Пенитенциарная психиатрия: системное научно-практическое руководство. Организация помощи, диагностика, лечение и профилактика в уголовно-исполнительной системе

В работах Young M. H. этот процесс понимался как вхождение человека в особую субкультуру, постепенно вытесняющую прежние гражданские способы самоопределения. Позднее J. V. Justice в своей теории тотальных институтов показал, что закрытые учреждения системно разрушают прежнюю социальную идентичность и производят вторичную ресоциализацию по правилам института. В российском клинико-психологическом контексте данные подходы приобретают дополнительное значение, поскольку тюремная идентичность должна рассматриваться не только как социальный, но и как психопатологически значимый феномен, отражающий глубину личностной перестройки и степень отрыва человека от прежнего жизненного мира.206,207

Формирование тюремной идентичности начинается не в тот момент, когда осужденный полностью принимает нормы колонии, а гораздо раньше - с разрушения или резкого ослабления прежних идентификационных опор. Человек лишается привычной социальной роли, профессионального статуса, семейной функции, бытовой автономии, свободного распоряжения временем и пространством, а вместе с этим - и привычных доказательств собственной непрерывности. Вне пенитенциарной среды субъект опирается на целый ряд устойчивых идентичностей: он может быть отцом, супругом, работником, специалистом, соседом, гражданином, хозяином своего дома. Эта позиция сначала переживается как внешняя и насильственная, при длительном сроке она может интериоризироваться и стать внутренней основой самовосприятия.

На начальном этапе личность, как правило, сопротивляется подобной трансформации. Осужденный может внутренне настаивать на том, что он «не такой, как остальные», что его пребывание в колонии случайно, временно, не затрагивает его сущности. Такая позиция выполняет защитную функцию и позволяет сохранить остатки прежнего Я. По мере длительного пребывания в учреждении, особенно в условиях повторных сроков, постоянного контакта с тюремной субкультурой, ограниченности социальных ролей и снижения интенсивности внешних связей сопротивление нередко ослабевает. Человек начинает не только подчиняться правилам тюремного мира, но и мыслить в его категориях, использовать его язык, усваивать его критерии уважения, унижения, силы, слабости, «правильного» и «неправильного» поведения.

Одним из центральных механизмов формирования тюремной идентичности является замещение прежней индивидуальной субъектности ролевой включенностью в жестко структурированную систему отношений. В колонии личность вынуждена постоянно учитывать не только требования администрации, но и неформальные ожидания среды, связанные с субкультурной иерархией, представлениями о силе, достоинстве, допустимости уступок, опасности доверия, цене откровенности. Это означает, что Я-образ становится зависимым от пенитенциарного контекста и перестраивается в направлении защитной ролевой монолитности.

С психиатрической точки зрения важно, что тюремная идентичность не является бредовым, диссоциативным или иным психотическим феноменом. Она выступает особой формой личностной адаптации к длительно действующей тотальной среде, в ряде случаев способна приобретать патологически фиксированный характер. Она как бы срастается с исходной личностной патологией, образуя новую устойчивую конфигурацию.

Тюремная идентичность имеет несколько взаимосвязанных компонентов:

Первый из них - статусный. Осужденный учится осознавать себя через принадлежность к определенной позиции внутри формальной и неформальной иерархии.

Второй - поведенческий. Личность осваивает типичные способы реагирования, обеспечивающие выживание и приемлемость в пенитенциарной среде: сдержанность, настороженность, закрытость, жесткость, селективную агрессию, контроль речи, контроль аффекта.

Третий компонент - аффективный. Постепенно изменяется эмоциональный тон отношения к миру: сочувствие ослабляется, теплота становится рискованной, доверие переживается как опасность, уязвимость - как предпосылка унижения.

Четвертый компонент - когнитивно-ценностный. Человек начинает оценивать поступки, отношения и события через призму тюремной рациональности, где значимыми оказываются сила, выносливость, непроницаемость, лояльность своей группе и готовность к ответному насилию.

Наконец, пятый компонент - временной. Будущее нередко сужается, теряет конкретность и перестает выступать как пространство свободного проектирования жизни. Настоящее начинает доминировать над будущим, а прошлое либо романтизируется, либо вытесняется как источник боли и утраты.

Важным моментом является то, что тюремная идентичность далеко не всегда формируется как добровольное принятие субкультуры. Гораздо чаще это вынужденная внутренняя перестройка, вырастающая из необходимости психологического выживания. Личность, которая в обычной жизни могла бы сохранять мягкость, доверительность или моральную рефлексию, в колонии постепенно усваивает иные механизмы самосохранения. Но она так трудно преодолевается: то, что возникло как защита, начинает восприниматься как единственно возможный способ быть собой в опасном мире.

