скачать книгу бесплатно
Рис. 7–14.Разрыв «конечной точки» сухожилия разгибателя, применение спиц Киршнера после операции для диагональной фиксации
Отрыв сухожилия разгибателя в «конечной точке»(прим. редактора: точки фиксации)
Часто это происходит из-за ранения чем-то колющим, но есть вероятность разрыва, если выпрямленная дистальная фаланга резко и значительно пассивно сгибается. Некоторые пожилые пациенты страдают артритом дистального межфалангового сустава, гиперостозом вокруг сустава и имеют более слабую тыльную сторону суставной капсулы. Незначительная травма или прокол (ранение чем-то колющим) могут вызвать отрыв сухожилия разгибателя. Из-за закрытого характера отрыва сухожилия этот вид травмы является нестандартным, и раннее наложение швов затруднено. В течение 48 часов после травмы необходимо добиться фиксации проксимальных суставов в положении сгибания и дистальных суставов в положении разгибания с помощью алюминиевых шин или гипсовой лангеты в виде трубки сроком на 6 недель (рис. 7–15). У тех, кто обращается за медицинской помощью через несколько дней после травмы, сухожилие разгибателя находится в расслабленном состоянии из-за разрастания волокнистой соединительной ткани между сухожилием и «конечной точкой». Поэтому даже несмотря на то, что дистальная фаланга пальца зафиксирована в положении разгибания, вероятность успешного исхода очень низкая. Если после 6 недель внешней фиксации дистальная фаланга пальца всё ещё опускается (свисает), сначала можно выполнить упражнения на пассивное разгибание сустава, а после того как пассивная функциональность сустава будет в удовлетворительном состоянии, можно провести отложенную хирургическую операцию по восстановлению.
При изготовлении гипсовой повязки для фиксации молоткообразного пальца хирург не должен давить пальцами на гипсовую повязку на тыльной стороне дистального межфалангового сустава, а необходимо большим пальцем надавливать на гипсовую повязку со стороны подушечки поражённого пальца, чтобы дистальная фаланга была в разогнутом состоянии. При этом данный метод часто приводит к сдавливанию кожи на тыльной стороне дистального межфалангового сустава гипсовой повязкой после её высыхания, тем самым вызывая некроз кожи. Поэтому правильно будет позволить пациенту большим пальцем нажимать на подушечку поражённого пальца и удерживать дистальную фалангу в разогнутом положении до тех пор, пока гипсовая повязка не высохнет (рис. 7–16).
Рис. 7–15.Рана с отрывом сухожилия разгибателя от точки фиксации, фиксация положения при помощи гипсовой повязки в форме трубки
(1) хирург пальцами надавливает на гипсовую лангету, что может вызвать некроз кожи на тыльной стороне; (2) правильный метод – заставить пациента большим пальцем надавливать на повреждённый палец в гипсовой лангете в виде трубки, чтобы дистальная фаланга была разогнута
Рис. 7–16.Лечение молоткообразного пальца методом разгибания дистальной фаланги при наложении гипсовой лангеты в виде трубки («конечная точка» сухожилия разгибателя оторвана)
Отложенное восстановление отрыва «конечной точки» сухожилия разгибателя используется при неудачной фиксации шиной или гипсовой повязкой в виде трубки. Операцию необходимо проводить после образования между дистальным и проксимальным концами или плотной рубцовой ткани и исчезновения травматической реакции, если при этом дистальный межфаланговый сустав имеет хорошее пассивное разгибание. Метод заключается в том, чтобы сделать параллельные надрезы с обеих сторон сухожилия разгибателя и его струпа и тем самым ослабить сухожилие разгибателя. Когда сухожилие разгибателя растягивается, дистальная фаланга может быть полностью выпрямлена, что указывает на полное расслабление. Вырезается и удаляется лишняя рубцовая часть на сухожилиях разгибателя, обычно от 2 до 3 мм. Оба конца сухожилия сшиваются, и дистальный межфаланговый сустав фиксируется спицами Киршнера. После операции следует использовать алюминиевую шину для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания в течение 6 недель (рис. 7–17).
