скачать книгу бесплатно
(1) простой отрыв кожи
(2) на поверхности конечности нет разрывов кожи, но в подкожных тканях уже возникло отслоение; (3) отрезание отслоившейся кожи (4), (5), (6) полное отслоение кожи бедра, подкожных и глубоких тканей
(7), (8) повреждения и рваные раны в области локтевого сустава, фактический отрыв кожи предплечья в виде чулка
Рис. 4–9.Часто встречающиеся обширные отрывы кожи конечностей
3.ЛЕЧЕНИЕ
При лечении обширных отрывных повреждений кожи конечностей ключевым вопросом является оценка состояния кровообращения оторванной кожи и кожного покрова повреждённых конечностей. При некоторых антеградных отрывах кожи кровоснабжение дистального участка оторванной кожи недостаточное, он бледный и бескровный. В такой ситуации нетрудно решить: оставлять данный участок кожи или нет. Однако при некоторых ретроградных отрывах кожи дистальный участок оторванной кожи не только имеет недостаточное артериальное кровоснабжение, но также имеет обструкцию венозного оттока. Во время обследования из-за обструкции венозного оттока и застоя крови при ретроградном отрыве кожи во время надавливания кожа меняет цвет с бледного на багровый. Легко ошибочно предположить, что кровообращение в этой части кожи хорошее. И после обработки ран простое сшивание повреждённых участков кожи конечности неизбежно приведёт к обширному некрозу кожи после операции (рис. 4–10). В большинстве случаев данную оторванную кожу можно использовать для изготовления расщеплённого кожного лоскута и заново пересадить на исходную поражённую поверхность. После некроза кожи возможность этого метода восстановления будет потеряна. Что не только создаст сложности для второго этапа восстановления и источника предоставления кожного материала, но и в то же время принесёт большие проблемы пациенту.
Рис. 4–10.Отрыв кожи предплечья по типу чулка. Пример недостаточного осмотра и изучения патологии травмы, ошибочного простого сшивания рваных ран, которые в будущем приведут к обширному некрозу кожи
При лечении повреждений кожи конечностей при её отрыве на больших площадях особое внимание необходимо уделить тщательной обработке раны. Если обработка раны не проведена должным образом, возникает серьёзная инфекция и эмпиема подкожного участка пересаженной области, что приводит к обширному некрозу кожного трансплантата и оказывает влияние на восстановление функций конечностей. Перед обработкой раны хирург должен надеть стерильные перчатки, с применением стерильной мягкой щётки и мыльного раствора промыть и очистить травмированную конечность. Потом с травмированной конечности и оторванной кожи удалить грязь, машинное масло, траву, железные или деревянные опилки и другие загрязнения, а также очистить от части других патогенных микробов. В случае сложностей с удалением загрязнений от машинного масла или битума можно использовать бензин (прим. автора) или другие растворители для очищения раны. Если есть возможность, то лучше всего осуществить трёхразовую промывку раны с двойной сменой перчаток и тройной сменой щёток. Затем травмированную конечность промывают большим количеством водопроводной воды и стерилизованного физиологического раствора, вытирают насухо дезинфицирующим полотенцем, потом выполняют обычную дезинфекцию кожи и раскладывают её отдельно.
Во время обработки раны большая часть или вся оторванная кожа должна быть отрезана исходя из ситуации с её кровоснабжением. Если затронутые суставы или участки с обнажёнными глубокими тканями располагаются в части ножки оторванной кожи и имеется хорошее кровоснабжение, то эта часть кожи при должной обработке соответственно может быть сохранена с целью дальнейшего её использования для закрытия суставов и обнажённых участков глубоких тканей, чтобы уменьшить влияние на функциональность конечностей после операции. Следует полностью удалить повреждённые жировые ткани и фасции, а также утратившие жизнеспособность мышцы глубокой части оторванной кожи.
После обработки поражённую поверхность промывают стерильным физиологическим раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором йода соответственно 1–2 раза и полностью останавливают кровотечение. Если отрезанная оторванная кожа сама по себе не перекручена и не теряет свою жизнеспособность, то после надлежащей обработки из неё можно вырезать кожный трансплантат средней толщины с использованием дерматома Пэджетта. Промытый вышеуказанным стерильным физиологическим раствором кожный лоскут можно использовать для реплантации обратно на повреждённую поверхность конечности в виде свободного кожного трансплантата.
