скачать книгу бесплатно
Применяется при простых повреждениях (отрывах) кожи большого пальца.
Анестезиологическое пособие
Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области груди ближе к плечу используется для восстановления оторванной кожи большого пальца и обычно выполняется под блокадой плечевого нервного сплетения и при местной анестезии. В то время как при использовании лоскута из области живота обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения и спинальная или эпидуральная анестезия. Положение пациента – лёжа на спине.
Ход операции
1.После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута.
2.В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на противоположном плече, груди или животе моделируется стебельчатый – трубчатый кожный лоскут на одной ножке.
3.Затем сформированный стебельчатый – трубчатый кожный лоскут с области плеча, груди или живота переносится прямо на повреждённый большой палец, и накладываются швы.
4.После операции наносится асептическая повязка, конечность фиксируется повязкой на грудь или живот соответственно.
Послеоперационное ведение
Через две недели после операции снимают швы. Питающая ножка стебельчатого трансплантата постепенно пережимается. А через 5–6 недель отсекается от донорского участка (рис. 4–2, 4–3).
(1) отрыв кожи большого пальца в виде рукава (прим. редактора: по типу чулка); (2) во время обработки раны бугристость дистальной фаланги пальца надлежащим образом усекается, чтобы палец не выглядел чрезмерно длинным после отделения от ножки лоскута; (3) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на груди или плече с контралатеральной стороны в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца
(4) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание кожи; (5) отсечение ножки стебельчатого – трубчатого кожного лоскута через 5–6 недель после операции
Рис. 4–2.Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области груди при восстановлении отрыва кожи большого пальца
(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка. Во время обработки раны должна быть удалена бугристость дистальной фаланги пальца; (2) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на одной ножке в верхней части живота на контралатеральной стороне в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца. Осуществляется трансплантация на большой палец
Рис. 4–3.Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области живота при восстановлении отрыва кожи большого пальца
3.СВОБОДНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С НОГТЕМ
Показания
Подходит в случаях при отрыве кожи или реконструкции на большом пальце. Данный способ можно считать наиболее идеальным методом восстановления повреждённого большого пальца при отрыве кожи по типу чулка при свободной трансплантации ногтевого лоскута с области стопы. После проведения операции большой палец не только будет обладать хорошими двигательными функциями и сенсорными способностями, но и будет иметь красивый внешний вид.
Анатомия
К основной области ногтевого лоскута относятся: область в районе пальца, за исключением участка кожи шириной 1,5–2 см на большеберцовой (медиальной) стороне большого пальца стопы (включая расположенные в вышеуказанной кожной полоске, фаланге пальца и берцовом соединении кровеносные сосуды и нервы), дорсальная часть плюснефалангового сустава пальца стопы, полностью вся кожа на малоберцовой (латеральной) и по дошвенной сторонах пальца ноги вместе с ногтем и ногтевым ложе, а также располагающиеся в малоберцовой области пальца подошвенные нервы и в дорсальной области пальца глубокий малоберцовый нерв кожной ветви, а также всё относящееся к вышеуказанному полнослойному кожному лоскуту. К системе кровоснабжения пальца стопы относятся: тыльная артерия стопы – первая тыльная плюсневая артерия и глубокая подошвенная артерия (или подошвенная дуга) – система первой подошвенной артерии. Во время вскрытия и отделения ногтевого кожного лоскута сохраняются только подходящие к малоберцовой стороне ногтевого лоскута тыльная часть пальца стопы и подошвенная пальцевая артерия, а тыльная часть и подошвенная пальцевая артерия с большеберцовой стороны 2-го пальца стопы лигируются. Венозная возвратная система ногтевого лоскута делится на две группы: поверхностную и глубокую. Поверхностные вены идут от тыльной пальцевой вены стопы до тыльной плюсневой вены стопы и тыльной венозной дуги стопы и, наконец, сходятся в большой подкожной вене. Малая подкожная вена снаружи тыльной стороны стопы соединяется с венами тыльной стороны стопы. Большая подкожная вена является главной возвратной веной ногтевого лоскута. Глубокие вены (vena profunda) состоят из первой тыльной плюсневой артерии (arteriae metatarsales dorsales) или сопровождающих вен подошвенных плюсневых артерий, которые сходятся к тыльной вене стопы или подошвенной венозной дуге (см. соответствующую информацию в главе 10).
