Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых

2.2.5 Функция легких

Функция легких оценивается в процентах от расчетного объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1; нормальные значения показателей масса тела – возраст/длина тела – возраст у детей младше 2 лет или оптимальный ИМТ у детей старше 2 лет и взрослых коррелируют с более высокими значениями ОФВ1[112]. Таким образом, предполагается, что диетотерапия, направленная на улучшение прибавки в весе и нормализацию роста, может улучшить показатели ОФВ1 у пациентов с дефицитом массы тела или недостаточным питанием. Чтобы подтвердить это, необходимы целенаправленные исследования. Мы рекомендуем оценивать функцию легких не реже, чем раз в 3 месяца[113][114].

2.2.6 Функция поджелудочной железы

Нарушение функции поджелудочной железы – одна из основных причин недостаточности питания при MB. Признаки панкреатической недостаточности (т. е. дефицит пищеварительных ферментов) обуславливают мальабсорбцию питательных веществ как у детей, так и у взрослых с MB. Панкреатическая недостаточность (ПН) развивается, когда выброс ферментов в ответ на прием пищи составляет <= 10 % от нормы[115]. Для лечения ПН у младенцев, детей и взрослых используют ЗТПФ[116][117][118]. Дозы ферментов зависят преимущественно от содержания жиров в рационе и от необходимого количества липазы.

ПН наблюдается у 85–90 % пациентов и диагностируется по низкому (< 100 мкг/г) содержанию эластазы-1 в кале[119]. ПН часто развивается в раннем возрасте[120] и является основной причиной отставания в физическом развитии на первом году жизни, когда из-за недостатка липазы до 80 % поступающих в организм жиров выводятся со стулом[121]. Лучше оценить функцию панкреатических ферментов позволяет оценка баланса жиров: в течение 3 дней потребление жиров соотносят с их экскрецией[122] и рассчитывают коэффициент всасывания жиров.

В случаях, когда изначально функция поджелудочной железы сохранена, ПН может развиться позднее, по мере того как прогрессирование MB постепенно нарушает функцию поджелудочной железы. У детей с сохраненной функцией поджелудочной железы ее состояние рекомендуется оценивать ежегодно с помощью теста определения панкреатической эластазы-1 в кале. При задержке физического развития тест проводят повторно[123][124]. Мы рекомендуем контролировать физическое развитие и/или нутритивный статус регулярно, чтобы оценить необходимость ЗТПФ или адекватность лечения; детям до 1 года соответствующие оценки необходимы при каждом визите к врачу, старшим детям и подросткам – каждые 3 месяца, взрослым – каждые 6 месяцев.

2.2.7 Функция печени

Тяжелое поражение печени возникает примерно у 10 % пациентов с MB. Поражение печени, ассоциированное с MB, часто сопровождается недостаточностью питания, таким образом, нутритивная поддержка – неотъемлемая часть терапии при поражении печени. В ходе лечения необходимо контролировать функцию печени[125]. Поражение печени, связанное с MB, диагностируют при наличии как минимум двух из перечисленных признаков: патологические изменения, выявляемые при физикальном обследовании (гепатомегалия); постоянно присутствующее изменение лабораторных показателей, характеризующих функцию печени, или патологические признаки при ультразвуковом исследовании. В сомнительных случаях возможна биопсия печени[126]. Согласно определению Debrayetal., поражение печени характеризуется повышенным (т. е. превышающим верхнюю границу нормы) уровнем аминотрансфераз (аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза) и гамма-глутамилтрансферазы как минимум при трех последовательных измерениях в течение 12 месяцев, после исключения других причин поражения печени[127].

Для выявления бессимптомного поражения печени рекомендуется ежегодный скрининг, включающий физикальное обследование, анализ биохимических показателей (ферменты печени) и ультразвуковое исследование[128]. При выявлении ранних признаков поражения печени обратитесь к современным рекомендациям по лечению болезней печени[129].

2.2.8 Контроль питания во время беременности

У беременных пациенток и пациенток, планирующих беременность, контроль питания рекомендуется проводить чаще[130][131]. После родов рекомендуется пристальное наблюдение. Грудное вскармливание увеличивает потребность матери в питательных веществах, поэтому при недостаточности питания или пограничном нутритивном статусе женщины может возникнуть необходимость прекратить грудное вскармливание[132].

3. Профилактика неполноценного питания: питание людей с МВ

Наличие связи между статусом удовлетворительного питания и благоприятными исходами заставляет врачей уделять внимание лечебному питанию, как основе лечения MB. Эта связь также мотивирует пациентов и их родителей соблюдать рекомендации по питанию, т. е. применению сбалансированной высококалорийной диеты и PERT (заместительной терапии панкреатическими ферментами, ЗТПФЖ).