При сшивании кожного лоскута следует избегать перпендикулярного пересечения линии шва лоскута со сторонами сгибателя или разгибателя сустава, в противном случае после приживления лоскута здесь образуется линейная рубцовая контрактура, которая будет влиять на движение сустава. Если часть оторванной кожи будет удалена из-за потери жизнеспособности или её часть будет повреждена при отделении расщеплённого кожного лоскута и получившийся кожный трансплантат недостаточно будет покрывать исходную повреждённую поверхность, то в соответствии с размером отсутствующей части повреждённой кожи такое же количество кожных трансплантатов может быть вырезано из других донорских участков кожи и свободно трансплантировано на оставшуюся повреждённую поверхность. Если отрыв кожи конечности имеет округлую форму и нелегко наложить и удержать давящую повязку на длинном шве, то после пересадки кожи ещё раз следует наложить давящую повязку на длинный шов, чтобы повысить приживаемость кожного трансплантата. В конце трансплантат кожного лоскута покрывают слоем «вазелиновой марли» (прим. редактора: рекомендация автора), затем несколькими слоями марли и надлежащим образом накладывают давящую повязку, затем снова используют хлопковую подкладку и забинтовывают конечность, проводят иммобилизацию с применение гипсовых шин (рис. 4–11).
(1), (2) расщепление нескрученной и неповреждённой кожи с использованием дерматома Пэджетта для получения кожного трансплантата средней толщины
(3), (4) пересадка полученного из оторванной кожи кожного трансплантата средней толщины обратно, на исходную повреждённую поверхность
Рис. 4–10.Операция по реплантации оторванной кожи с применением расщеплённого кожного лоскута
Если отрыв кожи на большой площади конечности сопровождается повреждением глубоких тканей, например мышц и нервов, то их можно восстанавливать одновременно. Если имеются переломы, то можно обнажить место перелома и выполнить прочную внутреннюю фиксацию (металлической пластиной с винтами или интрамедуллярным фиксатором). А если при отрыве большой области кожи конечности некоторые части глубоких тканей обнажаются после проведения очистки раны (например, сухожилия, кровеносные сосуды и нервы запястья) и они не могут принимать свободные кожные трансплантаты, так как впоследствии это может вызвать сильное сращение сухожилий и повлиять на восстановление функциональности кисти, то повреждённая поверхность должна быть покрыта комбинированным способом с применением методов свободной пересадки кожи и кожного лоскута. В области мышечного брюшка плеча и предплечья следует применять метод свободной пересадки кожи, а при поражении поверхности запястья следует использовать метод пересадки полнослойного кожного лоскута. В случае если травма затрагивает стопу, необходимо принять меры по сохранению кожи пяточной части и соединённой с ней области, которая обладает большой жизнеспособностью. В противном случае, если будет выполняться пересадка кожи на пятке методом свободной трансплантации, кожа будет довольно трудно приживаться или на поздней стадии после приживления сможет легко разорваться из-за нагрузок при ходьбе. Это поспособствует образованию язв/ран, которые заживают в течение длительного времени, что может вызывать сильную боль в пятке.
После операции следует обратить внимание на кровообращение в дистальных отделах конечностей и использовать антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции. Швы снимают через две недели после операции. После того, как кожный лоскут приживется, следует как можно раньше начать выполнять функциональные упражнения для повреждённой конечности совместно с дополнительными физиотерапевтическими процедурами, чтобы функциональность травмированной конечности получила удовлетворительный результат при её восстановлении.
Глава 5 ПРОЧИЕ ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Резаные повреждения на уровне запястья
Резаные повреждения на уровне запястья чаще всего вызваны такими острыми режущими предметами, как стекло, лезвия ножей, серпы, осколки фарфора и др., отметим, что порезы от стекла являются наиболее распространёнными. Для того, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения при порезах запястья, необходимо точно определить, какие ткани были повреждены, а это можно сделать только с учётом знания местной анатомии и тщательного клинического обследования таких параметров раны, как её местоположение, границы, глубина, включая также изменения положения руки в момент повреждения, двигательные и сенсорные расстройства. Оценка повреждения тканей при порезах запястья уже была описана во втором разделе главы 1.