Анестезиологическое пособие и положение пациента
Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения с последующей эпидуральной анестезией, также можно применять и общий наркоз. В положении пациента лёжа на спине повреждённая конечность располагается на операционном столе.
Ход операции
1. Тщательная обработка раны повреждённого большого пальца кисти и остановка кровотечения.
2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта большого пальца подготавливают ногтевой лоскут 1-го пальца ипсилатеральной или контрлатеральной стопы. Если нет особых показаний, то лучше взять ногтевой лоскут с ипсилатеральной стопы.
3. Делается продольный разрез по краю раны на тыльной стороне травмированного большого пальца кисти в принимающей области. Отделяется кожа с обеих сторон от разреза, чтобы сосудисто-нервная ножка вместилась в треугольную часть кожи на ногтевом лоскуте. Кроме того, на запястье делается косой разрез, вскрывается и отделяется лучевая артерия, латеральная подкожная вена руки и лучевой нерв поверхностной ветви. Вскрытие и отделение культей нервов пальца с обеих сторон большого пальца по ладонному краю раны.
4. Делается широкий подкожный туннель между кромкой раны на тыльной стороне большого пальца и косым разрезом на запястье, чтобы уместить сосудисто-нервную ножку ногтевого лоскута и не допустить давления на неё при прохождении через туннель.
5. Пересадка отделённого ногтевого лоскута вместе с сосудисто-нервной ножкой на поражённую поверхность большого пальца. Сначала правильно располагают ногтевой лоскут и протягивают его сосудисто-нервную ножку через подкожный туннель до разреза на запястье. Сосудисто-нервная ножка внутри туннеля не должна перекручиваться и перегибаться, чтобы не нарушать кровообращения. Ногтевой лоскут в таком примерном положении фиксируют несколькими швами.
6. Проведение анастомоза «конец в конец» большой подкожной вены (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральной подкожной вены руки (vena cephalica) запястья атравматическими нитями номер 8-0 или 9-0. Разжать гемостатический зажим, нанести на место сосудистого анастомоза 2 % лидокаин и ненадолго тёплый компресс с физраствором. Вы увидите, что ногтевой лоскут постепенно восстанавливает кровообращение, меняя цвет от бледного до розового.
7. Глубокий малоберцовый нерв кожной ветви ногтевого лоскута и любое из ответвлений лучевого нерва поверхностной ветви (ramus superficialis nervi radialis) запястья сшиваются атравматическими нитями номер 8-0 методом «конец в конец». Подошвенный нерв ногтевого лоскута сшивается с ладонным нервом большого пальца методом «конец в конец».
8. Зашиваются все имеющиеся раны и, соответственно, на места ран на ногтевом лоскуте и запястье помещаются дренажные резиновые плоски. После перевязки ран производится фиксация с помощью гипсовой полоски. Ноготь на ногтевом лоскуте и часть кожи на тыльной стороне пальца стопы должны быть открыты от перевязочного материала с помощью окошка для дальнейшего наблюдения за кровообращением лоскута и измерения температуры его кожи.
Послеоперационное ведение
1. Обычно после операции поражённую конечность располагают на уровне сердца или примерно на 10 см выше. В помещении, где находится пациент, необходимо поддерживать температуру около 25°С.
2. Производится регулярный контроль кровообращения ногтевого лоскута. Обычно наблюдают за четырьмя показателями: температура кожи, цвет кожи, степень отёка и время наполнения капилляров. Наблюдение должно быть полноценным, систематическим, непрерывным, а также при постоянном проведении сравнения с неповреждённой стороной. В течение первых трёх дней после операции наблюдение и тестирование проводятся каждый час. По истечении трёх дней интервал меняется на 3–6-часовой. Как правило, если из вышеперечисленных показателей хотя бы два одновременно будут критическими, то в таком случае необходимо как можно скорее обнаружить проблему и решить её.