3.1 Питание ребенка раннего возраста с только что выявленным MB

Диагноз MB важно установить в первые дни жизни ребенка с помощью скрининга, чтобы немедленно начать лечение, назначить правильное питание и не допустить задержки роста. Несмотря на то, что у детей с MB могут отсутствовать клинические проявления, незначительные изменения могут появиться уже на ранних этапах, что требует тщательного контроля и своевременного адекватного лечения[133]. На сегодняшний день отсутствуют доказательства высокого качества в поддержку рекомендаций по питанию у детей раннего возраста с только что выявленным MB. В связи с этим имеет смысл включение детей раннего возраста с только что выявленным MB в рандомизированные контролируемые исследования с целью повышения доказательной базы для наиболее адекватного лечебного питания у детей с MB.

У детей раннего возраста с только что выявленным MB мы рекомендуем исключительно грудное вскармливание[133][134]. Результаты ретроспективного анализа, проведенного у детей с MB, свидетельствуют о лучшем сохранении функции легких и более низкой частоте развития инфекций на фоне грудного вскармливания, по сравнению с искусственным. Согласно предположению авторов, это может быть обусловлено повышенным иммунитетом и непосредственной доставкой докозагексаеновой кислоты (ДГК) в организм ребенка. При невозможности грудного вскармливания мы рекомендуем применение стандартных молочных смесей. Доказательства эффективности постоянного применения высококалорийных смесей или белковых гидролизатов отсутствуют, хотя в некоторых случаях эти смеси могут оказаться полезными, например, у детей с отставанием в росте или с синдромом мальабсорбции, не связанным с MB. Как при грудном, так и при искусственном вскармливании может потребоваться дополнительное введение натрия (см. ниже).

Твердую пищу (прикорм) следует вводить в рацион в те же сроки, что и у детей без MB. В рамках междисциплинарного подхода к ведению MB, мы рекомендуем получить консультацию по питанию всем семьям детей с MB, чтобы изучить необходимые методы вскармливания[135].

Рекомендации: Вскармливание детей раннего возраста с только что выявленным MB

• Мы рекомендуем проведение скрининга у новорожденных и начало лечения на ранних этапах с целью сокращения риска отставания в физическом развитии(уровень доказательности: низкий).

• Новорожденным с только что выявленным MB мы рекомендуем исключительно грудное вскармливание или применение стандартных молочных смесей при невозможности грудного вскармливания (уровень доказательности: низкий).

• Мы рекомендуем всем семьям больных с MB получить консультацию с целью обучения рациональному питанию (уровень доказательности: высокий).

3.2 Питание детей старшего возраста и взрослых

3.2.1 Консультирование по рациональному питанию

Консультирование по рациональному питанию необходимо проводить в течение всего периода детства, когда происходит формирование долгосрочных пищевых привычек[136]. Диетолог должен дать индивидуальные рекомендации в соответствии с возрастом пациента, его зависимостью от посторонней помощи и клинической картиной, с поддержанием стремления к самостоятельному обслуживанию[237]. Маленькие дети, как правило, не любят пробовать новые блюда и не слушаются родителей во время приема пищи. При отсутствии коррекции могут возникнуть проблемы в питании, что может оказать отрицательное влияние на поступление калорий[238][239][240][241]. В связи с этим мы также рекомендуем поведенческую психотерапию для достижения и поддержания здорового питания и пищевых привычек у детей из группы риска. Нарушение пищевого поведения было также зарегистрировано у взрослых, что также может потребовать коррекции (см. раздел «Поведенческая психотерапия» в главе «Диета у пациентов с MB с пониженным питанием»).

Рекомендации: консультирование по рациональному питанию

• Мы рекомендуем обучение рациональному питанию и поведенческую психотерапию для пациентов с MB и их семей для достижения и поддержания здорового питания и пищевых привычек (уровень доказательности: высокий).

3.2.2 Энергия и макроэлементы

Руководства по питанию у детей и взрослых традиционно концентрируются на соответствии целевым показателям массы тела или ИМТ за счет увеличения потребления жира для достижения энергетического равновесия и улучшения качества жизни[242][243]. У подростков и взрослых с MB происходит снижение безжировой массы тела[244], а для детей раннего и старшего возраста характерно нарушение баланса незаменимых жирных кислот (НЖК)[245]. Учитывая последние достижения в области лечебного питания, важно соблюдать рекомендации по употреблению белковых и жировых добавок.

