скачать книгу бесплатно
3.ПРОМЫВАНИЕ РАНЫ
После окончания хирургической обработки поверхность раны необходимо промыть стерильным физиологическим раствором. Если с момента травмы прошло относительно много времени и/или есть подозрение на загрязнение раны анаэробными бактериями, рекомендовано обработать рану 3 % раствором перекиси водорода или раствором повидон-йода. После чего ещё 1–2 раза промыть рану стерильным физиологическим раствором.
ЧАСТЬ ШЕСТАЯ Ушивание раны
Тщательная хирургическая обработка и правильное ушивание раневой поверхности при открытых травмах кисти являются эффективными способами предотвращения послеоперационного нагноения. Существуют особые правила ушивания раневых поверхностей. С учётом клинической ситуации и особенностей строения мягких тканей кисти при ушивании раневой поверхности необходимо также соблюдать следующие правила: 1. При свежих, незначительно загрязнённых ранах после тщательной хирургической обработки и без нарушений регионарного кровообращения во избежание возникновения послеоперационных рубцовых контрактур и сращения сухожилий в глубоких слоях, если направление раны перпендикулярно кожным бороздам и проходит через тыльную или ладонную поверхность суставов, параллельно межпальцевой кожной складке и ране сухожилия, необходимо производить Z-образную пластику с изменением направления краёв раны (рис. 1–8, 9). 2. Нельзя накладывать первичный шов, если края раны невозможно сблизить без чрезмерного натяжения, так как возникший в послеоперационном периоде отёк мягких тканей может вызвать нарушение кровообращения в ране, привести к некрозу тканей, расхождению краёв раны и присоединению вторичной инфекции. Если дефект кожных покровов невозможно ушить, то с учётом состояния зоны поражения и всей кисти можно прибегнуть к свободной или несвободной кожной пластике.
(1), (2) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны на ладонной поверхности пальца, идущей перпендикулярно кожной складке
(3), (4) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через пястно-фаланговые суставы
(5), (6) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разведению пальцев кисти, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей параллельно межпальцевой кожной складке
Рис. 1–8.Послеоперационные рубцовые контрактуры, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через тыльную/ладонную поверхность сустава или параллельно межпальцевой кожной складке, и нарушившие функции кисти
(1) продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (2) выполнена Z-образная пластика(встречными треугольными лоскутами); (3) длинная продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (4) выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(5) рана, идущая параллельно кожной складке, между первым и вторым пальцами кисти(6) во избежание контрактуры в области межпальцевой кожной складки выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(7), (8) продольная рваная рана в области лучезапястного сустава. Выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(9), (10) длинная продольная рана тыльной поверхности запястья. Выполнены Z-образные пластики (встречными треугольными лоскутами)
Рис. 1–9.Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами) на ранах в области суставов и ранах, идущих параллельно кожной межпальцевой складке и сухожилиям
Глава 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
Пальцы кисти, особенно их кончики (ногтевые фаланги), обладают тонкой анатомической структурой и чувствительной сенсорной функцией. Это самая часто травмируемая область кисти. Способы закрытия ран, лечение открытых переломов фаланг, восстановление тактильной чувствительности избираются на основании характера травмы. Правильный выбор метода лечения не только сможет восстановить функции кисти, но и вернуть ей удовлетворительный внешний вид. Ошибочное же лечение может привести к серьёзным деформациям кончика (ногтевой фаланги) пальца и нарушению функций кисти, развивающемуся в послеоперационный период. Целью лечения является восстановление эффективной длины пальца, хорошего внешнего вида и тактильной чувствительности. В данной статье, рассказывая о дефектах кончика пальца, мы рассмотрим травматическую ампутацию дистальной фаланги без возможности её реплантации.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение ногтевой пластинки
1.ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ ГЕМАТОМЫ
Под ногтевая гематома чаще всего возникает после удара тяжёлым предметом либо защемления ногтевой фаланги пальца. При довольно большой гематоме с выраженным болевым синдромом можно выполнить пункцию в области заднего валика и откачать гематому либо при помощи маленькой дрели перфорировать ногтевую пластинку прямо над образовавшейся гема-томой. Также можно раскалённой швейной иглой прожечь отверстие в ногтевой пластинке. Все эти действия направлены на удаление скопившейся крови и снижению подногтевого давления (рис. 2–1). В случае нагноения подногтевой гематомы показана операция по удалению ногтевой пластинки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
(1) пункция; (2) перфорация; (3) прожигание отверстия
Рис. 2–1.Способы удаления подногтевой гематомы
2. УШИВАНИЕ РВАНОЙ РАНЫ НОГТЕВОГО ЛОЖА
При неосложнённых рваных ранах ногтевого ложа или ранах звёздчатой формы во время хирургической обработки возможно удаление ногтевой пластинки. Для ушивания раны используем атравматическую иглу 7/0. В связи с тем, что мягкие ткани ногтевого ложа очень нежные, во избежание вторичной травматизации при наложении швов не рекомендуется применять чрезмерную силу. После ушивания раны ногтевого ложа аккуратно укладываем удалённую ногтевую пластинку на место, подшиваем её и проделываем перфорационное отверстие для оттока экссудата (рис. 2–2).
