Пенитенциарная психиатрия: системное научно-практическое руководство. Организация помощи, диагностика, лечение и профилактика в уголовно-исполнительной системе

Психопатологическая цена длительного отбывания наказания

Ведущими становятся не столько бурные, сколько затяжные, хронические, структурно более сложные изменения аффективной, волевой, личностной и поведенческой сфер. Длительное пребывание в исправительном учреждении должно рассматриваться не как простое продолжение ранней адаптации, а как особый этап психической жизни осужденного, при котором среда лишения свободы начинает выступать уже не только стрессором, но и постоянным патопластическим фактором, постепенно перестраивающим формы реагирования, систему отношений, жизненные смыслы и механизмы саморегуляции.188

Клинический смысл понятия «психопатологическая цена» заключается в том, что речь идет не только о формировании формально диагностируемых психических расстройств по МКБ-10/11, но и о накоплении субклинических, донозологических и патохарактерологических изменений, которые со временем могут либо перейти в очерченную психопатологию, либо закрепиться в форме стойкой личностной деформации. Длительный срок лишения свободы истощает компенсаторные механизмы, сужает диапазон социальных ролей, лишает человека привычных способов эмоциональной разгрузки, нарушает перспективное мышление и делает повседневное существование подчиненным режиму, ожиданию и выживанию. Эти изменения не всегда укладываются в одну нозологическую рубрику, в клиническом плане они имеют высокую значимость, поскольку снижают адаптационные ресурсы, искажают поведение и ухудшают прогноз как во время отбывания наказания, так и после освобождения.

Одним из наиболее типичных последствий длительного лишения свободы является хроническая депрессивизация психической жизни. Она не всегда проявляется в форме классического депрессивного эпизода по МКБ-10 F32 или депрессивного расстройства по МКБ-11, хотя и такие варианты встречаются нередко. Гораздо чаще формируется длительно текущий депрессивный фон, включающий переживание безнадежности, эмоциональную тусклость, утрату жизненной перспективы, снижение интереса к будущему, чувство внутренней остановки, ослабление мотивации и постепенное угасание потребности в активной самореализации. В этих случаях врач имеет дело не только с аффективным снижением, но и с поражением смысловой сферы личности.

Не менее важным компонентом психопатологической цены длительного отбывания наказания является хроническая тревожность, которая со временем меняет свою структуру. Она проявляется как постоянная внутренняя настороженность, готовность к опасности, ожидание неблагоприятного поворота событий, трудность полного расслабления, нарушение сна, повышенная чувствительность к конфликтным сигналам окружающей среды. В ряде случаев это состояние может соответствовать тревожным расстройствам, расстройствам адаптации или смешанным тревожно-депрессивным вариантам, а у лиц с травматическим опытом и исходной виктимизацией приобретать черты хронической постстрессовой симптоматики.189

Дисфория в тюремной среде часто становится не эпизодическим феноменом, а устойчивой аффективной позицией личности. Она особенно характерна для лиц с органическим фоном, последствиями черепно-мозговых травм, зависимостями, эмоционально-неустойчивыми и диссоциальными расстройствами личности, но может формироваться и как вторичный результат хронической фрустрации у исходно менее патологичных субъектов. При длительных сроках наказания дисфорический аффект нередко становится формой психологической защиты: он позволяет не показывать страх, уязвимость и тоску, но одновременно ведет к нарастанию конфликтности, агрессивности, подозрительности и снижению способности к конструктивному взаимодействию.

Астенизация представляет еще одну существенную составляющую психопатологической цены длительного заключения. Источником астенизации становятся не только постоянное стрессовое напряжение, но и сенсорная монотония, дефицит позитивных эмоциональных стимулов, ограниченность интеллектуальной активности, нарушения сна, соматическая коморбидность, прежний алкоголизм или наркомания, последствия травм и инфекций. В итоге даже относительно простые требования режима начинают переноситься с трудом, снижается толерантность к нагрузке, возникают вспышки раздражения на фоне слабости, а клиническая картина приобретает черты затяжного астено-депрессивного или астено-дисфорического состояния.