3. После операции в соответствии с общепринятой практикой применяют антикоагулирующие и спазмолитические лекарственные препараты, например папаверин и декстран 40 (Dextran-40); сосудорасширяющие средства, такие как нифедипин или персантин (Dipyridamole); используют антибиотики. Обычно они используются в течение 7 дней в большой дозировке, затем приём может быть сокращён до одного раза (прим. редактора: рекомендации автора).
4. После операции дренажная полоска удаляется через два дня, швы снимаются через две недели, гипс снимается через четыре недели, и предлагается функциональная нагрузка (рис. 4–4).
(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка и моделирование разрезов реципиентной области (2) моделирование разрезов на донорском участке стопы для ногтевого лоскута
(3) отделение тыльной вены ногтевого лоскута и большой подкожной вены (4) отделение кожной ветви глубокого малоберцового нерва от тыльной стороны пальца стопы
(5), (6) отделение и лигирование тыльной пальцевой артерии с большеберцовой стороны второго пальца стопы
(7) использование распатора для отделения ногтя и ногтевоголожа на ногтевом лоскуте с тыльной стороны дистальной фаланги стопы
(8), (9) закрытие свободным кожным лоскутом средней толщины (прим. редактора: рекомендации автора) раны донорскогоучастка стопы, наложение компрессионной повязки, иммобилизация после операции с применением гипсовой шины
(10) пересадка ногтевого лоскута с артериальной, венозной и нервной ножкой в реципиентную область кисти
(11) артериальная, венозная и нервная ножки ногтевого лоскута протягиваются от раны большого пальца к разрезу запястья через подкожный туннель
(12) ногтевым лоскутом оборачивают участок большого пальца с оторванной кожей и накладывают несколько швов для его фиксации. Сшивают кожную ветвь глубокого малоберцового нерва с поверхностной ветвью лучевого нерва на запястье, анастомозируют большую подкожную вену (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральную подкожную вену руки (vena cephalica); (13) на запястье анастомозируют тыльную артерию стопы и лучевую артерию, на ладонной стороне большого пальца анастомозируют подошвенный нерв ногтевого лоскута с ладонным нервом большого пальца на локтевой стороне
(14), (15) зашивание раны и установка резиновой дренажной полоски
Рис. 4–4.Свободная пересадка ногтевого кожного лоскута большого пальца стопы для восстановления отрыва кожи большого пальца кисти
4.ТЕХНИКА ПРИМЕНЕНИЯ КАРМАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Показания
В случае если со 2-го до 5-го пальцев кисти в результате травмы полностью утрачена вся кожа в виде чулок и если все повреждённые пальцы ампутировать, то уцелевший большой палец не сможет эффективно функционировать. В такой ситуации повреждённый палец после хирургической обработки раны необходимо вживить под кожу брюшной стенки, чтобы сохранить его. После одобрения проведения операции по свободной пересадке кожи палец извлекается из брюшной стенки, и проводится соответствующая операция. Обычно травмированный палец помещают под кожу брюшной стенки на 6 недель. Если этот промежуток времени слишком короткий и при этом кровообращение в поверхностных тканях повреждённого пальца не является идеальным, то операция по свободной пересадке кожи будет неудачной.
Анестезиологическое пособие и положение пациента
Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения со спинальной анестезией или анестезия плечевого нервного сплетения с эпидуральной анестезией. Положение пациента – лёжа на спине.
Ход операции
1.Тщательно обработать раны повреждённого пальца и остановить кровотечение.
2.Максимально развести повреждённые со 2-го по 5-й пальцы и положить их на брюшную стенку на противоположной или на смежной нижней части живота. В зависимости от расположения травмированного пальца в соответствующем месте брюшной стенки делается разрез, длина каждого разреза составляет половину окружности кромки повреждённой части кожи пальца. Если сделать слишком маленький надрез, это не только повлияет на процесс наложения швов, но и отразится на восстановлении кровообращения во вживлённой в брюшную стенку части пальца из-за локального стеноза.
