Кризисное консультирование комбатантов и членов их семей

Сураева М. В.

Рассматривая вопросы помощи участникам СВО и лицам, пострадавшим от военных действий, необходимо помнить, что кроме кризисной помощи есть необходимость в более длительном психотерапевтическом процессе, где нужно учитывать уровень личностной сохранности обратившегося. И здесь можно столкнуться не только с психологической проблемой, но и с патопсихологическими процессами, которые требуют более четкого определения психологического состояния и степени сохранности личности. Военные действия влияют на личность человека и порой проявляют в ней преморбидные свойства, которые отсутствовали в мирное время.

Именно с целью определения характера и степени выраженности нарушений психических процессов проводятся психодиагностические методы исследования. Ведь одно и то же психологическое состояние (тревога, фобия, нарушение когнитивных процессов и т. д.) может быть признаком различных психопатологий. Отсюда вытекает необходимость знания основ клинической психологии для специалистов, работающих с военной травмой. И здесь нужно разбираться в особенностях патодиагностики тех или иных расстройств (патопсихологических симптомокомплексов).

К психическим процессам относятся ощущения, восприятие, внимание, память, мышление, воображение, речь. В патопсихологическом исследовании наибольшее значение имеют восприятие, внимание, память и мышление.

Методы диагностики при проведении патопсихологических (психодиагностических) исследований разделены на два блока:

• методы, направленные на выявление наличия (отсутствия) патопсихологических симптомокомплексов, специфичных для психических расстройств;

• методы, направленные на выявление наличия (отсутствия) аномальных личностных особенностей.

По данным применения перечисленных методик медицинский психолог может выявить патопсихологический симптомокомплекс – совокупность нарушений и особенностей познавательных процессов (внимания, умственной работоспособности, памяти, мышления), относительно специфичных для той или иной клинической нозологии.

Блок 1. Исследование когнитивных процессов и методы диагностики

Восприятие отражает предмет как целое в совокупности всех его свойств, поэтому восприятие определяется как целостный образ предмета. При изменении психологического состояния восприятие предметов и явлений также претерпевает изменения.

К признакам нарушения восприятия относятся:

• затрудненность узнавания;

• искажение воспринимаемого материала;

• обман чувств, ложные узнавания;

• перестройка мотивационной стороны перцептивной деятельности.

С. Л. Рубинштейн указывал на то, что «в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности», а при изменении личностного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Методы исследования восприятия:

• рассказ по сюжетным картинкам;

• ТАТ (тематический апперцептивный тест);

• классификация предметов;

• перепутанные линии.

Внимание – направленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления.

Различают два типа нарушения внимания: гиперстенический и гипостенический (рис. 3.1):

• Гиперстенический тип нарушения внимания характеризуется повышенной раздражительностью и быстрой отвлекаемостью, при нем человек испытывает трудности с концентрацией на одной задаче и постоянно отвлекается на внешние раздражители. Это состояние также сопровождается эмоциональной неустойчивостью, вспышками гнева и суетливостью. Нарушение возникает на фоне чрезмерной возбудимости и является начальной стадией некоторых расстройств, таких как неврастения.

• Гипостенический тип нарушения внимания характеризуется непрерывным снижением внимания, повышенной утомляемостью и слабостью, что проявляется в виде вялости, апатии, рассеянности и неспособности к концентрации из-за постоянной усталости. Это состояние является заключительной фазой неврастении и может быть вызвано слабым типом нервной системы или чрезмерным переутомлением.

Рис. 3.1. Нарушения внимания (кривая работоспособности)

В психологии выделяют следующие характеристики внимания:

• психомоторный темп – скорость выполнения простых сенсомоторных и когнитивных действий, отражающая быстроту реакции, лабильность нервной системы и уровень сформированности координации;

• объем – характеризуется количеством объектов или элементов, которые могут быть одновременно восприняты с одинаковой степенью ясности и отчетливости: объем внимания равен объему памяти (число Мюллера);

• устойчивость – удержание требуемой интенсивности внимания в течение длительного промежутка времени;

• концентрация – степень сосредоточенности, она представляет собой единство двух признаков: интенсивности внимания и его узости;

• переключаемость, гибкость внимания – заключается в способности быстро выключаться из одних установок и включаться в новые, соответствующие изменившимся условиям. Переключаемость означает сознательное и осмысленное переключение с одного объекта на другой;

• избирательность – личностный, мотивационный компонент (преимущественное выделение одних объектов по сравнению с другими).

