Кризисное консультирование комбатантов и членов их семей

Вербальные приемы для работы с агрессией

Ниже приведены основные психоаналитические приемы, которые используются в беседе с клиентом для обнаружения агрессии и при работе с ней. Вербальное взаимодействие является важной формой взаимодействия в психотерапевтической коммуникации. Совместно с разговорными техниками важно уделять внимание другим формам невербальной коммуникации: пантомиме, паузам в разговоре, контрпереносу…

1. Равномерно-распределенное внимание – расфокусирование внимания, не вслушиваясь, не акцентируясь на темах, о которых говорит клиент, плавающий фокус внимания. Необходимо акцентироваться на состоянии клиента. Используются основные каналы коммуникации: вербальный, невербальный, контрперенос. Позиция терапевта нейтральная (метапозиция), расслабленное удобное положение тела.

2. Конфронтация – привлечение внимание клиента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать. Цель конфронтации – сделать какое-либо явление очевидным для клиента: «Похоже, вы разозлились на него», «Это отняло у вас много сил»; «Вам непросто далось это решение».

3. Позитивная коннотация в конфронтации дает клиенту силы двигаться дальше, возможность переосмыслить опыт: «Вам удалось быстро найти решение»; «Вы справились в непростой ситуации».

4. Прояснение – помещение анализируемого психического феномена в четкий фокус. Значимые детали должны быть найдены и тщательно отделены от посторонних. Частности или части феномена в вопросе должны быть выделены и изолированы. При использовании техники прояснения терапевт занимает позицию заинтересованного исследователя или, если это уместно, исполняет роль глуповатого человека, которому нужно подробно разъяснять: «Одиночество – это когда ты никому не нужен или когда тебе никто не нужен?»; «Быть успешным (реализованным, счастливым) – а как это будет выглядеть для вас?»; «Найти себя – что это значит?». Прояснять необходимо в работе с клиентами с пограничным уровнем личности, у которых присутствует диффузная идентичность, размытое представление о себе и о мире. Применение этой техники восстанавливает дефект ментализации.

5. Присоединение – эмпатическое присоединение к чувствам, эмоциям. Это скорее комплекс техник, общей целью которых является присоединение к эмоциональной сфере клиента. В этот комплекс можно включить и копирование позы, ритма дыхания, жаргон, различные обиходные выражения и другие способы. Несмотря на кажущуюся простоту, неудачное применение техники может увеличить дистанцию взаимодействия или совершенно разорвать терапевтический контакт. Общее правило присоединения в краткосрочной терапии – практический творческий поиск возможности присоединения.

Ниже приведены некоторые общие примеры присоединения:

• к истерическому радикалу – восхищение по половому признаку: «Вы привлекательно выглядите. Не удивлюсь, если у вас много поклонников» (к женщине); «Вы идеал мужчины для любой женщины!» (к мужчине);

• к нарциссу – дать клиенту почувствовать себя еще более привлекательным: «Вы круто выглядите! Вот это у вас очень замечательно, а это просто великолепно! Да, у меня есть то, что может добавить вам еще больше великолепия!» (утрировано);

• к психопату – можно пробовать следующий вариант диалога: Клиент: «Вы дерьмовый терапевт!» Терапевт: «Ну да, я вообще не понимаю, какого черта вы пришли именно ко мне» (ad absurdum);

• к психотику – стать еще более сумасшедшим: Клиентка: «Соседка не дает проходу, не могу сходить в душевую, боюсь, что она на меня набросится». Терапевт: «Это ужасно! А давайте уничтожим соседку! Только надо придумать способ, чтобы никто об этом не узнал. Может, заодно разрушить душевую?»

В этом примере исходим из идеи разрешения конфликта вербально. То, о чем говорится, не будет сделано, но мы можем и должны это обсудить. Так агрессивные импульсы получат разрядку, их легализация позволит построить необходимую новую модель взаимодействия. Как правило, такое присоединение разряжает общую тревожность.

