скачать книгу бесплатно
Атлас по оперативной хирургии верхней конечности
Цзянин Вэй
Книга выдающегося китайского хирурга и наставника Вэй Цзянина – результат 40-летнего титанического труда и неимоверных усилий этого талантливого доктора. Достаточно сказать, что в процессе работы над «Атласом» автору пришлось брать уроки рисования, а завершать книгу – преодолевая тяжелый недуг… Это наглядное пособие, вобравшее в себя колоссальный опыт клинической практики и научных исследований, предназначено для широкого круга медицинских работников: действующих хирургов, врачей, студентов-медиков… Простота и лаконичность визуального материала вкупе с научно выверенными комментариями делает «Атлас» востребованным и на профессорской кафедре, и на столе сельского фельдшера.
Цзянин Вэй
Атлас по оперативной хирургии верхней конечности
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
Я очень давно хотел создать Атлас по оперативной хирургии кисти. Рисунки понятнее, чем текст. Они более наглядно и доходчиво передают ход операции, что облегчает обучение студентов и помогает врачам освоить более сложные операции на кисти и повысить тем самым уровень своего мастерства.
Уже в начале 80-х годов 20-го столетия я подготовил много рисунков по хирургии кисти, работая по ночам. Моему сыну тогда ещё не исполнилось и 10 лет. Своим детским почерком он написал мне «военный приказ», в котором говорилось, что в течение двух лет я должен закончить работу над Атласом. Но в те годы у меня совершенно не было свободного времени, чтобы сесть и написать книгу. Мой сын уже вырос и тоже стал травматологом. А я после выхода на пенсию решил начать всё с самого начала, потому что всё нарисованное раньше мне не очень нравилось. Но я не мог и подумать, что у меня возникнет новое препятствие. Мне диагностировали рак в поздней стадии. И я начал «бежать» наперегонки со временем. Ведь пока я могу сидеть, пока у меня не трясутся руки, я должен закончить работу над книгой, закончить её ради своей любимой профессии, ради своей любящей семьи, ради моих студентов, ради пациентов, нуждающихся в нашей помощи. Но если времени всё же не хватит, и я не смогу закончить книгу, то я попрошу назвать её «Вэй Цзянин. Краткие заметки по оперативной хирургии кисти в рисунках». К счастью, за несколько лет до этого я уже нарисовал иллюстрации ко многим главам, которые вошли в монографии моих друзей. И я просто собрал их вместе, чтобы после операции мне было удобнее всё просмотреть.
После того прошло четыре месяца. При помощи моего бывшего студента, доктора И Чжуаньцзюнь, я закончил 90 % книги. Думаю, что до моей смерти я всё же смогу сдать рукопись. Доктор И Чжуаньцзюнь в настоящее время заведует отделением в одной из больниц, очень занятой человек, но при этом и днём и ночью он помогал мне редактировать и систематизировать материал, что позволяло мне больше времени тратить на рисунки, подписи к ним и даже немного отдыхать.
Поэтому я хочу выразить огромную благодарность доктору И Чжуаньцзюнь, а также врачам Тянь Гуанлэй, Тянь Вэнь, Ли Чунь, которые помогали мне с вычиткой рукописи. И огромная сердечная благодарность всем моим коллегам из отделения хирургии кисти. Отдельная благодарность моему научному руководителю – академику Ван Шу. Именно академик Ван привёл меня в хирургию кисти, и именно он сопровождал меня, когда я делал свои первые шаги. Это он помогал мне делать рисунки операций на кисти при составлении Атласа. И только благодаря тому, что я неуклонно следовал рекомендациям своего учителя, на свет появился этот труд. Ещё раз огромное всем спасибо!
Доктор Вэй Цзянин (Wei Jianing)
Больница Цзи Шуитань, палата номер 3 Апрель 2003 года
ПРЕДИСЛОВИЕ № 2
Жизнь коротка, но дух может жить вечно…
Очень часто молодые врачи спрашивают меня: «Что значит „клиническая работа”?» Я отвечаю им самыми общими словами: «Это значит, что доктор, используя медицинские технологии, проводит диагностику и лечение больного». И снова вопрос: «А как можно сделать работу хорошо?» Тогда я говорю им: «Так же, как это делает доктор Вэй Цзянин: добросовестно с утра и до вечера работать в больнице, в поликлинике. „Болеть” вместе с пациентом, думать как пациент, использовать все свои медицинские знания, вкладывать всю свою душу в лечение больного. Постоянно делать выводы из своего опыта, повышать мастерство, чтобы ещё лучше служить своим пациентам».