(1)рана ногтевого ложа; (2) удаление ногтевой пластинки во время хирургической обработки раны; (3) ушивание раны атравматической иглой 7/0; (4) перфорированную ногтевую пластинку укладываем на место и подшиваем
Рис. 2–2.Способы ушивания ран ногтевого ложа
3.ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТА В ЦЕНТРЕ НОГТЕВОГО ЛОЖА
Повреждение центральной части ногтевого ложа часто сопровождается переломом дистальной фаланги. Иногда в результате тяжести травмы с сопутствующими дефектами непосредственное ушивание раны не представляется возможным. В этом случае во время хирургической обработки выполняется V-образная резекция мягких тканей, отсечение проксимальных и дистальных костных концов фаланги с последующим ушиванием ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи (рис. 2–3).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТ
(1) рана центральной части ногтевого ложа; (2) V-образная резекция мягких тканей, ампутация проксимальных и дистальных костных концов фаланги; (3) убивание ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи
Рис. 2–3.Способы лечения дефектов в центре ногтевого ложа
4.ЛЕЧЕНИЕ ОТРЫВА НОГТЕВОГО ЛОЖА
Отрыв ногтевого ложа часто встречается при защемлении пальца. Отслоение ногтевой пластинки обычно сопровождается частичным отрывом ногтевого ложа. Во время хирургической обработки раны осторожно отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки и при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место. Затем помещаем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–4).
ГЛАВА 2
(1), (2) отделяем отслоившуюся ногтевую пластинку; (3) отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки; (4) ногтевое ложе при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место; (5) укладываем перфорированную ногтевую пластинку
Рис. 2–4.Способы лечения отрыва ногтевого ложа
5.ВЫВИХ КОРНЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ И СПОСОБ ЕГО РЕПОЗИЦИИ
Самостоятельно вывих корня ногтевой пластинки встречается очень редко. Обычно он сопровождает перелом дистальной фаланги пальца, смещение костного отломка, разрыв ногтевого ложа. Во время разрывов очень часто ногтевая пластинка отслаивается от ногтевого ложа. В данном случае при хирургической обработке раны вначале ушиваем рану на ногтевом ложе, далее подшиваем корень ногтевой пластинки, и только после этого подшиваем саму ногтевую пластинку и перфорируем её, чтобы создать свободный отток экссудата. Если травма сопровождается переломом дистальной фаланги со смещением отломков, то одновременно с восстановлением корня ногтевой пластинки производим репозицию костных отломков. Если костные отломки нестабильны, фиксируем их спицей Кернера. Рану ушиваем матрацным швом (рис. 2–5).
(1) простой вывих корня ногтевой пластинки; (2) перелом дистальной фаланги с вывихом корня ногтевой пластинки; (3), (4) наложение матрацных швов на корень ногтевой пластинки. Вколиглы через корень ногтевой пластинки и выкол через задний ногтевой валик; (5), (6) завязать лигатуры и произвести репозицию костных отломков
Рис. 2–5.Вывих корня ногтевой пластинки и способ его репозиции
6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И РЕПЛАНТАЦИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА
Трансплантация и реплантация ногтевого ложа показаны при возникновении больших дефектов в результате травмы, размозжении ногтевого ложа или невозможности сведения краёв раны. При неповреждённой корневой зоне ногтя можно выполнить трансплантацию ногтевого ложа либо реплантацию ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца.
Ход операции
1. После тщательной хирургической обработки раны оставляем неповреждённую ногтевую пластинку.
2. При сопутствующем переломе производим репозицию костных отломков и ушиваем рану ногтевого ложа атравматической иглой 7/0.
3. Приподнимаем ногтевую пластинку на пальце стопы (чаще всего на большом пальце) и выкраиваем из ногтевого ложа лоскут подходящих размеров. Ногтевую пластинку перфорируем и возвращаем на место. Либо забираем расщеплённый или целый трансплантат ногтевого ложа с ампутированного и не подлежащего восстановлению пальца.
4. Расщеплённый трансплантат пришиваем атравматической иглой 7/0 и укладываем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–6, 7).
