4: 93-98.

4. Шагинян И.А., Капранов Н.И., Чернуха М.Ю., Алексеева Г.В., Семыкин С.Ю., Аветисян Л.Р., Каширская Н.Ю., Пивкина Н.В., Данилина Г.А., Батов А.Б., Бусуек Г.П. Особенности микрофлоры нижних дыхательных путей у различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом: Сборник «Муковисцидоз в России (20 лет Российскому центру муковисцидоза)». Материалы Х Национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых». Ярославль, 2011: 64-71.

5. Demco C.A., Stern R.C., Doershuk C.F. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence. Pediatr. Pulmonol. 1998; 25: 304-308.

6. Liu L., Coenye T., Burns J.L., Whitby P.W., Stull T.L., LiPuma J.J. Ribosomal DNA-directed PCR for identification of Achromobacter (Alcaligenes) xylooxidans recovered from sputum samples from cystic fibrosis patients. J. Clin. Microdiol. 2002; 40: 1210-1213.

7. Govan J.R.W., Baklandreau J., Vandamme P. Burkholderia cepacia complex – Friend anf Foe. ASM News. 2000; 66: 124-125.

8. Takahashi T., Satoh I., Kikuchi N. Phylogenetic relationships of 38 taxa of the genus Staphylococcus based on 16S rRNA gene sequence analysis. Int. J. Syst. Bacteriol. 1999; 2 (49): 725-728.

9. Saiman L., Siegel J. Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent patient- to-patient transmission. Infection control and hospital epidemiology. 2003; 24 (5) (Suppl.): 1-52.

10. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности. Клиническая микробиология и антимикробная химотерапия. 2005; 7 (3): 271-285.

11. Gilligan P.H., Lum G., Vandamme P.A.R., Whittier S. Burkholderia, Stenotrophomonas, Ralstonia, Brevundimonas, Comamonas, Delftia, Pandorea, and Acidovorax. In: Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Pfaller M.A., Yolken R.H., eds. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington: ASM Pres, 2003: 729-748.

12. Kiska D.L., Gilligan P.H. Pseudomonas. In: Manual of Clinical Microbiology Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Pfaller M.A., Yolken R.H., eds.. 8th ed. Washington: ASM Press, 2003: 719-728.

13. Schreckenberger P.C., Daneshvar M.I., Weyant R.S., Hollis D.G. Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacterium, Moraxella, and other nonfermentative gram-negative rods. In: Manual of Clinical Microbiology. Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Pfaller M.A., Yolken R.H., eds. 8th ed. Washington: ASM Press, 2003: 749-779.

14. Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Шагинян И.А., Алексеева Г.В., Авакян Л.В., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Семыкин С.Ю., Сиянова Е.А, Медведева О.С., Красовский С.А., Усачева М.В., Кондратьева Е.И., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г., Гинцбург А.Л. Алгоритм микробиологической диагностики хронической инфекции легких у больных муковисцидозом. Клиническая микробиология и антимикробная химотерапия. 2014; 16 (4): 276-290.

15. Sousa S.A., Ramos C.G., Leitão J.H. Burkholderia cepacia complex: Emerging Multihost Pathogens Equipped with a Wide Range of Virulence Factors and Determinants. Int. J. Microbiol. 2011;

16. Алексеева Г.В., Чернуха М.Ю., Шагинян И.А. Идентификация бактерий комплекса Burkholderia cepacia complex c помощью ПЦР. В кн.: Учебно-методическое пособие для врачей-бактериологов «Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ее применение в бактериологии». А.Л. Гинцбург, Ю.М. Романова, ред. М., 2006; раздел 2.7: 117-126.

17. Воронина О.Л., Чернуха М.Ю., Шагинян И.А., Кунда М.С., Аветисян Л.Р., Орлова А.А., Лунин В.Г., Капранов Н.И., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г., Гинцбург А.Л. Характеристика генотипов штаммов Burkholderia cepacia complex, выделенных от больных в стационарах Российской Федерации. Молекулярная генетика. 2013; 2: 22-30.

