Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых

Важно указать факторы, которые приводят к недостаточности питания. Это хроническая бактериальная инфекция легких, нарушение толерантности к глюкозе, расстройства, которые могут вызвать снижение потребления калорий (например, гастро-эзофагеальный рефлюкс/эзофагит, рецидивирующие боли в животе, целиакия, болезнь Крона, нарушение пищевого поведения, депрессия).

Для обследования детей на предмет выявления нутритивного риска в соответствии с параметрами, изложенными в Таблице 13, подойдет простое измерение соотношения веса к росту или процентиля ИМТ (ИМТп). Однако этот подход не обеспечивает полную картину роста ребенка. Последовательные замеры в течение длительного времени более информативны и отражают модель роста ребенка[141]. Резкий спад или ровная линия на графике измерений может считаться сигналом остановки в весе и отставания в росте, за исключением 2-х первых лет жизни и в пубертатный период, когда пересекающиеся перцентильные кривые могут быть в норме.

Рекомендации: Нутритивная поддержка

• Мы рекомендуем проводить коррекцию питания по результатам полного исследования нутритивного статуса пациента, включая детальный обзор ЗТПФ и устранение всех исходных медицинских нарушений. (Уровень доказательности: высокий)

• Мы рекомендуем использовать перцентиль/SD, z-score ИМТ к возрасту при принятии решения о том, когда проводить коррекцию питания (Таблица 13). (Уровень доказательности: высокий)

• Мы рекомендуем прогрессирующий подход к усилению диетотерапии по мере увеличения потребностей: проведение профилактических консультаций по питанию, модификацию диеты и/или прием перорально пищевых добавок, энтеральное питание через зонд (степень доказательности: низкая)

4.1.1 Модификация диеты

4.1.1.1 Младенцы

Следует увеличить потребление калорий грудничкам, которые набирают вес недостаточно, несмотря на оптимальную ЗТПФ, путем более частых кормлений и обогащения сцеженного грудного молока. Детям на искусственном вскармливании потребление калорий и белков можно увеличить, используя высококалорийные смеси с большим содержанием белка или при помощи более концентрированного питания под тщательным наблюдением педиатра или диетолога-специалиста по MB. Если пациент получает линолевую кислоту в виде добавки, то общее потребление калорий можно не увеличивать[142].

4.1.1.2 Дети и взрослые

Истощенные дети и взрослые могут увеличить потребление калорий, питаясь больше и чаще, обогащая еду калориями (за счет добавления растительного масла и жира) и потребляя высококалорийные продукты. Таким пациентам рекомендуется поддерживать высокожировую диету, им разрешаются перекусы с высоким содержанием жиров в случае, если есть проблемы с набором веса. Диетологи пациентов с MB советуют употреблять продукты, которые способствуют набору веса, в том числе они рекомендуют добавить в рацион богатые линолевой кислотой растительные масла, сливочное масло, сыр и сливки. Частые небольшие перекусы и снеки также могут помочь таким пациентам. Прием линолевой кислоты может снизить потребность в высококалорийных добавках[143]. Как обсуждалось в предыдущих разделах, существуют опасения, что увеличение калорийности пищи приведет к повышенному потреблению насыщенных пищевых жиров и транс-изомеров жирных кислот, которые могут повысить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний[144]. Для того чтобы этого избежать, следует отдавать предпочтение жирам с ненасыщенными жирными кислотами.

Рекомендации: Пищевой рацион

• Мы рекомендуем истощенным пациентам с MB в качестве первого шага по обеспечению потребления нужного количества калорий модификацию диеты и увеличение потребляемой энергии. (Уровень доказательности: низкий)

4.1.2 Поведенческая терапия

В раннем детстве, когда формируются пищевые привычки, необходима консультация по рациональному питанию. Все дети иногда неохотно пробуют новую еду и не слушаются родителей во время приема пищи. Проблемы с питанием, если их не решать, могут прогрессировать и угрожать полноценному потреблению калорий[145][146].