К методам исследования внимания относятся:

• корректурная проба – выявляет нарушения концентрации, устойчивости, степень истощаемости/врабатываемости;

• отыскивание чисел по таблицам Шульте – выявляет нарушения устойчивости, степень истощаемости/врабатываемости;

• проба Мюнстерберга – тест для определения избирательности и концентрации внимания.

Память – это психический процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведения прошлого опыта.

Виды памяти:

• долговременная – кратковременная;

• произвольная – непроизвольная;

• опосредованная – непосредственная (механическая).

Зрительная ретенция:

• ассоциативная;

• логическая;

• оперативная (объем памяти = объем внимания).

Нарушения памяти – это снижение, полное отсутствие или искажение способности мозга регистрировать, сохранять и воспроизводить информацию. Выделяют несколько видов нарушения памяти:

• нарушение непосредственной памяти;

• нарушение опосредованной памяти;

• нарушение динамики мнестической деятельности[2];

• нарушение мотивационного компонента.

Исследование непосредственной (механической) памяти:

• пробы на запоминание искусственных (не смысловых) словосочетаний – исследование механической непосредственной памяти, определение объема памяти;

• заучивание десяти слов – исследование механической непосредственной памяти, определение объема памяти, исследование долговременной памяти:

• первая проба – это объем внимания/памяти (норма составляет не менее пяти слов);

• десять слов – норма к 3–4-му разу;

• ретенция (воспроизведение заученных слов через час) – норма 80 %;

• называние лишних слов – признак органического патопсихологического симптомокомплекса;

Для оценки важно предъявление десяти проб. Специалист не должен влиять на воспроизведение; допустимо использование только валидной методики для исследования памяти: тест зрительной ретенции Бентона (нейропсихологический тест для оценки зрительного восприятия и памяти, который заключается в воспроизведении испытуемым нарисованных геометрических фигур после кратковременного просмотра).

Исследование опосредованного запоминания:

• по Леонтьеву[3] – опосредованное запоминание (исследование логической, осмысленной памяти);

• пиктограммы – исследование опосредованного запоминания, мышления:

• исследует особенности мышления;

• применяется у взрослых (не менее семи классов образования);

• используется от 12–16 слов и выражений для запоминания;

• стандартный набор пиктограмм может варьироваться (замена 2–3 из них при сохранении основного состава слов);

• пациенту нужно сообщить, что будет исследоваться зрительная память;

• психически здоровые люди обычно устанавливают разнообразные, но содержательные связи;

• шкала памяти Векслера – набор тестов для оценки различных аспектов памяти (слуховой, зрительной, непосредственной, отсроченной) и рабочей памяти, а также скорости обработки информации у подростков и взрослых.

Мышление – опосредованное и обобщенное отражение существенных и закономерных связей и отношений между предметами и явлениями объективной реальности.

В онтогенезе[4] мышление проходит три основные стадии: наглядно-действенную (оперирование предметами), наглядно-образную (оперирование образами предметов) и словесно-логическую (оперирование понятиями). Каждая стадия характеризуется переходом от непосредственного взаимодействия с миром к внутреннему, символическому мышлению, что отражает развитие ребенка от раннего возраста до школьного периода.

Особенности мышления в онтогенезе:

• к трем годам – практическое мышление (предметно-действенное, предметно-образное, наглядно-действенное). Это самый низкий уровень обобщения – «что вижу, то и говорю» (в патопсихологии характерен для идиотии, имбецильности);

• к семи годам – образное или конкретное мышление: мышление на основе жизненного опыта (например, «доктор и градусник», «мама и веник» – реальные, воспринимаемые факты, объекты и субъекты);

• к 12–15 годам – логическое (отвлеченное) мышление. Уровень обобщения – абстрактно-логический (умение оперировать общими понятиями, устанавливать причинно-следственные связи, выявлять закономерности).

Рис. 3.2. Процессы мышления

В патопсихологии внимание уделяется процессам обобщения и абстрагирования. Важно знать, что они не зависят от уровня образования.