(1) отрыв от точки фиксации сухожилия разгибателя; (2) разрез; (3) параллельные разрезы с двух сторон сухожилия разгибателя; (4) пассивное расслабление сухожилия разгибателя; (5) вытягивание сухожилия разгибателя – дистальная фаланга выпрямляется, что указывает на полное расслабление; (6), (7) срезание и удаление лишней рубцовой части на сухожилиях разгибателя
(8), (9) сшивание сухожилия разгибателя; (10) фиксация спицами Киршнера дистального сустава в положении разгибания на 6 недель; (11) зашивание разреза
Рис. 7–17. Отложенная операция по восстановлению отрыва конечной точки сухожилия разгибателя
Отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя
Например, отломки при переломе занимают менее 1/3 поверхности основания сустава дистальной фаланги и смещены. Смещение отломков должно быть максимально устранено. После восстановления используют алюминиевую шину или гипсовую лангету в виде трубки для фиксации пальца в положении сгибания проксимального межфалангового сустава и разгибания дистального межфалангового сустава. У детей отрывной перелом в конечной точке фиксации сухожилия разгибателя пальца и свисание пальца чаще всего являются показателями травмы в области эпифиза, что может быть восстановлено методом закрытой репозиции, затем зафиксировано гипсом или шиной на 3–4 недели до заживления эпифиза. Если фрагмент перелома превышает 1/3 поверхности сустава и имеет очевидное смещение, его можно зафиксировать с помощью спицы Киршнера или стальной проволоки путём открытой репозиции, после операции алюминиевую шину необходимо зафиксировать в указанном выше положении (рис. 7–18, 19).
(1) отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя
(2) разрез; (3) – (5) на тыльной стороне пальца делают разрез с формированием кожных лоскутов и раскрывают лоскуты в разные стороны, сухожилие на проксимальном конце конечной точки сухожилия разгибателя отрезают и поднимают, чтобы выявить место отрывного перелома
(6) сначала используют тонкую спицу Киршнера, проходят через кончик пальца и пронизывают дистальную фалангу, фиксируют дистальный межфаланговый сустав; (7) затем используют ещё одну тонкую спицу Киршнера для фиксации отломка при отрывном переломе после репозиции; (8) наложение швов на сухожилие разгибателя и разрез
Рис. 7–18.Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами Киршнера при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя
(1) отрывной перелом точки фиксации сухожилия разгибателя; (2), (3) использование иглы для шприца вместо спиц Киршнера для просверливания двух отверстий на тыльной стороне в месте перелома на дистальной фаланге; (4) выполнение соответствующих двух маленьких отверстий, проходящих через поверхность перелома на отломке; (5) – (7) использование стальной проволоки для закрепления, а также применение спиц Киршнера для фиксации сустава пальца на 6–8 недель
Рис. 7–19.Открытая репозиция и внутренняя фиксация стальной проволокой при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя
2.ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПУЧКА СУХОЖИЛИЯ И ПЕТЕЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ
(прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки»)
Травма центрального пучка сухожилия разгибателя не является распространённой травмой. Её можно встретить при открытых порезах или травмах от сдавливания при накатах, а также при закрытых отрывных травмах. Например, сильное пассивное быстрое сгибание проксимального межфалангового сустава из выпрямленного (разогнутого) положения или отрыв центрального пучка сухожилий, вызванный ладонным вывихом проксимального межфалангового сустава, может сопровождаться или не сопровождаться дорсальным отрывным переломом основания средней фаланги. Когда повреждён только центральный пучок сухожилия или повреждён латеральный пучок сухожилия с одной стороны, то латеральный пучок сухожилия с другой стороны всё ещё может разгибать проксимальный межфаланговый сустав, хотя его сила слаба и диапазон разгибания уменьшен. И при такой ситуации часто возможен запоздалый диагноз. Характерная петельная деформация обычно обнаруживается через 10–20 дней после травмы.