3.Кромка раны каждого повреждённого пальца сшивается с местом разреза в брюшной стенке узловыми швами. После операции применяют марлевую ткань для изоляции каждого пальца, ладони, запястья и брюшной стенки. При этом фиксируют конечности и корпус при помощи гипсовой повязки или бандажа.
4.Через 6 недель после операции травмированные пальцы по отдельности извлекаются из брюшной стенки. Во время извлечения, по возможности, необходимо сохранить как можно больше тканей повреждённых пальцев с относительно большой поверхностной циркуляцией крови, чтобы они смогли воспринять свободный кожный аутотрансплантат. После извлечения повреждённых пальцев неровности мягких тканей на поверхности выравниваются ножницами. После остановки кровотечения для заживления раны каждого пальца используется кожный трансплантат средней толщины. Разрезы в брюшной стенке ушиваются узловыми швами (рис. 4–5).
В случае одновременного отрыва кожи с большого пальца и нескольких других пальцев кисти можно вживить их под кожу брюшной стенки или большой палец восстановить с помощью стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области живота, а остальные пальцы поместить под кожу брюшной стенки (рис. 4–6)
(1) отрыв кожи на нескольких пальцах (2) во время обработки раны резецируются бугристости ногтевых фаланг пальце
(3) пальцы с повреждённой кожей вживляют под кожу брюшной стенки, рану зашивают узловыми швами (4) через 6 недель после отсоединения и извлечения пальцев руки из брюшной стенки на повреждённую поверхность пересаживается кожный лоскут средней толщины
Рис. 4–5.Восстановление оторванной кожи на нескольких пальцах руки с применением карманного кожного лоскута из области живота
(1) отрыв кожи по типу чулок на большом пальце и нескольких других пальцах руки
(2), (3) моделирование разрезов для вживления и стебельчатого – трубчатого кожного лоскута в области живота в зависимости от длины, окружности и расположения дефектов кожи большого и других пальцев
(4) повреждённый большой палец помещают в стебельчатый – трубчатый кожный лоскут в области живота, остальные пальцы кисти вживляют в разрезы на брюшной стенке и зашивают; (5) через 6 недель после операции отсекают ножку стебельчатого лоскута, на повреждённые участки остальных пальцев производится свободная пересадка кожи
Рис. 4–6.Восстановление повреждённых большого и нескольких других пальцев при отрыве кожи в виде чулок с помощью стебельчатого – трубчатого и карманного кожных лоскутов из области живота
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Повреждения, сопровождающиеся отрывом кожи на тыльной и ладонной стороне кисти
Отрыв кожи с поверхности кисти – это одна из часто встречающихся травм, которая в большей степени может быть вызвана следствием сдавливания или трения, исходя из этого при выборе лечения каждая методика будет иметь свои особенности.
При принятии решения о восстановлении повреждённого участка оторванной кожи на тыльной стороне кисти методом свободной кожной трансплантации или посредством пересадки полнослойного кожного лоскута, в процессе обдумывания, смогут ли мягкие ткани ложа сохранить жизнеспособность в основе поражённой поверхности, необходимо учесть их глубину, а также определить, смогут ли в будущем сухожилия, кости и суставы восстановить свои функции. Кожа тыльной стороны кисти тонкая, мягкая и очень эластичная. Сама подкожная ткань имеет один рыхлый слой с вафельным переплетением, это придаёт коже тыльной стороны кисти больший эффект скольжения, что препятствует перерастяжению кожи при сжатии кисти в кулак. Поражённый участок тыльной поверхности кисти иногда с трудом поддаётся восстановлению при помощи свободной кожной трансплантации, но при этом может обеспечить первичное заживление. Это также может привести к серьёзным спайкам сухожилий, что не только повлияет на первоначальную стадию восстановления функции кисти, но и в значительной степени затруднит операцию тенолиза на втором этапе. Кроме того, если вы планируете в будущем под пересаженными участками кожи восстанавливать сухожилия, кости, суставы и другие глубокие ткани, то следует рассмотреть возможность применения на раннем этапе полнослойного кожного лоскута для заживления поражённой поверхности (конкретные методы лечения см. в разделе 3 «Дефекты кожи на тыльной стороне кисти и предплечье»).