В норме мыслительная деятельность человека осуществляется следующим образом:

1. Формируются обобщение и абстрагирование, то есть человек способен легко и произвольно выходить на абстрактно-логический уровень.

2. Здоровый человек может произвольно менять свой уровень обобщения.

3. Находясь на самом высоком уровне обобщения – абстрактно-логическом, здоровый человек никогда не теряет связь с конкретной ситуацией (например, говоря о справедливости в целом).

Существует несколько видов нарушения мышления:

1. Нарушение операциональной стороны мышления: снижение уровня обобщения – в суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных, часто случайных связей между предметами; например, отказ объединить в одну группу козу с волком, «потому что они враждуют»; кошку и жука, потому что «кошка живет в доме, а жук летает». Частные признаки «живет в лесу», «летает» больше определяют суждения больных, чем общий признак «животные». Подобные нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию; для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены. Нарушение связано с неумением абстрагироваться от конкретных жизненных фактов.

Пример 1. Даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как «на стуле сидят, а на столе работают и едят».

Пример 2. В некоторых случаях создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например: ключ и замок (для запирания), перо и ручка (для письма), нитка и иголка (для шитья), тетрадь и карандаш (для рисования).

Пример 3. Иногда испытуемые объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета, но классификацию не производят. Например, одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую – тетрадь, перо, карандаш. При этом больной составляет рассказ: «Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш».

Искажение процесса обобщения – пациенты в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, выходят за пределы их содержательной стороны. Например, объединяют вилку, стол и лопату по принципу «твердости»; гриб, лошадь и карандаш относят в одну группу по «принципу связи органического и неорганического». Подобные выполнения задания обозначаются как бессодержательные или выхолощенные. Чаще всего они встречаются у больных шизофренией (67 % обследованных больных) и у больных с расстройством личности (психопатии) (33 %).

2. Нарушение динамической стороны мышления:

• непоследовательность мышления – неустойчивость способа выполнения задания. Чередование адекватных и неадекватных решений (ошибки по типу снижения уровня обобщения);

• лабильность – мышление чрезвычайно подвижно, ответы даются импульсивно, повышенная отвлекаемость на побочные ассоциации, но сама возможность анализа и синтеза не нарушена;

• инертность – тугоподвижность, замедленность мышления, трудность переключения с одного вида деятельности на другой.

3. Нарушения мотивационно-личностной стороны мышления:

• нарушение целенаправленности мышления;

• нарушение процесса саморегуляции и критичности мышления;

• разноплановость;

• резонерство;

• соскальзывания;

• снижение уровня эмоционально-личностной наполненности суждений.

Методы исследования мышления:

• исключение лишнего (вербальный и невербальный вариант);

• классификация;

• простые аналогии;

• пословицы, метафоры;

• пиктограммы – опосредованное запоминание, мышление;

• последовательные картинки;

• проба Эббингауза.

Кейс 1

Комбатант, 27 лет. Шизофренический и органический патопсихологический симптомокомплекс. Доброволец, работал в ОМОН, считает себя человеком с развитым интеллектом и хорошо подготовленным физически. Получил осколочное ранение в области шеи и верхней части спины, прооперирован, осколки частично удалены. В области шеи остались инородные тела, которые нельзя удалить. Жалобы на сильные головные боли при наклонах головы, резком движении, при визуальных и звуковых нагрузках. Проведена патопсихологическая диагностика.

Результаты пиктограмм: на рисунках наблюдается выхолощенность символов (см. рис. 3.3), стереотипия. Коэффициент опосредованного запоминания (КОЗ) = 6 %, при норме от 80 %. Коэффициент адекватности (Ад) = 0 % (рис. 3.3).

Следует отметить, что испытуемый намеренно использовал геометрические символы, считая, что более точные картинки ему не нужны, ссылался на сильные головные боли, которые мешают сосредоточиться: «Если я заморочусь, то смогу все выполнить». На вопрос хочет ли он переделать рисунки, испытуемый отвечает: «Нет, не хочу провоцировать болевой синдром, лишний раз пить таблетки».

Можно говорить о снижении мотивации, демонстративно-протестном способе реагирования на обстоятельства и травму. У испытуемого присутствуют признаки резонерства и снижение критичности.