Одним из наиболее глубоких последствий длительного лишения свободы является так называемая институционализация, то есть формирование психической зависимости от закрытой, жестко регламентированной системы существования. С клинической точки зрения институционализация означает не просто социальную пассивность, а изменение структуры личности, при котором собственная активность, спонтанность и ответственность становятся ослабленными или даже тягостными. Этот феномен особенно значим для осужденных с длительными сроками, пожизненно осужденных, лиц с интеллектуальной недостаточностью, зависимыми и инфантильными личностными чертами, а также для пациентов с хроническими психическими расстройствами.190

Длительное пребывание в пенитенциарной среде формирует особый тип социального восприятия, при котором доверие постепенно уступает место подозрительности, открытость - настороженности, а эмпатия - функциональному отношению к другому человеку как к источнику угрозы, выгоды или риска. В клиническом отношении это означает закрепление ригидных защитных стилей поведения, эмоционального уплощения, снижения способности к тонкой дифференциации аффектов и ослабления естественных механизмов привязанности. Особенно резко данные изменения выступают у лиц, которые длительное время существуют внутри жесткой субкультуры, основанной на культе силы, презрении к слабости и нормативном запрете на демонстрацию уязвимости.191

Речь идет не только о лицах с органическими поражениями головного мозга, хотя для них тюремная среда объективно особенно неблагоприятна. Даже у осужденных без грубой органической патологии многолетняя монотония, бедность развивающих стимулов, эмоциональный стресс, нарушение сна, хроническая тревога и депрессия могут вести к субъективно и объективно заметному снижению когнитивной продуктивности. Наблюдаются ухудшение внимания, снижение гибкости мышления, бедность ассоциативных процессов, трудности планирования, сужение интересов, снижение способности к долгосрочному проектированию собственной жизни. В ПП данное обстоятельство имеет важнейшее прогностическое значение, поскольку возвращение на свободу требует как раз тех функций, которые постепенно ослабляются в условиях длительной изоляции: инициативы, гибкости, способности к выбору, толерантности к неопределенности и навыков самостоятельной саморегуляции.

При расстройствах личности среда лишения свободы способствует закреплению ригидных, подозрительных, диссоциальных, манипулятивных и аффективно-неустойчивых черт. При органических психических расстройствах усиливаются дисфоричность, истощаемость, конфликтность, снижение контроля импульсов и когнитивный дефицит. При зависимостях длительное отсутствие вещества не означает исчезновения патологического влечения, а нередко сочетается с хронической аффективной опустошенностью, агрессией, снижением мотивации и высокой вероятностью рецидива после освобождения. Длительное отбывание наказания выступает универсальным патопластическим фоном, но его конкретный результат зависит от исходной структуры психического расстройства и личности.192

Особой проблемой является постепенное изменение отношения осужденного к самому себе и к времени. На ранних этапах заключения субъект еще сохраняет связь с прежней биографией, активно переживает событие ареста, сравнивает настоящее с прошлым и мысленно соотносит себя с будущим. Это ведет к экзистенциальной пустоте, ощущению бессмысленности, внутреннему омертвению и формированию специфического хронического страдания, которое не всегда выражается в яркой психопатологической симптоматике, но глубоко подтачивает личность. В клиническом смысле лежат истоки многих скрытых депрессий, аутоагрессивных тенденций, отказа от лечения, утраты мотивации к исправлению и последующей социальной капитуляции.

Психопатологическая цена длительного отбывания наказания имеет и важное экспертно-прогностическое измерение. Эти изменения могут проявляться как усилением агрессивности и конфликтности, так и, напротив, внешней пассивностью, утратой инициативы, зависимостью от институции, страхом перед освобождением и неспособностью к автономному существованию. Для эксперта это означает необходимость учитывать, что многолетнее пребывание в местах лишения свободы способно существенно изменить психическое функционирование субъекта и тем самым влиять на прогноз повторного правонарушения, способность к ресоциализации, суицидальный риск и потребность в длительном психиатрическом сопровождении.

Длительное отбывание наказания имеет высокую психопатологическую цену, включающую хроническую депрессивизацию, тревожную настороженность, дисфорическую готовность к аффективным срывам, астенизацию, когнитивное снижение, институционализацию, эмоциональное обеднение, деформацию межличностных отношений и сужение жизненной перспективы. Эта цена не сводится к отдельным диагнозам, хотя в ряде случаев она реализуется в форме расстройств адаптации, депрессивных и тревожных расстройств, расстройств личности, органических и зависимых состояний в терминах МКБ-10/11. ПП должна рассматривать многолетнее заключение как самостоятельный фактор риска глубокого психического неблагополучия, требующий не эпизодического, а систематического клинического наблюдения, динамической диагностики и профилактической работы, ориентированной не только на сохранение режима, но и на сохранение человеческой личности в условиях длительного лишения свободы.