Отрыв кожи ладони очень часто происходит в обратном направлении – от проксимального до дистального участка, обнажая ладонный апоневроз. Кровообращение в кожном покрове при ретроградном отрыве кожи очень плохое. И если оторванную кожу пришить на первоначальное место, то может развиться некроз лоскута. Следовательно, при таком типе травмы необходимо удалить дистальную часть ретроградно оторванного лоскута кожи с плохим кровообращением.
Во время очистки раны удаляют обнажённый ладонный апоневроз и создают хорошее ложе из мягких тканей на принимающем свободную пересадку кожи участке. Если обнажается небольшой участок нерва или мышцы, то можно мобилизовать периферические мягкие ткани и при ушивании раны закрыть обнажённые анатомические образования. Остальную повреждённую поверхность покрывают кожным трансплантатом средней толщины или полнослойным кожным лоскутом. Если обнажена большая площадь поверхности глубоких тканей и участок не может принять свободную пересадку кожи, то для восстановления можно производить трансплантацию полнослойного кожного лоскута. Типы и методы пересадки кожных лоскутов такие же, как и при отрыве кожи на тыльной стороне кисти (рис. 4–7).
(1) ретроградные отрывные повреждения ладонной поверхности кисти; (2) в соответствии с ситуацией, с учётом нарушения дистального кровотока лоскута, по причине ретроградного характера повреждения удаляется нежизнеспособная часть лоскута
(3), (4) резекция ладонного апоневроза, создание ложа из мягких тканей для свободной кожной пластики, предотвращение контрактуры, обусловленной рубцовым сращением ладонного апоневроза после кожной пластики. Одновременно край раны обрезается зубчатообразной формой и формируется треугольная кожная складка между первым ивторым пальцем, чтобы предотвратить рубцовую контрактуру послекожной пластики
(5), (6) на поражённую поверхность ладони и кожной складки между первым и вторым пальцем пересаживают толстый расщеплённый кожный трансплантат, оставляют длинные концы нитей, после пересадки кожи накладывают давящую повязку и фиксируют гипсовой шиной
Рис. 4–7.Восстановление повреждённого участка оторванной кожи ладони методом свободной кожной пластики
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Отрыв кожи на всей кисти
Отрыв кожи на всей кисти по типу перчатки – одна из самых серьёзных травм кисти. Чаще всего такие травмы встречаются при работе с бумагоделательными машинами, для окраски ткани или герметизации швов горячим воздухом. Рука попадает в зазор между двумя роликами. Работник получает травму, когда резко отдёргивает руку. В случае отрыва кожи на всей кисти по типу перчатки, что часто не сопровождается повреждением костей, суставов, мышц и сухожилий, исходно оторванная кожа не может быть пришита на прежнее место. Даже если рана была восстановлена с помощью свободной кожной пластики, полностью вся область трудно приживается. А в случае некроза кожи это может привести к серьёзным инфекциям, вплоть до ампутации. Более безопасный и эффективный метод лечения подобных травм – вживление повреждённой кисти в область брюшной стенки – карманный лоскут. Цель состоит в том, чтобы спрятать травмированную кисть под кожу брюшной стенки. После того, как через несколько недель на поверхности повреждённой кисти начнёт формироваться гранулирующая ткань, кисть извлекают из области брюшной стенки и проводят свободную трансплантацию кожи. Несмотря на то, что после операции видны явные дефекты и есть дисфункция, это лучше, чем ампутация и установка протезов, и легче принимается пациентами.
Отрыв кожи на всей кисти руки в виде перчатки порою сопровождается травмами костей и суставов. Это сложнее исправить, чем простое отрывное повреждение кожи всей кисти. Из-за серьёзных переломов и обширных повреждений мягких тканей часто рассматривается вариант необходимости сохранения только определённой длины большого и других пальцев, чтобы сохранить определённые хватательные функции поражённой кисти. Если перелом несерьёзный и имеется большой объём соединённых мягких тканей с кровоснабжением, то следует провести надёжную внутрикостную фиксацию перелома.