Вэй Цзянин честно и добросовестно отработал 40 лет в хирургии кисти. Его хорошие знания в медицине, природный ум, постоянная целеустремлённость, исключительное усердие в работе позволили ему стать выдающимся хирургом. Он постоянно совершенствовал своё, и без того высокое, мастерство, основанное на классических знаниях и технике. Он мог изобразить методы оперативного лечения патологий кисти в рисунках, которые иногда по информативности превосходят словесное объяснение. Профессиональный художник, который взялся бы за создание иллюстраций к операциям на кисти, несомненно, сделал бы это художественно достоверно, линии и сочетания красок были бы исполнены мастерски. Но в самых важных моментах его работа всё же оставляла бы желать лучшего, ибо, не будучи хирургом, даже самый талантливый художник не может знать сути и множества нюансов (начиная с правильно выбранного ракурса…), необходимых для удобного считывания при ознакомлении и потом уже для применения в ходе операции. Это можно передать с помощью ироничного выражения: словно чесать ногу через сапог. В отличие от художника, доктор понимает эту суть, но, к сожалению, не в состоянии изобразить её в рисунке. Осознав это, Вэй Цзянин стал самостоятельно изучать искусство рисования. Он делал зарисовки в историях болезни, в операционных журналах, занимался этим постоянно в свободное от работы время. И его усилия не пропали даром. В один прекрасный момент ему удалось совместить точность отражения хирургических техник с профессиональной техникой рисования. Он, наконец-то, смог с максимальной точностью передать в рисунке всё то, о чём он думал и что реализовал на практике. В этом и заключалась исключительность и уникальность хирурга по имени Вэй Цзянин.
На протяжении нескольких десятков лет он создавал свои рисунки.
Давней мечтой доктора было создание Атласа по оперативной хирургии кисти, который он хотел бы передать китайским хирургам как пособие, содержащее бесценный опыт. Когда работа подходила к концу, ему казалось, что Атлас ещё недостаточно полон и хотел рисовать ещё и ещё, стараясь усовершенствовать свой многолетний труд. Поэтому выход книги постоянно откладывался.
Но, как говорят, иногда судьба – это коварная штука. Год назад доктора сразила страшная болезнь. Ему сделали операцию, он прошёл лучевую и химиотерапию. Вэй Цзянин, узнав о том, что у него осталось немного времени, принял решение, несмотря на сильную боль, закончить создание Атласа, чтобы передать свой бесценный многолетний опыт и молодым врачам своей страны, тем, кто решил серьёзно, как и он, заниматься хирургией кисти.
Уже находясь в больнице, из десятков тысяч рисунков он выбрал более тысячи самых подходящих и, склонившись над прикроватным столиком (часто находясь под капельницей, весь в дренажных трубках), дорисовывал недостающие. Благодаря своему незаурядному мировоззрению и твёрдой воле, он вырвал у болезни время и завершил работу.
9 апреля 2003 года – это день, когда был сделан последний рисунок. Удовлетворённый, доктор с лёгкой душой и радостным сердцем передал рукопись своему помощнику. Через два дня его состояние резко ухудшилось. Пока сознание не покинуло его, он вежливо отказался от дальнейшего лечения, так как не хотел больше никому доставлять хлопот. Через три дня он тихо покинул этот мир. Покинул свою любящую семью, своих давних друзей и студентов, свою любимую больницу и сослуживцев. Вэй Цзянин ушёл, но память о нём, его опыт и достижения будет вечно жить в благодарных сердцах китайских хирургов-травматологов.
Вэй Цзянин за свою жизнь сделал очень многое: вылечил тысячи больных, взрастил сотни учеников и новых специалистов, написал грандиозную книгу. Ценность его вклада в хирургию неизмерима. Нужно сказать, что от всего, что Вэй Цзянин делал, он испытывал радость, получал особенное удовольствие. Единственное, что его в жизни не удовлетворяло, – это время. Его было слишком мало, чтобы успеть сделать больше…
Доктор Ван Шу Хуань (Wang Shuhuan)
15 апреля 2003 года
ПРЕДИСЛОВИЕ № 3
Доктор Вэй Цзянин очень любил свою работу, любил своих пациентов. А ещё ему очень нравилось при помощи рисунков передавать свои знания, свою технику, опыт молодому поколению.
Доктор вложил в создание Атласа весь свой талант, своё сердце. У него светлая голова, золотые руки, отточенная техника. При помощи рисунков он старательно передавал свои знания, энтузиазм и свои идеи.
Можно сказать, что Вэй Цзянин вложил в создание Атласа всю свою жизнь. Превозмогая боль, вырывая у болезни буквально часы и минуты, он отдал себя самого ради того, чтобы описать в рисунках все повреждения кисти, лечение этих повреждений, благодаря чему сегодня мы имеем этот великолепный и грандиозный труд!
