Нейрореабилитация. Часть 2

Таблица 7. Шкала симптомов невропатии в нижних конечностях

Использование метода стабилографии с биологической обратной связью в комплексном процессе нейрореабилитации пациентов с полинейропатией

Компьютерная стабилометрия – метод исследования функции равновесия организма, являющийся объективным методом оценки характеристик баланса тела (рис. 18, 19). Метод стабилометрии позволяет выявить функциональные нарушения при заболеваниях позвоночника, нервной системы, вестибулярного и зрительного анализатора, равномерность распределения опоры на конечности, функциональное состояние суставов нижних конечностей, нарушений баланса при сколиозах, после травм и операций. Многофункциональные современные стабилометрические платформы с биологической обратной связью (БОС) в системе комплексной нейрореабилитации пациентов с полинейропатией используются как для диагностики, так и для тренировки пациентов с явлениями сенсорной атаксии, нарушений баланса равновесия, в том числе для отработки навыков повседневной жизненной активности, координаторных функций и активизации проприоцептивной сферы. Возможности стабилометрических систем и прилагаемого к ним программного обеспечения позволяют индивидуально диагностировать особенности нарушений движений, разработать алгоритм восстановления двигательных навыков, координации движений, равновесия и навыков ходьбы.

Рисунок 18. Стабилоплатформа с БОС «КОБС»

Кроме того, тренировочные режимы занятий на стабилометрических платформах позволяют восстанавливать повседневные навыки и социально активные движения. Преимуществами использования стабилографических платформ с биологической обратной связью (БОС) является возможность одновременной стимуляции когнитивной сферы пациента, зрительного и слухового анализаторов, тренировки баланса равновесия, укрепления физиологических двигательных паттернов, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности, а также возможность персонифицированного подхода к каждому пациенту с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Рисунок 19. Стабилоплатформа с БОС «ST-150»

По результатам проводимых исследований на стабилометрических платформах при оценке показателей функционального дефицита в динамике используются методы математической обработки и анализа данных с оценкой основных параметров баланса равновесия: индекс координации, флуктуация, индекс силы, индекс равновесия, коэффициент равновесия и др.

Кроме того, стабилографическое тестирование позволяет использовать графическое построение статокинезиограмм и стабилограмм, объективно демонстрирующих нарушения баланса равновесия и координации у пациентов с неврологической патологией (рис. 20).

Рисунок 20. Статокинезиограммы

Принципы лечебной физкультуры и кинезиотерапии при полинейропатиях

Арсенал методов, применяемых в рамках лечебной физкультуры и кинезиотерапии при клинических проявлениях полинейропатии, достаточно широк. К основным методам относятся:

– классические комплексы гимнастических упражнений для верхних и нижних конечностей, направленные на восстановление работы мышц и стимулирующие трофику мягких тканей у пациентов с явлениями как моторной, так и сенсомоторной полинейропатии;

– стабилографическая тренировка на стабилоплатформах с БОС направлена на стимуляцию глубокой и поверхностной чувствительности, улучшение координации движений, а также тренировку баланса равновесия и наиболее эффективна в случаях выраженных явлений сенситивной атаксии (рис. 21);

Рисунок 21. Стабилограмма пациента с сенситивной атаксией

– активно-пассивная механотерапия с классическими

– специализированные кинезиотерапевтические комплексы упражнений с использованием нейроортопедических костюмов для пациентов с выраженным моторным компонентом полинейропатии, нарушениями глубокой и поверхностной чувствительности и нарушениями координации движений, в том числе атаксической походкой и степпажом;

– кинезиотейпирование верхних и нижних конечностей с целью улучшения трофики мягких тканей дистальных отделов конечностей, а также усиления стимуляции проприоцептивной сферы;

– PNF-терапия – это одна из методик кинезиотерапии, а именно проприоцептивное нейромышечное проторение (P – proprioceptive, N – neuromuscular, F – facilitation), направленное на восстановление функциональных связей между отдельными нервными волокнами и зонами двигательных представительств в коре головного мозга, и мышцами, непосредственно осуществляющими движение;

– различные варианты массажа, также направленные на улучшение трофических функций в конечностях, в том числе методики самомассажа.

Классические гимнастические комплексы лечебной физкультуры при клинических проявлениях полинейропатии назначаются врачом специалистом индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая особенности проявлений полинейропатии, степень вовлеченности в процесс верхних и нижних конечностей, наличие или отсутствие гипо- и атрофий мышц, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, толерантность пациента к физической нагрузке, спектр сопутствующих патологий, эмоциональный настрой пациента и ряд других клинических особенностей, учитываемых при всесторонней оценке функционального дефицита пациента.

