скачать книгу бесплатно
(5), (6) вторичный дефект на тыльной поверхности указательного пальца закрыть свободным расщеплённым кожным лоскутом. Подшить кожные лоскуты и остальные раны
Рис. 2–20.Восстановление дефекта кончика большого пальца иннервированным кожным лоскутом с соседнего пальца
Послеоперационное ведение
В послеоперационный период обращайте внимание на кровообращение. Через 3–4 недели – пересечь питающую ножку.
3.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕМЕЩЕНИЮ КОЖНОГО ЛОСКУТА С ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ
Показания
Данная операция применяется для закрытия небольших поперечных дефектов кончика большого пальца. Так как такой кожный лоскут с двух сторон имеет нормальный сосудисто-нервный пучок, то в восстановленном кончике большого пальца будет не только хорошее кровоснабжение, но и нормальная чувствительность.
Положение больного
Лёжа на спине. Повреждённая конечность отведена в сторону и лежит на операционном столе. Наложена кровоостанавливающая манжета.
Ход операции
1. Начиная от раневой поверхности кончика пальца по средней линии латеральных поверхностей большого пальца выполнить продольные разрезы. Разрезы идут до уровня пястно-фалангового сустава. Сосудисто-нервные пучки большого пальца должны находиться в кожном лоскуте с ладонной стороны.
2. Кожный лоскут осторожно отделить от поверхности влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Не допускать повреждения сухожильного влагалища и сосудисто-нервных пучков. Выполнить гемостаз.
3. Аккуратно отсепарированный кожный лоскут сместить вверх. Согнуть дистальную фалангу большого пальца, дефект укрыть кожным лоскутом и наложить швы (рис. 2–21).
Послеоперационное ведение
Через 2 недели снять швы. Постепенно разрабатывать подвижность дистальной фаланги большого пальца, выполняя сгибательные и разгибательные движения. В самом начале ввиду натяжения кожного лоскута движения кончика большого пальца будут ограничены, но в процессе тренировок и вспомогательной физиотерапии подвижность восстановится.
(1), (2) разрезы по латеральным поверхностям большого пальца
(3), (4) отсепарировать кожный лоскут от влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, недопускать повреждения сосудисто-нервных пучков
(5) сместить вверх отсепарированный кожный лоскут и укрыть им дефект на кончике большого пальца (6), (7) согнуть дистальную фалангу большого пальца, наложить швы на кожный лоскут
Рис. 2–21.Восстановление дефекта кончика большого пальца путём перемещения кожного лоскута с ладонной поверхности
4.КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ПЕРЕМЕЩЁННЫМ ЛОСКУТОМ С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ УКАЗАТЕЛЬНОГО ПАЛЬЦА
Используется для восстановления дефектов с обнажением сухожилий и/или костных отломков. Островковый лоскут имеет собственное кровоснабжение и иннервацию. Эту операцию можно провести одноэтапно. Для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхностей большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца обычно используют островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной и тыльным пальцевым нервом.
Практическая анатомия
Лучевая артерия выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. От неё отходит первая тыльная пястная артерия. Данная артерия идёт вдоль межкостной мышцы и даёт две ветви. Одна из них идёт к локтевому краю большого пальца, а вторая – к тыльно-лучевой стороне проксимальной фаланги указательного пальца. Первая тыльная пястная артерия сопровождается одноимённой веной. Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит через глубокую фасцию и делится на 4–5 тыльных пальцевых ветвей. Первая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону большого пальца и кожу на лучевой стороне возвышения большого пальца. Вторая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует локтевую сторону большого пальца. Третья тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону указательного пальца. Четвёртая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует прилегающие стороны указательного и среднего пальцев. Пятая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва переплетается с тыльными пальцевыми ветвями локтевого нерва. Конечная ветвь первой тыльной пястной артерии кровоснабжает только тыльно-лучевую сторону проксимальной фаланги указательного пальца, а его лучевую сторону кровоснабжает вторая тыльная пястная артерия. Между двумя артериями хорошо развита сеть анастомозов. Поэтому при выкраивании островкового кожного лоскута на тыльной поверхности указательного пальца, кровоснабжаемого первой тыльной пястной артерией, если не будет повреждения или перекручивания питающей ножки, кровоток в лоскуте не пострадает. Дистальный край островкового кожного лоскута не должен заходить дальше проксимального межфалангового сустава указательного пальца.
