Пенитенциарная психиатрия: системное научно-практическое руководство. Организация помощи, диагностика, лечение и профилактика в уголовно-исполнительной системе

В крупном исследовании тюремных суицидов в Швецарии показано, что 10% суицидов происходили в течение первых трех дней после поступления в тюрьму, 25% - в течение первых 33 дней, а отсутствие предшествующего тюремного опыта повышало уязвимость к ранним суицидальным событиям. В той же работе подчеркивается рекомендация Всемирной организации здравоохранения проводить первичный скрининг факторов суицидального риска в течение первых 24 часов лишения свободы. Следовательно, первичная реакция на поступление в систему изоляции должна рассматриваться не как естественный и потому клинически незначимый стресс, а как период максимального риска, требующий активного наблюдения.177

Исследование I.G. Timmerman, P.M. Emmelkamp показывает, что среди впервые заключенных, нуждавшихся в острой психиатрической помощи, депрессивные состояния встречались заметно чаще, чем у лиц с повторным и длительным тюремным опытом. Авторы подчеркивают, что в первые недели лишения свободы происходит обострение тревоги, переживания безнадежности, одиночества и утраты, а тяжесть этих состояний у части лиц быстро достигает клинического уровня. В практическом смысле это означает, что отсутствие прежнего тюремного опыта следует рассматривать не как нейтральную биографическую деталь, а как самостоятельный фактор уязвимости, особенно в сочетании с зависимостью, распадом социальных связей, чувством стыда, психическим инфантилизмом и отсутствием предшествующего психиатрического наблюдения.178

С клинико-психопатологической позиции первичная реакция на арест, следствие, этапирование и прибытие в колонию должна оцениваться в трех основных измерениях:

Во-первых, необходимо установить, является ли наблюдаемое состояние вариантом острой стрессовой реакции и временной адаптационной дестабилизации либо уже приобрело признаки самостоятельного расстройства, требующего психиатрического вмешательства.

Во-вторых, следует выяснить, не скрывается ли за внешне нормативной реакцией декомпенсация ранее существовавшего расстройства личности, аффективного расстройства, зависимости, органической патологии или расстройства шизофренического спектра.

В-третьих, принципиально важно оценить направление дальнейшей динамики: пойдет ли человек по пути постепенной адаптации к режиму, по пути псевдоадаптации через криминальную субкультуру либо по пути дезадаптации с аутоагрессией, агрессией, отказом от сотрудничества, выраженной астенией, депрессией или психотической декомпенсацией.

Первичная реакция - это не только начальный этап приспособления, но и момент, в котором закладывается траектория последующего пенитенциарного существования.

Формы адаптации и псевдоадаптации

Психическая адаптация осужденного к условиям лишения свободы не является однородным и линейным процессом. Уже на ранних этапах пребывания в исправительном учреждении становится очевидно, что внешне сходное поведение разных лиц может иметь принципиально различную психологическую и клиническую природу. Для ПП принципиально важно различать адаптацию и псевдоадаптацию как внешне сходные, но разные формы приспособления к изоляции.179

В наиболее общем виде адаптацию можно понимать как процесс достижения относительного психического равновесия между личностью и новой институциональной средой. В российской пенитенциарной психологии подчеркивается, что адаптация включает не только состояние, но и процесс, в ходе которого осужденный приобретает устойчивость к влиянию новой среды, оставаясь при этом не только объектом ее воздействия, но и субъектом собственного приспособления. В этой связи наличие или отсутствие выраженной тревоги, дезорганизации и внутренней растерянности приобретает значение одного из ранних маркеров того, идет ли процесс по линии адаптации или дезадаптации.180

Современные подходы к проблеме тюремной адаптации показывают, что она формируется на пересечении двух групп факторов. Первая группа связана с самой пенитенциарной средой, то есть с депривацией свободы, автономии, безопасности, привычных социальных связей и личного пространства. Для практической ПП это означает, что любая адаптация всегда имеет двойную природу: она есть и ответ на давление среды, и продолжение уже существовавших личностных механизмов. Одна и та же внешняя дисциплинированность у разных осужденных может отражать либо подлинную психическую стабилизацию, либо лишь перенос в тюрьму ранее сформированных патологических способов защиты и контроля.181

Если исходить из клинико-психологического содержания процесса, то можно говорить о нескольких основных формах адаптации