Доктор Вэй Цзянин поднял кистевую хирургию на качественно новый уровень!
Сегодня все китайские хирурги-травматологи, занимающиеся кистевой хирургией, гордятся доктором по имени Вэй Цзянин!
Доктор Гу Ю Дун (Gu Yu Dong)
15 апреля 2003 года
ОТ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА РУССКОГО ИЗДАНИЯ
Передавать мысли, знания и опыт другого человека – это непростая задача, особенно если мы имеем дело с материалом, написанным на другом языке. Над русским изданием этого Атласа трудились не только переводчики, но и научные редакторы, корректоры… Может показаться, что информация, даже медицинская, только сказанная на другом языке, – это та же информация, и разночтений тут быть не может. Но не всё так просто. Для правильного восприятия российским читателем нужно было не просто адаптировать текст, но адаптировать его научно, дабы не исказить смысл. В России такая задача особенно сложна, так как эту книгу будут читать микрохирурги, пластические и кистевые хирурги, травматологи, ортопеды, онкологи и, возможно, даже хирурги общего профиля, работающие в отдалённых районах, на плечи которых ложатся обязанности всех вышеперечисленных специалистов. В данном Атласе как раз представлены все эти аспекты и специализации. У хирурга каждой специализации есть свой глоссарий, профессиональный сленг, если хотите. Перед нами стояла задача, что называется, «угодить всем», и, я думаю, мы смогли это сделать, насколько это было возможно.
Вместе с тем мы старались сохранить самобытный стиль китайского автора, чтобы за медицинскими терминами и понятиями не потерялась его личность. Мы не пытались уточнять или дополнять современными знаниями этот, поистине титанический, труд. Медицина не стоит на месте, и с 2003 года (когда впервые вышел этот Атлас) прошло уже почти 20 лет, в мире появились новые инструменты и технологии… Но те базовые приёмы и техники, представленные в этой работе, остаются неизменными.
Меня, как редактора и врача, просто покорило отношение автора не только к пациентам, но и к коллегам и потомкам. Стремясь не потерять ни крупицы своего знания и более точно передать его, автор не только ради этого научился рисовать, но и специально создавал рисунки исключительно в чёрно-белом формате, чтобы даже в самой отдалённой деревне любой сельский врач при копировании страниц на бытовавшей тогда примитивной технике (смартфонов тогда не было!), а то и от руки, вместе с цветом не потерял часть смысла. Это была исключительная забота о знаниях, о медицинской науке, о своих коллегах и, конечно, о пациентах.
Важно заметить, что, несмотря на название, автор не ограничился только хирургией верхней конечности или кисти, так как невозможно ограничить полёт мысли человека, стремящегося поделиться с миром своими знаниями. Поэтому в Атласе также представлено лечение последствий ожогов и рубцов, лечение опухолей, неврологических нарушений, восстановление нервов и суставов не только на уровне кисти, но и всего пояса верхних конечностей.
Простота, доступность, чёткость изложения, опора на колоссальный опыт и статистику, ярко выраженный прикладной характер делает это издание крайне полезным и любопытным для любого специалиста и учёного, работающего в данной сфере.
Чингиз Бутаев,
научный редактор, сотрудники практикующий хирургНаучно-клинического отдела травматологии Иркутского научного центра хирургии и травматологии
Глава 1 ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
В результате автоматизации промышленности и сельского хозяйства полная или частичная механизация производственного процесса получила широкое применение. И порой из-за некачественного защитного оборудования, поломок механизмов, а также по причине недостаточно высокой квалификации работника или его невнимательности, нарушений технологии производства, неслаженности в работе или др. работник может получить травму кисти. Кроме этого, такие травмы часто встречаются в результате дорожно-транспортных происшествий или несчастных случаев в быту. Конечно, повреждения кисти сами по себе не являются смертельными, но тяжёлые травмы или неправильное их лечение могут привести к потере функций кисти. Это, в свою очередь, приведёт к полной или частичной потере трудоспособности.
Встречаются следующие неблагоприятные последствия, которые могут иметь место при лечении: нагноение в результате некачественной хирургической обработки раны; некроз мышц, сухожилий или костной ткани; анкилоз суставов, а также выраженные рубцовые процессы; несвоевременная хирургическая помощь, влияющая не только на время восстановления функций повреждённой кисти, но и на их качество; поспешная обработка раны и как результат – ошибочное сшивание нерва и сухожилия; неправильная иммобилизация при переломах и вывихах и т. д. Поэтому травматологи, а также врачи, занимающиеся хирургией кисти, должны хорошо владеть методами лечения и профилактики.