Анатомическая структура ладонной поверхности запястья включает в себя лучевую артерию, локтевую артерию, срединный нерв, локтевой нерв и 12 сухожилий сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы расположено под кожей в центре запястья, вплетаясь в ладонный апоневроз. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено латерально, в канале (Canalis carpi radialis), образованном из поперечной связки запястья, которая образована собственной фасцией предплечья, а 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев – под сухожилием длинной ладонной мышцы, в карпальном канале (Canalis Carpalis), образованном поверхностным и глубоким листками поперечной связки запястья. Сухожилие локтевого сгибателя кисти лежит латерально в локтевом канале (Canalis carpi ulnaris). Локтевой нерв и локтевая артерия расположены между сухожилием поверхностного сгибателя пальцев и сухожилием локтевого сгибателя кисти. Срединный нерв расположен между сухожилием поверхностного сгибателя пальца и сухожилием лучевого сгибателя кисти. С лучевой стороны расположены сухожилия лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и лучевая артерия (рис. 5–1).
С учётом вышеизложенной анатомической структуры запястья необходимо отметить, что при резаных ранах в области запястья в случае повреждений поверхностных или глубоких сухожилий пальцев происходит разрыв срединного нерва. А разрыв сухожилий поверхностного или глубокого сгибателя пальцев, сухожилия локтевого сгибателя запястья сопровождается разрывами срединного нерва, локтевого нерва и локтевой артерии. В результате получения колотых ран кончиком ножа или осколками стекла может возникнуть небольшая рана, которая может привести к одиночному повреждению срединного или локтевого нерва. Своевременное, раннее оказание помощи при повреждении нервов и сухожилий может способствовать скорейшему восстановлению функциональности повреждённой конечности, а также улучшить функциональный результат. Когда сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальцев повреждены на одном уровне, то можно отдельно сшить дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя пальца с проксимальным концом сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальца, одновременно с этим удаляется участок дистального конца сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Такой способ восстановления помогает снизить степень рубцового сращения фрагментов сухожилий. В случаях, при которых имеется повреждение лучевой и локтевой артерий, если позволяют условия, следует провести сосудистый анастомоз для восстановления нормального кровоснабжения повреждённой конечности.
Во время восстановления разрывов нервов и сухожилий запястья врачи, не имеющие достаточного клинического опыта, могут легко допустить ошибку, выполнив шов повреждённого нерва с повреждённым сухожилием. Если проксимальный конец разорванного срединного нерва по ошибке пришивается на дистальный конец сухожилия сгибателя пальца, то после операции не только не восстановятся функции сгибателя, но и произойдёт растяжение проксимального конца срединного нерва при выпрямлении пальца, что вызовет сильную боль. Поэтому перед зашиванием повреждённых сухожилий и нервов их необходимо точно идентифицировать, чтобы избежать неправильного соединения. Их можно различить по следующим особенностям:
1.Нерв светло-жёлтого цвета, поверхность гладкая, без блеска, сухожилие белое, поверхность блестящая.
2.Нерв мягкий, на поверхности сечения в месте повреждения имеются многочисленные культи нервных пучков, образующие покрытый сосочками выступ.
Поверхность сечения в месте повреждения сухожилия представляет собой однородный слой фиброзной ткани сухожилия.
3.В эпиневрии имеют место кровеносные сосуды, питающие нерв, но на поверхности сухожилия такой сосудистой структуры нет (рис. 5–2).
Рис. 5–1.Анатомия ладонной поверхности запястья и резаные повреждения запястья
Рис. 5–2.Внешний вид нерва и сухожилия
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Травма кисти вследствие раздавливания
Травма кисти вследствие раздавливания – одна из наиболее распространённых и серьёзных травм кисти. Часто это происходит из-за того, что кисть руки зажата машиной или металлическим изделием или раздавлена тяжёлым грузом. При этом типе травмы есть множественные переломы пястных костей или костей пальцев. Кроме того, большинство из них, оскольчатые, импрессионные, очевидно, являются переломами со смещением. На коже имеются различные рваные раны, отрывы и дефекты. Глубокие мягкие ткани, такие как мышцы, сухожилия, нервы и кровеносные сосуды, также одновременно с этим часто повреждаются от сильного скручивания или раздавливания. В то же время на обширной части поражённой поверхности возникают различные кровотечения и образуются гематомы. Несмотря на то, что принципы раннего восстановления данной травмы такие же, как и при общей открытой травме руки, в неотложной хирургии часто возникает много трудностей, потому что при операциях требуется надлежащим образом проводить репозицию переломов и других повреждённых мягких тканей. Также большинство повреждённых мягких тканей теряют свою жизнеспособность из-за раздавливания и должны быть полностью удалены во время обработки раны. Если хирургическая обработка раны до конца не завершена, сохраняется слишком большая часть тканей с потерянной жизнеспособностью, то произойдёт некроз тканей, что с высокой долей вероятности приведёт к инфекционным осложнениям. Даже если оставить небольшое количество нежизнеспособных тканей, например фасцию и/или мышцы кисти, то это может вызвать явное рубцевание и контрактуры, которые серьёзно повлияют на восстановление функций кисти.
