Кризисное консультирование комбатантов и членов их семей

Подавление агрессии

Появление агрессии – абсолютно естественное явление, над которым не властен ни один человек. Считается, что агрессия рождается в бессознательной части психики человека. Это абсолютно нормальное явление, которое свойственно всем живым существам. Оно свидетельствует о наличии напряжения от взаимодействия с различными объектами и процессами – физиологическими, воздействия внешней среды, внутрипсихическими процессами.

Возникновение напряжения можно заметить, наблюдая за маленькими детьми. Психика младенца представляет собой, по сути, одно сплошное бессознательное. Другие инстанции формируются позже. Когда младенец голоден или ему дискомфортно (страшно, холодно), у него возникает напряжение, которое он тут же выражает громким криком. Еще нет запретов, не сформировано Супер-Эго, и инстинктивное желание с агрессивным потенциалом напряжения ищет разрядку. Со временем образуются психические инстанции, которые отвечают за взаимодействие с реальностью. Вместе с этими инстанциями образуется и механизм запрета, цензура, которая в прямом виде не пускает в сознание запрещенные представления и запирает агрессию, закрывает от осознания и тем самым создает препятствия к конструктивному взаимодействию с ней. Следует отметить, что агрессия при этом сохраняет свой энергетический потенциал.

Воздействуя специальными терапевтическими приемами на механизм запрета, мы тем самым можем смягчить его действие и позволить проявиться агрессии. Когда цензура будет пропускать на сцену сознания агрессивные импульсы, появляется возможность с ними работать и использовать их в том виде, который согласуется с текущим моментом и реальными потребностями. Возможно, это самая сложная часть работы с агрессией.

Сложность заключается в том, что социально-культурные запреты усвоены некритически, и человек считает их чем-то само собой разумеющимся, не подвергает критике и пересмотру. Как правило, внедряются эти установки «значимыми другими» в раннем детстве.

По степени выраженности запреты варьируют от частичного осознания чувств и эмоций (недовольство там, где уместна злость, раздражение там, где уместен гнев) до полного их неразличения. Например, есть люди, которые говорят, что никогда не злятся и считают себя неспособными на такое чувство.

На крайнем полюсе подавления агрессивных чувств мы имеем такое интересное явление, как «реактивное образование». Это вид психологической защиты, когда нежелательное чувство не только не допускается до сознания, но и заменяется на противоположное ему: например, когда мать испытывает злость и досаду на своего ребенка и другие агрессивные чувства, но ее «Я-идеальное» требует, чтобы она соответствовала образу «хорошей матери», и ее самооценка привязана к этому, то для нее недопустимо позволить себе «плохие» чувства. И тогда психика переворачивает, заменяет одни чувства на противоположные им. В результате эта женщина проявляет преувеличенную заботу и внимание к своему ребенку, которые в основе своей невротичны и являются проявлением психологической защиты «реактивное образование».

Основная часть нашей психологической работы с подавленной агрессией связана с распознанием, разрешением использовать эту энергию и научением правильно распоряжаться ею. Как река может выйти из берегов и затопить все вокруг, а может быть направлена для орошения полей, так и агрессия может затопить психику аффектами, а может быть использована как энергия для конструктивной деятельности.

Бывает, что у клиента не сформированы здоровые паттерны выражения агрессии или отсутствуют вообще. Выражение либо буквально блокируется, либо выражается в деструктивной форме. В таком случае работа идет в направлении снятия запретов на выражение эмоций и чувств и обучения конструктивному их выражению.

Например, во время боевого столкновения разнообразные факторы боевой ситуации воздействуют на военнослужащего. Это воздействие получает агрессивный ответ психики, по-разному эмоционально окрашенный. В такой ситуации эмоции не распознаются, а трансформируются в состояние агрессивного насыщения: ярость, гнев, стремление победить врага, нанести ему максимальный вред. Ранение и гибель товарищей, угроза жизни самого военнослужащего, другие триггеры, вызывающие очень энергичные и насыщенные чувства, заменяются на то, что позволяет выжить и выполнить боевую задачу. Происходит блокирование выражения широкого спектра эмоций и чувств, и человек обучается выражать их через гнев, ярость, действие. Как следствие, часто возникающая в работе с участниками боевых действий тема: гневливость и агрессивность по любому, даже незначительному поводу.