3.2.3 Расчетное потребление калорий

Больным с MB может потребоваться потребление большего количества калорий, чем в общей популяции, для достижения нормального роста у детей и поддержания адекватного статуса питания у взрослых. Согласно рекомендациям Европейских руководств, потребляемая калорийность у больных с MB должны составлять от 120 до 150 % энергетических потребностей здоровых людей такого же возраста и пола[245]. Руководства США также рекомендуют высокую калорийность питания (110–200 % потребностей здорового человека) для повышения массы тела[246]. Для поддержания адекватного нутритивного статуса может потребоваться и питание с калорийностью, близкой к нормальной. Действительно, у разных пациентов имеются разные потребности в калорийности, что зависит от степени нарушения всасывания, функции легких, уровня хронического воспаления и наличия обострений респираторных заболеваний[246].

У больных с MB компенсаторные механизмы играют определенную роль в высвобождении энергии из источников питания. К ним относятся, например, действие амилазы слюны, липазы и пепсина желудочного сока и микробиоты кишечника[247]. Однако они обладают меньшей эффективностью, чем обычные механизмы, что обусловливает потребность в потреблении большего количества калорий.

Рекомендации: потребление калорий (Таблица 6).

• Мы предлагаем повысить калорийность питания для достижения нормального роста и нутритивного статуса, избегая при этом развития ожирения.

• Мы рекомендуем соблюдать целевые показатели потребления калорий, в зависимости от возраста.

• Мы рекомендуем соблюдать баланс макроэлементов, особенно белков и жиров. (Уровень достоверности: высокий для повышения калорийности пищи; низкий для соблюдения баланса макроэлементов).

3.3 Конкретные целевые значения потребления макроэлементов

3.3.1 Баланс потребления белков и жиров

Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority, EFSA) рекомендуется популяционная эталонная величина потребления (ПЭВП) белка, равная 0,83 г/кг массы тела, у взрослых[248]. У пациентов с MB потребность в потреблении белка, по-видимому, превышает потребность у здоровых людей, т. е. превышает на 20 % или более потребность здорового человека и соответствует потребностям в потреблении белка у больных с другими воспалительными заболеваниями[249]. Современные руководства рекомендуют детям с MB, чтобы 30–40 % рациона составляли жиры, 20 % – белки и 40–45 % – углеводы[250][251][252]. Адекватное потребление калорий необходимо для снижения распада белка и компенсации обмена линолевой кислоты[253].

Отдаленные последствия в виде избыточного веса и ожирения свидетельствуют о необходимости сохранения баланса между потреблением белков и жиров на фоне общего повышения калорийности питания. Исследователи предполагают, что потребление некоторых насыщенных жиров впоследствии может увеличить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний[254][255]. Кроме того, повышение массы жира при низкой безжировой массе не обязательно коррелирует с улучшением функции легких и ухудшает прогноз при MB[256].

В настоящее время мы не можем сформулировать основанные на доказательствах рекомендации относительно суточного потребления белка у пациентов с MB[257][258]. Необходимо проведение дальнейших исследований для разработки рекомендаций по потреблению белка у детей и взрослых. Engelen с соавторами рекомендуют устанавливать оптимальные потребности в потреблении белка, в зависимости от состояния пациента в каждом конкретном случае[259].

3.4 Минералы, микроэлементы и витамины

3.4.1 Электролиты, минералы и микроэлементы

У пациентов с MB может отмечаться повышение потребности в соли, кальция, железа, цинка и селена вследствие повышенного потоотделения, нарушения всасывания в кишечнике и хронического воспаления, характерных для MB.

3.4.1.1 Натрий

Избыточная потеря солей при потоотделении может привести к снижению уровня натрия у больных с MB в любом возрасте[260].

Риск потери натрия присутствует в жарких климатических условиях, на фоне повышения температуры тела, учащения дыхания и потери жидкости при диарее, рвоте или наличии стомы[261][262]. Особенно серьезную проблему дефицит натрия представляет для детей раннего возраста, поскольку он может привести к замедлению роста[263][264][265][266]. Кроме того, в грудном молоке и стандартных молочных смесях натрий содержится в очень низком количестве (<7 ммоль/л в грудной молоке и <15 ммоль/л в стандартных смесях)[267][268]. Первые блюда прикорма для детей раннего возраста также характеризуются низким содержанием натрия[269].