Перед тем как приступить к лечению повреждений кисти, врачи-травматологи, а также врачи, занимающиеся хирургией кисти, в первую очередь должны хорошо знать анатомо-функциональные характеристики кисти. Только в этом случае можно провести точную диагностику, правильно оценить тяжесть травмы и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Необходимо в совершенстве владеть методами восстановления тканей кисти: кожных покровов, мышц, сухожилий, нервов, кровеносных сосудов, а также костей, суставов и др. Для того чтобы овладеть всем этим, во время клинической практики необходимо отрабатывать базовые практические навыки, а также постоянно накапливать опыт постоперационного лечения и восстановления функций повреждённой кисти.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Экстренная помощь при открытых повреждениях кисти
Среди всех повреждений кисти большую часть занимают открытые раны. Первая помощь в таких случаях сводится к следующему: уменьшение вероятности бактериального загрязнения, остановка кровотечения и профилактика осложнений.
1.НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ НА РАНУ
Наложение повязки на рану является эффективным средством, способным предотвратить бактериальное заражение раневой поверхности. На месте происшествия для наложения повязки можно использовать как стерильный перевязочный материал, так и чистую ткань. Если в ране присутствуют инородные тела: грязь, опилки, злаки и.т.д. – то перед наложением повязки необходимо промыть рану стерильным физиологическим раствором, холодной кипячёной водой или водопроводной водой. Для промывания раны ни в коем случае нельзя использовать грязную воду, дезинфицирующие жидкости вроде йода, спирта и др.
Полностью ампутированные сегменты конечности, при сохранении их относительной целостности (в случае, если невозможна их реплантация), можно использовать как источник донорских материалов для восстановления культи пальцев или кисти. Для этого могут быть применены кожа, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды, кости и суставы. Эти ампутированные сегменты необходимо незамедлительно поместить в холод. Для удобства транспортировки обычно их заворачивают в обильно смоченную физиологическим раствором стерильную салфетку или чистую ткань и помещают в полиэтиленовый пакет. Затем плотно закрытый пакет помещают в сосуд со льдом. Чтобы избежать переохлаждения, в лёд можно добавить немного воды или поваренной соли. Ни в коем случае не следует погружать ампутированные конечности непосредственно в ледяную воду (рис. 1–1).
Рис. 1–1.Способ охлаждения ампутированного сегмента конечности. Ампутированную кисть необходимо обернуть в обильно смоченную физиологическим раствором стерильную салфетку или чистую ткань и поместить в полиэтиленовый пакет, затем – в сосуд с ледяной водой
2.ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Для остановки кровотечения при любых открытых травмах кисти, независимо от степени тяжести, хороший эффект даёт наложение давящей повязки. Если этот способ недостаточно эффективен, то для гемостаза можно использовать жгут, который не должен быть слишком узким. Во избежание возникновения некроза тканей, пареза или паралича конечности важно, чтобы жгут не был наложен слишком туго. Что касается травм кисти и дистального отдела предплечья, жгут необходимо накладывать на плечо, так как лучевая и локтевая кости затрудняют гемостаз при кровотечении из сосудов, находящихся в межкостном пространстве. Кроме этого, при использовании жгута необходимо точно фиксировать время его наложения и ослабления. Обычно жгут ослабляют каждый час на 5–10 минут. При отсутствии признаков активного кровотечения жгут может быть заменён на давящую повязку. Если кровотечение продолжается, то возможно повторное использование жгута. При кровотечении из относительно крупных артерий или/и высоком расположении кровоточащей раны, например в случае повреждения подмышечной артерии, если использование давящей повязки или жгута неэффективно или невозможно, следует использовать кровоостанавливающие зажимы, которые накладываются на повреждённые концы кровоточащего сосуда. Необходимо помнить, что чрезмерное пережатие сосуда и его травматизация могут вызвать дополнительные трудности во время восстановительной операции.
3.ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Для уменьшения болезненных ощущений, а также в целях предотвращения повреждения мягких тканей костными отломками при транспортировке больного можно использовать деревянную доску, фанеру или жёсткий картон. Тем самым необходимо создать покой и обеспечить обездвижение пострадавшей конечности.
4.ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Местное использование антибактериальных препаратов не допускается. При тяжёлых травмах кисти во время транспортировки больного возможно использование обезболивающих средств. Обычно используют анальгетики, но при транспортировке в машине скорой помощи возможно применение и наркотических обезболивающих препаратов, таких как морфин. При транспортировке больного на велосипеде или пешком использование вышеназванных препаратов может вызвать рвоту и головокружение, что усугубит состояние больного и усложнит ситуацию.