Индивидуальная гимнастика для пациентов с полинейропатией проводится по классическим принципам, а именно специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими. Упражнения предполагают включение в процесс занятий верхних и нижних конечностей как проксимальных, так и дистальных отделов. Упражнения выполняются в медленном или среднем темпе, симметрично, с одной амплитудой. Акцент делается не на скорости движений, а на их эргономичности, физиологичности и качественной оценке. Упражнения могут выполняться как стоя, так и сидя, для ослабленных и лежачих пациентов – в постели.

Продолжительность индивидуального занятия зависит от толерантности пациента к предложенным нагрузкам, показателей гемодинамики.

Стандартный комплекс упражнений при полинейропатии

Упражнение 1.

Исходное положение – стоя на полу, ноги вместе, руки свободно опущены вдоль туловища. Выполнять ходьбу сначала на носках, затем на пятках и наружных сторонах стоп в течение 3 мин. Дыхание – произвольное, темп выполнения – медленный или средний.

Упражнение 2.

Исходное положение – стоя на полу, ноги расставлены на ширину плеч, руки на поясе. Выполнять повороты корпусом влево и вправо (по 6—7 раз в каждую сторону). Дыхание – произвольное, темп выполнения – медленный.

Упражнение 3.

Исходное положение – стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки отведены в стороны. Медленно наклонять корпус вперед, одновременно опуская руки и выдыхая, на вдохе вернуться в исходное положение. Рекомендуемое число повторений – 7—8 раз. Темп – произвольный.

Упражнение 4.

Исходное положение – лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Поочередно сгибать пальцы рук и ног (по 10—11 раз). Дыхание и темп – произвольные.

Упражнение 5.

Исходное положение – сидя на удобном устойчивом стуле, руки выпрямлены и вытянуты вперед. В медленном темпе выполнять вращательные движения кистями и ступнями. Рекомендуемая продолжительность – около 3 мин, дыхание – произвольное.

Упражнение 6.

Исходное положение – сидя на удобном устойчивом стуле, кисти рук подведены к плечам, локти прижаты к туловищу. Выполнять круговые движения плечевыми суставами по часовой стрелке и в обратном направлении (по 5—6 раз в каждую сторону). Дыхание и темп выполнения – произвольные.

Упражнение 7.

Исходное положение – сидя на удобном устойчивом стуле, кисти рук упираются в сиденье. Выполнять сгибание и разгибание ног в коленях, скользя стопами по полу. Повторить по 6—7 раз каждой ногой. Дыхание – произвольное, темп выполнения – медленный или средний.

Упражнение 8.

Исходное положение – сидя на удобном устойчивом стуле, руки согнуты в локтях, ладони на затылке. Медленно разводить локти в стороны, одновременно выполняя вдох, на выдохе вернуться в исходное положение. Рекомендуемое количество повторений – 5—8, темп – произвольный.

Упражнение 9.

Исходное положение – стоя на полу, ноги вместе, руки на поясе. Выполнять повороты туловищем вправо, одновременно отводя правую руку в сторону как можно дальше и производя вдох, на выдохе вернуться в исходное положение. Затем повторить указанную последовательность действий в другую сторону. Выполнить упражнение 5—7 раз в каждую сторону. Темп – медленный или средний.

Упражнение 10.

Исходное положение – стоя на полу, ноги вместе, руки опущены вдоль туловища. Поднимать обе руки вверх, одновременно отводя правую ногу назад на максимальное возможное расстояние и выполняя вдох, на выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 5—6 раз каждой ногой. Дыхание и темп выполнения – произвольные.

Упражнение 11.

Исходное положение – сидя на удобном устойчивом стуле, руки охватывают сиденье с боков, ноги прямые. Выполнять круговые движения прямыми ногами сначала по часовой стрелке, а затем в обратном направлении. Проделать 6—7 кругов в каждую сторону, дыхание и темп – произвольные.

Упражнение 12.

Исходное положение – стоя на полу, лицом к стене, ноги слегка расставлены, ладони располагаются на стене перед грудью. Выполнять перекатывания с пяток на носки и обратно. Повторить 5—6 раз. Темп произвольный, дыхание – ритмичное и глубокое.

Упражнение 13.