При тяжёлых травмах кисти вследствие раздавливания часто приходится ампутировать от одного до нескольких пальцев, которые сильно повреждены и не могут быть реплантированы. При проведении операции, если позволяют условия, необходимо постараться сохранить максимальную функциональность и хороший внешний вид травмированной кисти. Даже если оставить только большой и указательный пальцы кисти, можно сохранить определённые хватательные и сжимательные функции кисти. Даже если можно оставить только пясти кисти, в дальнейшем возможно провести операцию по свободной пересадке пальца ноги или углублению первого межпястного промежутка, чтобы травмированная рука могла восстановить определённые функции. Только когда вся кисть серьёзно повреждена и не может быть восстановлена, следует рассматривать операцию по ампутации предплечья (рис. 5–3, 4, 5, 6).
(1), (2) если сохранена головка 2-й пястной кости, после ушивания раны головка может контурировать под кожей, образуя «локальное вздутие», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду, к тому же часто к болезненности в данной области
(3), (4) косая резекция головки второй пястной кости после зашивания раны даёт более подобающий внешний вид
Рис. 5–3.Повреждение указательного пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов
(1), (2) сохранение головки пястной кости после ушивания раны может привести к контурированию головки под кожей с образованием «локального вздутия», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду
(3), (4) косая резекция головки пятой пястной кости после ушивания раны выглядит лучше
Рис. 5–4.Повреждение 5-го пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация на уровне пястно-фалангового сустава
(1) повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии
(2), (3) после ампутации 3-го пальца на уровне проксимальной фаланги при захвате мелких предметов они легко просачиваются сквозь промежуток на месте ампутированного пальца
(4), (5) проектирование разрезов на ладони для проведения ампутации пальца до основания третьей пястной кости
(6), (7) после ампутации выполняется сшивание межкостных мышц, поперечныхсвязок между головками 2 и 4 пястных костей и кожи. После ампутации пальцадо основания пястной кости обретается красивый внешний вид
Рис. 5–5.Повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов или проксимальной фаланги пальца
(1) тяжёлое повреждение указательного, среднего, безымянного пальцев, мизинца и ладони кисти вследствие тяжёлой компрессии; (2) после очищения раны, насколько возможно, сохраняется часть указательного пальца, чтобы помочь большому пальцу восстановить зажимную функциональность
(3) культя указательного пальца и рана на локтевой стороне ладони восстанавливаются брюшным лоскутом; (4) после перерезания ножки
(5), (6) функциональные возможности сохранённого большого пальца и культи указательного пальца после операции на травмированной руке: можно писать и держать столовые принадлежности.
Рис. 5–6.Повреждение вследствие тяжёлой компрессии нескольких пальцев и части кисти
Глава 6 РУБЦЫ (ШРАМЫ) КИСТИ РУКИ
Рубцы – это неизбежный результат процесса восстановления (заживления) тканей человеческого организма, своего рода защитный биологический ответ на повреждение тканей организма. Но появление рубцов/шрамов доставляет ещё и множество проблем человеческому организму. После того, как ткань была травмирована, инфицирована или прооперирована, из-за роста рубцов может возникнуть ряд дисфункций, таких как рубцовые спайки сухожилий, рубцовые контрактуры суставов и кожи. Поэтому в процессе лечения ран и инфекций, проведения всех операций следует принимать эффективные меры по контролю рубцов и минимизировать образование рубцов в процессе заживления тканей. Кроме того, рубцы на кисти влияют на функциональность руки наиболее значительно, по сравнению с другими частями тела.