5.ТРАНСПОРТИРОВКА
Транспортировка больного, по возможности, должна быть быстрой, безопасной и не причиняющей больному ещё больше страданий. Во избежание промедления оказания квалифицированной и специализированной помощи желательно доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Диагностика повреждений мягких тканей при открытой травме кисти
Перед проведением операции при открытой травме кисти необходимо провести точную диагностику повреждений мягких тканей и только после этого определить метод лечения. Точная диагностика должна строиться на понимании механизма травмы; предмета, нанесшего травму; характера повреждения и т. д. Также необходимо иметь чёткое представление о топографической анатомии зоны повреждения, провести анализ данных клинического и рентгенологического обследования.
Например, резаная рана ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца кисти. В этом месте сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца проходит между двумя ножками сухожилия мышцы поверхностного сгибателя пальца. Если дно раны достигает надкостницы и отсутствует сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, значит, повреждены сухожилия мышц поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Если одновременно диагностировано отсутствие чувствительности подушечек пальцев с обеих сторон, это говорит о том, что также повреждены сосудисто-нервные пучки (рис. 1–2).
Если резаная рана проксимальной фаланги ладонной поверхности пальца кисти неглубокая, значит, повреждено только сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца. Если сухожилие мышцы поверхностного сгибателя не повреждено, подвижность в проксимальном межфаланговом суставе будет сохранена. Если в данной ситуации не провести обследование функции сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальца и ушить рану, то после снятия швов мы можем обнаружить, что больной не способен самостоятельно согнуть палец в дистальном межфаланговом суставе. А это значит, что утерян шанс раннего восстановления функции сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальца, и при повторной операции возникнут определённые трудности (рис. 1–3).
Рис. 1–2.Резаная рана по ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца кисти, дно раны достигает надкостницы. Это может привести к повреждению сухожилий мышц поверхностного (СПС) и глубокого сгибателей (СГС) пальца, а также к разрыву сосудисто-нервных пучков
(1)
Рис. 1–3.Резаная рана по ладонной поверхности в области дистального конца проксимальной фаланги пальца кисти
Обычно повреждается только сухожилие мышцы глубокого сгибателя пальца. Ввиду того, что сухожилие мышцы поверхностного сгибателя не повреждено, подвижность в проксимальном межфаланговом суставе будет сохранена, но больной не сможет самостоятельно согнуть палец в дистальном межфаланговом суставе.
(2)
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Если перед нами резаная стеклом либо острым ножом рана запястья, для правильного назначения лечения необходимы знания об анатомическом строении повреждённого участка, относительного расположения сухожилия длинной ладонной мышцы, сухожилий мышц лучевого и локтевого сгибателей запястья, срединного и локтевого нервов, лучевой и локтевой артерий, СПС, СГС, а также сухожилия длинного сгибателя (СДС) большого пальца. Вкупе с результатами клинического и рентгенологического исследований это позволяет сделать вывод: с повреждением каких именно тканей мы имеем дело. Только скрупулёзный анализ и точная оценка повреждения позволят нам выбрать правильный метод лечения (рис. 1–4). Также необходимо учитывать тот факт, что во время получения травмы положение кисти может отличаться от положения во время осмотра раны. Поэтому часто место повреждения на коже не соответствует месту повреждения в глубоких слоях. Перед оперативным вмешательством необходимо учесть данную особенность, чтобы правильно выполнить оперативный доступ: расширить рану в нужном направлении или выполнить разрез в другом месте, чтобы в ранние сроки восстановить повреждения глубжележащих тканей (рис. 1–5, 6)
Рис. 1–4.Резаная рана ладонной поверхности запястья. Дно раны доходит до надкостницы лучевой и локтевой костей. Отсутствуют активная сгибательная функция всех пальцев кисти, чувствительность в зонах иннервации срединного и локтевого нервов, и нарушено кровообращение. Все эти симптомы говорят о повреждении всех сухожилий, нервов и сосудов ладонной поверхности запястья
Рис. 1–5.Резаная рана запястья в состоянии кисти, согнутой в кулак. После разрыва СПС и СГС дистальные концы сухожилий могут быть втянуты в ладонь в момент выпрямления пальцев кисти
Рис. 1–6.Резаная рана ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца в согнутом состоянии. После разрыва сухожилия мышцы сгибателя при распрямлении пальца дистальный конец сухожилия может ускользнуть внутрь сухожильного влагалища
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Рис. 1–7.Травма запястья и предплечья в результате попадания в тестомесильную машину. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запястья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья и других мягких тканей. Если в ране запястья мы видим свободно свисающие концы сухожилий, то это говорит о повреждении мышечного брюшка
Совершенно иная ситуация наблюдается при повреждении тех же участков, но с другим механизмом травмы и характером ранящего предмета. Степень и характер повреждения мягких тканей будут совершенно другими. Например, травма запястья и предплечья, полученная в тестомесильной машине. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запястья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья, расслоение кожи, подкожной клетчатки и фасций предплечья. Сухожилия и нервы могут не пострадать, но наблюдаются комбинированные повреждения мышц в результате скручивания, давления и другого воздействия ранящего предмета. Если перед операцией не учесть степень воздействия, механизм травмы и вид травмирующего предмета, то можно недооценить объём и тяжесть повреждения глубжележащих мягких тканей. И если ограничиться обычной обработкой и ушиванием раны, без своевременного иссечения нежизнеспособных, размозжённых мышц, костных осколков и др., то в обязательном порядке у пациента будут наблюдаться некроз и нагноение кожи, а также глубжележащих слоёв. В тяжёлых случаях это может привести к потере конечности (рис. 1–7).