3.4.1.2. Дети раннего возраста

В едином руководстве в Европе и Великобритании по лечению пациентов с MB за 2002 г. было отмечено, что у детей раннего возраста с MB возможно наличие особой потребности дополнительном поступлении натрия с пищей, однако рекомендации относительно дополнительного введения натрия в питание в руководстве отсутствуют[270][271]. В Североамериканском руководстве по лечению детей раннего возраста с MB, основанном на доказательствах, рекомендуется рутинное применение добавок натрия всем детям раннего возраста с MB до максимального содержания 4 ммоль/кг массы тела в сутки[272].

В этом руководстве рекомендуется оценивать потребности ребенка в натрии на индивидуальной основе с учетом климатических условий и потерь натрия. В большинстве случаев дополнительное введение натрия в количестве 1–2 ммоль/кг в сутки позволяет скорректировать его дефицит[273], хотя может потребоваться и большее количество при более жаркой погоде[274][275]. Соль (натрия хлорид) следует давать небольшими порциями в течение всего дня, разведенной в воде или молочной смеси.

3.4.1.3 Дети старшего возраста и взрослые

В то время как западный образ питания с большим количеством полуфабрикатов обеспечивает адекватное количество натрия для большинства детей старшего возраста и взрослых[276], повышение температуры тела, физическая нагрузка или жаркая погода могут вызвать его дефицит.

Согласно нашему предположению, необходимость в дополнительном введении натрия в питание можно оценить на основании показателя FENa (Fractional excretion of sodium, фракционной экскреции натрия), с необходимостью поддержания этого показателя на уровне 0,5–1,5 %. В повседневной практике проще определять соотношение натрия и креатинина в моче, которое коррелирует с FENa (соответствующий целевой диапазон 17–52 ммоль/ммоль)[277]. При необходимости могут быть использоваться капсулы или флаконы с натрия хлоридом с приемом несколько раз в день.

Рекомендации: соль

Пищевая добавка:

• Мы рекомендуем введение определенного количества соли, в зависимости от возраста и ситуации (Таблица 7). Чтобы перевести ммоль в мг натрия, хлора или натрия хлорида, необходимо количество ммоль умножить на 23, 35 или 38 (молекулярная масса натрия, хлора и натрия хлорида), соответственно. В % чайной ложки содержится около 25 ммоль или 575 мг натрия. Мониторинг: Мы полагаем, что необходимость в дополнительном введении натрия в питание можно оценить путем определения показателя FENa (Fractional excretion of sodium, фракционной экскреции натрия), с необходимостью поддержания этого показателя на уровне 0,5–1,5 %. В повседневной практике проще определять соотношение натрия и креатинина в моче, которое коррелирует с FENa (соответствующий целевой диапазон 17–52 ммоль/ммоль).

3.4.2 Кальций

Дефицит кальция, необходимого для здоровья костей, может возникнуть у больных с MB в связи с недостатком витамина D (жирорастворимого витамина) и низким потреблением кальция с пищей[278]. К другим факторам, способствующим развитию дефицита кальция, относятся нарушение всасывания в кишечнике, недостаточно адекватно скорректированное с помощью заместительной терапии панкреатическими ферментами (ЗТПФ, PERT), а также повышенное выделение кальция с фекалиями.

Потребление кальция должно оцениваться минимум один раз в год[279] и чаще у детей с нарушением роста, плохими прибавками или снижением массы тела. На сегодняшний день отсутствует доступный тест для оценки потребления кальция[280]. Суточное потребление кальция должно, как минимум, соответствовать уровню, рекомендованному Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов (Таблица 8) [92].

У пациентов со сниженным потреблением кальция уровень этого микроэлемента следует повысить, главным образом, за счет молочных продуктов, таких как сыр[281][282]. При необходимости можно использовать пищевые добавки с кальцием[283][284]. Большое значение имеет адекватная ЗТПФ для поддержания липолиза, чтобы кальций не выводился с мылами.

Рекомендации: кальций

• Мы рекомендуем, чтобы суточное потребление кальция при MB соответствовало нормальным референсным значениям у здоровых людей данного возраста (уровень доказательности: низкий).

• Мы рекомендуем у пациентов со сниженным потреблением кальция повышение уровня этого микроэлемента, главным образом, за счет молочных продуктов, а также при необходимости приема пищевых добавок кальция (уровень доказательности: низкий).

Мониторинг:

• Мы рекомендуем оценку потребления кальция минимум один раз в год (уровень доказательности: низкий).