Показания
Островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной, а также тыльным пальцевым нервом используют для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхности большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца.
Ход операции
1.На тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца метилфиолетом рисуем необходимых размеров будущий донорский лоскут. Лоскут должен быть на 1,5–2 мм больше реципиентной зоны. Осью является место вхождения лучевой артерии на ладонную поверхность кисти, т.е. в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. При помощи сантиметровой ленты или подручного материала измеряем длину будущей сосудистой ножки. Она должна быть достаточной.
2.От нижнего края островкового лоскута до проксимального участка между первой и второй пястными костями произвести S-образный разрез. Основываясь на данных анатомического строения указанной области, найти первую тыльно-пястную артерию и вену, а также тыльный пальцевой нерв. Сосудисто-нервный пучок поднять на резиновой полоске-«держалке» и выделить в дистальном направлении. При необходимости лигировать отходящие от основных стволов мелкие артериальные, венозные и нервные веточки. Следить за тем, чтобы основные стволы сосудисто-нервного пучка не были повреждены.
3.Сосудисто-нервный пучок необходимо выделить до проксимального края островкового лоскута. Для лучшей приживаемости расщеплённого кожного лоскута после закрытия вторичного дефекта при отделении островкового лоскута следует оставить мягкие ткани, окружающие сухожилие разгибателя пальца.
4.После полного выделения островкового лоскута на питающей ножке от реципиентной зоны до проксимального конца сосудисто-нервного пучка проделать подкожный туннель. Для тупого раздвигания тканей используем сосудистый зажим. Чтобы избежать давления на сосудисто-нервный пучок, подкожный туннель должен быть достаточно широким.
5.Островковый лоскут нужно аккуратно протянуть через подкожный туннель до реципиентной зоны. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, необходимо следить за тем, чтобы сосудисто-нервный пучок не перекрутился или значительно не перегнулся.
6.Наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку. В межкостном промежутке, между первой и второй пястной костями (место сосудисто-нервного пучка), оставить резиновую дренажную полоску. Выполнить иммобилизацию гипсовой шиной.
Послеоперационное ведение
Через 2 дня после операции удалить дренажную полоску. Ежедневно следить за состоянием кровообращения в островковом лоскуте. Через 2 недели после операции снять гипсовую шину и швы. Начать занятия ЛФК (рис. 2–22).
(1) анатомическое строение в области тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца (место будущего островкового лоскута); (2) разрез
(3)выкраивание островкового лоскута. Выделять сосудисто-нервный пучок можно начиная либо от дистального края лоскута, либо от проксимального конца самого пучка; (4) выделение сосудисто-нервного пучка; (5) протягиваем островковый лоскут через подкожный туннель до реципиентной зоны; (6) наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку
ПОВРЕЖДЕНИЯ
(7)островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца на питающей ножке также используют для закрытия дефекта подушечки большого пальца. Для этого необходимо протянуть островковый лоскут через подкожный туннель до подушечки большого пальца и закрыть дефект (8)ввиду недостаточной длины питающей ножки при наложении швов на островковый лоскут дистальную фалангу большого пальца можно слегка согнуть. Донорскую зону закрыть расщеплённым кожным лоскутом
Рис. 2–22.Закрытие кожного дефекта ладонной или тыльной поверхности кончика большого пальца островковым лоскутом на питающей ножке с тыльной поверхности указательного пальца
Глава 3 ДЕФЕКТЫ КОЖИ КИСТИ
Кожа – это один из основных органов в человеческом теле. Кожа выполняет не только рецепторную, терморегулирующую и выделительную функцию, но ещё и является барьером для микроорганизмов и других вредных агентов. Препятствует потере организмом жидкости, электролитов, белков и.т.д. Таким образом кожа – это важная структура, выполняющая защитную функцию организма и поддерживающая его гомеостаз. Кроме того, кожа обеспечивает внешнюю форму человеческого тела и подвижность конечностей. Для этого необходимо поддерживать целостность кожных покровов. Для нормального функционирования кисти кожа на ней должна быть целостной и эластичной. Чтобы не ограничивать движения кисти, кожи должно быть достаточно много. Кожа на ладонях и ладонной поверхности пальцев должна быть достаточно толстой, чтобы выдерживать трение и сдавление.