Этапы операции при отрыве кожи на всей кисти методом карманного лоскута
1. Оторванная кожа и все повреждённые ткани руки должны быть тщательно обработаны и выполнен тщательный гемостаз. В случае наличия переломов костные осколки, не имеющие прикрепления к мягким тканям, должны быть полностью удалены во время обработки раны. При неполной санации раны и некачественном гемостазе, в случае возникновения инфекционных осложнений возникают трудности дренирования гнойного отделяемого повреждённой кисти, вживлённой в область брюшной стенки.
2. Определите длину пальцев, которую возможно сохранить, в соответствии с состоянием кровообращения на их дистальных участках. Если дистальные концы пальцев не повреждены и имеют хорошее кровообращение, необходимо сохранить всю длину пальцев. При вживлении в область брюшной стенки дистальные концы пальцев с кровоснабжением могут быть выведены наружу через сделанные в подходящих местах отверстия, а рана может быть зашита круговым швом. Если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, то оставляют только 1–1,5 длины проксимальной фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора). Кровообращение на дистальных участках слишком длинных пальцев трудно восстанавливается, а свободный кожный трансплантат также приживается нелегко. В то же время у слишком длинных пальцев может сформироваться анкилоз, что после операции будет влиять на хватательную функцию большого и других пальцев. В это время необходимо поместить всю кисть под кожу – в область брюшной стенки.
3. Если необходимо полностью поместить травмированную кисть под кожей в области брюшной стенки, стоит обратить особое внимание на раздельное размещение повреждённых пальцев, чтобы не допустить их сжатия в кулак или их сращения по типу синдактилии под кожей брюшной стенки. И тем самым не допустить усложнения последующей операции по кожной пластике каждого из пальцев, по возможности сохранить их внешний вид и функциональность после извлечения кисти из под кожи в области брюшной стенки. Поэтому при проектировании места для вживления травмированной кисти в область брюшной стенки, в соответствии с расположением и ориентацией пальцев повреждённой кисти пациента, хирург может с помощью пальца или большого сосудистого зажима проделать раздельные подкожные туннели так, чтобы можно было вставить туда повреждённые пальцы и сохранить их расположение.
4. Если травма кисти сопровождается повреждениями сухожилий или костей и суставов, то наряду с этим проводят репозицию отломков, фиксацию и восстановление сухожилий, затем травмированную кисть можно вживлять под кожу в области живота.
5. При пришивании краёв раны повреждённой кисти в месте ввода и пальцев в местах выхода в области брюшной стенки особое внимание стоит обратить на возможную необходимость иссечения краёв кожи для создания хорошего контакта кисти с кожей брюшной стенки, в противном случае рана может разойтись по шву после снятия швов. 6. После операции в рану помещают резиновую дренажную полоску и фиксируют конечность, через 2 недели снимают швы. Через
6 недель после операции можно проводить операцию по извлечению повреждённой кисти из области брюшной стенки.
7. Если пациент сравнительно худой и кожа брюшной стенки тонкая, её можно оставить на тыльной стороне кисти, а повреждённую поверхность кожи ладони и брюшной стенки можно восстановить с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины. Если
пациент тучный и кожа на брюшной стенке очень толстая, то травмированная кисть отделяется от брюшной стенки. Вся повреждённая поверхность кисти восстанавливается с помощью расщеплённого кожного трансплантата средней толщины, а также, по мере возможности, с проведением операций по разделению пальцев (рис. 4–8).