Обучение родителей поведенческим стратегиям и правилам питания показало большую эффективность в улучшении потребления калорий детьми и их роста по сравнению с инструктажем по питанию[147][148][149][150]. Некоторые из этих стратегий включают ограничение приемов пищи по времени до 15 минут для маленьких детей, использование маленьких порций и поощрение надлежащего пищевого поведения. Комплексные советы консультантов по питанию и поведению очень помогают пациентам.

Проблемы, связанные с внешним видом, волнуют многих молодых людей с диагнозом MB, в том числе детей, подростков и молодежь, особенно тех из них, кто получает энтеральное питание через зонд[151]. Обычные пищевые расстройства не распространены широко среди пациентов с MB, хотя есть сведения о нарушении у некоторых из них пищевого поведения[152]. Помимо возможности энтерального питания через зонд, который может изменить внешний образ молодого пациента с MB, есть данные о том, что улучшение работы легких и в целом качества жизни можно достичь также за счет гастростомии[153].

Рекомендации: диетологическое воспитание и консультации по рациональному питанию

• Для роста и набора веса мы рекомендуем детям с MB и их родителям, а также взрослым пациентам с MB пройти обучение правилам питания и получить соответствующие консультации. (Уровень доказательности: высокий).

4.1.3 Смеси для дополнительного перорального питания

Смеси будут полезны пациентам, чей нутритивный статус остается очень низким, несмотря на усилия по увеличению объема потребляемой пищи, а также смогут устранить риски, связанные со здоровьем и решить ряд поведенческих проблем, приводящих к недостаточности питания, и обеспечить оптимальные результаты ЗТПФ.

Недавний обзор трех рандомизированных клинических исследований (при участии в общей сложности 131 пациента) показал, что смеси не способствуют дополнительному набору веса у тех детей с MB, у которых недостаточность питания выражается умеренно, если сравнивать только с результатами соблюдения диетических рекомендаций и мониторингом.

Применение смесей у взрослых с MB не было должным образом изучено. Таким образом, ограниченные данные из Кокрановского обзора следует интерпретировать очень осторожно, не делая вывод о том, что такие добавки будут бесполезны для всех пациентов. В клинической практике краткосрочный прием смесей, выписанных пациенту по индивидуальному рецепту, показал увеличение потребления калорий и набор веса у истощенных пациентов[154][155][156]. Более того, смеси также могут применяться для улучшения обеспечения отдельными нутриентами, например, НЖК[157][158][159].

Для доказательства того, что смеси обеспечивают дополнительное питание, не заменяя при этом приемы пищи, очень важно обращать внимание на количество и режим их приема. В настоящее время доступна широкая линейка форм и вкусов таких смесей, что повышает для пациента вероятность найти препарат, отвечающий личным предпочтениям и не надоедающий в долгосрочной перспективе.

Рекомендации: смеси для дополнительного перорального питания

• Мы рекомендуем врачам назначать смеси детям и взрослым, которые не могут достичь оптимального уровня роста и нутритивного статуса за счет только перорального потребления пищи и ЗТПФ. (Уровень доказательности: низкий).

• Мы рекомендуем врачам регулярно осматривать пациентов, принимающих смеси, и оценивать их состояние для того, чтобы определить, стоит ли им продолжать их принимать. (Уровень доказательности: высокий).

4.1.4 Зондовое (энтеральное) питание

Когда питание и прием дополнительных смесей перорально не могут поддерживать надлежащий нутритивный статус пациента, многие центры MB прибегают к энтеральному питанию через зонд. По имеющимся данным, зондовое кормление способствует набору веса и улучшению нутритивного[160][161][162] и респираторного[163][164][165][166][167] статусов. Несмотря на широкое применение энтерального питания через зонд у пациентов с MB, эффективность этого метода на клинические результаты в рандомизированных контрольных исследованиях не оценивалась [165].