Дефекты кожи кисти – одна из часто встречаемых патологий в практике врача-хирурга. Академик Ван Шухуань в 1978 году акцентировал внимание на том, что при травмах кисти в 1/3 случаев требуется пересадка кожи, особенно при свежих травмах. В большинстве случаев такие травмы сопровождаются дефектами кожи. Поэтому врачи-травматологи, а также врачи, занимающиеся хирургией кисти, должны кроме методов ортопедии владеть методами пересадки кожи и кожных лоскутов. Дефекты кожи кисти обычно являются результатом различных травм. Например: сдавление, размозжение, порез, отрыв конечности и т.д. Указанные травмы могут возникнуть в следующих случаях:
1)удаление новообразований на или под кожей кисти;
2)при проведении ранней некрэктомии у больных с глубокими ожогами кисти;
3)при гранулирующих ранах, после комбинированных повреждений сухожилий, мышц, костей или суставов с их вторичным инфицированием;
4)после удаления келлоидных рубцов на коже кисти.
Дефекты кожи кисти подразделяют на дефекты тыльной поверхности и ладонной поверхности. Кожа на тыльной стороне кисти и пальцев тонкая, эластичная.
Тонкий подкожный слой, имеющий рыхлое строение, придаёт коже тыльной поверхности кисти хорошую подвижность и позволяет коже не слишком натягиваться при сжимании кисти в кулак. Кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая и не содержит волос. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структуру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глубжележащим тканям. Но в то же время кожа ладонной поверхности кисти обладает достаточной подвижностью, чтобы обеспечивать свободные движения кисти, а также обладать достаточной тактильной чувствительностью. Поэтому при выборе методов лечения травм тыльной и ладонной поверхности кисти необходим избирательный подход.
Кожная пластика при закрытии дефектов кисти может быть выполнена как свободной пересадкой цельного или расщеплённого кожного лоскута, так и несвободной кожной пластикой (кожная пластика на питающей ножке). При выборе метода пластики необходимо учитывать следующие факторы: причина травмы, локализация дефекта, его размер и состояние дна раны, наличие сопутствующих повреждений и показаний к отсроченной пластике. Общее состояние пациента, внешний вид, особые требования, а также квалификация оперирующего хирурга. В данной книге мы расскажем о методах оперативного лечения дефектов тыльной и ладонной поверхности пальцев и дефектов кожи тыльной поверхности кисти. Что касается методов лечения дефектов ладонной поверхности кисти, ладонной и тыльной поверхности предплечья, необходимо ориентироваться на методы лечения дефектов тыльной поверхности кисти.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Дефекты кожи ладонной поверхности пальцев кисти
1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Показания
Дефекты кожи ладонной поверхности большого и других пальцев кисти без сопутствующих повреждений сухожилий и костей, с сохранением кровообращения в мягких тканях на дне раны могут быть устранены путём выполнения свободной кожной пластики.
Ход операции
Неосложнённые дефекты кожи ладонной поверхности большого или других пальцев кисти вначале подвергаются ПХО.
(1) Неосложнённый продольный дефект ладонной поверхности пальца
(2), (3) во время хирургической обработки придаём ране ромбовидную форму. Разрезы проходят от верхнего конца раны до латеральных концов поперечной кожной складки пальца или боковых сторон пальца и встречаются у нижнего конца раны
(4) в паховой области выкраиваем донорский расщеплённый илиполнослойный кожный лоскут. Вторичный дефект донорской области ушиваем наглухо; (5), (6) кожный лоскут поместить на реципиентную зону, наложить швы. Наложить давящую повязку
Рис. 3–1.Свободная кожная пластика при неосложнённом дефекте кожи ладонной поверхности пальцев кисти
Если направление раны по отношению к пальцу продольное и пересекает поперечную кожную складку, то необходимо иссечь края раны и превратить её в ромбовидную. Таким образом мы сможем предотвратить послеоперационную рубцовую деформацию пальца. Далее мы выполняем пластику расщеплённым или полнослойным кожным лоскутом. Накладываем давящую повязку и фиксируем кисть гипсовой шиной. Швы снять через 2 недели (рис. 3–1).
2.ПЕРЕСАДКА КОЖНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА
Показания Данный способ операции подходит не только для закрытия простого косого дефекта кончика пальца или дефекта подушечки пальца либо дефектов кончика пальца с сопутствующим повреждением сухожилий и кости, но и при дефектах средней и дистальной фаланги ладонной поверхности пальца, а также дефектах проксимальной и средней фланги ладонной поверхности пальца с сопутствующим повреждением сухожилий и кости. Также при подобных дефектах ладонной поверхности указательного или среднего пальцев можно применить пластику иннервированным кожным лоскутом с соседнего пальца (подробнее см. главу 2 «Повреждения кончика пальца кисти»).