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Принципы лечения открытых повреждений кисти
Чтобы добиться быстрого заживления раны и максимального восстановления функций кисти при лечении открытых травм, необходимо придерживаться следующих принципов:
1.ВСЕСТОРОННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Все повреждения тканей кисти должны быть подвергнуты полной, всесторонней диагностике. На основании обследования и оценки повреждения необходимо определить метод лечения, выбрать вид и объём оперативного вмешательства. При открытых травмах кисти для максимального восстановления утраченных функций желательно пытаться сохранить и восстановить все анатомические структуры. Будь то фаланга пальца или сустав. И лишь при тяжёлых травмах, с нарушением кровообращения и невозможностью его восстановления, при безвозвратно утраченных функциях, когда кисть просто превратится в болезненное новообразование, показана ампутация.
2.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ
Тщательная хирургическая обработка раны является действенной профилактикой нагноения в послеоперационный период. Если обработка раны была выполнена в полном объёме, то общая и местная реакции организма в послеоперационный период будут минимальны. Незначительный отёк и минимальный шанс нагноения раны, небольшие рубцы и спайки между тканями после заживления будут способствовать восстановлению функций травмированной конечности.
3.ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КИСТИ
Если позволяет квалификация врача и имеющееся оборудование, инструментарий, то при открытых повреждениях кисти для достижения наиболее раннего восстановления её функций желательно максимально восстановить анатомическую целостность. Выполнение оперативного вмешательства в ранние сроки облегчает восстановление мягких тканей ввиду того, что их анатомическое соотношение на ранних этапах прослеживается более чётко. Добиться восстановления анатомической целостности можно лишь при условии, что оперирующий доктор владеет достаточными знаниями в области анатомии, а также базовой техникой восстановления различных тканей кисти. Например, техникой внутрикостной фиксации, техникой сухожильного и сосудистого швов, техникой сшивания мышц и нервов, а также различными техниками ушивания раны. Более того, доктор должен понимать, какой эффект от операции он получит в послеоперационный период, не будет ли нагноения и некроза тканей. И только при такой уверенности можно приступать к операции. В противном случае при операции вслепую грубое разделение и сшивание мягких тканей могут сказаться на восстановлении функций кисти либо привести к тяжёлым нагноениям и некрозу мягких тканей.
Если состояние раны не позволяет выполнить хирургическую обработку в ранние сроки и решено выполнить отсроченную операцию, то необходимо максимально подготовить повреждённые ткани. Во избежание возникновения трудностей во время проведения отсроченной операции необходимо подшить разорванные концы нервов и сухожилий к близлежащим тканям для предотвращения их ещё большего расхождения.
4.УШИВАНИЕ РАНЫ
Ушивание раны также является эффективным способом профилактики нагноения в послеоперационный период. Ушивание раны возможно лишь после тщательной обработки и профилактики нагноения, при достаточном количестве кожного покрова и восстановлении целостности глубжележащих тканей. Если нет противопоказаний, то желательно наложить первичный шов. Если рана значительно загрязнена, невозможно остановить обильное кровотечение или возникли трудности в определении жизнеспособности тканей либо конечности в целом, то такую рану можно не зашивать в течение 2–5 дней. И после стабилизации состояния раны наложить первично-отсроченный шов. Для того, чтобы добиться заживления раны первичным натяжением, не рекомендуется стягивать края раны слишком туго. Тугое стягивание может привести к нарушению кровообращения в краях раны, некрозу тканей и расхождению шва. Не исключено и возникновение искусственно созданного компартмент-синдрома, который может привести к некрозу глубоких тканей из-за развития локальной ишемии. В таком случае, учитывая размеры дефекта и требования к восстановлению глубжележащих тканей, для закрытия раны мы можем использовать свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Обычно раны больших размеров на кисти сопровождаются обширным повреждением глубоких слоёв. Поэтому использование кожного лоскута на ножке с передней брюшной стенки хорошо подходит для закрытия раневой поверхности. И только при невозможности выполнения данного вида операции прибегают к свободной кожной пластике. Так как операция по пересадке свободного лоскута занимает больше времени, процент неудач относительно высок, послеоперационный отёк или кровотечение из раневой поверхности может сказаться на жизнеспособности кожного лоскута. К тому же это создаёт дополнительный дефект кожи в донорской зоне.