Первая из них - относительно конструктивная, или условно нормативная, адаптация. Она не означает психологического благополучия и тем более не свидетельствует о полном принятии изоляции характеризуется постепенным снижением аффективной остроты, формированием режима повседневного существования, приемлемым подчинением правилам учреждения, восстановлением сна и аппетита, уменьшением панических и протестных реакций, а также появлением способности переносить фрустрацию без немедленного срыва. В такой форме адаптации человек не перестает страдать от лишения свободы, но его страдание перестает носить тотальный, дезорганизующий характер. Он начинает соотносить собственные действия с реальностью, меньше действует импульсивно, способен выслушивать персонал, выполнять трудовые или бытовые функции и, по крайней мере, частично, поддерживать просоциальные ориентиры. С учетом современных представлений о совладающем поведении это можно рассматривать как переход к более адаптивным формам взаимодействия со стрессовой ситуацией, когда поведение направлено не только на немедленное снижение напряжения, но и на выработку устойчивого способа существования в трудной среде.

Вторая форма - вынужденно-прагматическая адаптация. При ней осужденный приспосабливается к учреждению ради минимизации потерь и избегания наказаний, не проходя при этом глубокой внутренней переработки переживаемого опыта. Внешне это может проявляться аккуратным соблюдением требований режима, сдержанностью, бытовой организованностью, дистанцированностью от конфликтов. Внутренне такая адаптация часто остается холодной, утилитарной и эмоционально не интегрированной. Лицо не столько принимает новую реальность, сколько учится ею технически пользоваться. В определенной мере эта форма может быть промежуточной и со временем трансформироваться либо в более зрелую адаптацию, либо в псевдоадаптацию. Ее клиническая особенность состоит в том, что она нередко держится на контроле, ригидности, подавлении чувств и экономии психической энергии в период дополнительного стресса - конфликта, известия из семьи, этапирования, угрозы перевода - может быстро давать трещину с развитием тревоги, дисфории или поведенческого срыва. Представляется, что эта форма особенно часто встречается у лиц с выраженными личностными чертами обсессивно-ригидного, параноидного или эмоционально отчужденного круга, хотя сама по себе не сводится к какой-либо нозологии.

Третья форма - компенсаторная адаптация через деятельность, отношения или внутреннее переосмысление. Осужденный удерживает психическое равновесие благодаря включению в относительно структурирующие виды активности: труд, обучение, религиозную жизнь, переписку с семьей, терапевтические или психологические программы, индивидуально значимые повседневные ритуалы. Зарубежные данные показывают, что в условиях длительного заключения у части лиц возникает переход от преимущественно реактивной позиции по отношению к заключению к более продуктивной форме внутренней агентности, когда человек уже не только сопротивляется обстоятельствам, но и ищет способы упорядочить собственную жизнь внутри неизбежных ограничений. Такая адаптация может иметь особенно большое значение для профилактики чувства тотальной бессмысленности и распада личностной перспективы. Она также ближе всего к тем формам совладания, которые можно рассматривать как ресурс будущей ресоциализации, поскольку они не просто уменьшают страдание, но и поддерживают связь человека с непреступными ролями и смыслами.

Наряду с адаптацией в пенитенциарной среде широко формируются формы псевдоадаптации. Под псевдоадаптацией целесообразно понимать такое приспособление к лишению свободы, которое обеспечивает внешнюю устойчивость поведения, но достигается за счет патологического, регрессивного, криминогенного или личностно-деформирующего способа внутренней перестройки. Это не подлинное восстановление равновесия между личностью и средой, а мнимая стабилизация, оплаченная усилением психопатологии, криминальной идентичности, эмоционального уплощения, отрицания либо уходом в зависимость от тюремной субкультуры.

Наиболее типичной формой псевдоадаптации является субкультурная адаптация, или адаптация через криминальную идентификацию. В таком случае осужденный снижает тревогу и неопределенность не за счет принятия правовых и просоциальных норм, а за счет включения в неформальную тюремную иерархию, усвоения языка, правил, ритуалов и ценностей криминального сообщества. Более того, данные показывают, что лишение свободы не производит само по себе реабилитирующего эффекта: связи с обычным сообществом не усиливаются автоматически, а у части лиц, особенно более молодых и менее склонных к переживанию вины, может усиливаться психологическая связанность с криминальным сообществом.182

Внешнее спокойствие достигается не благодаря переработке стресса, а за счет общего снижения чувствительности, эмоционального огрубления, сужения переживаний и частичного отказа от внутренней жизни. В клинической практике это может выглядеть как «привыкание» к колонии, хотя в действительности речь идет о формировании хронической внутренней опустошенности и личностного уплощения. Такое состояние особенно опасно тем, что легко принимается персоналом за благополучную стабилизацию, тогда как фактически оно может быть этапом формирования глубокой личностной деформации, утраты социальной отзывчивости и закрепления тюремной идентичности. Наблюдения за длительно заключенными показывают, что сама структура тюремного опыта сильно влияет на самоощущение, а при неблагоприятном развитии начинает доминировать не внутренняя работа личности, а переживание внешнего давления, враждебности и отчуждения.