Присоединение – универсальная техника, которая способствует созданию крепкого терапевтического альянса. В отношениях между терапевтом и клиентом проявляются непростые эмоции, возможны молниеносные вспышки «распакованной» агрессии. Важно, чтобы клиент мог выдержать накал агрессии и не уйти из терапии. Это возможно при условии прочного терапевтического альянса. Присоединиться можно практически к каждому человеку по разнообразным поводам:

• к матери «сложного» ребенка: «Вы жертвуете своей жизнью ради ребенка! Вы героическая женщина!»;

• к женщине с нарциссической структурой, жалующейся на мужа: «Как вы вообще его выносите? Вы очень терпеливая женщина. Любая другая на вашем месте давно бы ему влепила в лоб сковородкой»;

• к мужчине, который говорит об отце исключительно негативно: «Вы правильно злитесь на него, похоже, что он вам чего-то не дал, то, что был обязан дать»;

• к матери ребенка с агрессивным поведением: «Ваше поведение вызывает у меня большое уважение, как вам хватает терпения такое выдерживать?!»;

• к клиентке, заставляющей свою мать проверять каждое ее действие: «Вообще это так здорово, когда мама всегда рядом!»;

• к мужчине, который жалуется на невозможность выдерживать нагрузку на работе и претензии жены: «Они что там у вас, с ума все посходили?!»;

• к клиенту, который жалуется на то, что изменения происходят слишком медленно: «Да, я небыстрый терапевт, тяжело вам, наверное, со мной?»;

• к мужчине, испытывающему сильную тревогу в отношениях с женщиной – СТОСН (синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи): «Может быть, так им (женщинам) и надо? Кажется, они это заслужили» (разворот агрессии вовне);

• к мужчине, который рассказывает о своих множественных беспорядочных связях с женщинами: «Тяжело, наверное, удовлетворять такое количество женщин, тем более сейчас, когда мужчин становится все меньше. Надо ли мне беспокоиться о вашем здоровье?».

6. Интерпретации – исключение объяснений и использование описательных интерпретаций: «Похоже, что вокруг вас случается довольно много конфликтов»; «Я заметил, что о детстве как-то трудно говорить»; «У меня складывается впечатление, что вы – человек, способный настоять на своем»; «Вы единственный человек, который сохранил самообладание в этой ситуации».

7. Контрперенос – отклик на состояние клиента проявляющийся в совокупности бессознательных реакций терапевта. Существуют два типа контрпереноса: согласующийся – терапевт эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента, и дополнительный – отцовский, материнский, сиблинговый (терапевт эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента).

Для работы с контрпереносом терапевту необходимо проходить дополнительную подготовку, но в любом случае игнорировать контрперенос непродуктивно. Зная некоторые правила работы с ним, можно получить значительную пользу. Для изучения контрпереноса необходимо:

• принять во внимание вопросы своего (то есть терапевта) прошлого и настоящего, их возможное влияние на ситуацию;

• не принимать на свой счет чувства, выражаемые клиентом;

• не реагировать на контрперенос в действии, в том числе через неуместные интервенции;

• использовать контрперенос для подготовки интерпретаций;

• использовать гнев, ощущаемый в контрпереносе, для понимания враждебности пациента;

• анализировать свои эмоциональные реакции для нахождения «ключей» к динамике пациента;

• при работе с пограничными пациентами диагностировать «я», расщепленные образы «я» и объектов через связь переноса с контрпереносом;

• вести поиск согласующегося контрпереноса, когда на опыте переживается дополнительный контрперенос. То есть исследовать, что чувствует клиент относительно того, что испытывает к нему значимая фигура.

Контрперенос – явление, возникающее независимо от нашей воли. Чувства, которые появляются в связи с этим феноменом, бывают эмоционально насыщенные, порою затопляющие терапевта. Выдерживание и рациональное использование таких непростых чувств – не врожденное качество, а профессиональный навык. Его можно и нужно развивать и совершенствовать. Особенно хорошо работают в этом направлении групповые форматы – супервизии и тематические группы.

Кратко рассмотренный выше психодинамический подход к агрессии изучает проблему клиента как комплексное, системное явление. Терапевт, исследуя проблему совместно с клиентом, опирается на сильные стороны и качества, которыми уже обладает клиент. Решение вопроса мотивации, ресурсирования, компенсации дефицитарных состояний психики в процессе взаимодействия – приоритет терапии. Для этого необходимо научиться использовать собственную энергию психики – агрессию – наиболее рационально. Практика терапии позволяет сделать вывод, что процессы, протекающие по витальному сценарию, имеют свойство влиять на общее протекание психических процессов. Чем больше таких процессов, тем лучше человек научается использовать золото агрессии именно так, как это необходимо в текущий момент. Осознание природы своих агрессивных импульсов и способов их использования увеличивает адаптивные возможности человека, позволяет ему становиться коммуникативным, социально ориентированным, успешным, гармоничным.

Агрессия в ориентированном на решение краткосрочном подходе

Часто психологи сталкиваются с ситуацией, когда нет возможности глубоко погружаться в историю проблемы клиента. В большей части обращений существуют временны́е рамки, в которые нужно уложиться, при этом необходима положительная динамика. При таких параметрах взаимодействия можно успешно применять современную ориентированную на решение краткосрочную терапию (ОРКТ) как практику, направленную на расширение границ возможностей клиента. В этом подходе фокус делается на деталях лучшего будущего, отдельные из которых уже заметны.