Рис. 3.3. Выхолощенность символов

Кейс 2

Комбатант, 44 года. Астено-невротический патопсихологический симптомокомплекс. Доброволец, минно-взрывная травма. Потеряны функции левой руки, жалоб нет. На момент обследования настроен доброжелательно, с удовольствием выполняет задание.

Результаты пиктограмм: рисунки сценоподобные, конкретные, снижен фактор абстрагирования, присутствуют личностно значимые стимулы (тяжелая работа и справедливость) (рис. 3.4). Коэффициент опосредованного запоминания (КОЗ) = 84 % при норме от 80 %. Коэффициент адекватности (Ад) в норме.

Рис. 3.4. Пиктограмма испытуемого с астено-невротическим синдромом

Блок 2. Симптоматические и личностные опросники

В данном разделе представлен богатый арсенал методик, которые могут быть использованы кризисными психологами. Из практики можно выделить набор удобных и информативных диагностических тестов и опросников, которые позволяют оценить психоэмоциональное состояние и личностные особенности:

1) интегративный тест тревожности;

2) шкалу депрессии Бека;

3) шкалу депрессии Зунга;

4) индивидуально типологический опросник (ИТО) Собчик;

5) опросник для определения уровня психопатизации и невротизации (УНП);

6) симптоматический опросник SCL-90;

7) MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник) и т. д.

Кроме того, можно отметить важность работы с проективными методами диагностики личности, которые позволяют избежать как ответов с социальной желательностью, так и ответов с аггравацией своего состояния.

Для работы можно рекомендовать такие методики, как HAND-test, тест Розенцвейга, рисованный апперцептивный тест (РАТ) Собчик, тест «Нарисуй историю» Копытина.

Оценка психического состояния комбатанта – неотъемлемая часть системы медицинской и психологической помощи. Комплексный диагностический подход, основанный на клинико-психологических, патопсихологических и личностных методах, обеспечивает не только точность в дифференциальной диагностике, но и позволяет увидеть человека за симптомами – с его болью, ресурсами, историей и надеждой на восстановление. Только уважительный и научно обоснованный подход способен вернуть ветеранов к полноценной жизни.

Примечания

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ МЗ РФ от 26.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи».

3. Приказ МЗ РФ от 26.11.1997 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

4. Методические рекомендации «О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения». Авторы из Санкт-Петербургского психологического общества (Saint-Petersburg psychological association).

5. Бодалев А. А., Столин В. В. Общая психодиагностика. – СПб.: Речь, 2002.

6. Бурлакова Н. С., Олешкевич В. И. Проективные методы: теория, практика применения к исследованию личности. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001.

7. Гринберг Д. Управление стрессом. – СПб.: Питер, 2004.

8. Дружинин В. Н. Экспериментальная психология. – СПб.: Питер, 2001.

9. Зейгарник Б. В. Психология личности: норма и патология (избранные психологические труды) / под ред. М. Р. Гинзбурга. – М.; Воронеж: НПО МОДЭК, 1998.

10. Ратанова Т. А., Шляхта Н. Ф. Психодиагностические методы изучения личности: учебное пособие. – М.: Московский психолого-социальный институт: Флинта, 2000.

11. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. – СПб.: Питер, 2001.

12. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патодиагностики. – М.: ЭКСМО-Пресс, 1999.

13. Собчик Л. Н. Психология индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. – СПб.: Речь, 2005.

Глава 4. Агрессия в кабинете психолога. Техники и практика работы с агрессией

Чирков К. В.

Что такое агрессия?

В современной психологии до сих пор нет общепринятой трактовки агрессии. Предполагаю, что это связано с многогранностью самого явления и феноменальностью его проявлений. Спектр проявлений агрессии чрезвычайно широк, от разрушения всех и вся, саморазрушения до творческого созидания и заботы о ближних.

Зигмунд Фрейд и Конрад Лоренц рассматривали агрессию как следствие преимущественно инстинктивных врожденных факторов. Из этого понимания следует, что агрессию практически невозможно устранить.

Фрейд утверждал, что агрессия, наряду с сексуальностью, является важной частью инстинктивной природы человека. Подавление этих природных инстинктов вызывает неврозы и недовольство. Таким образом, даже если общество достигнет высокого уровня материального благополучия и социальной справедливости, человеческие инстинкты, такие как агрессия, всегда останутся источником напряжения [5]. Можно сделать вывод, что ни удовлетворение всех материальных потребностей, ни устранение социальной несправедливости, ни другие позитивные изменения в структуре человеческого общества не могут предотвратить зарождение и проявление агрессивных импульсов.