Последствия запретов на осознание и выражение агрессии

Запрет на проявление агрессии может привести к следующим физическим и психоэмоциональным симптомам:

• хроническому эмоциональному дискомфорту, сопровождаемому чувством тревоги, фоновым чувством вины, обидчивостью;

• сниженному жизненному тонусу, нехватке жизненной энергии;

• заниженной самооценке, повышенной чувствительности к мнению окружающих;

• ухудшению волевой сферы, сложностям в принятии решений;

• непониманию своих границ и интересов и неумению их защищать;

• соматическим расстройствам разнообразного спектра, от повышенной восприимчивости к простудным заболеваниям на фоне снижения иммунитета до депрессии и аутоиммунных заболеваний.

Симптомы и признаки подавленной агрессии

К основным симптомам подавленной агрессии относятся:

В эмоциональной сфере:

• чувство вины;

• обиды;

• тревога;

• апатия;

• несоответствие эмоции описываемому опыту (например, нейтральность при рассказе о пережитом насилии);

• алекситимия (человеку трудно осознать и выразить свои чувства);

• трудности в сексуальных отношениях.

В когнитивной сфере:

• самокритика;

• гипертрофированная требовательность к себе;

• комплексы;

• ограничивающие и негативные убеждения;

• трудности в принятии решений;

• отсутствие понимания и защиты своих границ и интересов;

• оправдание агрессора («Папа меня бил, но я заслуживал»).

В поведении:

• самоповреждающее поведение;

• рискованное поведение;

• жертвенное поведение;

• аддикции (зависимости) разного рода;

• суицидальное поведение.

В личностных характеристиках:

• жертвенность;

• конформность;

• заниженная самооценка;

• трудности в личной, социальной, финансовой реализации.

В телесных проявлениях:

• низкий жизненный тонус;

• нарушения в работе опорно-двигательной системы;

• широкий спектр соматических расстройств.

Это не полный перечень симптоматики подавленной агрессии, который можно дополнить списком психических расстройств: неврозы, ипохондрия, тревожные и депрессивные расстройства, панические атаки, навязчивые мысли и действия, бред и т. д.

Предлагаю примеры из терапевтической практики, иллюстрирующие формирование симптомов при подавлении агрессии. Рассматривая первый кейс, предположите механизм формирования панических атак у данной клиентки.

Кейс 1

Клиентка, 35 лет, домохозяйка, замужем.

Основная жалоба: панические атаки (ПА), возникающие преимущественно в публичных местах (торговые центры). Наблюдается резистентность к фармакотерапии: прием антидепрессантов и противотревожных препаратов не принес значительного облегчения.

Семейный контекст и психологический фон: полная финансовая зависимость клиентки от мужа. Муж характеризуется как авторитарная личность; склонен к обесцениванию мнения супруги и нетерпим к инакомыслию. Родители мужа активно влияют на планы семьи. Клиентка испытывает острое недовольство этой ситуацией, которое полностью подавляется.

Выраженный страх «испортить отношения» блокирует возможность открытого выражения протеста или защиты своих границ.

Панические атаки в данном случае могут выступать как «симптоматический выход» подавленной агрессии и недовольства. Неэффективность лекарств объясняется тем, что психосоциальный стресс (авторитарный климат в семье и нарушение границ) остается неизменным. Состояние клиентки можно рассматривать как агорафобию в сочетании с паническим расстройством, где открытое пространство (ТЦ) символизирует потерю контроля или небезопасность, зеркально отражая ситуацию дома.