Главным достоинством ОКРТ является ее ориентация на практические результаты, доступность и быстрота в достижении изменений. Хорошие результаты получены в работе с населением, пострадавшим от военных действий, при сотравматизации членов семей, а также в комплексной реабилитации участников боевых действий. Взаимодействие строится на нескольких общих принципах:

• уважении к клиенту и его понимании проблемы;

• избегании сложного анализа прошлого – фокус на том, что человек хочет изменить в будущем;

• признании того, что у клиента уже есть ресурсы для решения проблемы, даже если он пока этого не осознает;

• создании атмосферы доверия, надежды и сотрудничества.

Основные техники этого подхода направлены на мобилизацию внутренних ресурсов клиента и создание контекста для изменений:

1. Формирование будущего, ориентированного на решение («чудесный вопрос»). «Чудесный вопрос» помогает клиенту представить, каким будет его жизнь, если проблема внезапно исчезнет: «Как вы узнаете об этом утром? Что изменится?» Эта техника позволяет клиенту сосредоточиться на желаемом результате и начать осознавать конкретные аспекты изменений, необходимых для достижения цели. Она стимулирует воображение и помогает создать четкое видение будущего.

2. Определение и усиление исключений. Особое внимание уделяется «исключениям» – моментам, когда проблема была менее выраженной или полностью отсутствовала. «Бывали ли ситуации, когда проблема не проявлялась или вы справлялись с ней лучше? Что вы делали тогда?» Цель этой техники – выявить успешные действия и стратегии клиента, которые уже работают, и усилить их использование. Исключения показывают клиенту, что изменения возможны, поскольку они уже происходили в прошлом.

3. Шкалы. Шкалы используются, чтобы помочь клиенту количественно оценить свой прогресс или уровень проблемы: «Если 10 – это оптимальное состояние, а 0 – это худшее, как вы оцениваете свое текущее состояние?» Этот инструмент помогает клиенту рассматривать изменения как последовательный и реальный процесс. Вопросы на шкале также могут стимулировать размышления: «Как получилось, что вы так высоко, а не ниже? Почему вы еще не на 10? Что вас останавливает? Какие будут первые признаки, что вы переместились на шаг вперед?»

4. Фокус на сильных сторонах и ресурсах. Терапевт активно помогает клиенту обнаружить его сильные стороны, навыки и ресурсы. Вместо того чтобы сосредотачиваться на слабостях, внимание уделяется тому, что человек уже умеет и что помогает ему справляться с трудностями: «Какого самого высокого уровня вы достигали по этой шкале? Что сейчас будет отметкой “достаточно хорошо”? Какие будут признаки, что это произошло?» Это способствует повышению самооценки клиента и укреплению веры в возможность изменений.

5. Постановка маленьких, достижимых целей. Терапевт направляет клиента на формулирование небольших, конкретных шагов к улучшению. «Что вы можете сделать завтра или на этой неделе, чтобы немного приблизиться к желаемому состоянию?» Подход помогает людям сосредоточиться на постепенных изменениях, которые кажутся более реалистичными.

6. Комплименты. Комплименты используются как инструмент мотивации. Цель – отметить усилия, достижения и позитивное поведение клиента: «То, как вы справляетесь с этой ситуацией, действительно впечатляет», «Это отличный первый шаг к решению вашей проблемы». Комплименты укрепляют сотрудничество и подчеркивают значимость личных усилий клиента.

7. Конструктивное слушание. Психолог активно слушает клиента, настраиваясь на его язык и символы. Это помогает правильно понять опыт клиента и строить диалог, использующий его собственный язык для постановки целей и поиска решений. Терапевт отражает сказанное клиентом, иногда перефразируя для уточнения и обогащения понимания.

8. Акцент на том, «что работает». В таком подходе нет нужды анализировать или исправлять то, что «не работает». Вместо этого терапевт фокусируется на выявлении действий, которые уже приносят даже минимальное улучшение, и их расширении. Например, клиент может рассказать о небольшом успехе, а терапевт уточнит: «Как вы добились этого именно в этот раз?»

9. Вопросы об используемых стратегиях (копинг-вопросы). Когда клиент говорит о тяжелой ситуации, терапевт может задать вопрос: «Как вам удается с этим справляться? Вы поэтому пришли на терапию?» Это помогает клиенту осознать уже существующие механизмы преодоления и ресурсы, давая опору для поиска решений.