Открытые раны руки, ожоги, гнойные инфекции, неправильные хирургические разрезы и грубые хирургические операции могут стать причиной образования рубцов, нарушающих функцию кисти. Особенности организма тоже могут стать причиной чрезмерного разрастания рубцовой ткани, при этом идеального способа решения этого вопроса пока нет. В первую очередь, как можно раньше выполненное закрытие раны, устранение глубокого мёртвого пространства, предотвращение образования гематом, ранняя профилактика инфекции, правильный хирургический разрез и неинвазивная хирургия – эффективные меры по предотвращению появления и уменьшению рубцов.
По влиянию на функциональность руки рубцы можно разделить на две большие категории: без дисфункции и с дисфункцией. К последним относятся нестабильные рубцы, болезненные рубцы, гипертрофические рубцы или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур. Из-за разного размера, глубины и местоположения рубцы могут иметь разную степень воздействия на глубокие нервы и кровеносные сосуды, мышцы и сухожилия, суставы и суставные капсулы.
Все рубцы, приводящие к нарушению функции (прим. редактора: мнение автора), – нестабильные рубцы, болезненные, гипертрофические или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур, подлежат хирургическому лечению. Иногда сам по себе рубец не приводит к нарушению функции, однако требуется хирургическое вмешательство на глубоких, подлежащих уровнях мягких тканей, например, как в операциях по восстановлению нервов, сухожилий, костей и суставов. Сначала необходимо иссечь рубец, при необходимости заместить поверхностные ткани и выполнить восстановительную операцию на более глубоких анатомических образованиях. Также распространены операции на рубцах кистей рук (в целях обретения эстетичного внешнего вида).
1.Z-ПЛАСТИКА
Z-пластика, также известная как двойной/встречный треугольный лоскут, впервые была применена Fricke (1829). Bergor (1904) использовал данный способ при операциях для рубцов в области подмышек (для «ослабления рубца»), а Morstin (1914) применил для рубцов кистей. Z-пластика принимает линию контрактуры рубца в качестве оси, и на обоих концах оси формируются два треугольных кожных лоскута с углом 30–60° к оси. После того, как рубец «ослаблен», положение треугольных лоскутов заменяется, что не только удлиняет линию контрактуры, но и изменяет направление исходной линии контрактуры, проходящей через суставы или межпальцевые перепонки.
Показания
Этот метод подходит для «ослабления» линейных контрактур кожи, при этом окружающие ткани имеют хорошую текстуру, достаточную подвижность, и не возникают некрозы в процессе выполнения физической работы. Z-пластика не может использоваться для ослабления слоистых (лепесткообразных) рубцов, для закрытия веретенообразных дефектов кожи, а также для первичного закрытия ран, если рана не похожа на обычный хирургический разрез. Лучшее время для операции – это период, когда рубец сформируется, в противном случае легко может возникнуть нарушение кровообращения треугольных лоскутов.
Ход операции
1. Линия рубца в качестве оси позволяет выполнить иссечение рубца линейно.
2. По обеим концам получившегося линейного доступа после иссечения рубца под соответствующими углами формируются треугольные кожные лоскуты. Величина угла определяется в зависимости от длины расстояния от оси. В случае одинаковой длины дополнительных разрезов, если угол треугольного лоскута составляет 30°, линия контрактуры может быть увеличена на 25 %, при 45° – на 50 %, а при 60° – на 75 % соответственно. Когда угол треугольного лоскута меньше 30°, это может вызвать некроз верхушки кожного лоскута, при этом длина расстояния от оси будет маленькой. А если угол треугольного лоскута больше 60°, то его нелегко перемещать. Поэтому наилучшей величиной угла считается 45°~ 60° (рис. 6–1).
3. Сформировать треугольные лоскуты, удалить рубцовую ткань и ушить рану, предварительно выполнив перемещение треугольных лоскутов. При сшивании вершин треугольных лоскутов игла должна быть введена с одной стороны, противолежащей лоскуту в вершине принимающей стороны, пройти под кожей вершины треугольного лоскута, а затем выйти с другой стороны, противолежащей лоскуту (прим. редактора: шов по типу Альговера) (рис. 6–2).