Кейс 2

Клиентка, 27 лет, диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Жалобы и анамнез: навязчивые мысли причинения вреда близким (матери, детям) и животным.

Предшествующее лечение: год медикаментозной терапии (флувоксамин/феварин) с нестабильной динамикой.

Семейная история: дисфункциональная семья. Отец – зависимый (алкоголизм). Мать – гипернормативная, в роли «жертвы». Отношения с матерью клиентка субъективно оценивает как «теплые и доверительные», что при наличии контрастных мыслей указывает на сильное расщепление и вытеснение реальных чувств.

Процесс терапии (длительность – два года): этап психообразования – в связи с ригидными установками клиентки («агрессия – это плохо»), значительное время было уделено легализации агрессивных импульсов как части нормальной психической жизни.

Сопротивление: регулярные пропуски сессий по болезни (соматизация тревоги).

Групповая динамика: переход к групповой терапии стал катализатором. Первоначальная непереносимость чужих конфликтов сменилась прямым столкновением.

Переломный момент и результаты: ключевым событием стал прямой конфликт с участницей группы. Проживание собственной агрессии «в контакте» привело к немедленному облегчению симптомов ОКР.

Агрессия перестала быть навязчивой мыслью и начала осознаваться как чувство. Клиентка смогла выражать недовольство матерью и бабушкой, а также проговаривать злость на отца. Вступила в партнерские отношения с мужчиной.

Кейс 3

Клиентка, 42 года. Шизотипическое расстройство личности (ШРЛ).

Клиентка проживает с матерью и сестрой; на данный момент не трудоустроена. Переломным моментом стало окончание математического факультета университета, которое совпало со смертью отца. После этого события клиентка не смогла начать профессиональную деятельность из-за выраженных трудностей в коммуникации: на любые встречи и собеседования она была способна ходить только в сопровождении матери.

Клиентка испытывает выраженный страх перед сестрой, ожидая физической агрессии («ударит по позвоночнику», «набросится сзади»), что свидетельствует о паранойяльной настроенности.

Полное отсутствие доверительных отношений вне семьи.

Считает себя тяжелобольной физически, используя это как объяснение своей нетрудоспособности. Периодически конфликтует с матерью с применением физической силы.

Несмотря на специфику диагноза и первоначальную критику в адрес терапевта (связанную с желанием немедленного «избавления» от социофобии), в процессе работы наметилась значительная положительная динамика: через год начала самостоятельно посещать фитнес-зал и медицинские учреждения.

Через полтора года стала участницей терапевтической группы, что является важным этапом социализации при ШРЛ.

Несмотря на тяжесть симптоматики, клиентка демонстрирует высокий темп восстановления в социальной сфере, что позволяет говорить о прогностической эффективности выбранного подхода.

Общие признаки необходимости работы со скрытой агрессией, характерные для определенных симптомов клиентов:

• депрессивная симптоматика: снижение настроения, печаль, ангедония (потеря способности получать удовольствие), апатия, снижение активности; слезы, молчание на сессии, самоуничижающие мысли, самообвинения, легко возникающее чувство вины, тенденция к идеализации терапевта, впоследствии меняющаяся на обвинения в холодности по аналогии со значимыми фигурами: «Вы такой же бесчувственный, как мой отец!» или «Такая же холодная, как моя мать!»;

• пассивно-агрессивная симптоматика: «волокита», мрачность, раздражительность, ошибки и затягивание в работе, протест просьб и требований, избегание обязанностей, убеждение, что они (клиенты) справятся лучше других, отвержение советов, дискуссии, споры, саботаж поручений, критика авторитетных людей.