10. Заключительные задачи и домашние задания. После сессии клиенту могут предложить задания, которые помогают закрепить достигнутые изменения. Например, терапевт может попросить клиента заметить, когда проблема становится менее выраженной, или попробовать сделать что-то из предложенных решений. Домашние задания направлены на активное применение решений в повседневной жизни.

Важно уделять как можно больше внимания событиям, которые казались значимыми клиенту и были исключениями из проблемных паттернов, тем событиям, которые показывали сильные стороны, навыки, знания и т. д., – на них необходимо делать акцент, развивать и помогать применять. Это расширяет диапазон возможностей, открытых клиенту, – расширяет границы его мира.

Можно предположить, что сформировавшиеся под воздействием позитивного опыта нейронные цепочки получают приоритет в реагировании при решении проблем. Агрессия разворачивается в сторону конструктивного творческого процесса расширения картины мира, выхода из тоннеля проблемного видения.

Процесс терапии начинается в самом начале сессии с первого вопроса. Вопросы: «В чем вы видите проблему? Чем я могу вам помочь? Что вас ко мне привело?», обычные для ориентированной на проблеме терапии, в подходе, ориентированном на решение, будут неуместны. Нужно начало, которое сразу направит клиента в лучшее будущее: «Какой результат вы хотите получить от нашей совместной работы?»

Иногда ответ клиента заключается в изложении того, на что он надеется. И в этот момент терапевт может принять это и начать расширять его описания, например вопросом: «Что это изменит для вас?» и т. д. Но иногда этого не происходит, и это, скорее всего, признак того, что клиенту был задан необычный вопрос, который требует размышлений. Смещение фокуса с проблемы на ожидаемое решение дает возможность клиенту прочувствовать тот положительный эффект, который он хочет получить.

Можно сказать, что нереализованная агрессия, вызывающая проблему, будет направлена на разрешение невроза, решение самой проблемы и построения сценария счастливого будущего: «Как вы будете себя чувствовать, когда поймете, что проблема решена? Как начнется ваше утро? Что вы сделаете в первую очередь? Как другие люди узнают об этом? Как они отреагируют, что скажут, что почувствуют? Что будете чувствовать вы по этому поводу?» Чем выше детализация – тем лучше эффект.

Анализ опыта работы с участниками СВО показал актуальность подхода. Ветераны помнят свои победы, они идентифицируют друг друга по тем участкам войны, где происходили важные для них события. В каждом из этих событий – личная победа. Это именно тот опыт, который можно использовать в краткосрочной, ориентированной на решение практике.

Примечания

1. Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии / пер. с англ. А. Боковикова. – М.: Академический проект, 2011.

2. Лоренц К. Так называемое зло: о природной истории агрессии. – М.: Прогресс, 1994.

3. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. – Л.: Издательство Ленинградского университета, 1960.

4. Ухтомский А. А. Доминанта. – СПб.: Питер, 2002.

5. Фрейд З. Недовольство культурой / пер. с нем. А. В. Грибанова. – М.: АСТ, 2019.

6. Хорни К. Невроз и личностный рост. Борьба за самореализацию. – М.: Академический проект, 1997.

Глава 5. Вина выжившего. Психологическая помощь и поддержка при переживании вины

Синицына Т. Ю., Бильгильдеева Т. Ю.

Многие исследователи определяют моральную травму как переживание совершённого действия, неспособность его предотвратить или свидетельство действий других людей, которые нарушают глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ожидания человека. Данный феномен сравнивают с ПТСР. Ряд авторов считают моральную травму компонентом ПТСР, другие рассматривают ее как отдельный синдром.

В настоящий момент методики и шкалы по изучению моральной травмы еще разрабатываются. Психотерапевтическая работа в области помощи по преодолению последствий моральной травмы также требует дальнейшей разработки. Имеющиеся методы психотерапии, основанные на групповой, психодинамической и других ориентированных терапиях, были разработаны рядом американских и британских специалистов, как правило, на базе исследований, проводимых при участии военнослужащих.

Проведенный анализ работ позволяет утверждать, что моральная травма как феномен является вызовом для психотерапии и клинической психологии. Определение ее значения в ПТСР – поле для новых идей, поиска новых методик обучения специалистов и методов психотерапии. Анализируемая проблема актуальна и для России, где исследования моральной травмы только начинаются.

Вина выжившего

Житейское сознание чаще всего опирается на нормы литературного языка, которые закреплены в различного рода толковых словарях. Так, в толковом словаре русского языка под ред. С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой «вина» определяется как проступок, преступление; причина, источник чего-нибудь (неблагоприятного) [16].