Способ введения, состав и режим зондового кормления определяются в соответствии с предпочтениями пациента и его клиническим статусом. Обычно для длительной нутритивной поддержки кормление через гастростому предпочтительнее, чем назогастральный зонд. Важно подробно рассказать о необходимости такого питания и его альтернативах для того, чтобы повысить шансы лечения на успех. Питание обычно вводится постепенно по мере переносимости в виде медленного (инфузионного) вливания на протяжении ночи или струйного (болюсного) вливания днем, или при помощи комбинации этих двух методов. При ночном питании возможно сохранить пациенту высококалорийную диету и в течение дня. Большинство пациентов хорошо переносят высококалорийные полимерные смеси (1,5–2 ккал/мл). Если такие смеси переносятся плохо, то питание элементными или полуэлементными смесями может оказаться предпочтительным. Полимерные смеси, также как и полуэлементные, требуют назначения ЗТПФ у пациентов с тяжелой формой панкреатической недостаточности; доза и режим приема ферментов для них рассчитываются специально. ЗТПФ обычно проводится в начале и в конце кормления, но в настоящее время разрабатываются новые устройства для ЗТПФ; при болюсном введении может потребоваться большая доза из-за увеличения скорости введения жиров. Пациентов необходимо наблюдать на предмет переносимости глюкозы; при проведении кормления может потребоваться небольшая доза инсулина.

Рекомендации: энтеральное питание

• Мы рекомендуем врачам применять энтеральное питание полимерными питательными смесями через зонд в тех случаях, когда дополнительное питание перорально не привело к желаемому увеличению роста и нутритивного статуса пациента. (Уровень доказательности: высокий)

• Мы рекомендуем определять способ введения питания, состав смеси и режим кормления на основе индивидуальных предпочтений и потребностей пациента. (Уровень доказанности: низкий)

4.1.5 Парентеральное питание

Парентеральное питание в плановом порядке не рекомендуется как метод нутритивной поддержки пациентам с MB из-за риска осложнений, трудностей с его проведением и высокой стоимостью. Парентеральное питание может быть необходимо в качестве краткосрочного вспомогательного средства после резекции кишечника у младенцев с мекониевым илеусом, а также у детей и взрослых после серьезной операции на органах желудочно-кишечного тракта, когда энтеральное питание невозможно. Парентеральное питание может подойти очень ослабленным пациентам, которым предстоит трансплантация. Но сначала должно быть рекомендовано энтеральное питание, чтобы снизить риск холестаза.

Рекомендации: парентеральное питание

• Мы рекомендуем применять парентеральное питание в качестве исключительной меры в случаях, когда энтеральное питание невозможно. (Уровень доказательности: низкий)

4.2 Заболевания, ассоциированные с MB и нутритивные последствия

4.2.1 Гастро-интестинальные осложнения

Некоторые гастро-интестинальные осложнения при MB, требуют особого внимания и диетотерапии. Это мекониевый илеус, синдром дистальной интестинальной обструкции, запоры, цирроз и портальная гипертензия, рецидивирующий панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и сочетание с такими заболеваниями, как целиакия, непереносимость белка коровьего молока, непереносимость лактозы и воспалительныезаболевания кишечника[168][169]. В этих случаях требуется дополнительное диагностическое обследование желудочно-кишечного тракта и персонализированная диетотерапия.

4.2.2 Заболевание костей

Остеопения и остеопороз – наиболее распространенные заболевания среди подростков и взрослых с MB. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и повышенный риск переломов больше всего беспокоят эту группу пациентов[170][171]. Низкий уровень МПКТ может встречаться и у детей[172]. Это нарушение ассоциировано с пониженной работоспособностью[173], низкой жировой, но нормальной мышечной массой, тяжелой болезнью легких, недостатком НЖК[174][175]. Терапия глюкокортикоидами – серьезный фактор риска для снижения костной массы[176][177].

Основные показатели нутритивного риска – это низкий нутритивный статус, задержка полового созревания, недостаток витамина Д, кальция и витамина К[178].