В ней осужденный быстро усваивает те модели поведения, которые позволяют избегать санкций, извлекать выгоду из взаимодействия с администрацией, психологами, медиками или другими заключенными не меняет ни базовых установок, ни отношения к совершенному деянию. Такая форма особенно характерна для лиц с выраженными диссоциальными, нарциссическими, истерическими и иными личностными чертами, при которых адаптация приобретает характер тактической игры. На клиническом уровне эта форма важна поскольку способна маскировать и высокий риск агрессии, и низкую фрустрационную толерантность, и отсутствие подлинной критики. Она также тесно связана с феноменом отрицания и рационализации, которые, как показывают современные отечественные исследования, нередко выступают у осужденных значимыми защитными механизмами снижения тревоги в психотравмирующей ситуации лишения свободы.

Можно выделить и регрессивную псевдоадаптацию, когда снижение внутреннего напряжения достигается за счет психологического упрощения поведения, отказа от ответственности, зависимости от более сильных фигур, подчиняемости, бытовой инфантилизации либо ритуализированного следования внешним правилам без их внутреннего осмысления. Такая форма чаще встречается у лиц с интеллектуальной недостаточностью, психическим инфантилизмом, органической недостаточностью, выраженной внушаемостью, а также у тех, кто в условиях стресса склонен искать не автономный способ существования, а тотальную опору во внешнем регуляторе. Для ПП это особенно важно, поскольку подобное состояние повышает риск виктимизации, включения в зависимые отношения и управляемого антисоциального поведения.

Принципиальное различие между адаптацией и псевдоадаптацией заключается не в степени внешнего благополучия, а в векторе внутренней перестройки личности. Псевдоадаптация, напротив, уменьшает острое напряжение ценой усиления деформации личности, криминальной включенности, эмоционального омертвения, манипулятивности либо регрессии. Она может быть даже опаснее явной дезадаптации, поскольку создает иллюзию стабильности там, где на самом деле происходит скрытое патологическое приспособление к тюремной среде. Она требует клинико-психопатологического анализа, учета копинг-стратегий, характера групповой идентификации, уровня критики и того, в какой мере достигнутая устойчивость работает на сохранение личности, а не на ее пенитенциарную деформацию.

Реакции дезадаптации

Реакции дезадаптации в условиях лишения свободы следует рассматривать как клинико-психологическое выражение срыва или недостаточности приспособительных механизмов личности к новой, принудительно навязанной и хронически стрессогенной среде. В отечественной литературе проблема пенитенциарного стресса и совладающего поведения осужденных прямо связывается с необходимостью постоянного ответа на ситуацию неопределенности, угрозы, ограничений и социальной перестройки, а ранний период изоляции описывается как один из наиболее напряженных и клинически уязвимых этапов пребывания в учреждении.

Дезадаптация не сводится к эмоциональной реакции на лишение свободы; это патопластически окрашенная форма взаимодействия психической уязвимости с режимом, социальной депривацией и тюремной субкультурой.

Особенно важно, что реакции дезадаптации наиболее часто развертываются не в произвольный момент, а в так называемых узловых точках пенитенциарного пути. Еще классические наблюдения Петрова В.И. показывали, что эмоциональные расстройства, самоповреждения, суицидальные попытки и нарушения тюремного режима особенно характерны для ранних фаз приспособления к тюремной жизни. Современные метааналитические данные также подтверждают, что в периоды актуального дистресса, при наличии суицидальных мыслей, предшествующего самоповреждения и психиатрического диагноза риск тяжелой дезадаптации резко возрастает.183

В психопатологическом отношении реакции дезадаптации чаще всего развиваются на пересечении двух линий. Первая связана с пенитенциарной депривацией: утратой свободы, привычных социальных ролей, частной жизни, привычного ритма, доступа к поддерживающим отношениям, возможности автономного выбора. Вторая определяется тем, что сам осужденный приносит в ситуацию заключения: расстройства личности, травматический опыт, зависимость от психоактивных веществ, органическую недостаточность, интеллектуальное снижение, неразвитость совладающих стратегий, высокий уровень агрессивности или аутоагрессии. Одинаковые по внешнему событию обстоятельства - например, прибытие в колонию или помещение в штрафной изолятор - у одного лица вызывают лишь напряжение и временную растерянность, а у другого приводят к массивной тревоге, дисфории, регрессу поведения, аутоагрессии или психотической декомпенсации.