Глава 7. Личность осужденного и ее трансформация в условиях пенитенциарной среды

Преморбидные особенности личности и криминальный путь

Анализ личности осужденного в ПП не может быть ограничен наблюдением за его состоянием в период отбывания наказания. Любая клиническая и экспертная оценка в условиях исправительного учреждения неизбежно сталкивается с необходимостью реконструкции того личностного фона, который предшествовал преступлению, аресту и последующему пребыванию в изоляции. Оно позволяет увидеть преступное поведение не как изолированный юридический факт, а как результат сложного взаимодействия личностной структуры, биографии, среды, психопатологии и конкретной криминогенной ситуации.193

Под преморбидными особенностями личности в данном контексте следует понимать относительно устойчивые свойства психики, характера, эмоционально-волевой сферы, межличностного функционирования, уровня самоконтроля, способов реагирования на стресс и конфликт, которые существовали до совершения общественно опасного деяния и, в ряде случаев, до формирования клинически выраженного психического расстройства. Эти особенности могут находиться в пределах условной нормы, проявляться как акцентуации характера, как пограничные аномальные черты либо как очерченные расстройства личности в смысле МКБ-10/11. Они не предопределяют преступление механически, создают определенную психологическую почву, на которой повышается вероятность импульсивного, агрессивного, зависимого, сексуально девиантного, манипулятивного или социально безответственного поведения.194

Он разворачивается как длительный процесс, в котором ранние черты характера и эмоционального реагирования постепенно вступают во взаимодействие с дисфункциональной семейной средой, школьной дезадаптацией, асоциальным окружением, травматическим опытом, употреблением психоактивных веществ, дефицитом образования, экономической нестабильностью и культурой насилия. При клиническом анализе личности осужденного необходимо избегать как биологизаторских, так и сугубо социологизирующих упрощений. Подлинно клинический подход требует рассматривать преморбид как многослойную систему, где соединяются темперамент, конституциональные особенности, ранние формы привязанности, опыт фрустрации, особенности формирования суперэго, уровень социализации, способность к эмпатии и глубина интериоризации нормативных запретов.

Одним из наиболее значимых компонентов преморбида является характер раннего эмоционального развития. В результате формируются либо ранняя недоверчивость, эмоциональная холодность и сниженная способность к привязанности, либо, напротив, аффективная неустойчивость, болезненная зависимость от внешней оценки, низкая переносимость фрустрации и склонность к примитивным защитным реакциям. Такой личностный фундамент не тождественен преступному поведению, он существенно снижает вероятность зрелой социализации и повышает риск девиантных форм самоутверждения, особенно в подростковом и раннем взрослом возрасте.

Повышенная возбудимость, низкий порог аффективной разрядки, слабость произвольного торможения, потребность в интенсивной стимуляции, склонность к риску, поиску острых ощущений и немедленному удовлетворению влечений нередко обнаруживаются у лиц, совершивших насильственные, хулиганские, импульсивные, сексуальные и наркосвязанные преступления. У другой части осужденных, напротив, преморбид определяется ригидностью, подозрительностью, злопамятностью, сверхценной фиксацией на обиде, болезненным честолюбием, склонностью к накоплению внутреннего напряжения с последующей взрывной разрядкой. В первом варианте криминальное поведение чаще носит характер плохо контролируемого импульсивного акта или привычного антисоциального стиля жизни, во втором - может формироваться по механизму длительно вызревающего конфликта, мести, сверхценного реагирования или мрачной дисфорической агрессии.195

Особого внимания заслуживают подростковые и раннеюношеские формы девиантного поведения как индикаторы будущего криминального пути. Во многих случаях в биографии осужденных задолго до первого серьезного преступления обнаруживаются систематические прогулы, побеги из дома, ранняя алкоголизация, употребление психоактивных веществ, участие в драках, жестокость к более слабым, сексуальная расторможенность, склонность к воровству, групповые правонарушения, демонстративное пренебрежение к нормам и авторитетам. В ряде случаев им соответствуют смешанные расстройства поведения и эмоций, формирующиеся личностные аномалии, последствия минимальной мозговой дисфункции, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, резидуально-органической недостаточности либо сочетания перечисленных факторов.

Преморбидный анализ особенно важен при оценке лиц с расстройствами личности. Диагностика расстройства личности требует осторожности, поскольку многие черты, внешне напоминающие патологию характера, могут быть вторично усилены тюремной средой. Если еще в подростковом возрасте наблюдались черствость, отсутствие чувства вины, лживость, манипулятивность, систематическое нарушение правил, агрессивность, эксплуатация других людей, криминальная групповая идентификация и неспособность к устойчивой ответственности, то это свидетельствует в пользу первичных диссоциальных личностных черт. Если же до преступления преобладали подозрительность, склонность к интерпретации нейтральных действий как враждебных, ригидность, конфликтность и сверхценная застреваемость, клинический анализ должен учитывать параноидный личностный радикал.