Травма центрального пучка сухожилия разгибателя или отрыв конечной точки центрального пучка сухожилия
В случае потери возможности для раннего восстановления, сопровождающейся непрерывным сгибанием и разгибанием травмированного пальца, проксимальный конец центрального пучка сухожилия будет постепенно возвращаться к прежнему состоянию, в то же время латеральные пучки сухожилия с обеих сторон и центральный пучок сухожилия теряют связь, постепенно скатываясь с дорсальной стороны проксимального межфалангового сустава на боковую сторону. Как только оно соскальзывает на ладонную сторону двигательной оси сустава, латеральные пучки больше не играют роли в разгибании пальца. Напротив, всякий раз, когда пальцы значительно разгибаются, смещённые латеральные пучки сухожилий сгибают проксимальные межфаланговые суставы и разгибают дистальные межфаланговые суставы. В это время головка проксимальной фаланги выступает из разорванного центрального пучка сухожилия, как будто выступает из петли для пуговицы, отсюда название «петельная деформация» (прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки») (рис. 7–20). По прошествии короткого промежутка времени с момента травмы проксимальный межфаланговый сустав на ранней стадии, соответственно, может быть пассивно выпрямлен, при этом латеральные пучки сухожилий с обеих сторон могут также с боковой стороны вернуться в исходное положение. По прошествии же длительного времени скатывающиеся в боковую сторону пучки сухожилия постепенно судорожно сокращаются (возникает контрактура) и не могут быть репозиционированы, более того, потом возникают контрактуры капсулы проксимального межфалангового сустава с ладонной стороны и капсулы дистального межфалангового сустава с тыльной стороны ладони, которые трудно поддаются лечению.
(1) обычное расположение и связи центрального пучка сухожилия с латеральными пучками; (2) после разрыва центрального пучка сухожилия проксимальный конец вернулся в прежнее состояние, произошло расщепление дорсального апоневроза с двух сторон, латеральные пучки с обеих сторон соскользнули в ладонную сторону, и образовалась петельная деформация
Рис. 7–20.Механизм возникновения петельной деформации после разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца
Встречаются ситуации, когда на тыльной стороне проксимальной фаланги пальца кисти имеется рваная рана. И не важно, какого размера или глубины рана. В любом случае при её очищении необходимо обследовать центральный пучок сухожилия разгибателя пальца и дорсальный апоневроз. Если имеются разрывы или повреждения, то необходимо наложить первичные швы. После операции палец фиксируют в разогнутом положении на 5–6 недель с помощью гипсовой лангеты (рис. 7–21). При травме закрытого типа, если есть сомнения в повреждении центрального пучка сухожилия, необходимо на 6 недель зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в разогнутом положении или использовать спицы Киршнера для фиксации. После этого следует приступать к функциональным упражнениям. Если после травмы подозревается закрытое повреждение, соседний сустав должен быть зафиксирован в прямом положении на 6 недель при помощи стерильной иглы, а затем – необходимо начать выполнение функциональных упражнений. Если функции центрального пучка сухожилия по-прежнему не восстановились, необходимо на ранней стадии провести восстановительную операцию.
(1) расширение раны; (2) часто встречающаяся травма центрального пучка
(3), (4) зашивание центрального пучка сухожилия разгибателя и дорсального апоневроза
Рис. 7–21.Восстановление разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца
Существует множество методов лечения травмы центрального пучка сухожилия или его конечной точки в отдалённом периоде, а именно петельной деформации, однако ключевым моментом является результат самого лечения. Он зависит от хорошего состояния кожных покровов на тыльной стороне пальца и хорошего диапазона пассивных движений межфалангового сустава, а также от самой операции, которая может восстановить (реконструировать) конечную точку центрального пучка сухожилия, ослабить и вернуть обратно, на тыльную сторону пальца, скатившиеся латеральные пучки сухожилия с обеих сторон. И тем самым восстановить его нормальное анатомическое соотношение.
При восстановлении центрального пучка сухожилия возможно три типа ситуаций:
1.Рубцовое сращение центрального пучка сухожилия в удлинении (в расслабленном положении, тонуса нет). В такой ситуации можно полностью ослабить центральный пучок сухожилия разгибателя и латеральные пучки сухожилия с обеих сторон, удалить «избыточный рубец» центрального пучка сухожилия, напрямую сшить два конца, ослабленные латеральные пучки с обеих сторон подтянуть на тыльную сторону пальца. Затем с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя наложить швы (рис. 7–22).
2. Осталась (сохранилась) конечная точка фиксации, но проксимальный конец имеет повреждение и не может быть сшит напрямую. Можно взять сухожилие длинной ладонной мышцы или любые другие, пригодные для пластики, сухожилия, чтобы перекрыть дефект и одновременно с этим переплести и сшить с латеральными пучками. Латеральные пучки помещаются на тыльную сторону пальца
3. Отрыв сухожилия от точки фиксации. В основании средней фаланги пальца можно сформировать отверстие и, используя свободное сухожилие, сшить с фалангой пальца, прочно зафиксировав на вновь сформированной точке фиксации. При этом переплести трансплантируемое сухожилие с повреждёнными участками сухожилия и латеральными пучками сухожилия (рис. 7–23). Также можно разрезать латеральные пучки сухожилия в продольном направлении, пришить одну половину к культе конечной точки центрального пучка, а вторую половину – к влагалищу сухожилия сгибателя пальца (рис. 7–24). Или с каждой из сторон латеральных пучков сухожилия отрезать по половине и сшить крест-накрест (рис. 7–25).
(1) травма центрального пучка сухожилия разгибателя; возникла петельная деформация, также рубцовое соединение двух концов разорванного центрального пучка сухожилия в удлинении, тонуса нет; (2) доступ: делается большой дугообразный разрез на тыльной стороне проксимальной и средней фаланги пальца; (3), (4) разъединение «тупым» способом, ослабление апоневроза разгибателя и латеральных пучков сухожилия разгибателя с обеих сторон
(5) иссечение сросшегося в удлинении центрального пучка сухожилия разгибателя; (7), (8) палец в разогнутом положении. Удаление избыточной части ослабленного центрального пучка сухожилия. Сшивание центрального пучка сухожилия и в то же время натягивание латеральных пучков сухожилия с обеих сторон на тыльную сторону пальца. Наложение перекрывающих швов с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя. После операции палец в разогнутом положении фиксируется гипсовой шиной по ладонной стороне от кончика пальца до предплечья на 6 недель
Рис. 7–22.Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (рис. (1))
(1), (2) если центральный пучок сухожилия повреждён, а его конечная точка фиксации сухожилия сохранена, проксимальный конец имеет дефект и не может быть сшит «конец в конец», то можно после полного ослабления апоневроза разгибателя и обоих латеральныхпучков натянуть латеральные пучки на тыльную сторону пальца и сделать пересадку, используя сухожилие длинной ладонной мышцы или другие свободные сухожилия. Восстановление анатомических связей центрального пучка сухожилия с его латеральными пучками способом, показанным на рисунке (2)
(3), (4), (5) если конечная точка фиксации центрального пучка сухожилия оторвана, а проксимальный конец имеет дефект сухожилия, то необходимо заново восстановить его конечную точку. Это способ, при котором на тыльной стороне части основания средней фаланги пальца формируется большое отверстие, и тонкими спицами Киршнера проделываются два маленьких отверстия, затем после мобилизации латеральные пучки сухожилия с обеих сторон натягиваются на тыльную сторону пальца, и применяется метод свободной пересадки сухожилия. В соответствии со способом, показанным на рисунке (5), наложить швы на конечную точку центрального пучка сухожилия и на оба латеральных пучка
Рис. 7–23.Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (2)
(1), (2) после травмы центрального пучка сухожилия конечная точка уцелела, латеральные пучки сухожилия рассекаются в продольном направлении, определяют дистальный и проксимальный концы и отрезают соответственно с внутренней и наружной стороны
(3) проксимальный участок половины латерального пучка сухожилия пришивают к культе конечной точки центрального пучка, а второй дистальный участок половины после продевания через боковой поддерживающий туннель (сухожилий сгибателей) проксимальной фаланги пришивают к самому себе
Рис. 7–24.Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя (3)
(1) повреждение центрального пучка сухожилия; (2) рассечение латеральных пучков сухожилия в продольном направлении и отсечение краёв с одной стороны в дистальной части; (3) после перекрещивания двух сухожильных полосок на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава проксимальные концы пришиваются к соответствующим латеральным пучкам сухожилия, при этом «перекрестие» тоже сшивается
Рис. 7–25.Способ перекрёстного сшивания латеральных пучков сухожилия (по методу Carroll)
3.СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) «КАПЮШОНА» (прим. редактора: удерживателя) СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Обычно при сгибании пястно-фаланговых суставов среднее кольцо сухожилия разгибателя мизинца слегка отклоняется в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя указательного пальца слегка отклоняется в лучевую (радиальную) сторону. «Капюшоны» сухожилий разгибателей расположены на пястно-фаланговых суставах, лучевая сторона, по сравнению с локтевой стороной, ослаблена. Внешняя травма или ревматоидный артрит могут вызвать повреждение лучевой структуры «капюшона» сухожилия разгибателя, в результате чего возникает соскальзывание сухожилия в локтевую сторону. Иногда без очевидной причины, из-за особенностей анатомической структуры «капюшона» сухожилия и отклонения пястно-фалангового сустава в локтевую сторону во время сгибания также может возникать соскальзывание сухожилий разгибателей. В это время при сгибании пальцев сухожилия разгибателей могут соскользнуть в локтевую сторону и попасть в промежуток между головками пястных костей. В тяжёлых случаях могут наблюдаться локальная боль, отёк и нескоординированные сгибательные и разгибательные движения пястно-фаланговых суставов. При соскальзывании сухожилия разгибателя в любом случае следует проводить хирургическое вмешательство. Операция должна восстановить разорванный «капюшон» сухожилия и, благодаря использованию пучка разгибателя пальцев кисти, укрепить его.
Ход операции
1. Делается дугообразный доступ на тыльной стороне пястно-фалангового сустава (лучевая сторона в качестве верхней точки).
2. Зашивается разорванный «капюшон» сухожилия разгибателя.
3. В обратном направлении (ретроградно) берётся 1/2 пучка сухожилия лучевой стороны разгибателя пальца кисти длиной примерно 3–4 см, отсекается коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны, из отобранного пучка сухожилия формируют кольцо, проводя через коллатеральную связку и латеральный пучок сухожилия, и после возвращения и загиба пришивается на сухожилии разгибателя.
4. После операции гипсовой шиной фиксируют поражённую конечность в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы – в разогнутом состоянии. Через 6 недель гипсовую шину снимают, и пациент начинает выполнять функциональные упражнения (рис. 7–26).
(1), (2) разрыв апоневроза «капюшона» сухожилия разгибателя пальца обычно происходит на лучевой стороне. При сгибании пальцев сухожилие разгибателя соскальзывает в локтевую сторону и попадает в канавку между головками пястных костей; (3) хирургический разрез
(4) сшивание разорванного апоневроза разгибателя; (5) ретроградно отбирается 1/2 пучка сухожилия на разгибателе пальца кисти длиной примерно 3–4 см; (6) отделяется коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны
(7), (8) взятый пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя
(9) ретроградный пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя; (10) зашитый хирургический разрез. После операции с ладонной стороны предплечья фиксируют гипсовой шиной на 6 недель поражённую руку в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы – в разогнутом состоянии
Рис. 7–26.Восстановление соскользнувшего капюшона» сухожилия разгибателя пальца кисти
4.ТРАВМА СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ВБЛИЗИ ОБЛАСТИ СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
Например, разрывается сухожилие разгибателя на тыльной стороне кисти рядом с влагалищем под удерживателем мышц-разгибателей. Проксимальный конец часто втягивается внутрь влагалища под удерживателем мышц-разгибателей или даже в дистальный отдел предплечья, что нелегко для обнаружения. Во время обработки раны выполняется поиск проксимального конца сухожилия разгибателя в соответствии с анатомическим положением сухожилия разгибателя и осторожное вытягивание проксимального конца разорванного сухожилия с помощью сосудистого зажима или щипцов для сухожилий. Используют инъекционную иглу для временной фиксации проксимального конца сухожилия, чтобы избежать повторного втягивания его во влагалище, а также для удобства наложения швов (рис. 7–27, 28). Если сухожилие не удаётся вытащить, то можно сделать дугообразный разрез на проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и после обнаружения сухожилия в проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и протягивания его через влагалище до его дистального конца зашить. Во время операции старайтесь не разрезать удерживатель мышц-разгибателей, иначе легко может произойти слипание сухожилия разгибателя и удерживателя мышц-разгибателей. Если нужно рассечь удерживатель мышц-разгибателей для восстановления разорванного сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после восстановления сухожилия необходимо повторно сшить рассечённый удерживатель мышц-разгибателей, используя нейлоновые или полипропиленовые нити 5-0, чтобы после операции избежать дугообразного выпячивания сухожилия разгибателя пальцев кисти на тыльной стороне лучезапястного сустава во время выпрямления и разгибания пальцев кисти (рис. 7–29). После восстановления других сухожилий нет необходимости зашивать удерживатель мышц-разгибателей тыльной стороны запястья, чтобы снизить вероятность срастания сухожилий.
Рис. 7–26.Анатомическое положение шести влагалищ под удерживателем мышц-разгибателей, тыльная сторона запястья
(3) в соответствии с положением повреждённого сухожилия во влагалище под удерживателем мышц-разгибателей проксимальный конец сухожилия вытягивается из-под удерживателя мышц-разгибателей с помощью тонкого сосудистого зажима(4) с использованием инъекционной иглы проксимальный конец повреждённого сухожилия разгибателя пронизывается насквозь, чтобы избежать втягивания сухожилия, а затем повреждённое сухожилие зашивается
Рис. 7–28.Восстановление повреждённого сухожилия разгибателя около удерживателя мышц-разгибателей на тыльной стороне кисти
После восстановления повреждённого сухожилия разгибателя необходимо использовать гипсовую шину от предплечья до пальцев кисти по ладонной поверхности для фиксации повреждённой кисти на 3–4 недели в положении разгибания в лучезапястном суставе под углом 30°~40° и с выпрямленными пальцами. После снятия гипсовой шины необходимо начинать ранние функциональные упражнения для кисти.
Рис.7–29.Если не сшит рассечённый удерживатель мышц-разгибателей после проведения восстановления сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после операции возникает дугообразное выпячивание сухожилий разгибателей
ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Свободная пересадка сухожилия и искусственное сухожилие
Свободная трансплантация сухожилия подходит для восстановления дефектов сухожилий в различных областях руки. Трансплантация сухожилия также требуется, когда при разрыве сухожилия нет возможности наложить первичные швы, и возникает ситуация, при которой оно не может быть сшито напрямую из-за ретракции. Требования к пересадке сухожилия – отсутствие явного рубца на месте дефекта сухожилия, хорошее пассивное сгибание и разгибание суставов пальцев кисти. Если на коже в области планируемой операции есть шрамы, то сначала следует использовать местные или дистальные кожные лоскуты для восстановления. Чтобы получить хорошую костную основу и функциональность суставов, дефекты суставов должны быть, в первую очередь, исправлены. Для пациентов, у которых имеются также повреждения нервов, восстановление их должно проводиться одновременно с операциями на сухожилиях.
1.ДОНОРСКОЕ СВОБОДНОЕ СУХОЖИЛИЕ И МЕТОД ЕГО ЗАБОРА
Сухожилия, которые можно использовать для трансплантации, включают в себя сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, сухожилие подошвенной мышцы, собственное сухожилие разгибателя указательного пальца и сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Первые два используются наиболее часто.
Сухожилие длинной ладонной мышцы
Сухожилие длинной ладонной мышцы плоское, богато паратеноновой тканью и имеет небольшую окружность. Максимальной длины можно забрать около 15 см. Легко разрезается, и после забора не будет нарушений функциональности руки. Это наиболее идеальное сухожилие для свободной пластики. Однако у 85 % людей, имеющих сухожилие длинной ладонной мышцы с одной стороны, в 70 % случаев имеется сухожилие и на другой стороне, примерно у 15 % – сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует.
Кроме того, бывают ситуации, когда длина сухожилия недостаточна или оно тонкое и не подходит для трансплантации. Следовательно, необходимо до операции определить, существует ли сухожилие, и проверить, подходит ли длина и толщина сухожилия длинной ладонной мышцы для трансплантации. Сухожилие длинной ладонной мышцы можно проверить, сжав кулак, согнув запястье и увеличив сопротивление в руке. Или сделав пальцы полностью вытянутыми, одновременно сгибая запястье и проверяя движениями большого пальца и мизинца к ладони.
Метод забора сухожилия длинной ладонной мышцы заключается в том, чтобы сделать небольшой поперечный разрез на уровне поперечных складок лучезапястного сустава, обнажить и отделить сухожилие длинной ладонной мышцы под кожей в центре большой и малой тенарных линий и отсечь его. Сухожилие длинной ладонной мышцы в запястье имеет сравнительно плотные волокнистые соединения, их нужно отделить и рассечь маленькими ножницами. Внутри доступа отслоить, затем последовательно извлекать сухожилие из небольшого поперечного разреза на предплечье и отрезать соответствующей необходимой длины. Максимально забор можно производить до области вблизи мышечного брюшка. Во время операции его следует тщательно идентифицировать, стараясь не перерезать по ошибке срединный нерв. Во время отслоения и забора паратенон должен быть сохранён (рис. 7–30).
(2) отсечение сухожилия длинной ладонной мышцы на запястье и выделение его из волокнистых соединений между сухожилием и окружающей фасцией
(3), (4) постепенно с проксимального конца из разреза находится и достаётся сухожилие длинной ладонной мышцы и на границе сухожилия и брюшка отсекается
Рис. 7–30.Операция по забору сухожилия длинной ладонной мышцы
Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы
Когда сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует или необходимо более двух свободных пересадок сухожилий, можно забрать в качестве трансплантата сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Данное сухожилие длинное и плоское, паратеноновой ткани сравнительно мало, соединений между сухожилиями много. Следовательно, нет необходимости забирать сухожилие из небольшого разреза, чтобы защитить целостность паратенона и самого сухожилия. Поэтому разрез кожи на тыльной поверхности стопы может быть сделан исходя из необходимых и обязательных параметров для забора сухожилия. После того, как сухожилие длинного разгибателя пальцев отобрано, дистальный конец сухожилия нужно связать с сухожилием короткого разгибателя пальцев, чтобы избежать молоткообразной деформации пальцев. Тем не менее иногда может наблюдаться слабость разгибания вплоть до провисания пальца. Поскольку у мизинца есть только сухожилие длинного разгибателя пальцев, а функция разгибания пальцев стопы важна, сухожилия двух пальцев не следует забирать.
Метод забора сухожилия длинного разгибателя пальцев заключается в выполнении S-образного разреза на тыльной поверхности стопы вдоль оси сухожилия длинного разгибателя пальцев. Будьте осторожны и не делайте слишком много подкожных расслоений, чтобы избежать некроза тканей. Затем под естественным натяжением сначала пришейте дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальцев к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы пальцы не провисали и не получить молоткообразную деформацию. Отсеките дистальный конец сухожилия и отделите его от проксимального, стараясь сохранить паратенон. Если вам нужно отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, то можно отсечь проксимальный конец с помощью приспособления для взятия сухожилия (стриппер) (рис. 7–31).
(1), (2), (3) сухожилие длинного разгибателя пальцев можно отобрать на тыльной стороне стопы, а дистальную культю следует пришить к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы предотвратить послеоперационную молоткообразную деформацию и провисание пальцев стопы
(4), (5), (6) если необходимо отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, можно использовать стриппер для забора сухожилия
Рис. 7–31.Операция по забору сухожилия длинного разгибателя пальцев
2.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕСАДКЕ СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЯ ВНУТРИ ВЛАГАЛИЩА
Свободная пересадка сухожилия при травме сухожилия сгибателя во влагалище
При повреждении сухожилия сгибателя во влагалище следует обратить внимание на следующие проблемы:
– место наложения шва выбирается на дистальном конце. Если культя сухожилия глубокого сгибателя превышает 1 см, пересаженное сухожилие можно зашить непосредственно «конец в конец» или пересаженное сухожилие можно зашить между расщеплёнными сухожилиями. Если короче 1 см, тогда проводят восстановление конечной точки фиксации. Проксимальный конец пересаженного сухожилия зашивают на ладони. При этом, когда палец полностью вытянут, точка шва не вклинивается внутрь проксимального блока (прим. редактора: кольцевидных связок), влияя на его разгибание;
– при обработке влагалища необходимо постараться сохранить его целостность, особенно блок А
на основании проксимальной фаланги и блок А
на теле средней фаланги, и при необходимости – восстановить блок;
– регулировка натяжения шовного материала. Регулировка натяжения осуществляется исходя из ориентира на положение соседних пальцев в состоянии покоя и в соответствии с реальной ситуацией;
1) если проксимальный конец сухожилия приклеился рядом с исходным разрезом или времени после травмы прошло немного, к тому же мышечное брюшко не имеет явных повреждений, а напряжение самих мышц пока ещё не явно изменяется, то угол сгибания поражённого пальца должен соответствовать углу других пальцев в положении покоя;
2) если после травмы прошло достаточно долгое время или сами мышцы повреждены, мышцы имеют вторичную контрактуру, при тяге за проксимальный конец чувствуется относительно большой мышечный тонус, то пересадка сухожилия должна соответствующим образом уменьшить напряжение. То есть после наложения швов на сухожилие поражённый палец оказывается немного более прямым, чем соседние пальцы в положении покоя, чтобы избежать послеоперационного влияния на выпрямление пальца;
3) если имеется атрофия мышцы от бездействия, при тяге за проксимальный конец можно почувствовать, как мышца расслаблена, натяжение пересаженного сухожилия может быть соответствующим образом увеличено, чтобы избежать слабого сгибания пальца после операции.
Ход операции
Для примера возьмём указательный палец.
1.Сделайте срединный доступ на лучевой стороне указательного пальца и продлите его до ладони вдоль поперечной ладонной и тенарной складок.
2.Освободите и отделите нервно-сосудистый пучок лучевой стороны пальца и с помощью резиновой полоски отведите его.
3.Освободите полностью влагалище и сухожилие сгибателя с ладонной стороны и постарайтесь сохранить блоки A
и A
.