Тюремный жаргон, специфические формы обращения, ирония, намеки, сокращенные эмоциональные формулы и система обозначения статусов создают не только коммуникативную, но и мировоззренческую рамку. Через язык закрепляются представления о «своих» и «чужих», о допустимом и унизительном, о праве на насилие и о цене слабости. Для психиатра важен не сам факт использования жаргона, а степень, в которой язык пенитенциарной среды становится базовым инструментом мышления и самопонимания. Когда субъект начинает описывать себя и других почти исключительно в этих категориях, можно говорить о значительной глубине тюремной идентификации.

В клинической практике тюремная идентичность проявляется в ряде характерных особенностей контакта. Осужденный может говорить о себе предельно скупо, как будто избегая любых высказываний, раскрывающих внутренний мир. Он демонстрирует повышенную чувствительность к вопросам о слабости, страхе, вине, стыде, привязанности. Такой стиль самопрезентации является частью идентичности и должен учитываться при клинической интерпретации жалоб.

Следует также учитывать различия между первичной и вторичной тюремной идентичностью. Первичная чаще наблюдается у лиц, впервые оказавшихся в заключении, и формируется как реакция на текущую среду. Она относительно пластична и нередко сохраняет конфликт с прежним гражданским Я. Вторичная, напротив, характерна для лиц с повторными сроками, длительным стажем жизни в местах лишения свободы, ранней криминализацией личности и глубокой включенностью в пенитенциарную субкультуру. Эта форма особенно неблагоприятна в реабилитационном отношении, поскольку освобождение воспринимается таким субъектом не столько как возвращение к нормальной жизни, сколько как выход из понятного мира в опасную и недоверительную внешнюю среду.

Проблема тюремной идентичности имеет и сугубо психиатрическое значение в контексте дифференциальной диагностики. В других случаях подчеркнутая жесткость, дефицит эмпатии и обесценивание другого могут быть приняты за сугубо диссоциальное расстройство личности, хотя на деле в них велика доля вторично сформированной тюремной идентичности. Наконец, тотальная настороженность и готовность видеть угрозу во всем иногда напоминают параноидный стиль, но при более глубоком анализе оказываются не бредовой или личностно-конституциональной подозрительностью, а следствием длительного проживания в среде, где доверие действительно может иметь высокую цену.

Тюремная идентичность тесно связана с процессами моральной переработки совершенного деяния. В этих случаях преступление рационализируется, минимизируется, перекладывается на обстоятельства, жертву, общество, состояние опьянения, судьбу или давление среды. Такие осужденные нередко демонстрируют внутреннюю раздвоенность, сочетание стыда и ожесточения, потребность в искуплении и одновременную неспособность доверять помощи. В обоих случаях тюремная идентичность влияет на прогностически значимые параметры - уровень критики, возможность психокоррекции, вероятность повторного насилия и готовность к ресоциализации.

Освобождение само по себе не гарантирует дезидентификации с тюремным миром. Более того, чем длительнее срок, чем слабее связи с семьей и чем глубже включенность в субкультурные нормы, тем выше риск того, что человек сохранит пенитенциарную идентичность и за пределами учреждения. Это проявляется в неспособности устанавливать доверительные отношения, в ожидании унижения со стороны окружающих, в болезненной чувствительности к неуважению, в ригидной системе чести и ответного насилия, в трудности подчинения гражданским правилам, если они не совпадают с усвоенной внутренней иерархией значимостей. ПП должна рассматривать тюремную идентичность не как побочный социальный феномен, а как один из центральных объектов клинического, реабилитационного и прогностического анализа.

Личностная динамика при длительных сроках наказания

Личностная динамика при длительных сроках наказания относится к центральным объектов ПП, поскольку во времени наиболее отчетливо обнаруживается глубина преобразований, происходящих с человеком в условиях многолетней изоляции. В этой реальности личность перестает лишь реагировать на тюремную ситуацию и начинает существовать внутри нее как внутри долговременного, почти единственного жизненного мира. При длительном отбывании наказания следует говорить не только о стрессовых последствиях изоляции, но и о медленной, последовательной, часто малозаметной перестройке мотивационной сферы, эмоционального реагирования, межличностных установок, временной перспективы, образа Я и способов отношения к норме, власти, другому человеку и самому себе.208

Длительный срок наказания воздействует на личность не как единичная психотравма, а как хроническая, тотальная и структурирующая среда. В отличие от кратковременного экстремального события, которое нарушает психическое равновесие, но не обязательно изменяет ядро личности, многолетняя изоляция постепенно перестраивает саму систему личностных отношений. На место развернутой, многоуровневой жизненной перспективы приходит существование в условиях режима, где время внешне регламентировано, выбор ограничен, а социальное признание определяется специфическими критериями пенитенциарной среды.

На ранних этапах длительного срока личностная динамика еще сохраняет признаки борьбы между прежней и новой системой самоопределения. Осужденный может внутренне жить ожиданием освобождения, возвращением к семье, работой, возможностью «начать сначала». По мере увеличения срока, особенно при слабости семейных контактов, повторности осуждений, отсутствии содержательной деятельности и длительном включении в тюремную субкультуру, происходит постепенное смещение жизненного центра тяжести. Человек уже не столько строит жизнь, сколько удерживает психическую устойчивость в повторяющемся и маловариативном цикле существования.

Одним из первых стойких эффектов длительного срока становится хронизация защитных форм поведения. Те особенности, которые в начале заключения носили адаптивный, ситуационный характер, впоследствии закрепляются как черты устойчивого личностного стиля. Недоверие перестает быть реакцией на опасную среду и становится постоянной установкой. В клиническом смысле это особенно важно, поскольку грань между вторичной пенитенциарной деформацией и исходной личностной патологией со временем становится менее отчетливой.

На первых этапах преобладают аффекты страха, стыда, тревоги, тоски, унижения, отчаяния, неопределенности. Продолжительное пребывание в этих состояниях психика переносит с трудом, формируются более экономные формы эмоционального функционирования. У части осужденных развивается эмоциональное уплощение, внешняя невозмутимость, снижение выраженности тонких чувств, ослабление способности к сопереживанию. Такие варианты не являются взаимоисключающими; скорее они отражают разные траектории приспособления личности к длительно действующей психотравмирующей среде.

Вне мест лишения свободы человек, как правило, живет в связи прошлого, настоящего и будущего, постоянно соотнося текущие действия с перспективными целями. Для одних осужденных характерна фиксация на прошлом: они бесконечно возвращаются к моменту преступления, к судебной ошибке, к якобы несправедливому приговору, к утраченным отношениям. Для других типично сужение психической жизни до настоящего дня, до ближайшей недели, до конкретного бытового цикла. Для третьих возникает малореалистичное, фантазийное будущее, лишенное связи с реальными шагами и условиями освобождения. Во всех этих вариантах наблюдается снижение способности к подлинному жизненному проектированию. Ее утрата означает глубокое личностное изменение, имеющее прямое отношение к ПП.

Осужденный привыкает к жизни в пространстве, где большая часть решений принимается не им, а внешней системой. Режим определяет время подъема, сна, приема пищи, перемещения, контактов, труда, дисциплинарной ответственности, допустимой инициативы. Парадоксально, но многолетнее пребывание в режиме принудительной организации жизни нередко формирует не зрелую дисциплину, а зависимость от внешнего порядка. Вне колонии такой человек может испытывать не только радость освобождения, но и скрытую дезориентацию, тревогу перед множественностью выборов, неумение структурировать день и регулировать собственную активность без внешнего контроля.

У лиц с длительными сроками особенно заметно меняется отношение к другим людям. Подлинная открытость, доверительное сближение, принятие собственной зависимости от другого начинают переживаться как риск. Утрата доверия, описанная в предыдущем разделе, при длительных сроках приобретает уже не реактивный, а характер устойчивого межличностного принципа. Эта трансформация имеет большое значение для прогноза ресоциализации, поскольку после освобождения человек может оказаться неспособным к восстановлению нормальных семейных, трудовых и терапевтических отношений.

При длительном сроке у части осужденных формируется стойкая отрицательная идентичность: человек начинает воспринимать себя через призму преступления, клейма, отчуждения от обычного общества. У других, напротив, возникает защитно-компенсаторная идеализация собственного Я, в рамках которой любые ошибки и страдания объясняются исключительно внешней несправедливостью. Между этими полюсами существует множество промежуточных форм, но во всех случаях наблюдается глубокое преобразование самовосприятия. Возникает ощущение, что колония разделила жизнь на «до» и «после», причем граница между ними нередко приобретает почти экзистенциальный характер. Такая внутренняя разорванность делает личностную динамику при длительном сроке наказания особенно сложной и неоднозначной.

При этом нельзя рассматривать всех лиц с длительными сроками наказания как однородную группу. Характер личностной динамики в значительной степени определяется преморбидной структурой личности, возрастом, интеллектуальным уровнем, степенью психической сохранности, наличием расстройств личности, органического фона, зависимостей, психотических эпизодов, характером совершенного преступления, опытом прежних заключений и качеством социальных связей вне учреждения. У лиц с диссоциальными и эмоционально-неустойчивыми чертами длительный срок чаще усиливает агрессивность, цинизм, инструментальное отношение к людям и устойчивость криминальных установок. При органической недостаточности чаще усиливаются вязкость, аффективная неустойчивость, раздражительность, снижение критики и примитивизация адаптационных стратегий.

С позиций МКБ-10/11 важно, что длительный срок сам по себе не является нозологическим фактором в узком смысле, но выступает мощным патопластическим и патогенетически значимым условием для декомпенсации уже имеющихся психических и личностных нарушений. В отношении депрессивных, тревожных, стресс-связанных и адаптационных расстройств длительное пребывание в пенитенциарной среде способствует хронизации симптоматики, снижению эмоционального ресурса и формированию вторичных изменений личности. В отношении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, лишение свободы не устраняет автоматически патологическую зависимость, а нередко трансформирует ее в латентную мотивационную готовность к рецидиву после освобождения.

Личностная динамика при длительных сроках наказания может носить и внешне парадоксальный характер. Иногда многолетнее заключение приводит не к нарастанию открытой конфликтности, а к формированию внешне благополучной, дисциплинированной, «ровной» личности. За внешней упорядоченностью может скрываться глубокое эмоциональное обеднение, утрата интересов, редукция жизненных целей, внутренний отказ от активного саморазвития. Осужденный перестает быть проблемным не поскольку психологически вырос, а поскольку внутренне сузился и отказался от значимой части собственной субъектности.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о возможности позитивной личностной динамики при длительном сроке. Было бы методологически неверно утверждать, что всякое продолжительное заключение неизбежно ведет лишь к деградации или деформации. У части осужденных действительно наблюдаются элементы личностной переработки, усиление рефлексии, отказ от прежних криминальных установок, обращение к религиозным, нравственным или интеллектуальным формам самоподдержки. Такие случаи требуют наличия ряда условий: сохранного интеллекта, определенного уровня внутренней культуры, относительной способности к самонаблюдению, хотя бы минимальной поддерживающей среды и пространства для смысловой работы над собственной биографией.

Для практической ПП принципиально важно, что личностная динамика при длительных сроках наказания должна оцениваться не по одному моментному осмотру, а в процессе длительного наблюдения. Только динамический подход позволяет различить временную реакцию, устойчивую пенитенциарную деформацию, декомпенсацию расстройства личности, развитие депрессивного или тревожного состояния, органическое снижение либо формирование институциональной зависимости. Психиатр в учреждении исполнения наказаний должен быть не только диагностом текущего состояния, но и наблюдателем длительных траекторий личностного изменения.

Место психиатра в структуре медицинской помощи ФСИН

Переход от анализа пенитенциарной среды и личностной трансформации осужденного к вопросам организации психиатрической помощи в учреждениях УИС является внутренне закономерным. Он входит в число ключевых специалистов, обеспечивающих не только клиническое ведение психически неблагополучного контингента, но и стабильность функционирования всего учреждения в условиях повышенных рисков суицидальности, агрессии, дезадаптации, декомпенсации расстройств личности, психозов и зависимости, как отметили Датий А.В. Павленко А.А. Нормативно лечебно-профилактическая помощь осужденным организуется в соответствии с законодательством РФ, а в УИС для медицинского обслуживания осужденных предусмотрены медицинские части, больницы и специализированные психиатрические больницы.209

Место психиатра в структуре медицинской помощи ФСИН определяется двойственной природой самой пенитенциарной медицины. С одной стороны, психиатр включен в систему ведомственного здравоохранения и действует как врач, руководствующийся медицинскими показаниями, законом, клинической логикой и принципами охраны здоровья. Его положение следует рассматривать как узловую точку пересечения клинического, правового, организационного и профилактического контуров пенитенциарной системы. Право заключенных и осужденных на медицинскую помощь, в том числе при необходимости в государственных и муниципальных медицинских организациях, закреплено федеральным законом, а организация такой помощи в УИС регулируется специальным порядком Минюста.