Как уже отмечалось в разделе 1, мы подчеркиваем важность регулярного наблюдения за состоянием костей с помощью денситометрии у всех пациентов с MB, начиная с 8-10 лет. У пациентов моложе 20 лет, чей рост на 1 стандартное отклонение ниже, чем у здоровых людей их возраста и пола, Z-критерий МПКТ должен быть скорректирован в соответствии с их ростом во избежание гипердиагностики дефицита МПКТ людям с низким ростом[179].

Мы рекомендуем лечение обеспечением надлежащей нормы кальция, витамина Д и витамина К[180][181]. Дополнительная терапия для восполнения кальция, витамина Д и витамина К обсуждалась ранее в разделе 2. В разделе 4 мы обсудим возможность применения бисфосфонатов для лечения остеопороза.

Мы предлагаем людям с MB регулярно делать упражнения с весовой нагрузкой, так как физическая активность напрямую соотносится с повышением МПКТ[182][183]. Детям и подросткам следует выполнять такие упражнения (уделяя большое внимание упражнениям с весовой нагрузкой) в течение 20–30 минут 3 раза в неделю в дополнение к их обычным занятиям спортом. Взрослые также должны выполнять регулярно упражнения с весовой нагрузкой и на сопротивление.

Рекомендации: заболевание костей

• Пациентам с MB, страдающим от остеопении или остеопороза, мы рекомендуем диетотерапию для набора нормального веса и роста у детей и оптимальной массы у взрослых, которая включает употребление продуктов, богатых кальцием и жирными кислотами. Возможно дополнительно потребуется принимать дополнительно кальций, витамин Д и витамин К. (Уровень доказательности: умеренный)

• Мы рекомендуем людям с MB регулярно заниматься физическими упражнениями с весовой нагрузкой. (Уровень доказательности: низкий)

• Мы рекомендуем проводить оценку здоровья костей (денситометрию) всем пациентам => 8 лет каждые 1–5 лет в зависимости от возраста, результатов предыдущего обследования и наличия факторов риска. (Уровень доказательности: низкий)

4.2.3 Сахарный диабет ассоциированный с MB

При MB эндокринная часть поджелудочной железы со временем повреждается, особенно (3-клетки, которые производят инсулин; у многих пациентов с MB возможно развитие MB-ассоциированного сахарного диабета, (МВСД, CFRD), из-за недостатка инсулина. Риск возникновения такого осложнения увеличивается с возрастом, поэтому оно наблюдается у более чем половины всех пациентов старше 40 лет[184]. Повышенный уровень глюкозы в крови стимулирует микробную колонизацию в легких. В результате МВСД отрицательно воздействует на функцию легких и увеличивает риск смертности. По этим причинам мы рекомендуем ежегодное обследование пациентов с MB >= 10 лет на толерантность к глюкозе. Во время 2-часового орального глюкозо-толерантного теста при финальном уровне глюкозы в плазме >= 200 мг/дл (>11,1 ммоль/л) ставится диагноз диабет. Если глюкоза в плазме поднимается >= 200 мг/дл за 1 час, но за 2 часа нормализуется, то выносят заключение о нарушенной толерантности к глюкозе, которая свидетельствует о высоком риске развития диабета в будущем[185].

Мы рекомендуем людям, ухаживающим за пациентами с MB и диабетом, обратить внимание на многочисленные вопросы по питанию, связанные с достаточным потреблением калорий, контролем за уровнем глюкозы в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Так Американская диабетическая ассоциация, Фонд MB и Общество педиатров-эндокринологов рекомендуют увеличение потребления калорий выше стандартной нормы (в 1,2–1,5 раза больше, чем стандартные показатели для этой возрастной группы с учетом индивидуальных особенностей набора веса и ИМТ); индивидуально подобранную норму углеводов и наблюдение за уровнем глюкозы в крови, ограниченное использование искусственных подсластителей из-за необходимости употребления достаточного количества калорий; повышенное употребление белка; диету с высоким содержанием жиров для восполнения дефицита НЖК и поддержания веса[186].