Примеры пассивной агрессии при работе с участником боевых действий

Клиент, мужчина, 41 год, обратился без явного запроса, по рекомендации. До этого поменял несколько терапевтов, о чем рассказал через месяц терапии. Обвинил их в нарушении этических норм. Сообщил, что перестал ходить в храм, хотя идентифицирует себя как православный христианин. В качестве причины рассказал, что подозревает священников в неблаговидных действиях, суть которых объяснить отказался. В терапии просил материал для самостоятельной работы, но никогда ее не делал. Чтение рекомендованной книги по профилактике ПТСР остановил на середине, отозвался негативно. Оборвал терапию через пять месяцев без объяснения причин. На сообщение не ответил.

Далее на приведенных ниже примерах предлагаю проследить причинно-следственную связь текущего состояния с подавлением агрессии. Постройте гипотезу дальнейшего развития событий, игнорируя подавленную агрессию.

Клиент, мужчина, 40 лет, уволился с военной службы после ранения, без инвалидности, в поиске своего места в жизни. В терапии три месяца. Рассказал случай, когда во время штурма услышал сообщение по рации о гибели товарища. В этот момент находился в полуразрушенном помещении. Через некоторое время в стену помещения был совершен выстрел из РПГ без срабатывания боевой части, и он слушал вой двигателя боеприпаса и ничего не делал, чтобы укрыться от возможного взрыва. Отметил, что не испытывал ярких эмоций в это время и никак не оценивал реальную опасность.

Клиент, мужчина, 34 года. Запрос по аддиктивному поведению. Ампутирована нога выше колена. Считает, что для самостоятельной жизни ему необходима постоянная помощь. В последнее время живет у родственников. В ходе беседы всплыл случай, когда военнослужащий соседнего подразделения ночью случайно принял его за противника и выстрелом ранил. По мнению клиента, это произошло из-за нарушения им самим скрытности на позиции. Со смущенной улыбкой и немного рассеянно он рассказал, что после выздоровления нашел и благодарил этого военного, так как мог погибнуть по своей невнимательности, но отделался ранением в мягкие ткани.

Противопоказания к работе с агрессией

Абсолютными противопоказаниями к работе с агрессией являются следующие характеристики клиентов:

• острое психотическое состояние;

• клиент не может говорить, не раскрывает свои переживания ни одним из возможных способов;

• угроза жизни клиента.

В первых двух случаях необходимо провести консультацию с психиатром, в последнем – начать с плана безопасности клиента.

Существуют и относительные противопоказания. В этих случаях необходимо провести в первую очередь дополнительные терапевтические взаимодействия, направленные на устранение симптомов:

• клиент задает вопросы о том, как работает психотерапия, хотя ему уже рассказали об этом;

• клиент преимущественно пассивен на сессиях: молчит, просит задавать ему вопросы, ждет от терапевта «волшебной таблетки»;

• нерегулярные посещения, нарушения оплаты;

• зависимости в активной фазе;

• острая кризисная ситуация в жизни клиента;

• значительная идеализация психотерапевта и психотерапии;

• неподготовленность терапевта (теоретическая и практическая).

Подготовка к работе с агрессией

Если пациент может наладить контакт со своей агрессией и взять ее под контроль эго, ее больше не нужно воспринимать как невыносимую опасность, которой следует всячески избегать, а ее силу можно направить на укрепление способности к самоутверждению.

Жакоб Кирман

Важной частью работы является создание терапевтического пространства, в котором клиент может размещать свою агрессию и безопасно взаимодействовать с ней.

Создание безопасного пространства

Терапевту необходима внутренняя устойчивость для контейнирования[5] сложного материала и работы с интенсивными чувствами клиента, включая открытую агрессию. Обеспечение безопасных условий для такого взаимодействия – прямая ответственность специалиста. Для создания ощущения безопасности в кабинете можно использовать фразы типа: это специально созданное безопасное пространство для работы. Все, что здесь происходит, будет безопасно (комфортно) с пользой для вас переработано. Здесь можно и принято говорить обо всем.