(1) рана ногтевого ложа и дефект ногтевого ложа; (2) ушивание раны ногтевого ложа; (3) забор расщеплённого лоскута ногтевого ложа; (4) трансплантация расщеплённого лоскута и подшивание атравматической иглой; (5) использование собственной ногтевой пластины или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата
Рис. 2–6.Свободная пластика ногтевого ложа для закрытия посттравматического дефекта
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА
(1), (2) дефект ногтевого ложа; донорский палец с неповреждённым ногтевым ложем; (3), (4), (5) забор лоскута ногтевого ложа с донорского пальца и укрытие дефекта; (6) использование собственной ногтевой пластинки или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата
Рис. 2–7.Реплантация ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца для закрытия посттравматического дефекта
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца
1.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА БЕЗ ОБНАЖЕНИЯ КОСТИ
Устранение дефекта кожных покровов пальца, локализованного на подушечке пальца или на его боковой поверхности, можно провести при помощи свободной кожной пластики полнослойным или расщеплённым лоскутом. Обязательными условиями являются отсутствие повреждений костей и сухожилий или их обнажения, а также удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.
Расщеплённый лоскут обладает большей приживаемостью, но недостатком является его тенденция к первичному сморщиванию. В данном случае в послеоперационном периоде может развиться деформация пальца, называемая «крючковидный ноготь» (рис. 2–8).
Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции. Но из-за своей толщины он обладает меньшей жизнеспособностью. Независимо от того, трансплантация какого лоскута была выполнена, через несколько месяцев мы сможем наблюдать восстановление иннервации в повреждённом участке. Сначала результаты тестов на чувствительность будут неудовлетворительными. Но после устойчивого приживления кожного лоскута, самостоятельных тренировок пациента и его привыкания сенсорная чувствительность будет постепенно восстанавливаться.
(1) дефект подушечки пальца; (2) трансплантация расщеплённого лоскута; (3) послеоперационное сморщивание кожного лоскута и формирование «крючковидного ногтя»
Рис. 2–8.Трансплантация расщеплённого лоскута и деформация кончика (ногтевой фаланги) пальца по типу «крючковидный ноготь»
Во время хирургической обработки раны необходимо выполнить хороший гемостаз, убедиться, что нет повреждения глубоких слоёв и перейти к забору кожного лоскута. Донорской зоной как для цельного, так и для расщеплённого кожного лоскута может послужить зона выше поперечной складки запястья, локтевая сторона предплечья, локтевая ямка, подмышечная и паховая области. Кожа в данных зонах может быть ушита первичным швом сразу поле забора кожного лоскута. Послеоперационный косметический дефект будет минимальным.
Свободная пересадка кожи
Показания
Посттравматические дефекты кожи кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости и сухожилий. Удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.
Ход операции
Выполнить тщательную хирургическую обработку раны, убедиться в отсутствии активного кровотечения и отсутствии повреждения глубжележащих сухожилий и кости. На основании размеров и формы дефекта выкроить цельный или расщеплённый кожный лоскут в одной из выше описанных донорских зон. Трансплантат уложить на реципиентную зону и подшить. При обрезании нитей оставлять хвостики длинными. На кожный лоскут положить салфетку, пропитанную вазелином, сверху – влажную салфетку, смоченную в физрастворе. Наложить нетугую повязку.
Послеоперационное ведение
Палец зафиксировать на алюминиевой пластине или гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели (рис. 2–9).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
(1), (2), (3) дефекты кончика пальца без обнажения кости
(4), (5) донорская зона
(6), (7) во время забора кожного лоскута для удобства можно наложить на край кожного лоскута швы-«держалки». После чего иссечь кожный лоскут вместе с частью подкожной жировой клетчатки
ГЛАВА 2
(8), (9) при помощи хирургических ножниц отрезать подкожную жировую клетчатку и в зависимости от необходимости приготовить расщеплённый или полнослойный кожный лоскут средней толщины
(10), (11) поместить трансплантат на реципиентную зону на кончике пальца и подшить его, оставляя длинные концы лигатур. Затем наложить марлевую салфетку, пропитанную вазелином. Сверху положить мягкую, крупноячеистую марлю либо кусочек поролона и туго перебинтовать
Рис. 2–9.Свободная пересадка кожи при дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости
2.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА С ОБНАЖЕНИЕМ КОСТИ
Обычно при травме кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости свободная кожная пластика не показана. Но в случае, если костная культя ? 5мм, то при использовании свободной местной мягкой ткани либо перемещённого тканевого лоскута и т.д. вначале укрыть обнажённую кость, а затем закрыть раневую поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Но если травма кончика (ногтевой фаланги) пальца сопровождается обширным повреждением сухожилий и обнажением большого участка кости и невозможно укрыть рану местными мягкими тканями, то необходимо прибегнуть к укорочению длины повреждённого пальца или закрыть поверхность раны перемещённым кожным лоскутом. Выбор метода зависит от следующих факторов:
1. Если ногтевая пластина не пострадала или пострадала частично и сохранено до 1/3–1/4 от первоначальной длины ногтя, то вне зависимости от зоны дефекта на кончике пальца показана операция по перемещению кожного лоскута.