Рис. 6–1.Схематическое изображение пропорциональных соотношений увеличения длины в зависимости от различных показателей величины угла при Z-пластике
(1)– (5) в качестве оси выступает линия рубца, ставшего причиной контрактуры – отрезок АВ, проектирование двух треугольных кожных лоскутов CAB и DBA
(6) иссечение рубца; (7), (8) перемещение треугольных кожных лоскутов А’B’=CD, C’D’=АB, что приводит к «ослаблению» и удлинению рубца и уменьшению контрактуры
Рис. 6–2.Схематическое изображение основных принципов операции по Z-пластике рубца линейной формы
Когда рубец, приведший к контрактуре, слишком длинный и применение одной Z-пластики не может дать положительного результата или технически затруднено, можно прибегнуть к нескольким Z-пластическим операциям (рис. 6–3). Когда линия рубца находится в месте, которое легко подвергается трению, для исправления расположения линии рубца, чтобы переместить линию рубца в положение, которое наименее подвержено трению, можно использовать два треугольных лоскута с разными углами и длиной.
(1) в качестве оси выступает линия рубца, вызвавшего контрактуру, проектирование разрезов нескольких Z-пластик; (2) после формирования размера лоскутов каждая группа треугольных кожных лоскутов взаимно перемещается (A и D, B и E, C и F), удлиняя рубец, ставший причиной контрактуры
Рис. 6–3.Схематическое изображение основных принципов при нескольких операциях по Z-пластике
Z-пластика может применяться для «ослабления» линейных рубцовых контрактур в подмышечных впадинах, локтях, запястьях, области между большим и указательным пальцами, а также в других межпальцевых пространствах и на самих пальцах. При Z-пластике в области межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами часто проектируются два треугольных кожных лоскута с углом вершин 90°~120°, а затем каждый треугольный кожный лоскут делится на два, чтобы сформировать 4 треугольных кожных лоскута с одинаковыми углами на вершинах. Лоскуты перекрещиваются и зашиваются. Во время этой операции часто приходится отрезать конечную точку приводящей мышцы большого пальца, чтобы больше углубить межпальцевое пространство между большим и указательным пальцами (рис. 6–4, 5, 6, 7).
Рис. 6–4.Возможное применение нескольких Z-пластик для «ослабления» рубца по передней поверхности локтевого сустава
Рис. 6–5.Линейный рубец на запястье, восстановление с применением нескольких Z-пластик
Рис. 6–6.Z-пластика линейного рубца на пальце
(1) проектирование разрезов; (2) зашивание кожных лоскутов после перемещения при лечении рубцовой контрактуры межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами
Рис. 6–7.Применение дополнительных разрезов в Z-пластике при лечении линейного рубца межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами
2.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Подобно обычной трансплантации, трансплантация свободной кожи подходит и для случаев, когда после иссечения рубца на повреждённой поверхности имеется подкожная ткань, а глубокие ткани не обнажены. На кистях, особенно на ладонной стороне пальцев, если после удаления рубца не обнажаются глубокие ткани, то непосредственно производят свободную пересадку кожи. Для более крупных линейных рубцов в случае возникновения контрактуры суставов, при формировании кожного дефекта после попытки проведения Z-пластики можно провести свободную пересадку кожи на месте кожного дефекта после операции по типу Z-пластики (рис. 6–8).
(1) – (3) после «ослабления» рубца глубокие ткани не обнажены; (4) свободный кожный лоскут покрывает дефект
Рис. 6–8.Операция по «ослаблению» рубца на пальце в сочетании со свободной кожной пластикой
3.ОПЕРАЦИЯ ПО «ОСЛАБЛЕНИЮ» РУБЦА НА ПАЛЬЦЕ РУКИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ МЕТОДОМ ПЕРЕКРЁСТНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА
В случае, когда на одном из пальцев кисти после удаления рубца обнажены глубокие ткани, для покрытия места дефекта (повреждения) можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья (рис. 6–9). В ситуации, когда имеются сильные повреждения нескольких пальцев кисти, применяют полнослойный кожный лоскут с области живота или стебельчатый/трубчатый (см. соответствующее содержание главы 12).
После удаления рубца пальца в случае обнажения глубоких тканей для покрытия можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья.