5.НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ И ИММОБИЛИЗАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
После операции на рану необходимо наложить повязку. Перевязочный материал должен иметь достаточную толщину и быть мягким для того, чтобы обеспечить защиту раневой поверхности от заражения. Быть достаточно гигроскопичным, чтобы поглощать выделяющуюся из раны тканевую жидкость и кровь. Для профилактики капиллярного кровотечения в глубоких слоях раны и отёка конечности повязку нужно накладывать мягко, но с небольшим давлением. Ни в коем случае нельзя накладывать повязку слишком туго. Послеоперационный отёк может сдавливать ткани в глубине раны. И если рана расположена на предплечье, то возможно развитие компартмент-синдрома. Если кончики пальцев не пострадали, то при наложении повязки желательно оставить их свободными для удобства наблюдения за состоянием кровообращения в повреждённой конечности. После ушивания мышц, сухожилий, нервов, сосудов, сопоставления костных отломков и выполнения внутрикостной фиксации для профилактики расхождения шва, вторичного смещения костных отломков и ускорения процесса заживления необходимо выполнить иммобилизацию конечности. Материалом могут послужить гипсовый бинт или фиксирующая пластина. Гипсовый бинт в данном случае более пластичен и удобен. Время иммобилизации конечности не должно быть слишком коротким, в противном случае ранняя подвижность в месте повреждения может привести к повторному разрыву сухожилий, нервов по шву и/или вторичному смещению костных отломков. Также оно не должно быть слишком длинным, так как при длительном обездвижении возможно развитие контрактуры или анкилоза суставов и формирование спаек сухожилий. Поэтому время иммобилизации должно определяться по оценке состояния раны, использованных способов восстановления травмированных тканей и степени их заживления. Обычно при повреждении мышц, сухожилий и нервов конечность иммобилизуют на период до 3–4 недель. Время иммобилизации конечности при переломе костей варьируется в зависимости от вида перелома, способа и метода фиксации. Если для фиксации костных отломков была использована металлическая пластина с винтами (при отсутствии повреждений сухожилий сосудов и нервов), то активные движения в конечности можно начинать уже через несколько дней после операции. Если были сопутствующие повреждения мягких тканей, то необходимо дождаться их заживления и только потом начинать выполнение упражнений для восстановления функций конечности.
Если для фиксации использовались спицы Киршнера, то через 6 недель можно снять внешнюю иммобилизацию, оставив спицы внутри. При этом можно выполнять лёгкую тренировку неповреждённых участков кисти. Спицы Киршнера удаляются только после рентгенологического формирования спаек сухожилий, которые возникают как подтверждения консолидации костей в месте перелоследствие длительной иммобилизации конечности. ма. Таким образом можно избежать анкилоза суставов и формирования спаек сухожилий, которые возникают как следствие длительной иммобилизации конечности.
6.ЛФК ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КОНЕЧНОСТИ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ
В случае заживления ран при первичном натяжении функции кисти восстанавливаются лишь частично. И для полного их восстановления необходимо пройти курс лечебной физкультуры.
ЛФК проводится под наблюдением врача или квалифицированной медсестры. Дополнительно можно использовать физиотерапию.
ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Оперативное лечение открытых повреждений кисти
В предыдущей части мы говорили о принципах лечения открытых травм кисти. Главными составляющими оперативного лечения являются: тщательная хирургическая обработка раны, восстановление анатомической целостности и закрытие раны. Клиническая практика доказала, что при лечении открытых травм кисти в послеоперационный период часто возникают вопросы, которых в действительности не должно быть. Ответы на них можно найти в сказанном выше. Например, послеоперационное нагноение. Оно может возникнуть при недостаточно тщательной очистке раны от загрязнения или присутствии нежизнеспособных тканей. Либо при излишнем сдавливании краёв раны во время накладывания шва, которое вызвало некроз тканей, расхождение краёв раны с последующим нагноением или при лечении обширного дефекта кожи с обнажением подлежащих структур методом свободной кожной пластики. В результате может возникнуть некроз пересаженного кожного лоскута и нагноение раны.