То есть в русском языке вина имеет своим синонимом слово «причина» [16], которое в свою очередь толкуется как явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления; основание, предлог для каких-нибудь действий.

Как нетрудно заметить, перевод нейтрального понятия «причина» в действие (глагол) «причинить», «причинять» выявляет опять-таки негативную сторону последствия причины. Выражение «что-то явилось причиной радости» нормы русского языка допускают, но форма «я причинил тебе радость» противоречит им, поскольку причинить можно что-то неблагоприятное – боль, обиду, огорчение, ущерб и т. п. [4].

В философии причина (причинность) рассматривается как источник другого явления (следствия), то есть одно порождается другим. Здесь можно отметить, что вина более субъективное (точнее, субъектное) понятие, нежели причина. Носителем вины почти всегда является человек, но человек, живущий в мире. Обыденное понятие «вины» включает в себя нравственный аспект, который носит исключительно негативный характер. Различия в понятиях «стыд» и «вина» представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Вина и стыд – в чем различие?

Вина тесно связана со стыдом. Традиционная психология, идущая от Фрейда, гласит, что субъективное «чувство вины» и «чувство неполноценности» («стыд того, какой я») трудноразличимы. Так, И. Ялом отмечает, что в рамках традиционной терапии «вина» имеет следующий смысл: «…эмоциональное состояние, связанное с переживанием неправильных действий, – всепроникающее, высокодискомфортное состояние, характеризуемое тревогой в соединении с ощущением своей плохости» [12]. По Ялому, существует три типа вины (табл. 5.2). Как нетрудно заметить, чувство вины связано с переживанием тревоги. Тревога, как известно, является базовой характеристикой человека. Это отмечают все психологи, особенно экзистенциального направления. Тревога иррациональна, неконкретна, не всегда понятен механизм ее запуска и временные границы. С тревогой трудно справляться.

Ролло Мэй отмечал элемент осознанности тревоги и его связь с наличием симптоматики. Осознание ведет к снятию симптома, а уклон от осознания усиливает невротические проявления. По Р. Мэю, избегать тревоги – это избегать жизни.

Вина имеет связь с тревогой: если уровень осознанности снижает уровень тревоги, то можно сказать, что уровень осознанности опосредованно позволяет ослабить чувство вины как нравственного проступка [5].

Вина несет на себе неизменный отпечаток негативизма и почти у всех авторов имеет связь с нравственным аспектом жизни человека.

Связь вины с нравственным аспектом существования человека и с ответом на вопрос, что сделал человек с собой, подчеркивает индивидуальную сторону ответственности за вину. Это же отмечал и В. Франкл, говоря, что вина не может быть коллективной, а может быть только личной, индивидуальной [9].

Таблица 5.2. Три типа вины (по И. Ялому)

Типы вины (по Кадырову Р. В.)

При оценке проблемной вины полезно отличать вину, которая пропорциональна тому, что сделал человек, от вины, которая является несоразмерной.

Специально ли человек сделал другому плохо? Осознанно ли он наносил вред?

Был ли вред действительно нанесен (может быть, другой человек от этой трудной ситуации, наоборот, получил пользу)?

Если хотя бы один критерий есть – можно считать чувство вины обоснованным. Однако, конечно, решение всегда остается за клиентом психотерапевта.

Факторы, которые могут способствовать переживанию несоразмерной (невротической) вины:

• ранее существовавшая чувствительность к чувству вины;

• возобновление вины, связанной с прошлым действием (действиями);

• подавленное настроение;

• навязчивое мышление;

• внешнее подкрепление со стороны других людей в текущей жизни человека (например, неоднократные напоминания об их ответственности за причиненный вред).

Что такое вина выжившего?

Вина выжившего – это особый вид вины, которая развивается у людей, переживших опасную для жизни ситуацию. Некоторые выжившие чувствуют себя виноватыми в том, что они выжили, когда остальные погибли. Кто-то считает, что мог бы сделать больше, чтобы спасти других. А еще есть те, кто чувствует себя виноватым оттого, что какой-то человек умер, спасая их.

Событие, произошедшее во время массовых протестов в январе 2022 года в Казахстане. Мужчина плакал, рассказывая: «За мной гнались с ножом. Я бежал, перепрыгивая через упавших людей… Через женщину и ребенка. Я оставил их без помощи… Я виноват…» При оказании психологической помощи разбирали динамику состояния пострадавших в чрезвычайных ситуациях, фазу, в которой все действия подчинены не логике, а спасению себя – фазу витальных животных реакций.