У значительного числа осужденных выявляется органически неполноценный фон: последствия черепно-мозговых травм, перенесенных нейроинфекций, перинатальных повреждений, хронических интоксикаций, ранней алкоголизации, эпилептиформных расстройств, сосудистых и других церебральных факторов. На таком фоне могут формироваться повышенная раздражительность, дисфории, слабость критики, бедность прогностической оценки, низкая переносимость фрустрации, снижение способности к сложному моральному выбору. Для криминального пути такой вариант особенно значим, поскольку органическая недостаточность не создает сама по себе мотива преступления, но снижает способность к его сдерживанию и критической переработке ситуации.

Следует отдельно подчеркнуть роль интеллектуальной недостаточности и пограничной когнитивной несостоятельности. Даже при отсутствии формальной умственной отсталости значительная часть осужденных характеризуется сниженным уровнем социального интеллекта, конкретностью суждений, примитивностью ценностных ориентиров, повышенной внушаемостью, зависимостью от более сильных лидеров и ограниченной способностью к рефлексии. В сочетании с эмоциональной незрелостью, зависимостью, стремлением к признанию и страхом исключения из значимой группы это создает особый тип криминального пути, при котором преступление становится не выражением индивидуального злого умысла, а формой конформного включения в криминальную микросреду.

Немаловажен и вопрос о преморбидных особенностях сексуальной сферы, особенно когда речь идет об осужденных за половые преступления. В одних случаях в преморбиде обнаруживаются эмоциональная незрелость, дефицит нормальных партнерских отношений, стыдливость, избегание взрослой сексуальности, фиксация на инфантильных объектах, тревожно-фантазийная компенсация, нарушения полоролевой идентификации или сочетание зависимых и шизоидных черт. В других - агрессивно-садистические компоненты, нарциссическая травмированность, потребность в доминировании, дефицит эмпатии, фиксация на подчинении другого как источнике сексуального возбуждения. Отсюда следует важный вывод: криминальный путь сексуального преступника не может быть понят без анализа того, какой преморбид лежал в основе деяния - инфантильно-дефицитарный, парафильный, диссоциальный, органически ослабленный или психотически модифицированный.

Криминальный путь также тесно связан с формированием системы ценностей и представлений о допустимом. Для многих осужденных характерно раннее усвоение криминогенных норм, в которых сила ценится выше закона, обман воспринимается как допустимый инструмент, агрессия - как доказательство статуса, а уважение к правам другого человека отсутствует как внутренняя категория. Особенно часто это наблюдается у лиц, выросших в среде, где девиантное поведение было нормализовано, а социальные институты не обладали достаточным авторитетом. Для психиатра важно понять, насколько данные установки являются следствием сознательного выбора, а насколько - производными личностной деформации, дефицита развития, интеллектуальной ограниченности или аномальной эмоционально-волевой структуры.

Существенным этапом криминального пути нередко становится взаимодействие личности с психоактивными веществами. Алкоголь и наркотики могут выступать как катализаторы уже существующих личностных дефектов, как способ купирования внутреннего напряжения, как элемент субкультурной принадлежности или как часть криминальной экономики. В ряде случаев преступный путь и зависимость развиваются параллельно, взаимно усиливая друг друга; в других - зависимость становится уже вторичным осложнением исходной личностной аномалии.

Для ПП принципиально важно, что один и тот же юридический итог - преступление и осуждение - может быть конечной точкой различных личностных траекторий. Один осужденный приходит к преступлению через длительную антисоциальную эволюцию с ранними нарушениями поведения, другой - через хронический алкоголизм и эмоционально-волевую деградацию, третий - через ригидно-сверхценное накопление обиды и последующий аффективный взрыв, четвертый - через органически обусловленную слабость тормозов, пятый - через инфантильную зависимость от группы, шестой - через девиантную сексуальную фиксацию, а седьмой - через декомпенсацию скрытого психического расстройства. Его задача - выявить индивидуальную логику движения личности к преступлению, понять, какие свойства были устойчивыми и первичными, какие - вторичными и ситуационно усиленными, а какие возникли уже в процессе социальной деградации.196

После совершенного преступления биография осужденного нередко воспринимается как прямой путь к нему, и все ранние особенности начинают толковаться как предвестники будущего деяния. Не всякая акцентуация характера ведет к криминальному поведению, не всякое трудное детство формирует преступника, не всякая органическая недостаточность приводит к насилию. Преморбидные черты являются не фатальной причиной, а фактором уязвимости, который реализуется лишь при определенном сочетании внешних обстоятельств, психических нарушений, социального окружения и личностной динамики. Этот вывод имеет и важное профилактическое значение: чем раньше выявляются личностные и поведенческие отклонения, тем больше возможностей для коррекции, психотерапевтической и социальной помощи, предупреждения зависимости, школьной и семейной дезадаптации.