В случае, когда пациент получил резаную рану запястья в момент нахождения кисти в сжатом в кулак состоянии и было повреждено сухожилие мышцы сгибателя, при выпрямлении пальцев произойдёт расхождение повреждённых концов сухожилия. Если перед операцией не принять во внимание данный факт и во время операции не обнаружить концы сухожилия и не сшить их, то шанс на восстановление функции сгибания кисти в ранний срок будет упущен. Во время повторной восстановительной операции необходимо будет произвести восстановление повреждённого сухожилия при помощи свободного сухожильного трансплантата. А если после операции произойдёт рубцовое сращение сухожилий, то придётся выполнить ещё одно вмешательство для разъединения спаек, и только тогда возможно восстановление сгибательной функции кисти. Таким образом мы обречём больного на дополнительные трудности и страдания.
ЧАСТЬ ПЯТАЯ Хирургическая обработка раны
Тщательная обработка раны является обязательным мероприятием для предотвращения нагноения. Поэтому хирургическая обработка раны – это один из базовых и важных шагов в лечении открытых травм кисти. Целью хирургической обработки раны является тщательное удаление загрязнений, инородных предметов и нежизнеспособных тканей. Это позволяет максимально снизить вероятность нагноения и нежелательной реакции со стороны мягких тканей. Хирургическая обработка включает в себя следующие шаги: механическая очистка, иссечение нежизнеспособных тканей и промывание раны.
1.МЕХАНИЧЕСКАЯ ОЧИСТКА РАНЫ
Механическая очистка – это удаление инородных предметов из раны, а также очищение при помощи щёточки прилегающих к ране кожных покровов от грязи, прилипших опилок, металлической стружки, технических масел, частичное удаление бактерий и т.д. Хирургическая обработка должна проводиться при адекватном обезболивании и гемостазе даже в случаях незначительных повреждений пальца, так как болевые ощущения и активное кровотечение не позволят провести тщательную хирургическую обработку раневой поверхности. Во время обработки оперирующий доктор должен надеть стерильные перчатки и смоченной в антисептическом мыльном растворе мягкой щёточкой бережно очистить кожные покровы вокруг раны. Не рекомендуется касаться раневой поверхности. Но в случае сильного загрязнения и наличия в ране посторонних предметов разрешается лёгкими движениями, стараясь не повредить мягкие ткани, очистить раневую поверхность. Более тщательную очистку раны проводят на следующем этапе обработки. Если кожа вокруг раны загрязнена трудно очищаемым техническим маслом, то можно попытаться очистить кожу ватным тампоном или марлевой салфеткой, смоченной в бензине (или ином растворителе). Обычно проводим трёхкратную механическую очистку с обязательной сменой щёточки и промыванием кожных покровов водой или физиологическим раствором. При тяжёлых повреждениях кисти перед третьей обработкой рекомендуем сменить перчатки, после чего промыть кожу ещё раз. После завершения механической очистки рану промыть водой или стерильным физиологическим раствором и просушить стерильной салфеткой. После этого обработать края раны химическими антисептиками и перейти к хирургической обработке раны.
2.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ
Края раны необходимо обработать раствором йода или спиртом, при этом не допускать попадания химических антисептиков в рану. Ограничить операционное поле стерильным хирургическим бельём и приступить к проведению хирургической обработки раны. Во время обработки при помощи хирургических инструментов удалить из раны инородные тела и иссечь все нежизнеспособные ткани. Оперирующий доктор должен хорошо владеть знаниями анатомического строения оперируемого участка, а также элементами оперативной техники; по внешнему виду повреждённых тканей, цвету, состоянию кровообращения оценить их жизнеспособность. И после этого решить, какие ткани оставить, а какие удалить. Особенно это касается краёв раны и повреждённых мышц. Приоритетом в определении объёма иссекаемых тканей должно стать предупреждение послеоперационного нагноения, а не возможность ушить рану первичным швом. Например, при многооскольчатом переломе костей осколки, соединённые с мягкими тканями, считаются относительно жизнеспособными, и во избежание нехватки костной ткани не подлежат удалению. При проведении хирургической обработки раны необходимо придерживаться определённого порядка. Обработку нужно начинать с самых поверхностных слоёв с постепенным продвижением в глубь раны. Начинаем всегда с кожи, далее идёт подкожная клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия, кровеносные сосуды, нервы, суставы и кости. Послойность и соблюдение определённого направления в обработке раны позволит вам ничего не пропустить и выполнить качественную хирургическую обработку.