Исходное положение – стоя на полу, лицом к стене, ноги слегка расставлены, ладони располагаются на стене перед грудью. Выполнять наклоны к стене, сохраняя спину прямой и сгибая руки в локтях (на выдохе), затем вернуться в исходное положение (на вдохе). Повторить упражнение 5—6 раз в среднем темпе. Дыхание – ритмичное.

Упражнение 14.

Исходное положение – стоя на полу, ноги вместе, руки опущены вдоль туловища. Выполнять ходьбу на месте сначала на носках, затем на пятках и наружных краях стопы. Продолжительность занятия – около 3 мин, дыхание – произвольное.

Стандартный комплекс упражнений в нейроортопедическом костюме при полинейропатии

Предварительное измерение у пациента пульса и артериального давления. Одевание костюма в исходном положении лежа или на боку, возможно полусидя, стоя – в зависимости от двигательных возможностей пациента. Время одевания – около 5 мин.

Нагнетание воздуха с помощью компрессора в эластичные камеры, находящиеся в устройстве лечебного костюма, до состояния жесткости.

Адаптация и вводные упражнения: ходьба по прямой, ходьба приставным шагом, ходьба спиной. Продолжительность – 3—5 мин.

Ходьба на эллиптическом тренажере (рис. 22). Продолжительность – 5—10 мин. Эллиптическая амплитуда движения педалей до минимума снижает нагрузку на коленные и голеностопные суставы. Во время тренировки нога всегда находится в полусогнутом состоянии, что и предотвращает нежелательную нагрузку. Ходьба по эллиптической траектории, при которой движения всех частей тела синхронизируются, – самая эффективная форма тренировки для всех основных групп мышц: ног, бедер, ягодиц, а также мышц рук, плеч, спины и груди.

Эллиптические тренажеры позволяют выполнять движения не только вперед, но и назад, что дает возможность нагружать группы мышц, не задействованные при обычных нагрузках бега и ходьбы.

Рисунок 22. Эллиптическая тренировка в нейроортопедическом костюме

Упражнения с гимнастической палкой. Подъем рук различным хватом, сгибание / разгибание рук в локтевых суставах, отведение / приведение рук, перенос веса с ноги на ногу. Продолжительность – 5—7 мин.

Упражнения у шведской стенки (рис. 23). Отведение / приведение ног, сгибание / разгибание в тазобедренных суставах, подъем на носки / пятки. Продолжительность – 5—7 мин.

Рисунок 23. Занятия у шведской стенки в нейроортопедическом костюме

Упражнения с фитболом и медболом. Приседания у стенки с фитболом, поочередное выпрямление ног в коленном суставе, сидя на фитболе. Упражнения для верхних конечностей с использованием медбола.

Продолжительность – 5—7 мин.

Упражнения с использованием вибрационной платформы. Статическое удержание рук с ремнями 15 с 2 подхода (сгибание в плечевых суставах под 90°, отведение в плечевых суставах под 90°), подъем на платформу (аналогично упражнению степ платформе) 2 подхода по 30 с.

Нейроортопедические костюмы выполнены в виде плотно облегающего комбинезона, в котором имеются натяжные устройства – надуваемые насосом трубчатые камеры, расположенные вдоль конечностей и туловища по ходу мышц-антагонистов. Наполненные воздухом, камеры натягивают оболочку костюма, создают посегментарное обжатие мышц туловища и конечностей, что активизирует проприорецепторы, усиливается афферентация. Мощный поток импульсов активизирует центральную нервную систему (ЦНС), что обеспечивает нейрофизиологические условия для удержания позы, с последующей перестройкой систем супраспинального двигательного контроля на более близкое к норме физиологическое состояние.

Занятие в нейроортопедическом костюме при проявлениях полинейропатии можно сочетать с занятиями PNF-терапией (рис. 24). Методика PNF основана на принципах биомеханики тела и нейрофизиологии. Все мышцы, суставы, связки содержат проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. С помощью специальных манипуляций происходит воздействие на данные рецепторы и осуществляется возможность стимулировать, инициировать или облегчить выполнение того или иного движения любой частью тела, вплоть до движений век.

Рисунок 24. Сочетание PNF-терапии с кинезиотерапией в нейроортопедическом костюме

Также возможно корректировать правильное направление, силу и объем движения. Кроме того, методика PNF позволяет работать с мышцами и опосредованно. Это значит, что если нет возможности воздействовать напрямую на пораженную мышцу, можно заставить ее работать, используя нормально функционирующие мышцы и части тела. Благодаря PNF стимуляции происходит формирование и закрепление движения на более высоких уровнях ЦНС, а значит появляются новые, правильные статические и динамические стереотипы, увеличивается двигательная активность.