К. Лоренц утверждал, что агрессивный инстинкт много значил в процессе эволюции, выживания и адаптации человека [2]. Основное его предположение заключается в том, что проявление агрессии зависит от взаимодействия двух факторов: количества накопленной в организме в определенный момент агрессивной энергии и силы внешнего воздействия, способного вызвать агрессивную реакцию.

Если уровень энергии достигает критического значения и не высвобождается с помощью внешнего стимула, происходит выброс спонтанной агрессии. К. Лоренц сравнивал данный процесс с работой парового котла, в котором непрерывно повышается давление до тех пор, пока он либо не выпустит пар под контролем рабочих, либо не взорвется самопроизвольно.

Также следует отметить, что Альфред Адлер признавал, что агрессивность является неотъемлемым качеством психической жизни, организующей деятельность человека [1].

Карен Хорни отмечала, что агрессивность возникает у ребенка, когда он признает и принимает как должное враждебность окружающих сознательно или бессознательно. Агрессивность, стремление причинить боль трактуются К. Хорни как невротическая защитная реакция человека, который чувствует угрозу удовлетворению своих нужд и потребностей, своим ценностям, своему достоинству, считает себя отвергнутым, униженным, обманутым. Постоянный источник такой угрозы – конкуренция в сексуальной, семейной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности.

Основу теории К. Хорни составляет представление о том, что у ребёнка существуют две фундаментальные потребности – в удовлетворении и в безопасности, полное удовлетворение которых зависит от родителей или лиц, их замещающих. Фрустрация этих потребностей приводит к возникновению базовой тревоги и формированию специфических психологических защит и поведенческих стратегий, направленных на снижение внутреннего напряжения [6].

Эрих Фромм рассматривал два совершенно разных вида агрессии. Первый – оборонительная, «доброкачественная» агрессия, которая служит делу выживания человека. Она имеет биологические корни и затухает, как только исчезает опасность или угроза жизни. Другой вид – «злокачественная» агрессия – это деструктивность и жестокость, которые свойственны только человеку и определяются различными психологическими и социальными факторами.

Исследование проблемы агрессии, а также ее выражений, таких как агрессивность, тревожность, насилие, привлекает представителей не только психоаналитической школы. Изучению деструктивных форм выражения агрессии посвящены работы А. Басса, Д. Долларда, Л. Берковица, А. Бандуры, Д. Уотсона и др.

В отечественной психологии изучение агрессии привело к возникновению большого количества теорий и схем: например, теории биологической и социальной обусловленности агрессии, теории физиологического контроля агрессии, теории социального контроля и сдерживания агрессии и других.

Обычно психологи-практики понимают агрессию как индивидуальную характеристику человека. Ею выражается энергетический потенциал психики, используемый для жизнеобеспечения и развития личности. Направление действия потенциала необходимо рассматривать в контексте личности. Агрессия воздействует как на внутренние психические объекты, так и на окружающий мир в течение всей жизни человека.

То есть к концепции З. Фрейда, рассматривавшего агрессию как бессознательную разрушительную силу, с помощью которой проявляется стремление человека к смерти (мортидо), добавлена витальная концепция, в которой агрессия направлена на обеспечение работы механизмов выживания и адаптации человека к изменению среды.

Такое представление раскрывается в работах Гюнтера Амона, знаменитого основоположника немецкого психоанализа и динамической психиатрии, оно созвучно идеям одной из первых российских женщин-психоаналитиков Сабины Николаевны Шпильрейн. Во многом близка такая формулировка и теории о целостности личности Владимира Николаевича Мясищева, доктора медицинских наук, знаменитого психиатра и медицинского психолога, основателя ленинградской школы психотерапии [3]. Нельзя не упомянуть в этой связи работы профессора Алексея Алексеевича Ухтомского [4]. В соответствии с терминологическим глоссарием основных понятий динамической психиатрии, выделим основные, необходимые для психотерапевтической работы два аспекта агрессии: важнейшее значение агрессии как структурной личностной составляющей и функциональный, активно-приспособительный характер агрессии.