Рис. 6–9.Операция по «ослаблению» рубца на пальце руки в сочетании с пересадкой кожи методом перекрёстного лоскута с соседнего пальца
4.ОПЕРАЦИЯ ПО ВЗАИМНОЙ ЗАМЕНЕ (прим. редактора: перестановке) КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ РУБЦА НА КИСТИ И ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Во многих случаях рубцы на тыльной стороне кисти и ладонях можно скрыть с помощью пересадки кожи после удаления рубца. При наличии спаек или дефектов сухожилий, повреждений костей, суставов, контрактуры суставных капсул и т. п. следует использовать кожные лоскуты, чтобы закрыть область дефекта кожи после резекции (удаления) рубца. Все кожные лоскуты и некоторые остальные свободные кожные лоскуты, подходящие для применения в таких ситуациях, представлены в третьем разделе главы 3. В этой главе рассказывается только об операции по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) полнослойным кожным лоскутом из области живота. Операция по взаимной замене с брюшным лоскутом заключается в формировании лоскута в области рубца при удалении рубца на кисти. После формирования лоскута в области живота ножки двух лоскутов располагаются на одной стороне поражённой поверхности. Донорский участок покрывается лоскутом из области рубца, а принимающий участок – новым сформированным лоскутом. В качестве примера возьмём шрам на тыльной стороне кисти.
Показания
Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца на кисти с полнослойным кожным лоскутом из области живота подходит пациентам, у которых на всём теле уже имеются многочисленные шрамы и мало донорских областей. Также используется в случае нежелания пациента заново брать кожные трансплантаты.
Ход операции
1.Одну из частей тыльной стороны кисти используют в качестве ножки (обычно это локтевая сторона) и вырезают кожный лоскут в области рубца на кисти, который должен быть по размеру значительно больше, чем границы рубца.
2.Поднимают кожный лоскут в области рубца на кисти. Обратите внимание, чтобы на лоскуте оставалось как можно больше подкожной ткани или рубцовой ткани для максимального сохранения кровообращения лоскута.
3.В случае сращения сухожилий или контрактуры суставной капсулы и коллатеральной связки под пристальным наблюдением может быть полностью освобождена суставная капсула и сращённые сухожилия.
4.С той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером повреждённой поверхности кисти, он должен быть немного больше дефекта.
5.Поднимается кожный лоскут и соответствующим образом истончается. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не слишком истончить кожный лоскут, особенно в случае необходимости проведения повторного тенолиза сухожилий или их трансплантации. Если кожный лоскут слишком тонкий, то будет меньше подкожной ткани и больше рубцов, которые могут усилить спайку подлежащих под лоскутом сухожилий.
6.Поражённая поверхность донорского участка в области живота затягивается и максимально сокращается.
7.После полной остановки кровотечения в двух лоскутах сначала пришивается лоскут из области рубца на тыльной стороне кисти к донорской области брюшного лоскута, а затем зашивается брюшной лоскут на тыльной стороне кисти.
8.Для послеоперационной фиксации следует использовать пластырь и бандаж, а при фиксации следует учитывать ножки двух лоскутов, чтобы не повлиять на кровоснабжение лоскутов.
Послеоперационное ведение
Дренажные полоски удаляются через 2–3 дня после операции, а швы снимаются через 2 недели. Особое внимание следует обращать на фиксированное положение и кровообращение лоскутов, а также на своевременное регулирование при несоответствии положений. Если после операции возникает некроз кожного лоскута из области рубца, с ним нужно бороться своевременно и в зависимости от ситуации. При небольшом участке некроза кожного лоскута посредством перевязок можно дождаться его заживления. Если область некроза имеет большие размеры, то некротический кожный лоскут следует удалить как можно скорее, а затем провести операцию по свободной кожной пластике (рис. 6–10).
(1) формирование лоскута с рубцом на тыльной стороне кисти; (2) поднятие кожного лоскута в области рубца на кисти, сохранение как можно большего объёма подкожной или рубцовой ткани; (3) сросшиеся сухожилия могут быть полностью освобождены от рубцов под контролем глаза во время операции
(4) с той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером и формой повреждённой поверхности кисти; (5) кожный лоскут поднимается и соответствующим образом истончается; (6) поражённая поверхность донорского участка в области живота ушивается с края, чтобы максимально уменьшить поверхность раны
(7) пришивание рубцового лоскута с тыльной стороны кисти к повреждённой поверхности донорской кожи лоскута живота; (8) зашивание брюшного лоскута на тыльной стороне кисти; (9) после операции поражённая конечность фиксируется лейкопластырем и бандажом. Особое внимание уделяется кровоснабжению двух полнослойных кожных лоскутов
Рис. 6–10.Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца с тыльной стороны кисти и полнослойного кожного лоскута из области живота
5.ЭКСПАНДЕРНАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