2. Удаление сустава. Если основание проксимального конца дистальной фаланги не повреждено и дистальный межфаланговый сустав цел, то операция по укорочению пальца с последующим ушиванием раны непоказана. Необходимо выполнить операцию по перемещению кожного лоскута для закрытия дефекта.
3. Необходимо стараться максимально сохранить длину пальцев правой руки (с учётом степени повреждения пальца или руки), особенно указательного и среднего.
Самым главным является большой палец, поэтому при одинаковых условиях необходимо отдавать приоритет сохранению максимальной длины большого пальца и для пересадки использовать участки кожи с сохранённой чувствительностью.
4.Возраст пациента. У возрастных пациентов при долгой послеоперационной иммобилизации может развиться анкилоз суставов, что влияет на подвижность в повреждённой конечности. И наоборот, в случаях с очень маленькими пациентами трудно добиться хорошей иммобилизации, поэтому в послеоперационный период может произойти отрыв трансплантата. В данных возрастных группах, для того чтобы избежать длительной иммобилизации, рекомендовано производить операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны. В некоторых случаях можно прибегнуть к укрытию дефекта местными мягкими тканями или выполнить пластику островковым кожным лоскутом.
5.Род деятельности пациента. В отличие от трансплантации лоскута с иннервацией, после обычной кожной пластики в месте пересадки могут возникать непереносимость холода, неприятные тактильные ощущения и т.д. Если пациент работает в условиях пониженных температур либо занимается грубым, тяжёлым физическим трудом, то лучше выбрать операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны, а не прибегать к свободной кожной пластике.
Кожный трансплантат для пересадки при травматических ампутациях кончика (ногтевой фаланги) пальца желательно забирать с той же руки. Лучше всего подходит возвышение большого пальца, соседний палец и т.д. И только при невозможности забора кожного лоскута с вышеперечисленных областей забор производят с кожи предплечья, плеча, груди или передней брюшной стенки.
Свободная кожная пластика применяется при ранах с обнажённой костью ? 5мм. После хирургической обработки раны дефект закрывается при помощи перемещённого лоскута местных мягких тканей либо после укрытия кости перемещённым лоскутом и тщательного гемостаза. Выполнить пластику необходимо полным или расщеплённым свободным кожным лоскутом (рис. 2–10).
(1) дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости малой площади; (2), (3)перемещённый кожный лоскут в зоне рядом с обнажённой костью; (4) кожный лоскут помещают на обнажённую кость и фиксируют одиночным швом; (5) на кончик пальца после кожной пластики накладывают тугую повязку
Рис. 2–10. Свободная кожная пластика при дефекте кончика пальца малой площади с обнажением кости
Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца
Данный вид операции показан при косых дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца или при дефекте с полным отсутствием ногтевой пластинки.
Ход операции
После тщательной хирургической обработки раны полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги, после тщательного гемостаза волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы (рис. 2–11).
(1) косой дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца; дефект с полным отсутствием ногтевой пластинки; (2), (3) полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги; (4) волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы
Рис. 2–11.Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца
Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации
Реплантация показана при поперечных или косых травматических ампутациях кончика пальца дистальнее ногтевой лунки. Чаще всего это резаные раны без размозжения тканей дистальной фаланги.
Ход операции
Во время хирургической обработки раневых поверхностей культи и ампутированного сегмента необходимо бережно относиться к тканям, иссекать только нежизнеспособные участки и удалять инородные тела. Чрезмерное иссечение мягких тканей проксимального и дистального участков может создать трудности при выполнении реплантации. Обработать раневую поверхность 3 % раствором перекиси водорода и повидон-йодом.
Оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани. Для лучшего оттока кровянистого (геморрагического) экссудата швы на кожу накладывать редко и нетуго. Внутренняя костная фиксация необязательна (рис. 2–12).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
(1), (2) поперечная и косая травматическая ампутация кончика пальца дистальнее ногтевой лунки; (3), (4) оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и местаповреждения сосудов. После чего восстановить повреждённыеткани; (5) швы на кожу
Рис. 2–12.Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации
