Пенитенциарная психиатрия: системное научно-практическое руководство. Организация помощи, диагностика, лечение и профилактика в уголовно-исполнительной системе

Длительное существование в условиях ограничения выбора, дефицита доверия, постоянного напряжения и бедности позитивных подкреплений ведет к деформации системы смыслов, мотивации и межличностных установок. Человек привыкает жить в сокращенном горизонте времени, ориентироваться не на развитие, а на выживание, не на сотрудничество, а на избежание ущерба, не на внутреннюю автономию, а на ситуативное приспособление к давлению среды. Постепенно это может формировать эмоциональное огрубление, отчужденность, цинизм, ригидность, снижение эмпатии и ослабление конструктивной социальной мотивации.

Колония как фактор деформации личности и поведения

Рассматривая исправительное учреждение как особую психотравмирующую и патопластическую среду, необходимо сделать следующий шаг и признать, что колония воздействует не только на текущее эмоциональное состояние осужденного, но и на более глубокие уровни его личностной организации и поведенческой регуляции. Речь идет не просто о стрессе, тревоге или депрессии как реакциях на лишение свободы, а о постепенном формировании специфических изменений личности, установок, способов общения, самовосприятия и моделей реагирования. Уже классические работы указывали, что длительное пребывание в системе принудительной регламентации, унификации ролей и постоянного контроля неизбежно изменяет внутренний мир человека, его способы адаптации и социальное поведение.

С клинико-психологической точки зрения колония является средой вторичной социализации, но социализации особого рода. На первый план выходят закрытость, настороженность, дозирование информации о себе, повышенная чувствительность к унижению, демонстрация внутренней твердости, готовность к защите и умение ориентироваться в неформальной стратификации. Российские авторы подчеркивают, что неформальные отношения и тюремная субкультура во многом становятся проводником таких личностных изменений.166

Деформация личности в колонии не должна пониматься упрощенно, как исключительно моральное падение или автоматическое «огрубление» каждого заключенного. Часть этих изменений носит первоначально защитный характер: подозрительность помогает избежать риска, эмоциональная сдержанность уменьшает уязвимость, демонстрация силы снижает вероятность виктимизации, а отказ от откровенности защищает внутренние границы. В этом состоит главный парадокс пенитенциарной среды: то, что помогает выживать в колонии, нередко мешает жить за ее пределами.

Одним из центральных механизмов личностной деформации выступает пенитенциаризация, то есть постепенное усвоение «обычаев, нравов и общей культуры пенитенциария». Исследования адаптации к лишению свободы показывают, что на формирование этих изменений влияют как депривационные факторы самой изоляции, так и то, что человек приносит с собой в колонию из прежней жизни: личностные особенности, опыт маргинализации, криминальные установки, уровень образования, качество семейных связей. Колония не создает личность заново, а вступает в сложное взаимодействие с уже имеющейся структурой личности, усиливая одни качества, ослабляя другие и формируя новые деформации.

Общение становится более инструментальным, менее эмпатическим, более настороженным и кодированным. Особенно заметно это в среде длительных сроков, где закрепляются деформации общения, сужение эмоционального репертуара и тенденция к выученной беспомощности либо, напротив, к ригидной компенсаторной доминантности. Российские исследования прямо указывают, что длительное наказание ведет к утрате интереса к жизни, ослаблению социальной перспективы, деформации общения и формированию поведенческих стратегий, обусловленных хроническим дефицитом контроля над собственной судьбой.167

Жизнь в колонии организована режимом, но этот режим при всей внешней упорядоченности часто субъективно переживается как время, лишенное подлинного движения, индивидуального смысла и возможности самостоятельного проектирования будущего. У осужденного сужается горизонт планирования, снижается вера в возможность качественных изменений, усиливается фиксация либо на прошлом, либо на ближайшем выживании, а будущее начинает восприниматься как неопределенное, малодоступное или вовсе психологически вытесняется. Для ПП это особенно важно, поскольку подобная деформация времени тесно связана с депрессивностью, апатией, снижением мотивации и риском дезадаптивного поведения.168

Отдельного анализа требует влияние тюремной субкультуры как фактора личностной деформации. Для части осужденных, особенно пришедших из маргинальной среды, такая система оказывается не чуждой, а привычной и понятной; в колонии она лишь получает более жесткое и концентрированное выражение. Но в обоих случаях существует риск, что тюремные правила общения и самопрезентации будут интериоризированы и сохранятся после освобождения. В работах российских авторов подчеркивается, что воздействие тюремной субкультуры ведет к общей деформации личности, а профилактика ее влияния требует создания альтернативных каналов общения, идентификации и ценностной ориентации.169,170

С психиатрических позиций особенно важно, что деформация личности в колонии может внешне напоминать психопатологию, хотя по происхождению она нередко является ситуационно сформированной или патопластически модифицированной. Подозрительность может усиливаться без формирования бреда; эмоциональная холодность - без истинного дефекта; пассивность и безынициативность - без эндогенного апатоабулического синдрома; агрессивная готовность - без манифестного расстройства личности как такового. Эта граница имеет не только клиническое, но и экспертное значение, поскольку ошибочная психиатризация тюремной адаптации так же опасна, как и игнорирование подлинного психического расстройства Дхами М.К. И соавт. 2007; Gómez-Figueroa H. et al. 2022; Спасенников Б.А. 2015.

Однако нельзя игнорировать и обратную сторону проблемы: колония не просто формирует новые поведенческие стереотипы, она способна утяжелять уже существующие личностные девиации. У лиц с диссоциальными, эмоционально-неустойчивыми, параноидными и ананкастными чертами условия лишения свободы нередко приводят к усилению жесткости, подозрительности, аффективной нестабильности, манипулятивности или мстительности. У зависимых осужденных возрастает значимость суррогатных форм контроля напряжения, а у склонных к депрессии - чувство безнадежности и утраты перспективы.

Для отечественной УИС особое значение имеет то обстоятельство, что деформация личности в колонии затрагивает не только осужденного как индивида, но и всю систему его последующей социальной адаптации. Колония может парадоксально воспроизводить условия, затрудняющие исправление, если внутри учреждения не создаются компенсаторные механизмы - труд, обучение, психокоррекционная работа, альтернативные формы общения, поддержание семейных связей, профилактика субкультуральной интоксикации. Современная ПП должна рассматривать деформацию личности не как абстрактное моральное явление, а как конкретный клинико-психологический и организационный риск, требующий раннего выявления и системной профилактики.

Патопластическое влияние условий заключения на течение психических расстройств

Если в предыдущих разделах колония рассматривалась как источник хронического стресса, депривации и деформации личности, то в настоящем подразделе необходимо подчеркнуть еще один принципиально важный аспект: пенитенциарная среда не только способствует возникновению психогенных реакций, но и существенно модифицирует уже имеющиеся психические расстройства. В условиях лишения свободы одно и то же расстройство может протекать иначе, чем на свободе: тревога приобретает черты постоянной настороженности, депрессия - оттенок безысходности и утраты жизненной перспективы, психоз - более тесную связь с темами преследования, угрозы, контроля и межличносткой враждебности, а расстройства личности - большую поведенческую конфликтность и дезадаптацию. В этом состоит одна из центральных клинических особенностей ПП, которая должна учитывать не только нозологию, но и средовой модификатор, постоянно вмешивающийся в течение болезни.

К ним относятся искусственная социальная депривация, ограничение автономии, постоянное пребывание в ситуации потенциальной угрозы, сенсорная и эмоциональная бедность среды, вынужденная подчиненность режиму, дефицит приватности, нарушение доверительных коммуникаций и высокая стигматизация психических расстройств. Как подчеркивают Датий А.В. Федосеев А.А. Дикопольцев Д.Е. хронический пенитенциарный стресс сопровождается существенными патологическими сдвигами в психической сфере и способствует формированию расстройств адаптации, тревожно-депрессивной симптоматики и астенизации. В более широком международном контексте также показано, что сама среда лишения свободы действует как длительный острый и хронический стрессор, особенно для лиц, уже имеющих психические расстройства, и повышает риск ухудшения симптоматики, виктимизации, суицидальности и нарушений поведения.171

Наиболее очевидно патопластическое влияние условий заключения проявляется при расстройствах тревожно-депрессивного спектра и расстройствах адаптации. Сама ситуация ареста, этапирования, утраты привычных социальных связей и принудительного включения в иерархическую закрытую среду создает фон для усиления тревоги, подавленности, бессонницы, раздражительности, соматовегетативной дисрегуляции и ощущения субъективной безвыходности. В результате депрессивные и тревожные симптомы становятся не только эмоциональным, но и поведенческим фактором риска, поскольку в условиях закрытого учреждения они теснее связаны с аутоагрессией, импульсивными реакциями, отказом от сотрудничества и нарушениями режима Пономарёв С.Б. И соавт. 2017; Zhong S. И соавт. 2021; Gómez-Figueroa H. И соавт. 2022.

При психотических расстройствах патопластическое влияние пенитенциарной среды выступает особенно сложным и клинически значимым. Это не означает, что среда создает психоз из ничего, но она может усиливать уже имеющиеся продуктивные расстройства, способствовать их более острому поведенческому выражению и затруднять клиническое различение между реальной ситуационной настороженностью и болезненной интерпретацией действительности. Одновременно стигма психического расстройства и страх перед реакцией других осужденных нередко приводят к сокрытию симптомов, отказу от жалоб и позднему обращению за помощью, что дополнительно утяжеляет течение заболевания.

Особой моделью патопластического утяжеления является содержание в условиях сегрегации и выраженной социальной изоляции. Международные систематические обзоры показывают, что при длительном или повторяющемся пребывании в одиночном или резко ограниченном контактом режиме возрастают тревога, враждебность, выраженность психотической симптоматики, а также риск самоповреждений и суицидального поведения. Для ПП это особенно важно, поскольку позволяет рассматривать жесткую изоляцию не только как дисциплинарный или режимный инструмент, но и как фактор, способный ухудшать течение психических расстройств, особенно у клинически уязвимых лиц.

У лиц с расстройствами личности патопластическое влияние колонии проявляется в учащении и утяжелении декомпенсаций. Пенитенциарная среда усиливает те черты, которые уже были присущи личности до осуждения: подозрительность, ригидность, аффективную взрывчатость, импульсивность, мстительность, склонность к конфликтному или манипулятивному поведению. Однако сама среда способна придавать этим чертам новую остроту: постоянная необходимость защищать статус, избегать унижения, считывать угрозу и демонстрировать внутреннюю твердость формирует поведенческий стиль, который начинает напоминать личностную патологию даже там, где ранее она не была клинически выраженной.

При расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, тюремная среда также обладает выраженным патопластическим действием. В условиях лишения свободы эти симптомы усиливаются дополнительной депривацией, недоступностью привычных способов разрядки, включенностью в криминальную субкультуру и высокой распространенностью сочетанной личностной патологии. В результате течение зависимостей в колонии часто приобретает более конфликтный, аффективно нестабильный и суицидоопасный характер, а клиническая картина нередко наслаивается на расстройства адаптации, депрессивные состояния и декомпенсации личности.

При органических психических расстройствах, пограничной интеллектуальной недостаточности и иных состояниях с когнитивным дефицитом патопластическое влияние заключения проявляется через ускорение дезадаптации. В результате даже умеренно выраженные когнитивные и личностно-органические нарушения в колонии могут оформляться клинически более грубо, чем в условиях свободы: усиливаются раздражительность, аффективный дисконтроль, астения, подозрительность, склонность к импульсивным реакциям и вторичным поведенческим нарушениям. Это обстоятельство особенно важно для дифференциальной диагностики, поскольку у подобных лиц поведенческая несостоятельность нередко ошибочно интерпретируется исключительно как злостное нарушение режима, хотя в действительности она во многом определяется болезненной недостаточностью регуляторных функций.

Пенитенциарная дезадаптация формируется во взаимодействии исходной уязвимости и условий содержания. Поэтому ее нельзя объяснить ни только диагнозом, ни только режимом: клиническая оценка должна учитывать оба уровня.

Для практики это означает, что оценка психического состояния осужденного не может быть одномоментной и изолированной от контекста. Врач обязан рассматривать текущее состояние как результат взаимодействия трех групп факторов: исходной нозологии, личностного фона и среды лишения свободы. Только такая трехмерная модель позволяет понять, где заканчивается ситуационное утяжеление, где начинается декомпенсация заболевания, а где среда лишь маскирует, искажает или задерживает распознавание подлинной психопатологии.

Условия заключения выступают не просто внешним фоном, а активным патопластическим фактором, способным изменять феноменологию, интенсивность, динамику и социально-поведенческое выражение психических расстройств. Они могут усиливать тревогу и депрессию, окрашивать и утяжелять психотические переживания, провоцировать декомпенсации расстройств личности, осложнять течение зависимостей и органических состояний, а также затруднять диагностику и снижать приверженность лечению. Для ПП признание этого факта принципиально, поскольку без учета патопластического влияния лишения свободы невозможно ни точное клиническое понимание осужденного, ни эффективная терапия, ни надежная профилактика суицида, агрессии и повторного опасного поведения.

Глава 6. Психическая адаптация и дезадаптация в условиях лишения свободы

Этапы адаптации осужденного к исправительному учреждению

Пенитенциарный стресс не сводится к обычной эмоциональной реакции на ограничение свободы, а представляет собой развернутый процесс перестройки поведения, самовосприятия и способов психологической защиты.

В отечественной литературе одним из наиболее понятных и клинически применимых является выделение трех основных этапов адаптации к отбыванию наказания в местах лишения свободы. Первый этап описывается как стадия общей ориентированности, когда осужденный впервые сталкивается с конкретной реальностью учреждения, сверяет ожидания с действительностью, пытается понять структуру формальных и неформальных отношений, оценивает степень опасности окружающих, позицию администрации и собственные перспективы выживания в новой среде. С точки зрения ПП это период максимальной уязвимости, когда эмоциональные реакции особенно лабильны, защитные механизмы еще нестабильны, а клиническая симптоматика нередко представлена тревогой, бессонницей, чувством внутренней катастрофы, подавленностью, раздражительностью и соматовегетативными сдвигами.

Первоначальная стадия адаптации особенно значима еще и поскольку на ней происходит первый реальный контакт личности с институтом принудительной изоляции. В карантинном отделении, как показывает пенитенциарная практика, осуществляется первичная психодиагностика, оценка личностных особенностей, уровня риска, зависимости, конфликтности и потребности в помощи психолога или психиатра. Ранняя адаптация требует не только диагностической, но и поддерживающей работы, направленной на снижение дистресса, установление минимального терапевтического контакта и предупреждение суицидального, агрессивного либо резко дезорганизованного поведения.

Второй этап, который в ряде работ определяется как стадия нивелировки, развивается по мере того, как острота первого шока снижается и осужденный начинает жить по внутренней логике учреждения. По данным Макушкиной О.А. этот период нередко наступает приблизительно через пять-шесть месяцев пребывания в местах лишения свободы. Осужденный становится более осторожным, менее спонтанным, более зависимым от структуры учреждения, более подозрительным и эмоционально сдержанным.

С другой стороны, эти же черты могут означать углубление депрессии, начало негативных изменений при расстройствах шизофренического спектра, декомпенсацию расстройства личности, развитие астенодепрессивного или тревожно-дисфорического состояния, а у части осужденных - нарастающую институциональную зависимость. Макушкина О.А. указывает, что заключение в колонию нередко сопровождается отказом от автономии, гипервигильностью, межличностным недоверием, эмоциональным сверхконтролем, социальным отстранением и снижением чувства собственной ценности. В свою очередь, Полубинская С.В. Описывает «тюремный синдром» как сочетание подавленности, тоски по дому, чувства вины перед близкими, неверия в собственные силы, апатии, снижения жизненного тонуса и нарушений сна, причем выраженность этих проявлений зависит как от личностных, так и от объективных факторов среды.

Третий этап обычно связывается либо с относительным завершением адаптации, либо, напротив, с закреплением патологически измененного способа существования в колонии. Макушкина О.А пишет, что на этом этапе осужденный начинает ставить перед собой цели, которые он пытается реализовать уже в новых условиях, а сама жизнь в учреждении приобретает более структурированный и предсказуемый характер. Первая связана с более или менее конструктивной перестройкой системы отношений: осужденный сохраняет остатки личностной автономии, поддерживает социально значимые связи, способен участвовать в труде, обучении, психокоррекционных и реабилитационных программах, не утрачивает перспективы освобождения. Завершение адаптации не всегда означает благополучие; иногда оно означает лишь завершение внутреннего приспособления к деформирующей среде.

Для ПП принципиально важно, что этапность адаптации тесно связана с клиническим состоянием осужденного. При расстройствах личности первичная ориентировка быстро сменяется конфликтным поиском статуса, сверхчувствительностью к унижению, демонстративностью или манипулятивностью. При зависимостях адаптацию осложняют абстинентные, постабстинентные и личностно-поведенческие нарушения. При шизофрении, бредовых и органических расстройствах сам процесс встраивания в тюремную среду может оказаться крайне неполным или искаженным, а подозрительность, дезорганизация, аутизация либо когнитивная несостоятельность резко повышают риск дезадаптации.

Необходимо также учитывать, что адаптация определяется взаимодействием, так называемых важных и депривационных факторов, то есть, с одной стороны, того, что человек «приносит» в тюрьму из своей предшествующей жизни, а с другой - того, что на него воздействует уже внутри тюремной среды. Этапы адаптации нельзя рассматривать изолированно от преморбидной личности, семейной истории, криминального опыта, числа предыдущих судимостей, опыта прежних заключений, уровня интеллекта, физического здоровья и способности к саморегуляции. Следовательно, одна и та же стадия по календарному времени может у разных лиц иметь совершенно различное клиническое содержание.

В прикладном отношении понимание этапов адаптации необходимо не ради абстрактной психологической типологии, а ради своевременного врачебного и организационного вмешательства. На первом этапе приоритетны скрининг острых стрессовых реакций, оценка суицидального риска, выявление лиц с тяжелой тревогой, депрессией, психозами, зависимостями и выраженной личностной нестабильностью. ПП должна мыслить процесс адаптации одновременно как клинический, личностный и средовой феномен.

Адаптация осужденного к исправительному учреждению проходит через последовательность стадий - от первоначальной ориентировки и острого психического напряжения через относительную нивелировку реакций к более устойчивой форме существования в среде лишения свободы. Он может завершиться частичным восстановлением внутренней организованности и приемлемой включенностью в режимно-социальную систему учреждения, а может привести к углублению личностной деформации, институциональной зависимости и нарастанию психопатологических нарушений. Для психиатра это означает необходимость видеть в адаптации не только приспособление, но и потенциальный путь к дезадаптации, если среда, личность и болезнь начинают взаимно усиливать друг друга.172

Первичная реакция на арест, следствие, этапирование и прибытие в колонию

Первичная реакция на арест, следственные действия, содержание в следственном изоляторе, этапирование и прибытие в исправительное учреждение образует особый, клинически чрезвычайно значимый отрезок пенитенциарной адаптации. Современные исследования показывают, что само поступление в изоляцию является высокочувствительным этапом, особенно для впервые лишенных свободы лиц: в первые недели заключения усиливаются тревога, чувство безнадежности, одиночества и утраты, а у части лиц уже в первый год лишения свободы отмечается существенное ухудшение психического состояния.

Арест как событие нередко переживается не только как юридический факт, но и как острое психотравмирующее вмешательство в целостность личности. В клиническом отношении на данном этапе могут наблюдаться как недифференцированные стрессовые реакции, так и вполне очерченные синдромальные состояния: острые тревожные реакции, нарушения сна, вегетативная дезорганизация, аффективная лабильность, реактивная подавленность, а у предрасположенных лиц - декомпенсация расстройств личности, абстинентные состояния, психотические срывы или суицидальные тенденции. Особую уязвимость демонстрируют лица, впервые оказавшиеся в изоляции, поскольку у них отсутствуют даже патологически адаптированные механизмы «знания тюрьмы» и минимальные навыки выживания в режимной среде.

Российские данные показывают, что, несмотря на существенно меньшую долю контингента на СИЗО приходится непропорционально высокий уровень суицидального риска. В аналитическом обзоре Губенковой Е.В. указывается, что удельный вес суицидов в СИЗО составляет примерно треть всех самоубийств в уголовно-исполнительной системе, хотя заключенные в СИЗО составляют лишь 10–15% общей численности содержащихся в изоляции лиц; по данным автора, 38% суицидентов СИЗО совершают суицид в течение первого месяца, иногда в первые дни и часы. В качестве ведущих психологических причин описываются глубокие переживания в связи с арестом, вынужденной необходимостью жить в тесном контакте с другими лицами, потеря смысла жизни, социального статуса, репутации, чувство позора и фрустрация.173

Для подследственного принципиально важно не только само лишение свободы, но и невозможность достоверно прогнозировать собственную правовую судьбу, сроки, квалификацию обвинения, вероятность осуждения, позицию суда, перспективу общения с семьей и дальнейшее место содержания. В русскоязычной психологической литературе прямо отмечается, что доминирующим переживанием у подследственных становится тревога за собственную судьбу, обусловленная дефицитом информации и хроническим ожиданием неблагоприятного развития событий. С клинической точки зрения эта неопределенность нередко переводит обычную стрессовую реакцию в затяжное тревожно-депрессивное, дисфорическое или аутоагрессивное состояние.174,175

Чирков А.М. отмечает, что клиническая картина пенитенциарной дезадаптации определяется не только силой стрессора, но и личностной структурой, предшествующим опытом и доступными способами совладания.

Прибытие в колонию не завершает первичную реакцию, а переводит ее в новую фазу - фазу первичной ориентировки в уже устойчивой институциональной среде. Российские материалы, используемые в системе подготовки специалистов ФСИН, показывают, что в отношении вновь прибывших осужденных уже в течение первого рабочего дня проводится сбор психологического анамнеза, направленный на оценку актуального эмоционального состояния; в течение 10 дней подготавливается углубленная характеристика личности, а при выявлении риска суицида или иных аутоагрессивных проявлений соответствующая информация подается в течение суток и доводится до режимных, оперативных и воспитательных служб. Эти организационные меры отражают клиническую истину: первые дни после прибытия являются периодом повышенной опасности, когда еще не сформированы устойчивые защитные механизмы, а внешне спокойное поведение может быть лишь маской тяжелого внутреннего кризиса.176