18. Чернуха М.Ю., Алексеева Г.В., Шагинян И.А., Романова Ю.М., Степанова Т.В., Батов А.Б., Гинцбург А.Л. Исследование вирулентных свойств госпитальных штаммов бактерий комплекса B. сepacia, выделенных в стационарах города Москвы. ЖМЭИ. 2005; 6: 46-51.

19. Kilby J.M., Gilligan P.H., Yankaskas J.R., Highsmith W.J., Edwards L.J., Knowles M.R. Nontuberculous mycobacteria in adult patients with cystic fibrosis. Chest. 1992; 102: 70-75.

20. Olivier K.N., Handler A., Less J.H., Tudor J., Knowles M.R. Clinical impact of nontuberculous mycobacteria on the course of cystic fibrosis lung desease: results of multicenter nested cohort study. Pediatr. Pulmonol. 2000:102-103.

21. Group Cystic Fibrosis Trust Microbiology Laboratory Standards Working. Laboratory Standards For Processing Microbiological Samples From People With Cystic Fibrosis. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Microbiology Laboratory Standards Working Group, September 2010.

22. Wellinghausen N., Köthe J., Wirths B., Sigge A., Poppert S. Superiority of molecular techniques for identification of Gram-negative, oxidase-positive rods, including morphologically nontypical Pseudomonas aeruginosa, from patients with cystic fibrosis. J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 4070-4075.

23. Шагинян И.А., Дмитренко О.А. Молекулярная эпидемиология внутрибольничных инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками. ЖМЭИ. 2003; 3: 99-109.

24. Sadikot R.T., Blackwell T.S., Christman J.W., Prince A.S. Pathogen-host interactions in Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005 Jun 1; 171 (11): 1209-1223.

25. Kiska D.L., Kerr A., Jones M.C., Caracciolo J.A., Eskridge B., Jordan M., Miller S., Hughes D., King N., Gilligan P.H. Accuracy of four commercial systems for identification of Burkholderia cepacia complex and other Gram-negative non-fermenting bacilli recovered from patients with cystic fibrosis. J. Clin. Microbiol. 1996; 34: 886-891.

26. Воронина О.Л., Кунда М.С., Аксенова Е.И., Орлова А.А., Чернуха М.Ю., Лунин В.Г., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г., Гинцбург А.Л. Экспресс-диагностика микроорганизмов, поражающих дыхательные пути больных муковисцидозом. Клиническая лабораторная диагностика. 2013; 11: 53-58.

27. Lambiase A., Catania M.R., Del Pezzo M., Rossano F., Terlizzi V., Sepe A., Raia V. Achromobacter spp. respiratory tract infection in cystic fibrosis patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2011 Aug; 30 (8): 973-980.

28. Givney R., Vickery A., Holliday A., Pegler M., Benn R. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a cystic fibrosis unit. J. Hosp. Infect. 1997; 35: S27-36.

29. Cheng K., Smith R.L., Govan J.R., Doherty C., Winstanlty C., Denning N., Heaf D.P., van Saene H., GHart C.A. Spread of beta-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic. Lancet. 1996; 348: S. 639-642.

30. Doring G., Jansen S., Noll J., Grupp H., Frank F., Botzenhart K. Magdorf K., Wahn U. Dictribution and transmission of Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia complex in a hospital ward. Pediatr. Pulmonol. 1996; 21: S90-100.

31. Jones A.M., Govan J.R.W., Dohorty C.J., Dodd M.E., Isalska B.J., Stanbridge T.N., Webb A.K. Identification of airborne dissemination of eptidemic multiresistant strains of P. aeruginosa st a CF centre during a crossinfection outbreak. Thorax. 2003; 58: 525-527.

32. Munck A., Bonacorsi S., Mariani-Kikdjian P., Lebourgeois M., Gerardin M., Brahimi N., Navarro J., Bingen E. Genotypic characterization of Pseudomonas aeruginosa strains recovered from patients with cystic fibrosis after initial and subsequent cokonization. Pediatr. Pulmonol. 2001; 32: S. 288-292.