3.4.3 Железо

Для пациентов с MB характерен дефицит железа, частота которого варьируется от 11 % у детей[285] до более чем половины взрослых со стабильным течением заболевания[286]. У больных с MB, имеющих дефицит железа в плазме, отмечается тенденция к развитию железодефицитной анемии, снижению функции легких и ухудшению общего состояния[287], а дети также страдают от плохого аппетита[288]. Развитию дефицита железа могут способствовать множественные факторы, включая нарушение всасывания в кишечнике, хронические инфекции и воспаление, хронические кровопотери и неадекватное потребление железа[289]. Контроль уровня железа затрудняется при развитии инфекций, которые влияют на уровни ферритина и трансферрина в сыворотке. Однако они не оказывают влияния на трансферриновые рецепторы в сыворотке (sTfR), которые в связи с этим представляют собой более точный метод оценки уровня обеспеченности железом. Однако тест на уровень sTfR не является широко доступным[290][291][292]. Для пациентов с MB мы считаем необходимым лечение воспалительных заболеваний[293] и введение пищевых добавок только в случае сохранения дефицита железа.

У детей, подростков и взрослых необходимо проводить ежегодное обследование для выявления анемии, в первую очередь с помощью определения уровня железа в крови. При обнаружении низких значений уровня железа необходимо использовать другие тесты, чтобы дифференцировать железодефицитную анемию (ЖДА) и анемию, связанную с хроническим воспалением (АХВ). Как показано в таблице 9, такие показатели, как уровень ферритина в сыворотке, общая железосвязывающая способность (ОЖСС) и насыщение трансферрина могут помочь дифференцировать ЖДА и АХВ[294][295]. При наличии как ЖДА так и АХВ, уровень ферритина и ОЖСС могут быть повышенными, сниженными или оставаться в пределах нормы из-за взаимного влияния обоих состояний.

Рекомендации: железо Пищевые добавки с железом:

• В случае выявления дефицита железа мы рекомендуем лечение воспалительных заболеваний и введение пищевых добавок только в случае сохранения дефицита железа (уровень доказательности: умеренный)

Мониторинг:

• У детей, подростков и взрослых мы рекомендуем проводить ежегодное обследование для выявления анемии путем определения уровня железа в крови, с последующим дифференциальным диагнозом между железодефицитной анемией и анемией, связанной с хроническим воспалением. При подозрении на наличие дефицита железа мы рекомендуем увеличить частоту проведения обследования (уровень доказательности: низкий).

3.4.4 Цинк

В различных исследованиях были выявлены разные уровни цинка у больных с MB, от низкого до нормального[296][297][298]. Это, возможно, связано с применением метода измерения уровня цинка в плазме, который не является достаточно чувствительным, и результаты которого подвержены влиянию различных условий. Абсорбция цинка может улучшиться на фоне заместительной ферментотерапии[299]. Дефицит цинка может проявляться широким спектром симптомов, включая задержку роста, повышение восприимчивости к инфекциям, задержку полового созревания, заболевания глаз и анорексию, связанную с притуплением вкусовой чувствительности (гипогевзией)[300].

Больным с MB с риском развития дефицита цинка мы предлагаем принимать пищевые добавки с цинком (Таблица 10).

Дефицит цинка может проявиться задержкой роста у детей раннего или старшего возраста с MB и дефицитом витамина А или стеатореей у больных с MB любого возраста[301]. Как и все минеральные добавки, цинк лучше всего переносится при его приеме в течение дня равными порциями[302].

Рекомендации: цинк

Пищевые добавки с цинком:

• Мы рекомендуем применение пищевых добавок с цинком у больных с MB с риском развития дефицита цинка (т. е. с задержкой роста, повышенной чувствительностью к инфекциям, задержкой полового созревания, заболеваниями глаз, анорексией) (уровень доказательности: низкий).

3.4.5 Глутатион

Данные в поддержку эффективности применения глутатиона у больных с MB отсутствуют [105].

3.4.6 Селен

Поступление селена с пищей имеет большое значение, поскольку он входит в состав антиоксиданта глутатионпероксидазы[303] и играет важную роль в иммунном ответе. Хотя у некоторых больных с MB было обнаружено снижение уровня селена, этот микроэлемент характеризуется узким терапевтическим спектром, и были зарегистрированы случаи летальных исходов при применении неорганического селена в качестве пищевых добавок у пациентов с MB. В то же время некоторые препараты, используемые для заместительной ферментотерапии, содержат селен в адекватных и безопасных количествах[304]. Мы не рекомендуем рутинное применение пищевых добавок с селеном[305], за исключением географических территорий с низким содержанием селена в почве и сельскохозяйственных продуктах[306][307].