Восстановление мелкой моторики у пациентов с полинейропатией

Для пациентов с явлениями периферической сенсомоторной дистальной нейропатии верхних конечностей по типу «перчаток» важное значение имеет назначение комплексов гимнастики, направленных на восстановление мелкой моторики.

Стандартный комплекс упражнений на мелкую моторику:

1. Ладонь на столе, тыльной поверхностью кверху, пальцы слегка раздвинуты:

– приподнимание по очереди каждого пальца;

– круговые движения каждым пальцем на весу;

– отведение каждого пальца из стороны в сторону поочередно. Остальными пальцами стараться не шевелить.

2. «Сгибание—разгибание пальцев»:

– поочередно сгибать пальцы правой руки, начиная с большого пальца;

– выполнить то же упражнение, только сгибать пальцы, начиная с мизинца;

– выполнить два предыдущих упражнения пальцами левой руки;

– согнуть пальцы правой руки в кулак, поочередно выпрямлять их, начиная с большого пальца;

– выполнить то же упражнение, только выпрямлять пальцы, начиная с мизинца;

– выполнить два предыдущих упражнения пальцами левой руки.

3. Сжимание всеми пальцами полотенца, лежащего на столе.

4. Соединить пальцы обеих рук в замок и поочередно поднимать

одноименные пальцы обеих рук (большой палец на левой руке одновременно с большим пальцем на правой руке).

5. Кончик большого пальца правой руки поочередно касается кончиков указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца; то же упражнение выполнять пальцами левой руки;

6. «Пальцы здороваются». Соединить пальцы обеих рук «домиком».

Кончики пальцев по очереди хлопают друг по другу, здороваются большой с большим, затем указательный с указательным и т. д.

7. «Парашютик». Соединить пальцы обеих рук домиком, сгибать одновременно оба указательных, затем оба средних и т. д. пальца.

8. «Оса». Выпрямить указательный палец правой руки и вращать им; то же левой рукой; то же двумя руками.

9. «Человечек». Указательный и средний пальцы «бегают» по столу; те же движения производить пальцами левой руки; те же движения одновременно производить одновременно пальцами обеих рук («дети бегут наперегонки»); те же движения – по стене вверх и вниз одной и другой рукой.

10. «Цветок». Руки в вертикальном положении, прижать ладони обеих рук друг к другу, затем слегка раздвинуть их, округлив пальцы.

11. Сжимание—разжимание кистей рук в кулаки, большой палец поочередно оставлять снаружи и прятать внутрь.

12. «Фига». Сжимание рук в кулаки с просовыванием большого пальца между указательным и средним, средним и безымянным, безымянным и мизинцем. Повторить в обратном направлении, другой рукой.

13. «Ладушки». Кисти рук одновременно сжимать в кулак – разжимать, при каждом движении кулаки и ладони класть на стол; положить кисти рук на стол: одна рука сжата в кулак, другая раскрыта. Одновременно поменять положения.

14. Упражнение с палкой. Взять палку в руку, локоть прижать к телу, перебирать палку пальцами вверх и вниз (упрощенный вариант – перебирать палку не пальцами, а кистями обеих рук, либо только вниз).

15. Упражнение с палкой. Катать палку руками по бедрам, лучевой и локтевой поверхностью руки, каждым пальцем по отдельности.

16. Сжимание—разжимание пальцев рук.

17. Круговые движения кистями в одну и другую сторону.

18. Сгибание рук в локтях.

Развитию ручной моторики способствуют также занятия и с пластилином, глиной, соленым тестом, мелким строительным материалом, конструктором; нанизывание бус, бисероплетение; выкладывание из спичек рисунков, букв, складывание колодцев; одновременно левой и правой рукой складывать в коробку пуговицы; вязание.

Физиотерапия при полинейропатиях

Аппаратная физиотерапия является дополнительным высокоэффективным фактором в комплексной нейрореабилитации пациентов с различными видами полинейропатии. Арсенал методов, применяемых в физиотерапии, очень высок. Выбор того или иного метода зависит от клинических особенностей проявлений патологии, вида полинейропатии, выраженности ее симптомов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний.

Среди современных физиотерапевтических методик, применяемых в комплексной нейрореабилитации при полинейропатии, активно используются такие технологии, как локальная криотерапия и вихревые ванны.