Она проявляется внутренним напряжением, ожиданием угрозы, подозрительностью, страхом перед неизвестностью, нарушением сна, соматовегетативными жалобами, повышенной настороженностью, эмоциональной лабильностью. На уровне поведения это может выражаться суетливостью, неустойчивостью контакта, плаксивостью, неуверенностью, чрезмерной ориентировкой на внешние сигналы опасности либо, напротив, в напряженной заторможенности. Российские публикации о психологической помощи в первые месяцы заключения указывают, что у значительной доли осужденных нарушения поведения и эмоционального реагирования могут рассматриваться в логике F43 МКБ-10, то есть как реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

Другой важной формой выступает дезадаптация протестно-поведенческого и дисфорического типа. У лиц с эмоционально-неустойчивыми, диссоциальными, параноидными или органически измененными личностными чертами подобная дезадаптация нередко принимает форму повторяющихся вспышек агрессии, дисциплинарных нарушений, угроз, провокаций, отказов от сотрудничества. Исследования факторов саморазрушающего и агрессивного поведения в тюремной среде показывают, что дисциплинарные нарушения, виктимизация и общая психиатрическая отягощенность входят в число значимых маркеров неблагоприятного течения адаптации.

В пенитенциарной среде они могут иметь различную внутреннюю структуру: от истинно суицидальных действий на фоне безнадежности, депрессии и отчаяния до аффективных, протестных, демонстративных, манипулятивных и смешанных форм самоповреждения. Даже при различии мотивации все эти реакции требуют максимально серьезной клинической оценки, поскольку границы между демонстрацией, разрядкой аффекта и реальным суицидальным риском в условиях изоляции нестабильны. Современные метаанализы показывают, что наиболее сильные ассоциации с самоповреждением и суицидом в тюрьме имеют актуальные суицидальные мысли, предшествующие попытки, любой текущий психиатрический диагноз, особенно депрессия, а также одиночное содержание, дисциплинарные взыскания и переживание физической или сексуальной виктимизации в местах лишения свободы.

Следует также выделять регрессивно-астенические и пассивно-капитулятивные формы дезадаптации. Они чаще наблюдаются у лиц с истощаемостью, инфантилизмом, интеллектуальной недостаточностью, органической слабостью, тревожно-зависимыми личностными чертами. Методологические работы отечественных авторов указывают, что в условиях колонии инфантильные и зависимые осужденные могут искать безопасность в подчинении более сильным фигурам, что временно снижает тревогу, но повышает виктимность и способствует неблагоприятной личностной перестройке.

У части осужденных реакции дезадаптации развиваются на уже имеющейся почве психического расстройства и потому приобретают характер не просто ситуационного ответа, а декомпенсации. Так, при расстройствах личности стресс изоляции может усиливать подозрительность, ригидность, аффективную неустойчивость, манипулятивность или импульсивность; при зависимостях возрастает риск тревожно-депрессивных, дисфорических, абстинентных и поведенческих срывов; при органической патологии нарастают раздражительность, истощаемость, когнитивная дезорганизация и аффективный дисконтроль; при эндогенных расстройствах заключение может способствовать обострению бредовой интерпретации, нарастанию отчуждения и снижению способности к критической переработке происходящего. Международные обзоры последовательно подчеркивают, что заключенные с психическими расстройствами чаще вовлекаются в инциденты насилия, нарушения правил и самоповреждение, а их состояние требует раннего выявления и индивидуализированной помощи.184

Наконец, для практики принципиально важно отличать дезадаптацию от негативной, криминально окрашенной псевдостабилизации. Напротив, она может служить скрытой формой деформации личности и отсроченной дезадаптации. Работы последних лет о совладающем поведении осужденных и групповой идентичности показывают, что способы снижения стресса в тюрьме во многом зависят от того, к каким группам принадлежности тяготеет человек и какие нормы он интериоризирует в процессе выживания в изоляции.

Депрессивные, тревожные, дисфорические и астенические состояния в условиях заключения

Депрессивные, тревожные, дисфорические и астенические состояния образуют одно из центральных клинических содержаний пенитенциарной дезадаптации. Они чаще всего становятся первыми и наиболее заметными психопатологическими ответами на арест, следствие, этапирование, разрыв с привычной социальной средой, утрату автономии и длительное пребывание в условиях режимных ограничений. Это означает, что пенитенциарная среда не только концентрирует лиц с исходной психиатрической отягощенностью, но и создает условия для аффективной и невротической декомпенсации даже у тех, у кого до изоляции не было развернутого психического расстройства.