Клиенту должно быть комфортно в кабинете (ином месте), то есть место должно соответствовать понятиям клиента о безопасности. При подготовке кабинета для работы с участниками боевых действий нужно учесть ряд особенностей: количество стульев, возможность их переставить и выбрать место, например стул или кресло. Оценивая и наблюдая, какое место в кабинете выбрал клиент, можно получить дополнительный материал о текущем состоянии клиента. Важна эмоциональная безопасность клиента: нейтральность, толерантность терапевта к эмоциям клиента, избегание морального оценивания. Возникновение различных чувств неизбежно в процессе психотерапии у всех участников. Терапевт обязан знать о своей агрессии и уметь обращаться с ней.

Психологическое просвещение. Обучение клиента

При обучении обращению с агрессией можно использовать метафору парового котла, в котором нужно сбрасывать давление, чтобы предотвратить взрыв. Высокое давление в котле опасно, но пар дает энергию для вращения турбины. Важно правильно распорядиться этим давлением. Чем больше агрессии оставлено (выплеснуто) здесь (в кабинете), тем меньше ее будет в жизни.

Согласование правил работы с клиентом

Введение правил работы, понятных клиенту, указание на необходимость соблюдения этих правил. На этом этапе важно дать понять клиенту, что он может контролировать ситуацию и может остановить взаимодействие, если чувства будут слишком сильны. Акцентировать на необходимости обсуждения, а не действия.

Эмпатическое присоединение

Эмпатия как понятие в обиходной речи близко к понятиям сострадания и сопереживания, но в терапевтической практике такая синонимичность неуместна. Эмпатия – умение распознавать эмоции и чувства другого человека, понимать его внутреннее состояние. Она необходима для оказания помощи другому человеку. Сострадание и сопереживание всегда субъективны, они свидетельствуют скорее о собственных переживаниях сострадающего индивида, чем о реальных процессах клиента.

Общие правила работы с агрессией

• Не игнорировать агрессию, не вовлекаться в проявление, присоединяться к эмоциям, не демонстрировать стыд и вину, не оправдываться и не оправдывать других.

• Показать модель поведения в конфликтных ситуациях, в которых уровень агрессии невыносим.

• Эмпатическое присоединение к эмоциям – мягко, не поощряя и не усиливая.

• При невротическом уровне личности конфронтировать защиты и восполнять дефициты через присоединение.

• При пограничном уровне возвращать ответственность за себя и свое состояние. Присоединяться в крайнем психотическом состоянии, конфронтировать защиты только в ресурсном состоянии.

• При перемещении уровня личности в психотический спектр: только контейнировать, присоединяться и использовать техники работы с доэдипальным клиентом.

Требования к терапевту

• Быть в контакте с собственной агрессивной частью, узнавать ее, исследовать в тренинговой и других формах терапии.

• Быть доступным для разных, не только позитивных проекций клиента, способным принять их. Не бояться оказаться в роли «плохого» объекта.

• Избегать отыгрывания терапевтической ситуации в любом проявлении.

• При необходимости «отзеркаливать». Важно осознать цель такой техники и к каким последствиям это может привести.

• Сохранять собственное физическое и психическое здоровье: физические занятия, личная терапия, супервизия клинической работы, духовное развитие – основа и гарантия целостности терапевта.

В контексте вышесказанного рассмотрим ситуации с клиентами.

Кейс 1. Клиент пришел три раза, затем дважды отменил встречу. На очередной встрече говорит, что обратился к астрологу.

Вопросы по кейсу:

• определите готовность клиента работать с агрессией;

• предположите, что бы вы чувствовали, работая с таким клиентом?

• какие приемы вы предприняли бы в терапии такого клиента?

Кейс 2. Клиент посещает психолога регулярно один раз в неделю в течение пяти месяцев, рассказывает, что видит небольшие изменения в своем состоянии, заинтересовался психологией, приносит на сессии сновидения, в которых видит своего психолога.

Вопросы по кейсу:

• о чем говорят сновидения этого клиента?

• предположите уровень организации личности этого клиента;

• определите готовность клиента работать с подавленной агрессией.