Ход операции
(1)дефект кожи ладонной поверхности средней и дистальной фаланг указательного пальца; (2) линия разреза на тыльной поверхности среднего пальца; (3) выкраивание кожного лоскута на тыльной поверхности среднего пальца
(4)подшивание края свободного кожного лоскута к реципиентной зоне;(5), (6) укладываем свободный кожный лоскут на донорскую зону и накладываем швы, оставляя длинные концы лигатур. Подшиваем кожный лоскут с соседнего пальца к реципиентной зоне. На донорскую зону накладываем давящую повязку
Рис. 3–2.Восстановление дефекта кожи ладонной поверхности пальца кожным лоскутом с соседнего пальца кисти
При кожной пластике относительно больших дефектов ладонной поверхности пальца необходимо соблюдать те же правила, что и при пластике дефектов кончика пальца. Ввиду того, что дефект относительно большой, выкраиваемый лоскут также будет большим. Во время пересадки обычно не возникает проблем с кровообращением в кожном лоскуте, но возникают повышенные требования к восстановлению донорской зоны на соседнем пальце. Если в послеоперационном периоде возникнет нагноение или некроз кожного лоскута донорской зоны, это может сказаться на функции пальца – вызвать серьёзные нарушения функции пальца. Поэтому во время выкраивания кожного лоскута на соседнем пальце необходимо оставить нетронутыми мягкие ткани, окружающие сухожилие тыльного разгибателя пальца. На донорскую зону пересадить средней толщины расщеплённый кожный лоскут. Наложить давящую повязку и зафиксировать кисть гипсовой шиной (рис. 3–2).
Пересадку кожного лоскута с соседнего пальца можно выполнять и при дефектах дистальной фаланги большого пальца. Ввиду недостаточной чувствительности донорского лоскута, если позволяют обстоятельства, желательно пересадить его вместе с нервом (рис. 3–3). Например: выполнить пересадку иннервированного кожного лоскута с соседнего пальца или пересадку островкового кожного лоскута на питающей ножке с тыльной поверхности указательного пальца. Что касается дефектов кожи кончиков или подушечек нескольких пальцев, можно использовать несколько кожных лоскутов с соседних пальцев либо комбинировать с пересадкой тенарного лоскута (рис. 3–4).
(1)дефект кожи подушечки большого пальца; (2)кожный лоскут, выкроенный на тыльной поверхности указательного пальца; (3),(4) подшиваем край свободного кожного лоскута к краю реципиентной зоны; (5)подшиваем свободный кожный лоскут к донорской зоне, оставляя длинные концы лигатур; (6), (7) подшиваем кожный лоскут к реципиентной зоне. На донорскую зону накладываем давящую повязку
Рис. 3–3.Восстановление дефекта кожи подушечки большого пальца кожным лоскутом с соседнего пальца
(1)поперечный дефект кончика указательного пальца и дефекты подушечек среднего и безымянного пальцев; (2), (3) восстановление дефекта кончика указательного пальца тенарным лоскутом. Восстановление дефекта кожи подушечки среднего пальца лоскутом с тыльной поверхности указательного пальца. Восстановление дефекта кожи подушечки безымянногопальца лоскутом с тыльной поверхности среднего пальца; (4) внешний вид пальцев после пересечения питательных ножек
Рис. 3–4.Восстановление множественных дефектов кожи кончиков или подушечек пальцев кисти
3.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРЕДПЛЕЧЬЯ
При невозможности выполнения пластики с помощью местных тканей можно прибегнуть к пластике кожным лоскутом с предплечья. Применять это у детей и людей пожилого возраста необходимо с осторожностью. У детей, ввиду их подвижности и непослушания, может произойти отрыв кожного лоскута. А у пожилых людей, ввиду длительной иммобилизации конечности, может развиться анкилоз суставов. Описание способа операции и дизайн кожного лоскута на предплечье представлены во второй части данной главы.