(1), (2) отрыв кожи кисти в виде перчатки; (3), (4) после обработки; с учётом того, что дистальные участки пальцев руки без повреждений и имеют хорошее кровоснабжение
(5) проектирование отверстий карманного кожного лоскута в области живота для ввода кисти и вывода каждого пальца руки с учётом условий повреждений кожи кисти; (6) формирование с помощью большого сосудистого зажима подкожных туннелей для отделения каждого пальца кисти и карманного кожного лоскута
(7) помещаем повреждённую кисть в карманный кожный лоскут в области живота, неповреждённые дистальные участки пальцев с нормальным кровообращением выводим наружу, каждый в свой разрез, накладываем швы на каждую рану
(8), (9) через 6 недель после операции извлекаем травмированную кисть из карманного кожного лоскута в области брюшной стенки, если кожа брюшной стенки тонкая, то, насколько это возможно, её можно оставить на тыльной стороне ладони, а прилипшие ткани на ладони выравнивают соответствующим образом и полностью останавливают кровотечение; (10) восстановление повреждённой поверхности кожи ладони и брюшной стенки с помощью расщеплённых кожных трансплантатов средней толщины; (11) через 2–3 месяца производят разделение пересаженной кожи между средним и безымянным пальцами
(12) по прошествии ещё 2–3 месяцев производят разделение пересаженной кожи между указательным и средним пальцами, безымянным и мизинцем (13) при отрыве кожи кисти в виде перчатки, в случае если на дистальных участках пальцев отсутствует кровообращение, оставляют только 1–1,5 фаланги пальца (прим. редактора: рекомендации автора)
(14), (15) через 6 недель после вживления травмированной кисти в карманный кожный лоскут в области живота на брюшной стенке делают Т-образный надрез и извлекают повреждённую кисть, во время операции необходимо обратить особое внимание на сохранение как можно большего количества прижившихся тканей на кисти, чтобы после извлечения можно было применить свободную кожную пластику
(16) с помощью дерматома Пэджетта или электрического срезают кожный трансплантат средней толщины с области бедра, при этом на соответствующих участках вырезают места для выхода пальцев руки (17) кожный трансплантат средней толщины цельным куском помещают на повреждённую кисть, части пальцев кисти просовывают через отверстия на кожном лоскуте (рис. (14)–(17))
(18) подбор подходящей формы по размеру пальцев кисти и формирование кожных «чехлов» для пальцев на формах
(19) ушивание кожного лоскута на кисти и наложение хорошо подготовленных кожных чехлов на культи каждого из пальцев; (20) ушивание мест соединения кожных чехлов на пальцах, кожных лоскутов на ладони и тыльной стороне ладони. После операции накладывается давящая повязка и проводится иммобилизация с применением соответствующих гипсовых шин
Рис. 4–8.Лечение повреждения всей кисти при отрыве кожи в виде перчатки методом карманного лоскута в области живота
ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Повреждения при отрыве обширных участков кожи конечностей
1.ПРИЧИНЫ
Такие повреждения, связанные с отрывом обширных участков кожи конечностей, чаще всего встречаются при ДТП и несчастных случаях при работе на производственных машинах (станках). При ДТП, как правило, когда пострадавшего сбивают, его конечности попадают под колеса, и в момент торможения автомобиля при движении вперёд или назад под воздействием давления конечности проволакиваются и проворачиваются, получая подобные травмы. Такие повреждения верхних конечностей при работе с большими производственными машинами происходят по причине закатывания (попадания) их в ленточные конвейеры, ролики или миксеры данных станков, в результате чего при проворотах происходит отделение и повреждение кожи конечностей. Также подобные травмы кожи происходят при стремительном извлечении конечностей пострадавших из станков производственных машин.
2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Подкожная ткань конечностей относительно рыхлая, и есть определённая подвижность, поэтому при травмах во время скручивания и разрыва легко может произойти отрыв кожи. Масштаб и объём повреждения кожи при отрыве зависит от размера раны, механизма, нанесшего её, площади соприкосновения с кожей и величины силы воздействия на неё. Внешний вид данной травмы тоже бывает различным: простая отслойка кожи, отрыв кожи конечности в виде чулка вместе с её подкожными тканями вдоль большой оси в прямом или ретроградном направлении. В некоторых же случаях на коже конечности имеются только разрозненно расположенные рваные раны или кровоподтёки и ссадины, а внешняя поверхность конечности бледная, холодная, вялая и с пониженной чувствительностью, но между подкожной тканью и глубокой фасцией возникает обширное незаметное отслоение. Также бывает, что помимо повреждений самой кожи такие травмы сопровождаются повреждениями глубоких тканей, таких как мышцы, нервы, кровеносные сосуды, а также костей и суставов, или сочетаются с повреждениями других жизненно важных органов, например в области головы, грудной клетки и живота (рис. 4–9).