33. Saiman L., Siegel J. Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent patient-to-patient transmission. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2003; 24 (Suppl.): 6-52.

34. Speert D.P., Campbell M.E. Hospital epidemiology of Pseudomonas aeruginosa from patients with cystic fibriosis J. Hosp. Infect. 1987; 9: 11-21.

35. Witchurh C.B., Tolker-Nielsen T., Ragas P.C., Mattick J.S. Eхtracellular DNA required for bacterial biofilm formation. Science. 2002; 295: 1487.

36. Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Шагинян И.А., Алексеева Г.В., Авакян Л.В., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Пивкина Н.В., Поликарпова С.В., Кондратьева Е.И., Семыкин С.Ю., Усачева М.В., Красовский С.А., Амелина Е.Л. Фенотипические и генотипические особенности штаммов бактерий Burkholderia cepacia complex, выделенных от больных муковисцидозом. Педиатрия. 2014; 93 (4): 24-31.

37. Foweraker J., Laughton C.R., Brown D.F.J., Bilton D. Phenotypic variability of Pseudomonas aeruginosa in sputa from patients with acute infective exacerbation of cystic fibrosis and its impact on the validity of antimicrobial susceptibility testing. J. Antimicrobial Chem. 2005; 55: 921-927.

38. Gold R., Jin E., Levison H., Isles A., Fleming P.C. Ceftazidime alone and in combination in patients with cystic fibrosis: lack of eficacy in treatment of severe respiratory infections caused by Pseudomonas cepacia. J. Antimicrob. Chemother. 1983 Jul; 12 (Suppl. A): 331-336.

39. Lee T. W., Brownlee K.G., Conway S.P. et al. Evaluation of a new definition for chronic Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis patients. J. Cyst. Fibros. 2003; 2: 29-34.

4.4. Профилактика перекрестной инфекции

Введение. Учитывая столь высокую чувствительность к колонизации микроорганизмами и дальнейшее развитие хронической инфекции легочной ткани больных МВ, а также то, что основные возбудители (Р. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia) распространены в любом объекте внешней среды, всем больным МВ необходимо находиться в такой внешней среде, которая может подвергаться постоянной дезинфекции и дезактивации. Больные МВ должны быть ограничены в общении с большими контингентами людей в связи с тем, что 40% из них являются носителями золотистого стафилококка, а 10-20% – синегнойной палочки.

4.4.1. Организация амбулаторной и стационарной помощи

Прием пациентов не должен осуществляться в поликлиниках, где находятся одновременно другие пациенты. Работа амбулаторного центра и стационара регулируется Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Приказом МЗиСР РФ от 15 мая 2012 г. № 535н «Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)» (http:// legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-15052012-n-535n/) и рекомендациями European Cystic Fibrosis Society. Пациенты должны быть разделены на потоки в зависимости от микрофлоры дыхательного тракта. Перед приемом пациенты должны сдать анализ мокроты (мазок из зева) на микробиологическое исследование. Пациенты с грамположительной флорой приходят на амбулаторный прием в разные с пациентами с грамотрицательной флорой, прежде всего Р. аeruginosa, дни. Пациенты не должны контактировать в зонах ожидания, как, например, в регистратуре, палатах, отделениях аптеки и рентгенологии. После приема каждого пациента проводится обработка поверхностей мебели, приборов и дверных ручек. Пациенты обеспечиваются одноразовыми масками, бахилами. Прием пациентов с резистентной грамотрицательной (B. сepacia complex, Achromobacter spp., НТМБ и др.) и грамположительной флорой (MRSA) ведется в отдельном от амбулаторного центра помещении строго по расписанию. Врачи должны быть обеспечены одноразовыми халатами, масками, перчатками. Во время пребывания в больнице пациенты не должны пользоваться одной комнатой, ванной или туалетом и не должны контактировать в зонах ожидания, например в регистратуре, палатах, отделениях аптеки и рентгенологии.