Лечение МВСД также включает обучение самостоятельному уходу при диабете, инсулинотерапию и аэробную нагрузку[187]. Есть очень ограниченные данные об использовании пероральных гипогликемических агентов при МВСД, поэтому мы предлагаем инсулинотерапию в качестве предпочтительного метода лечения[136]. При лечении МВСД рекомендуется применять болюсную схему приема инсулина. Пациентам нужно научиться устанавливать дозу инсулина в соответствии с содержанием углеводов в их пище.

Инкретины или инкретин-миметические агенты могут играть важную роль в будущем, но пока требуется провести дополнительные исследования, чтобы вынести доказательные рекомендации. Есть данные, согласно которым пациенты с MB, страдающие от панкреатической недостаточности, находятся в зоне риска по развитию дислипидемии; это говорит о том, что традиционная сосредоточенность на диете с высоким содержанием углеводов и жиров для пациентов с MB должна быть отрегулирована таким образом, чтобы они жили дольше и ориентирована на качество употребляемых жиров, а не на их количество.

Пациентам с МВСД полезно проходить регулярное обследование у врачей, специализирующихся в области диабета и MB[136].

Рекомендации: диабет, ассоциированный с MB

• Мы рекомендуем ежегодное обследование всех пациентов >= 10 лет на толерантность к глюкозе.

• Всем пациентам, которым диагностирован диабет, ассоциированный с MB или нарушение толерантности к глюкозе, мы советуем пройти обучение по самопомощи при этих патологиях, выполнять умеренную аэробную нагрузку и при необходимости вводить инсулин.

• На основании опубликованных рекомендаций по диетотерапии при МВСД мы рекомендуем ухаживающим за пациентами с MB людям обратить внимание на многочисленные проблемы питания, связанные с достаточным потреблением калорий, контролем за уровнем глюкозы в крови и возможным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

• Мы рекомендуем пациентам с МВСД проходить регулярное обследование у врачей, специализирующихся в области диабета и MB. (Уровень доказательности: низкий)

4.2.4 Заболевание печени

У приблизительно 5-10 % пациентов с MB в первое десятилетие жизни развивается мультилобулярный цирроз[188]. У многих пациентов с MB позднее проявляются признаки портальной гипертензии в сочетании с такими осложнениями, как варикозное кровотечение. Мы предлагаем употреблять дополнительно НЖК и жирорастворимые витамины, так как в большинстве случаев имеется связь между заболеванием печени и жировым гепатозом[189].

Дети старшего возраста и взрослые с MB могут развить печеночную недостаточность. Нарушение функции печени связано с ухудшением работы легких. Трансплантация печени является вариантом лечения, которое может улучшить нутритивный статус пациента[190].

Рекомендации: заболевание печени

• Мы рекомендуем пациентам с MB дополнительно принимать НЖК и жирорастворимые витамины при заболевании печени и жировом гепатозе. (Уровень доказательности: умеренный)

5. Специализированные виды лечения, связанные с питанием

В этом разделе мы рассмотрим известные на данный момент способы лечения нарушений, связанные с питанием, у пациентов с MB, т. е. изучим исследования по добавлению в пищу некоторых жирных кислот, применению антиостеопорозных и анаболических медикаментов и использованию пробиотиков. Мы обращаемся к исследователям с просьбой разработать и провести исследования этих и других новых способов лечения нутритивных нарушений при MB.

Мы не делаем конкретных рекомендаций пациентам с MB по вводу в рацион некоторых жирных кислот или по лечению осложнений антиостеопорозными или противовоспалительными агентами, анаболическими препаратами и пробиотиками, так как данных недостаточно, и соотношение рисков к пользе может быть очень высоким.

5.1 Незаменимые жирные кислоты

Как известно, для человека являются незаменимыми 2 жирные кислоты: альфа-линоленовая (АЛК, омега-3) и линолевая (ЛК, омега-6). Некоторые другие жирные кислоты классифицируются как условно незаменимые, т. е. они становятся незаменимыми при ряде нарушений развития или заболеваний, например, догозагексаеновая (ДГК, омега-3 жирная кислота) и арахидоновая (АК, омега-6 жирная кислота).

