Интравитреальная терапия (Руководство для врачей)

Основные показания к интравитреальной терапии

В настоящее время сформирован перечень клинических показаний к применению интравитреальных инъекций (ИВИ), основанный на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, клинических рекомендациях и на имеющемся клиническом опыте.

Влажная (неоваскулярная) форма возрастной макулярной дегенерации,

Наиболее частым показанием к назначению интравитреальной терапии является влажная (неоваскулярная) форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), характеризующаяся патологическим неоангиогенезом в области макулы. Ключевым звеном патогенеза ВМД является нарушение целостности мембраны Бруха и прорастание новообразованных сосудов из хориокапилляров через ее дефекты в субретинальное или интраретинальное пространство. Этот процесс связан с гиперэкспрессией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), и современные методы лечения направлены на его подавление.

Влажная форма ВМД характеризуется формированием хориоидальных неоваскулярных мембран (НВМ) которые имеют несколько вариантов:

1. Скрытые НВМ, при которых неоваскуляризация локализуется под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), характеризуются медленным прогрессированием и фиброваскулярной пролиферацией.

2. Классические НВМ, при которых мембрана прорастает через РПЭ в субретинальное пространство, отличается более агрессивным течением и выраженной экссудацией.

3. Ретинальная ангиоматозная пролиферация (интраретинальная неоваскуляризация с формированием артериовенозных анастомозов).

4. Смешанные формы НВМ.

Появление субретинальной экссудации с формированием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки сопровождается интра- и субретинальными геморрагиями. Наибольшее клиническое значение имеют геморрагии и эксудаты, которые локализуются в макулярной зоне. Для пациентов развитие макулярных процессов сопровождается прогрессирующим снижением центрального зрения, появлением метаморфопсий и центральных скотом.

Показания к проведению интравитральной терапии при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД) определяются на основе комплексной оценки структурных и функциональных изменений макулярной области и при выявлении активной неоваскуляризации. Офтальмоскопические критерии включают наличие твердых и мягких друз, очаговых нарушений в пигментном эпителии сетчатки, а также характерных признаков активности в виде субретинальной неоваскулярной мембраны, кровоизлияний, твердых экссудатов и серозной отслойки пигментного эпителия.

Наиболее информативным диагностическим методом является флюоресцентная ангиография (ФАГ), которая детализирует пораженные участки, зоны гиперфлюоресценции, проникновения красителя в слои сетчатки. Данные ФАГ выявляют классические признаки ВМД: раннюю гиперфлюоресценцию в хориоидальной фазе с последующим увеличением интенсивности и размера в поздних фазах, "рассечение" жидкости, наличие неоваскулярного комплекса.

Критериями по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) являются: деформация нормальной архитектоники сетчатки, наличие интраретинальной и/или субретинальной жидкости, дефекты пигментного эпителия, утолщение сетчатки в макулярной области более 300 мкм, наличие гиперрефлективных фокусов в наружных слоях сетчатки, изменения структуры и толщины хориокапилляров.

Признаки по ОКТ-ангиографии включают визуализацию собственно хориоидальной неоваскулярной мембраны с определением ее размера, типа и активности. Использование анти-VEGF препаратов позволяет эффективно подавлять неоваскуляризацию, препятствовать развитию экссудативных процессов и стабилизировать остроту зрения. В большинстве стран сегодня анти-VEGF терапия признана стандартом первой линии при ВМД, а интравитреальные инъекции этих препаратов стали обязательным элементом базисного лечения.

Диабетический макулярный отек.

Диабетический макулярный отек (ДМО) представляет собой накопление жидкости и сывороточных белков в макулярной области сетчатки вследствие повреждения гемато-ретинального барьера на фоне диабетической ретинопатии (ДР). Являясь ведущей причиной необратимой потери центрального зрения у пациентов трудоспособного возраста с сахарным диабетом, ДМО требует применения высокоэффективных методов лечения, направленных на патогенетические механизмы его развития. Интравитреальная терапия, заключающаяся в доставке лекарственных препаратов непосредственно в витреальную полость, в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении ДМО, позволяя достичь максимальной концентрации действующего вещества в зоне патологического процесса.