Организационно психиатрическая помощь в учреждениях УИС встроена в общую систему медико-санитарного обеспечения осужденных. Более высокий уровень образуют больницы и специализированные медицинские организации УИС, включая психиатрические больницы, предназначенные для более углубленной диагностики, стационарного лечения и наблюдения за более тяжелыми контингентами. В таком построении системы врач-психиатр может выполнять функцию специалиста первичного звена внутри медчасти исправительного учреждения, а также выступать звеном маршрутизации пациента на следующий этап оказания помощи, если амбулаторные возможности исчерпаны или состояние осужденного требует изоляции, интенсивного наблюдения либо специализированного стационарного лечения.

Он сталкивается с теми состояниями, которые могут в короткие сроки менять поведение осужденного и создают угрозу как самому пациенту, так и окружающим: острые психотические эпизоды, выраженные аффективные срывы, суицидальные тенденции, тяжелая тревога, дисфорические декомпенсации, психоорганические нарушения с импульсивностью, синдромы отмены, агрессивные реакции, грубые расстройства поведения. В этом отношении психиатр в структуре медицинской помощи ФСИН оказывается не только лечащим врачом, но и специалистом по клиническому прогнозированию риска, от своевременных решений которого зависит безопасность учреждения. Порядок оказания медицинской помощи в УИС предусматривает амбулаторный прием, неотложную и экстренную помощь без предварительной записи, сопровождение осужденных на прием, а при невозможности оказания помощи в учреждении - направление в иные подразделения медорганизации УИС или в государственные и муниципальные медорганизации.

Клиническая значимость психиатра в системе ФСИН не должна заслонять его профессиональную автономию. Одним из фундаментальных правовых принципов, имеющих особое значение в пенитенциарных условиях, является независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи. В этих условиях клиническая позиция психиатра должна сохранять нормативную опору: установление психиатрического диагноза, решение вопроса о необходимости психиатрической помощи, а тем более недобровольных мер относится к исключительной компетенции врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Отсюда вытекает и особое место психиатра в иерархии ведомственной медицины: он подчинен организационной структуре медико-санитарной части и учреждения, но не может быть подменен в клиническом суждении ни администрацией, ни иными специалистами. Психиатр обязан различать нарушения режима, обусловленные личностной установкой, ситуационным протестом, субкультурной стратегией, симулятивным поведением или манипуляцией, с одной стороны, и поведение, детерминированное психическим расстройством, - с другой. Такая роль имеет прямое значение для соблюдения прав осужденных и для предотвращения как гипердиагностики, так и опасного недовыявления тяжелой психопатологии.

В структуре медицинской помощи ФСИН психиатр выполняет функцию клинической маршрутизации. Он определяет, достаточно ли наблюдения в медицинской части, требуется ли стационар, комиссионная оценка или перевод в специализированное подразделение, а также насколько срочным должно быть решение. Для острого психоза, тяжелой депрессии, выраженной абстиненции, спутанности сознания и неконтролируемого риска эта организационная функция непосредственно становится частью лечения.

Особая роль психиатра проявляется и в том, что он работает не с изолированной болезнью, а с клиническим случаем, находящимся внутри сложной социальной и режимной ситуации. В УИС его постоянными партнерами становятся начальник отряда, сотрудники безопасности, оперативные подразделения, психологическая служба, воспитательный аппарат, медицинский персонал среднего звена, а в отдельных случаях - суд, прокуратура, экспертные комиссии, внешние медицинские организации. Пенитенциарный психиатр оказывается встроенным в более широкую систему наблюдения, чем врач гражданской сети, но он переводит разрозненные сигналы среды в язык клинической оценки. Порядок оказания медпомощи в УИС специально предусматривает взаимодействие медорганизации УИС и администрации учреждения при организации приема, сопровождения и круглосуточной неотложной помощи.

Не менее важно и то, что психиатр в ФСИН является носителем защитной, а не только карательно-обслуживающей функции. Сущностное место психиатра в системе ФСИН определяется тем, что он обеспечивает реализацию права на психиатрическую помощь лиц, которые по самой природе пенитенциарного статуса ограничены в свободе выбора, затруднены в свободном обращении за лечением и нередко стигматизируют собственную психическую симптоматику. Федеральный закон прямо закрепляет право лиц, отбывающих лишение свободы, на медицинскую помощь, в том числе за пределами УИС при невозможности ее оказания внутри системы, а закон о психиатрической помощи устанавливает права лиц с психическими расстройствами, добровольность обращения и сохранение врачебной тайны как базовые принципы.