За более чем 50 лет появились данные об изменении профиля жирных кислот у младенцев и детей с MB[191][192][193]. Механизмы, которые лежат в основе таких атипичных профилей жирных кислот, остаются недостаточно изученными[194][195]. Связующее звено между патологическим уровнем жирных кислот и недостатком мембранного белка CFTR не выявлено[196][197].

У младенцев и детей с MB низкие уровни НЖК не обязательно сопровождаются обычными клиническими проявлениями, например, дерматитом и трудностями при обучении. Но, по имеющимся данным, низкий уровень ЛК соотносится с неудовлетворительным легочным статусом и нарушениями роста у младенцев и детей[198][199], в то время как низкий уровень ДГК и высокий уровень АК (т. е. высокий коэффициент соотношения АК к ДГК) связывают с нарушением минеральной плотности костей у детей и молодых людей с MB[200][201]. Измененные уровни НЖК ассоциируются с ухудшением функции почек, печени и иммунной системы[202][203][204][205]. На основе современных данных, недостаток НЖК можно определить, измерив уровень линолевой кислоты или коэффициент триен: тетраен (ТЗ:Т4)[206][207].

Результаты небольшого количества исследований предполагают, что достаточное употребление с пищей НЖК может улучшить функцию легких[208][209][210][211]. Помимо этого, регулярный прием омега-3 может обеспечить пациентам с MB противовоспалительный эффект с относительно небольшими побочными действиями[212][213][214].

До сих пор данных по этому вопросу недостаточно, поэтому мы не можем вынести конкретные практические рекомендации относительно введения в рацион жирных кислот для улучшения функции легких или противовоспалительного действия у детей и взрослых с MB. Полученные предварительные результаты должны быть подтверждены и дополнены во время надлежащим образом разработанных проспективных исследований.

5.2 Анти-остеопорозные агенты

Лечение при помощи бисфосфонатных агентов увеличивает минеральную плотность костной ткани и снижает риск новых переломов у женщин в постклимактерический период, а также у людей, принимающих длительное время оральные кортикостероиды. Так как потеря прочности костей – очень распространенная проблема у детей старшего возраста и взрослых с MB, то важно определить, насколько полезной может быть бисфосфонатная терапия у таких пациентов.

Клинические исследования изучали воздействие бисфосфонатной терапии на детей и взрослых с MB. Мета-анализ 6 исследований по бисфосфонатной терапии у взрослых с MB показал значительное увеличение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренных костей через 6, 12 и 24 месяца лечения (в сравнении с контрольной группой пациентов, не проходивших такое лечение). Однако анализ не обнаружил влияния этой терапии на частоту переломов и смертность, возможно, потому, что исследуемая выборка была очень небольшой. Результаты недавнего проспективного рандомизированного контролируемого исследования показали безопасность и эффективность бисфосфоната алендроната в отношении увеличения плотности костной ткани у детей, подростков и молодых людей с MB; такие результаты говорят о возможном применении бисфосфонатной терапии для профилактики потери костной ткани у юных пациентов с MB[215].

Потеря прочности костей, приводящая к их ломкости, имеет ярко выраженный отрицательный эффект на качество жизни; низкую минеральную плотность костной ткани можно без труда установить при помощи денситометрии[216]. Поэтому бисфосфонатная терапия представляется очень важным практическим способом лечения пациентов с MB, страдающим от низкой плотности костной ткани. Однако отмечается, что пациенты, проходящие такое лечение, испытывают боль в костях и симптомы, похожие на гриппоподобные. Европейские директивы по MB рекомендуют проводить бисфосфонатную терапию детям и взрослым, у которых Z-критерий плотности костей ниже -2; а также взрослым, у которых на периодической денситометрии отмечается потеря костной ткани >4 % в год и пациентам, в анамнезе у которых значатся переломы конечностей или малотравматичный перелом позвоночника. Из-за сомнений по безопасности использования бисфосфонатной терапии в долгосрочном периоде ее применение у детей остается спорным[217].