В условиях колонии знание преморбидных особенностей необходимо не только для понимания прошлого, но и для прогноза дальнейшего поведения. Лица с исходной диссоциальностью чаще демонстрируют манипулятивность, устойчивое пренебрежение режимом и высокий риск повторного правонарушения. Осужденные с параноидными преморбидными чертами склонны к хронической конфликтности, интерпретативной настороженности и фиксации на мнимой несправедливости. При органически ослабленном фоне возрастает вероятность дисфорий, импульсивных агрессивных разрядок, когнитивной несостоятельности и плохого комплаенса. Это взаимодействие и становится основой для дальнейшей трансформации личности осужденного.

Роль расстройств личности в преступном и пенитенциарном поведении

Рассмотрение личности осужденного в ПП неизбежно подводит к вопросу о месте расстройств личности в генезе преступного поведения и в последующей адаптации либо дезадаптации в условиях лишения свободы. В отличие от острых психозов, выраженных органических состояний или тяжелых аффективных эпизодов, расстройства личности редко проявляются в виде яркой, очевидной для любого наблюдателя симптоматики. Между тем расстройства личности во многих случаях образуют ту психологическую и психопатологическую основу, на которой строится как сам криминальный путь, так и последующее существование человека в колонии.197

В клиническом смысле расстройства личности представляют собой стойкие, глубоко укорененные и малоизменяемые способы переживания и поведения, отклоняющиеся от культурно ожидаемого диапазона и приводящие к личностной, социальной или профессиональной дезадаптации. В МКБ-10 они описываются через отдельные типы, параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное и зависимое расстройства личности. Для ПП этот переход особенно значим, поскольку в условиях исправительного учреждения личностная патология редко укладывается в чистые классические типы, а чаще проявляется смешанными и полиморфными вариантами, где сочетаются диссоциальность, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, подозрительность, холодность, ригидность и слабость внутреннего контроля.

При этом необходимо подчеркнуть принципиально важное обстоятельство: расстройство личности не тождественно преступности и не может рассматриваться как ее прямой эквивалент. Большое число лиц с личностной патологией не совершают преступлений, а значительная часть преступников не отвечает критериям расстройства личности. Расстройство личности повышает уязвимость субъекта к криминогенному влиянию среды, снижает качество моральной регуляции, ослабляет способность к эмпатии, прогнозированию и отсрочке импульса, ухудшает переносимость фрустрации и усиливает готовность к примитивным формам разрешения конфликта. Клиническое значение расстройств личности состоит не в том, что они «объясняют» преступление полностью, а в том, что они придают криминальному поведению специфическую внутреннюю логику и делают понятными его повторяемость, стиль и форму.198

Наиболее тесная связь с криминальным поведением традиционно прослеживается при диссоциальном расстройстве личности по МКБ-10 и при доминировании диссоциальности в рамках МКБ-11. Для таких лиц характерны эмоциональная черствость, редуцированная способность к сопереживанию, безответственность, пренебрежение социальными обязательствами, хроническое нарушение правил, лживость, склонность к эксплуатации других людей и отсутствие подлинного чувства вины. В пенитенциарной среде эта группа часто демонстрирует устойчивую ориентированность на субкультурные нормы, манипулятивность по отношению к персоналу и другим осужденным, тенденцию к созданию иерархий влияния, эксплуатацию более слабых лиц и высокий риск рецидива после освобождения.

Клиническая практика показывает, что преступное поведение далеко не исчерпывается диссоциальным радикалом. Не менее значимы эмоционально-неустойчивые варианты личности, импульсивный и пограничный типы по МКБ-10, а в терминах МКБ-11 - сочетание расторможенность и негативная аффективность. Для таких осужденных характерны аффективная лабильность, низкий порог раздражительности, неустойчивость самооценки, резкие колебания от привязанности к враждебности, слабость тормозящих механизмов, болезненная реакция на отвержение, склонность к самоповреждениям, угрозам, аффективным разрядкам и деструктивному поведению. Они чаще вовлекаются в драки, демонстративно-протестные действия, аутоагрессивные эпизоды, суицидальные угрозы и самоповреждения, а также более склонны к псевдоадаптации, когда внешнее подчинение сочетается с внутренним накоплением напряжения до очередной разрядки.