При организации стационарного лечения необходимо знать микробиологический статус больных (возбудителей хронической инфекции) и в соответствии с ним помещать их в одноместные палаты или боксы для пациентов с грамположительной или грамотрицательной флорой. Не должно допускаться размещение больных МВ в палаты, где лежат пациенты с хронической инфекцией легких, вызванной возбудителями разных видов. В этом случае возможно заражение больных друг от друга и развитие смешанной инфекции, которая имеет более тяжелое клиническое течение, чем моноинфекция. Размещение в боксы, оснащенные средствами и приборами для дезинфекции рук и воздуха с индивидуальным санузлом и душем, является приоритетным и обеспечивает профилактику инфицирования больных. Больные с резистентной патогенной флорой размещаются в боксы, удаленные территориально от других боксов. Врачи должны быть обеспечены одноразовыми халатами, масками, перчатками, должен быть обеспечен доступ к средствам дезинфекции рук и приборов.

Одним из важнейших условий более благоприятного течения основного заболевания являются его ранняя диагностика и проведение мероприятий, направленных на как можно более позднюю колонизацию легочной ткани возбудителями, вызывающими хроническую инфекцию. Выполнение условий, перечисленных выше, может способствовать увеличению продолжительности жизни больных МВ.

Контроль микрофлоры дыхательного тракта пациентов с муковисцидозом

Посев мокроты следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. Данные посева необходимо иметь перед приемом специалиста. Качественный ответ по микробиологическому мониторингу мокроты у пациента можно получить лишь в специализированной лаборатории, имеющей опыт работы с материалом больных муковисцидозом.

В целях профилактики инфицирования при медицинских манипуляциях в лечебных учреждениях у детей до 5 лет целесообразно проводить диагностику микробной флоры, полученной с помощью глубокого мазка из зева [1]. Для детей старше 5-6-летнего возраста и взрослых приоритетным является анализ мокроты [2].

4.4.2. Общие меры профилактики

1. Меры по изоляции биологических жидкостей (мокрота, кровь) больного МВ. Категория А

2. Дезинфекция оборудования или предметов, которые могут быть загрязнены жидкостями и выделениями. Категория А 3. Строгое соблюдение мер предосторожности медицинскими работниками при контакте с больными МВ:

– использование одноразовых медицинских перчаток, обработка фонендоскопа

– использование одноразовых пеленок для осмотра. Категория B

– использование одноразовых халатов при работе с пациентами, требующими соблюдения мер контактной изоляции (B. cepacia complex, MRSA, полирезистентная P. aeruginosa, Achromobacter spp., НТМБ), и во время кинезитерапии. Категория А

– использование одноразовых антибактериальных фильтров при спирометрии. Категория А

4. Контакты между больными МВ должны быть сведены к минимуму. Категория А

5. Гигиена рук медицинских работников:

1. Мытье и дезобработка рук проводится:

– после снятия перчаток. Категория В

– до и после контакта с больным. Категория В

– после контакта со:

– слизистыми больного. Категория А

– мокротой больного. Категория А

– предметами, загрязненными мокротой больного. Категория А

– дыхательным оборудованием, которым пользовался больной. Категория А

2. Использование спиртовых антисептиков (в виде салфеток, в диспенсерах) в кабинетах и в общем коридоре. Категория А

3. Медицинские работники, непосредственно контактирующие с больными, не должны использовать накладные ногти. Категория С

4. Использование перчаток необходимо при: контакте с больными, требующими изоляции, контакте с мокротой больного или кровью

5. Использование одноразовых пеленок, халатов, масок, защитных очков: при контакте с больными, требующими изоляции, при контакте с мокротой больного (при дренаже, аспирации, осмотре больного с приступообразным кашлем) или при контакте с кровью. Категория А

6. Гигиена рук пациентов:

– обработка спиртовыми антисептиками (в нескольких клинических исследованиях показано, что обработка спиртовыми антисептиками удаляет бактерии с рук эффективнее, чем мытье рук с антисептическим мылом. Если есть видимое загрязнение, то используют мыло и антисептик. Категория А

– после пульсоксиметрии. Категория С

– после контакта с медицинским оборудованием. Категория С

– после проведения кинезитерапии. Категория А

– после посещения санузла. Категория А

– после приема врачом. Категория А

7. Предметы (платки, салфетки, маски, баночки и др.), загрязненные мокротой больного, должны утилизироваться согласно СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» как отходы класса Б.