В МКБ-10 к ним могут относиться реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации рубрики F43, депрессивный эпизод F32, рекуррентное депрессивное расстройство F33, смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2, а также тревожные и астенические состояния, входящие в структуру расстройств личности, органических психических расстройств, зависимости и постстрессовых нарушений. МКБ-11, будучи действующим международным стандартом во многих странах, также требует различать расстройства, прямо связанные со стрессом, и самостоятельные депрессивные и тревожные расстройства, что особенно важно в тюремной клинике, где ситуационный, личностный и нозологический компоненты тесно переплетаются.

Их источником становится не только переживание наказания как юридического факта, но и совокупность внутренних и внешних утрат: свободы, привычной социальной роли, семейной включенности, сексуальной и эмоциональной близости, ощущения будущего и собственной субъектности. Российские исследования подчеркивают, что сама тюремная среда является депрессивным событием, а среди частых психологических эффектов заключения описываются вина, стыд, отчужденность, изоляция, страхи, панические переживания и недовольство собой; при этом Бурцев А.О. Сочивко Д.В. Специально показали роль апатии как важного компонента мужского депрессивного синдрома у заключенных. В колонии депрессия нередко проявляется не только классической печалью и заторможенностью, но и эмоциональным опустошением, скукой, внутренней пустотой, утратой мотивации и скрытым суицидальным риском.185

Тревожные состояния в пенитенциарной среде столь же закономерны, как и депрессивные, но в ранние периоды заключения они зачастую выступают еще более заметно. В клинической картине это выражается внутренним напряжением, тревожными опасениями, гипервигильностью, раздражительностью, бессонницей, соматовегетативными реакциями, паническими атаками, трудностью сосредоточения и ощущением утраты внутренней опоры. Русскоязычные работы по пенитенциарной психологии подчеркивают, что уже на ранних стадиях заключения для осужденных характерны повышенные уровни тревожности и депрессии, а современное обсуждение совладающего поведения фиксирует преобладание дезадаптивных копингов в ситуации лишения свободы.

Дисфорические состояния в условиях заключения особенно значимы для ПП, поскольку они часто связывают внутреннее страдание с внешне опасным поведением. Такие состояния особенно характерны для лиц с расстройствами личности, органическим психическим неблагополучием, зависимостью от психоактивных веществ и последствиями хронической стрессовой перегрузки. Российские клинико-психопатологические наблюдения показывают, что декомпенсация органического расстройства личности в местах лишения свободы тесно связана с актуальной социальной ситуацией, а исследования пенитенциарного стресса описывают его деструктивные проявления в виде агрессивности, аффективной неустойчивости и снижения устойчивости к психологическим факторам.

Астенические состояния в колонии нередко недооцениваются, поскольку внешне они могут восприниматься как «усталость», «пассивность» или «снижение интереса», в действительности астения в пенитенциарной среде часто является маркером глубокой хронической дезадаптации. Клинически это проявляется истощаемостью, слабостью, раздражительной утомляемостью, снижением концентрации внимания, замедлением мыслительных процессов, чувством внутренней опустошенности и неспособностью к длительному волевому усилию. Современные русскоязычные обзоры подчеркивают, что астения может развиваться как исход тяжелой стрессовой ситуации, а в работах о психических расстройствах у женщин в местах лишения свободы неврастения описывается через типичный астенический симптомокомплекс с быстрой утомляемостью и слабостью, затруднявший выполнение повседневной деятельности.186

На практике перечисленные состояния редко существуют в чистом, изолированном виде. Необходимо понимать динамику состояния, его связь с конкретными событиями пенитенциарного пути, исходной личностной структурой, наличием зависимости, органической недостаточности, расстройства личности или эндогенного процесса. Современные обзоры итмечают, что психические расстройства заключенных тесно связаны с нарушениями режима, насильственными инцидентами, самоповреждением и трудностями ресоциализации, а потому требуют ранней диагностики и персонализированного сопровождения.187

Особую клиническую значимость депрессивные, тревожные, дисфорические и астенические состояния приобретают поскольку они часто предшествуют суицидальному поведению, аутоагрессии, отказам от приема пищи, протестным реакциям, нарушениям режима и вспышкам агрессии. Российские данные по суицидальному поведению осужденных, подозреваемых и обвиняемых указывают, что уровень суицидов в местах лишения свободы в разных странах стабильно выше, чем среди гражданского населения, а среди факторов риска и кризисных периодов особое место занимают изоляция, депрессия и иные кризисные состояния. В русскоязычных исследованиях мужского депрессивного синдрома у заключенных также подчеркивается связь депрессии, апатии, безнадежности, одиночества и суицидальной опасности.