Основным патогенетическим звеном в развитии ДМО является повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), индуцируемая состоянием хронической гипергликемии и тканевой гипоксии. VEGF-A увеличивает проницаемость ретинальных сосудов приводя к выходу жидкости во внеклеточное пространство сетчатки и к формированию отека. Дополнительную роль играют воспалительные цитокины, что обосновывает применение кортикостероидов обладающих мощным противовоспалительным и антиангиогенным действием. Системное введение препаратов не позволяет достичь терапевтической концентрации в сетчатке без развития значительных побочных эффектов, в связи с чем интравитреальный путь введения является оптимальным.

Показания к началу интравитреальной терапии основываются на комплексной оценке структурных (по данным визуализирующих методов) и функциональных изменений.

ОКТ является ключевым методом верификации и количественной оценки ДМО. Показанием к лечению служит наличие центр-вовлекающего (central-involved) ДМО, при котором утолщение сетчатки и/или скопление жидкости (интраретинальные кисты, субретинальная жидкость) распространяются на фовеолярную зону.

Количественным критерием считается увеличение центральной толщины сетчатки (ЦТС), превышающее референсные значения для используемого томографического оборудования. Как правило, терапия инициируется при ЦТС > 300-320 мкм, однако решение может быть принято и при меньших значениях, если отек затрагивает фовеа и сопровождается снижением зрительных функций.

ФАГ может позволить выявить наличие диффузной гиперфлюоресценции в макулярной области обусловленной пропотеванием красителя из поврежденных капилляров, а также ишемию макулы. Хотя ФАГ не является обязательной для постановки диагноза ДМО, она предоставляет дополнительную информацию о характере сосудистой патологии.

Интравитреальное лечение показано при документированном снижении максимально корригированной остроты зрения, обусловленном развитием ДМО. Терапия может быть начата уже при верифицированном умеренном снижении зрения (например, ниже 0.8 по десятичной шкале), поскольку ее целью является не только улучшение, но и предотвращение дальнейшей необратимой потери зрительных функций.

Современная классификация, определяющая показания к лечению, основывается на вовлечении центра макулы. Это центр-вовлекающий ДМО (CI-DMO), когда отек затрагивает фовеолярную зону, что является абсолютным показанием к проведению интравитреальной терапии, а также не центр-вовлекающий ДМО (NCI-DMO), когда отек сетчатки локализуется в парафовеолярной зоне без распространения на центр макулы. При данной форме можно ограничиться динамическим мониторингом или провести периферическую лазеркоагуляцию.

Клинические сценарии, требующие интравитреальной терапии, это:

– Впервые выявленный центр-вовлекающий ДМО.

– Рефрактерный или хронический ДМО с отсутствием достаточного ответа (уменьшение отека < 30% от исходного уровня или отсутствие улучшения зрения) после проведенного курса лазерной коагуляции.

– Рецидивирующий ДМО, при котором наблюдается возврат макулярного отека после первоначально успешной терапии.

– ДМО в сочетании с тракционной витреомакулярной патологией.

– В качестве адъювантного метода на этапе предоперационной подготовки к витрэктомии.

– При наличии противопоказаний к лазерному лечению (например, значительные помутнения оптических сред, невозможность обеспечения стабильной фиксации).

Показанием для выбора анти-VEGF терапии является необходимость быстрого регресса отека при минимальном риске развития катаракты и стероид-индуцированной глаукомы. Для большинства пациентов с центр-вовлекающим ДМО с исходно низкой остротой зрения ( ≤ 0.2) и выраженным утолщением сетчатки (ЦТС > 400 мкм) ингибиторы VEGF (анти-VEGF препараты), такие как Ранибизумаб, Афлиберцепт, Бролуцизумаб рассматриваются как препараты первой линии.

Кортикостероиды: имплантат с дексаметазоном (Озурдекс), Флуоцинолона ацетонид (Илувиен), для своего применения имеют следующие дополнительные показания:

– Псевдофакичные или афакичные глаза (в которых риск развития катаракты отсутствует) с хроническим или рецидивирующим ДМО, недостаточно отвечающим на терапию анти-VEGF.