Локальная криотерапия представляет собой лечебное местное воздействие струи охлажденного воздуха (рис. 25). Холод применяется непосредственно на тело пациента, потому метод и называется контактным, а температура варьируется в зависимости от заболевания и места применения в среднем от —1 до —40 °С. Охлажденная осушенная воздушная струя по гибкому шлангу подается на обрабатываемый участок тела, в случае применения у пациентов с полинейропатией – это дистальные отделы конечностей (кисти, стопы, голени и предплечья).

Рисунок 25. Аппарат локальной криотерапии

Мощность и время аппликации регулируются. Воздушное охлаждение кожи значимо уменьшает боль и дискомфорт при нейропатической боли, позволяет быстро, локально охлаждать эпидермис, стимулируя микроциркуляцию, снимая отек и обладая трофикостимулирующим действием.

Локальная криотерапия купирует боль и воспаление, ускоряет посттравматическое, постоперационное заживление, восстановление кожных покровов. Воздушный криомассаж стимулирует микроцирцуляцию и обмен веществ, что улучшает лимфодренаж, трофико-регенеративные процессы в коже, повышает эффективность лифтинговых, мезотерапевтических процедур. Чтобы процедура была приятна и комфортна для пациента, необходимо на первых сеансах индивидуально адаптировать параметры криовоздействия. Насадка на шланг, подающий сухой холодный воздух, должна равномерно, сканирующими движениями перемещаться вдоль обрабатываемой области конечности. Криотерапия наиболее эффективна при ежедневных сеансах в течение всего курса. За один сеанс рекомендуется производить обработку только одного участка. Время процедуры, скорость воздушного потока, выбор насадки, дистанция между насадкой и поверхностью тела зависят от заболевания и конкретной зоны, требующей лечения. Чем меньше область обработки, тем короче время воздействия и соответственно меньше насадка.

Чем более чувствительна область аппликации, тем меньше время воздействия. Преимущества технологии локальной воздушной криотерапии: стабильность лечебного фактора; вариативность, дозируемость воздействия; возможность воздействия на участки тела с нарушением целостности кожных покровов, на области, не доступные для других видов криотерапии; возможность существенно снизить или полностью исключить лекарственную терапию; безопасность, безболезненность процедуры не только для пациента, но и для медперсонала; процедуры комфортны, исключают повреждения и микротравмы, не приводят к побочным эффектам; процедуры кратковременны, не нуждаются в предварительной подготовке ни установки, ни пациента, что обеспечивает не сопоставимую с другими видами криотерапии пропускную способность. Противопоказания к назначению процедуры: индивидуальная непереносимость, наличие металла в области применения, болезни периферических сосудов (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно), нарушение местного кровообращения, онкология, системные болезни крови, разнообразные ограничения при использовании в комбинированной терапии, обострения хронических заболеваний.

Вихревые ванны для верхних и нижних конечностей – водолечебные процедуры, при которых выполняется массаж икроножных мышц и ступней ног, а также верхних конечностей вихревым водным потоком. Вихревые ванны имеют оптимальную анатомическую форму и объединяют в себе два воздействия – тепловое и механическое (рис. 26). Это повышает качество методики и дает возможность обеспечить отличную проработку нижних и верхних конечностей.

Рисунок 26. Вихревые ванны для верхних и нижних конечностей

Для такой процедуры разработана ванна определенной конструкции, имеющая отверстия на стенках и дне.

Массажные движения в области рук и ног совершаются водными вихревыми струями, которые под давлением подаются из отверстий, и положительно влияют на организм, снимая скованность в мышечных тканях и сосудах.

Массажное действие усиливается за счет насыщения воды воздушными массами. В зависимости от того, для какой области будут проводиться манипуляции, пациент помещает в емкость с водой руки или ноги. При этом вода не превышает 35—38 °С, по времени процедура требует около 10—15 мин. Вихреобразные движения обеспечивают проведение интенсивного массажа, что позволяет усилить кровоток в конечностях. Таким образом, вихревые ванны для верхних и нижних конечностей при использовании у пациентов с проявлениями полинейропатии имеют целый ряд нейрофизиологических эффектов – это стимуляция трофики и микроциркуляции, а также стимуляция афферентации.

Такое сочетание положительных эффектов особенно благотворно при дисметаболических видах полинейропатий, в том числе диабетической полинейропатии. Противопоказания к применению вихревых ванн: воспалительные процессы в стадии обострения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбофлебит, злокачественные новообразования и доброкачественные со склонностью к росту, туберкулез легких в активной фазе, склонность к кровотечению, болезни крови в острой стадии и стадии обострения, инфекционные заболевания, глаукома (при прогрессировании процесса).