4.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА С АМПУТИРОВАННОГО ПАЛЬЦА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ
Показания
Множественные повреждения мягких тканей пальцев кисти, сопровождающиеся травматической ампутацией одного из пальцев и невозможностью его реплантации ввиду тяжести травмы. В таком случае можно с не подлежащего реплантации пальца выкроить кожный лоскут, содержащий пальцевую артерию, тыльную пальцевую вену и пальцевой нерв, и использовать его для свободной кожной пластики дефекта другого травмированного пальца. Производящий данную операцию врач должен обладать достаточными профессиональными навыками в микрохирургии кисти, иметь достаточный опыт как для забора кожного лоскута, так и наложения сосудисто-нервных анастомозов. В послеоперационном периоде рекомендовано использование спазмолитиков и антикоагулянтов. При первых признаках некроза кожного лоскута рекомендовано его удаление. После повторного создания раневой поверхности выполнить кожную пластику другим лоскутом.
Ход операции
1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз реципиентной зоны. Выделить артерию, вену и нерв для наложения анастомоза с артерией, веной и нервом кожного лоскута.
2.На основе формы и размера реципиентной зоны на не подлежащем реплантации пальце выкроить свободный кожный лоскут. Кожный лоскут с одной или двух сторон должен содержать артерии, вены и нервы для будущего анастомоза. Предпочтение отдаётся подкожной вене и пальцевой тыльной вене. Донорский кожный лоскут должен быть на 1,5–2,0 мм больше реципиентной зоны. Чтобы избежать излишнего натяжения после анастомозирования, сосудисто-нервный пучок также должен быть достаточной длины.
3.Поместить донорский лоскут на реципиентную зону и зафиксировать несколькими швами. Используя микрохирургические технологии, при помощи атравматического шовного материала 11-0 наложить артериальные и венозные анастомозы. Шовным материалом 9-0 наложить анастомоз на пальцевой нерв. Ослабить сосудистые зажимы. Наложить влажный компресс из 2 % лидокаина и тёплого физраствора на сосудистую ножку. Кровообращение в кожном лоскуте должно быстро восстановиться.
4.Наложить швы на весь кожный лоскут, оставив резиновую дренажную полоску. Наложить свободную повязку, оставив часть кожного лоскута снаружи для контроля за кровообращением. Наложить гипсовую шину (лангету).
Послеоперационное ведение
В послеоперационном периоде рекомендовано придать конечности возвышенное положение, для повышения местной температуры использовать инфракрасную лампу. Назначить антибиотики, спазмолитики и антикоагулянты (рис. 3–5).
(1)полная травматическая ампутация указательного пальца. Реплантация пальца невозможна ввиду тяжести травмы и объёма повреждений мягких тканей. Дефект кожи ладонной поверхности средней и дистальной фаланги среднего пальца с обнажением сухожилий;
(2), (3) кожный лоскут выкраивается на неповреждённом участке средней и дистальной фаланги указательного пальца
(4), (5) вырезаем свободный кожный лоскут вместе с пальцевыми артерией, веной и нервом
(6)отделяем свободный кожный лоскут от ампутированного пальца; (7) соединяем артерии, вены и нерв; (8), (9) накладываем швы на кожный лоскут
Рис. 3–5.Использование кожного лоскута с ампутированного пальца для выполнения свободной кожной пластики
5.ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ
Данная пластика часто применяется для закрытия дефектов тыльной или ладонной поверхности кожи пальцев кисти, в частности большого пальца. Подробное описание методики представлено в третьей части первой главы «Пластика островковым лоскутом на питающей ножке».
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты тыльной поверхности пальцев кисти и большого пальца
1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Данный метод имеет определённые сходства с методом восстановления дефектов кожи ладонной поверхности пальцев кисти. Дефект тыльной поверхности пальца не должен сопровождаться повреждением сухожилий и костей, не должно быть нарушений кровообращения в мягких тканях на дне раны. Только в этом случае показана пластика свободным лоскутом. Подробное описание метода содержится в части первой «Свободная пересадка кожного лоскута».
2.ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЁННЫМ МЕСТНЫМ ЛОСКУТОМ
Показания
В основном применяется для восстановления небольших дефектов кожи тыльной поверхности пальцев, которые сопровождаются обнажением сухожилий и костей, при невозможности выполнить свободную пересадку кожного лоскута.
Ход операции
1. Пластика местным кожным лоскутом – это метод, при котором дефект закрывается перемещением лоскута из окружающей его кожи. После выполнения хирургической обработки раны и гемостаза выкроить кожный лоскут, строго следя за тем, где будет располагаться питающая ножка и каково соотношение длины и ширины свободного края лоскута.
2. Вторичный дефект можно ушить наглухо либо закрыть донорским кожным лоскутом.