4.4.3. Дезинфекция в амбулаторных условиях

Оборудование:

1. Спирометры – внутренние механизмы аппарата не стерилизуются, не дезинфицируются. Обработка турбины или датчика производится в соответствии с инструкцией изготовителя, обязательно использование одноразовых антибактериальных фильтров, предпочтительны одноразовые загубники или стерилизация многоразовых. У пациентов, подлежащих мерам контактной изоляции, спирометрия должна проводиться на отдельном аппарате. Категория А

2. Пульсоксиметры – обработка рук спиртовым антисептиком после использования. Категория B

3. Кинезитерапевтическое оборудование, мячи, манжета тонометра обрабатываются дезинфицирующими средствами. Категория B

4. Небулайзеры и дыхательные тренажеры должны быть только индивидуального использования. Категория А

5. Твердые поверхности (плановые текущие уборки, а также уборка после окончания приема пациента). Категория B

6. Обработка стетоскопа после каждого осмотра больного. Категория В

4.4.4. Правила ожидания приема врача в поликлинике

1. Все больные муковисцидозом, ожидая начала приема, обязаны находиться в лицевой маске. Категория B

2. Гигиена рук (обработка дезинфицирующим раствором из бесконтактных диспенсеров в зоне ожидания, использование антибактериальных гелей или спиртовых салфеток для индивидуального использования). Категория А

3. Сплевывать мокроту пациент должен в бумажный платок или салфетку, лучше баночку (одноразовый стакан) с крышкой. Категорически запрещается эвакуация мокроты в раковину, душевую кабину или унитаз. Категория А

4. Больные в зоне ожидания должны находиться друг от друга на расстоянии не менее 1 метра. Категория С

5. Не использовать предметы, которые нельзя обработать после посещения Центра муковисицидоза (мягкие игрушки и пр.). Категория С

6. Не принимать пищу, находясь в общей зоне ожидания приема. Категория С

7. В Центре муковисцидоза правила поведения больных должны быть на доске объявлений

4.4.5. Правила нахождения больных МВ в стационаре

1. Больные, инфицированные B. cepacia, MRSA, НТМБ или устойчивыми к ванкомицину энтерококками, должны размещаться в отдельной палате/боксе с душем и туалетом, желательно с отдельным входом. Категория А

2. Больные МВ, инфицированные иной флорой, размещаются в одноместной палате с душем и туалетом или с другими больными, не страдающими МВ и с низким риском инфицирования. Категория С

3. Все пациенты после трансплантации должны находиться в одноместной палате. Положительное давление и микропористая фильтрация воздуха не требуются. Категория С

4. Больные МВ, которые дома спят в одной комнате, могут в стационаре находиться в одной палате. Категория С

5. Больных обучают кашлять в бумажный платок или в салфетку или одноразовый стакан с крышкой, которые затем утилизируют. Категория А (согласно СанПиН 2.1.7.2790-10)

6. Салфетки, испачканные мокротой, пациенты должны утилизировать в закрытые контейнеры, открывающиеся без касания рук. Категория А (согласно СанПиН 2.1.7.2790-10)

7. В стационарных условиях больные МВ используют только индивидуальное оборудование (дыхательные тренажеры, аппараты для кинезитерапии, ингаляторы), которое приносят с собой из дома. Категория А

8. Обрабатывать руки перед выходом из палаты. Категория А 9. Избегать контактов с другими больными МВ. Категория А