Кейс 3. Клиент подросток, 14 лет, семья обратилась в связи с нежеланием подростка ходить в школу и частыми конфликтами с родителями, после трех встреч с подростком мать сообщила, что он не хочет идти к психологу.

Вопросы по кейсу:

• определите готовность клиента работать с подавленной агрессией;

• предположите, с чьей стороны может исходить сопротивление терапии;

• каковы были бы ваши действия в данном случае?

• можно ли было применить профилактические меры?

Начало работы

Исследование истории клиента позволяет выявить скрытые, невыраженные, подавленные агрессивные тенденции. Для этого можно использовать любой способ диагностической беседы, привычный для психотерапевта. В ходе беседы необходимо рассмотреть за жалобами гипотезу проблемы. Проблемам свойственно мимикрировать, их скрывают тщательно выстроенные защиты. На этом этапе важно не разрушить то, что работает и находится в не суггестивной принимающей позиции. Для упрощения этого тонкого процесса современные психологи предлагают быстрые способы получения материала. Психотерапевт Юрий Николаевич Тор предложил такой алгоритм получения мишени терапевтической работы с помощью субъективного шкалирования.

Шаг 1. Формулируем качество, которое будет оцениваться.

Клиент говорит о проблеме. Например, не может выражать свободно свое мнение. Спрашиваем, что бы он хотел вместо этого (вместо этой проблемы):

– А как бы вам хотелось уметь вести себя в подобных ситуациях?

– Хочу уметь всегда свободно выражать свое мнение, даже если знаю, что у кого-то оно другое.

Шаг 2. Определяем, насколько сейчас выражено качество, по шкале от 0 до 10.

Поясняем, что 0 – это полное отсутствие признака, 10 – выраженность в полной степени. И просим назвать, где на этой шкале клиент по его чувствам находится сейчас.

– Представьте себе шкалу «Я умею всегда свободно выражать свое мнение, даже если знаю, что у кого-то другое мнение», где 0 – «качество отсутствует», а 10 – «качество присутствует в необходимом количестве». Где, по вашим ощущениям, вы находитесь сейчас? Назовите первую цифру, которая приходит в голову.

Ждем не больше десяти секунд и записываем цифру, которую сказал клиент.

Шаг 3. Обнаруживаем, что мешает клиенту обладать желаемым качеством. Для этого задаем вопрос:

– Что мешает вам поставить оценку выше? Что первое приходит в голову в ответ на этот вопрос? Это может быть мысль, воспоминание, ощущение в теле, образ, ассоциация.

Клиент называет то, что появляется в сознании.

Материал для терапевтической работы получен.

Этот алгоритм является универсальным, так как можно получить материал в форме, удобной для работы клиенту. Выбранная клиентом форма материала (мысль, ощущение, ассоциация, образ) уменьшает время на подготовку, создает атмосферу взаимопонимания и доверия. Предполагается, что психотерапевт умеет обращаться с первичным материалом, в каком бы виде он не был предъявлен.

Агрессия в сновидениях

Часть клиентов с симптоматикой ПТСР испытывают трудности с отдыхом, с ночными кошмарами, общей тревожностью, гневом. Стратегии и техники работы со сновидениями необходимо рассматривать отдельно, но в контексте агрессии необходимо сказать несколько слов о снах-кошмарах. Можно обобщить, что с агрессией во снах мы сталкиваемся обычно в двух основных формах проявления: разрушение себя и разрушение других – аутоагрессия и гетероагрессия.

В случае с аутоагрессией кошмарный сон, как правило, каждый раз обрывается в кульминации, «за секунду до смерти». Можно сказать, что защиты не дают разрушить психику и в критически остром моменте «будят». Кошмар с гетероагрессией обычно заканчивается невыносимо ужасными для клиента событиями, в которых он – главное действующее лицо. Исходя из этого выстраивается работа по осознанию, разрешению, развороту агрессии.